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直拳KO外科打結課程(1)器械打結製作人:武孟餘 醫師

作者(Kate)簡介武孟餘(Meng-Yu Wu)，1972年生。目前擔任長庚大學醫學系臨床專任副教授及林口長庚心臟外科副教授級主治醫師。自青年時代就對各類專科醫學教育的文創作品(論文寫作，教案製作，模擬器研發，影像編輯等)充滿興趣。於2018年成立直拳KO臨床醫學論文寫作研究社。個人網站 https://www.drwumengyu.com.聯絡方式: workshop3627@gmail.com

前言各位朋友大家好，我是武孟餘醫師，你們可以叫我Kate。這是我第一支為長庚大學醫學系的見習醫師們所所製作的外科技巧電子書，外科打結技巧是每一位醫師都會需要的基本技能，尤其是在傷口縫合的時候使用器械將縫線打結是OSCE國考中的必考題。Kate在這裡就是要教各位如何使用器械來打3種常見的外科結，這裡面的內容主要是參考Kirk‘s Basic Surgical Techniques 6th Edition。在這裡跟各位想要走外科的同學們推薦這一本小書，因為有關於外科的基本技巧在一些新版的外科教科書裡大概都已經略而不提了，想是因為外科的進展日新月異，作者就不把這些經典的知識放進去免得佔了太多了篇幅。但是對初學者而言，把這些基本技巧包括傷口縫合、外科打結、置放各類引流管做得很好，你的老師才會給你機會讓你學習更困難的任務。當然如果你沒有時間讀它的話，那就請你常常到Kate的網站來參觀，可能會有可以幫助你學習的材料。在這裡要感謝平芸設計師，在這個案子上付出了許多心力，讓這本書可以看起來更好一些。武孟餘 2022 春

外科打結的目的:用縫線包裹組織且形成一個線圈，拉緊線圈且固定不會鬆脫之後就可以有效地壓迫組織，使它持續變形。12使傷口兩側靠近使管腔阻塞

正半結(Half Knot /Half Hitch)反半結(Reverse Half Hitch)左邊藍線左邊藍線右邊黃線右邊黃線藍線在上黃線在上

打結的速度也是一個影響打結品質的重要因子。當第一個半結暫時性地綑緊組織後，我們要在組織還沒有完全回彈之前很快地給予第二個半結來卡住第一個結，這樣才能固定地栓緊線圈，使其不會鬆開。所以臨床常用的複合式的結是由1個以上的半結組合而成，包括平結(Square knot)，外科結(Surgeon’s knot)，還有滑結 ( Slip/sliding knot)。以下我們來介紹這三種複合式的結，還有如何用器械來完成這三種複合式的結。

平結 (Square Knot)最常使用的外科打結方法

=拉緊兩個方向相反的半結形成一個平結雖然平結已經讓兩個半結卡住而提供一定的緊度，但是還是會再打一到兩個半結來加強它的可靠程度。有研究顯示，當平結已經形成以後再打兩個半結，也就是一共四個半結就夠了。因為打更多的結並不會增加這個複合結的可靠程度。當然這只是一個參考。1stknot1stknot2ndknot

圖解: 以器械打出平結

打出第1個半結 左手持白線，右手持針器。將持針器尖端置於兩線中間貼近白線注意:持針器在白線上方。左手持白線向前，將白線繞持針器尖端一圈。持針器尖端朝黑線移動，並夾住黑線。持針器尖端往後退，將黑線扯入白線線圈中。同時左手將白線往前拉，使得黑白兩線呈180度，如此第一個半結就形成且被拉緊了。

左手持白線，右手持針器。將持針器尖端置於兩線中間貼近白線。(注意:持針器在白線下方)左手持白線向前，將白線繞持針器尖端一圈。持針器尖端朝黑線移動，並夾住黑線。持針器尖端往前，將黑線扯入白線線圈中。同時左手將白線往後拉，使得黑白兩線呈180度，如此第二個半結就形成且被拉緊了。如此就完成了一個平結。打出第2個半結

技巧提醒1. 左手持白線，右手持針器。2. 將持針器尖端置於兩線中間貼近白線。用左手把白線繞到持針器尖端形成線圈再去抓黑線。3. 黑線不要留太長會不好拉到線圈裡4. 將黑線扯入白線線圈中拉開時，左右(持針器)手拉的方向是呈180度，而且要順著線的方向拉。

影片連結:https://www.youtube.com/watch?v=cTa6QGKLtuI自10:25開始”平結”演示

外科結(Surgeon’s Knot)讓第一個結就能拉得非常緊貼組織

一個纏繞兩圈的半結再加上第二個半結就是一個外科結在剛性較高的組織上打結的時候，因為第一個結無法壓迫組織變形，常會在我們把第二個結推下去之前就浮上來，使得兩個結在半空中就卡死，這樣就無法把組織綁緊。這時我們可以使用外科結增加第一個結的摩擦力，讓它比較不容易鬆脫。相對的把第一個結拉緊也要用比較大的力量，如果組織比較脆弱的話可能會被線圈產生的剪力撕裂。1stknot1stknot2ndknot

圖解: 以器械打出外科結打外科結的手法與平結有99%相同，差在第一步

 左手持白線，右手持針器。將持針器尖端置於兩線中間貼近白線。左手持白線向前，將白線繞持針器尖端兩圈。持針器尖端朝黑線移動，並夾住黑線。持針器尖端往後退，將黑線扯入白線線圈中。同時左手將白線往前拉，使得黑白兩線呈180度，如此第一個半結就形成且被拉緊了。再打出第2個半結，拉緊就完成了一個外科結。

影片連結:https://www.youtube.com/watch?v=cTa6QGKLtuI自13:35開始”外科結”演示

滑結 (Slip Knot)讓後面的結能夠把前面的結往前滑動(推緊)

滑結使用在以Prolene線來縫合心血管或是比較脆弱的組織時。因為Prolene線很滑摩擦力很小， 滑結的好處是可以用後面的結去把前面的結推緊，避免像平結或外科結一樣在組織還沒有綁緊的時候第1個結跟第2個結就卡死了。一般來說打滑結時可能會先打三個同方向的半結，之後再打一到兩個反方向的半結把滑結鎖死，最後之後再多打幾個方向不計的半結補強。一般大概都要打到6到7個半結以上才比較能形成可靠的滑結。

把黃線往藍線的左邊擺211與2重複3次(拉直藍線，讓黃線繞藍線打結)再來一個反向半結把整個結鎖死34以黃線繞藍線形成一個半結

圖解: 以器械打出滑結

 左手持白線，右手持針器。將持針器尖端置於兩線中間貼近白線(注意: 持針器在白線上方)。打出第1個半結。持針器尖端往後退，將黑線扯入白線線圈中。如此第2個半結就形成了。打第2個半結時是重複的動作，注意持針器還是置於白線上方，跟平結不一樣。

左手將白線往前拉，使得黑白兩線呈180度且拉緊了，如此第一個半結就被第2個半結往前推緊了。重覆&再打出第3個半結。現在打出第4個方向相反的半結(注意:持針器在白線下方) 。拉緊後再打出第5個半結，方向與第4個半結方向相反。完成了一個相對可靠的滑結。

影片連結:https://www.youtube.com/watch?v=cTa6QGKLtuI自19:06開始”滑結”演示

想知道你的外科打結技巧有多好?

等你來挑戰!!