Return to flip book view

Best practices to Empower women against Female genital mutilation, Operating for Rights and legal EfficacyPierre Foldès, Frédérique Mars Women Safe Institute2020© Simona Ghizzoni/MapsPROTECTION, PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES MGFUn outil de formationBEFORE

Copyright:© 2020 - Institut Women Safe. Tous les droits sont réservés. Licence à l’Union européenne sous les conditions.Ce travail est concédé sous une licence internationale Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 . Vous êtes autorisé à:m Partager — copier, distribuer et communiquer le matériel par tous moyens et sous tous formatsm Adapter — remixer, transformer et créer à partir du matérielSelon les conditions suivantes:• Attribution — Vous devez donner le crédit approprié, fournir un lien vers l’original et / ou vers https://www.women-safe.org/, et indiquer si des modifications ont été apportées. Vous devez indiquer ces informations par tous les moyens raisonnables, mais en aucune manière qui suggère que Institut Women Safe approuve vous ou votre utilisation.• Pas d’Utilisation Commerciale — Vous n’êtes pas autorisé à faire un usage commercial de cette Oeuvre, tout ou partie du matériel la composant.• Partage dans les Mêmes Conditions — Dans le cas où vous effectuez un remix, que vous transformez, ou créez à partir du matériel, vous devez diffuser le matériel modifié dans les mêmes conditions, c’est à dire avec la même licence avec laquelle l’originale a été diffusée.Cette publication a été réalisée avec le soutien financier de l’Union européenne. Son contenu relève de la seule responsabilité de Institut Women Safe et ne reflète pas nécessairement les vues de l’Union européenne.Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Table de matieres01Objectifs pedagogiques01MODULE I: LES MUTILATIONS GENITALES FEMININES – PRESENTATION GENERALE02030306060909101203DénitionsLes mutilations sexuelles femininesDénitionsTypesProblemesdeclassicationConsequencesetrisquesÉpidemiologieMedicalisationFacteursculturelsetsociauxRepartitiongeographique1415LesMGFenfranceAnnexe 1: Formulaire d’évaluation16Chapitre I: Les instruments internationaux de lutte aux MGF 16MODULE II: PROTECTION JURIDIQUE CONTRE LES MUTILATIONS SEXUELLES171817LamonteeenpuissanceprogressivedelamobilisationinternationaleL’engagementdel’onudepuislesannees1990LerenforcementdelamobilisationinternationaleaveclacreationdelajourneeinternationaledetolerancezeroLoisetdirectiveeuropeennes1924ChapitreII: Les instruments nationaux de lutte aux MGF 24LecadrelegalenFranceCo-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

24Obligationslegalespourlesprofessionnelsdelasante25Lecadrelegalconcernantl’immigration27Annexe 1: liste des instruments nationaux et internationaux contre les MGF29Sources30MODULE III: LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES3030Chapitre I: Denition et typologieDénitions30Typology31Base32Chapitre II: Denitions et forme cliniques32Dénitions33Physiopathologie35Lademandedechirurgiereparatriceetl’evaluationpreoperatoire36Chapitre III: Complications sanitaires des mutilations sexuelles feminines36RisquesimmediatsdecomplicationssanitairespourlestypesI,IIetIII37RisquessanitairesalongtermeresultantdesmutilationsdetypesI,IIetIII(pouvantsurveniran’importequelmomentdelavie)38RisquessupplementairesdecomplicationsresultantdesmutilationsdetypeIII39Bibliographie40MODULE IV: LA PRISE EN CHARGE SOCIALE DE LA DETECTION, A LA PROTECTION41Chapitre I: detection et information40LapriseenchargesocialedesfemmesvictimesdeMGFCo-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Premiercontact:uneevaluationcontextuelprimordialecontextualassessmentAnalysedelasituationChapitre II: prise en charge consciente et eciente de la personneL’objectifdecepremiercontact:uneinuencesurlaproceduredesuiviLadeterminationdusuivi Lareparation:objectifsetimplicationsLapriseenchargedesfemmesvictimesdemutilationsexuelleenfonctiondeleursituationChapitre III: PreventionL’information,l’armedelapreventionFormationdesprofessionnel/le/setdesassociationspourmieuxprevenirL’enjeudelaformationdesprofessionnel/le/s:lesignalementdesmutilationssexuellesfemininesetlacooperationinterprofessionnellePreventionauniveaunationaleetinternationalChapitre IV: ProtectionProtectiondesdroitsetlibertesfondamentauxdelafemmeApreslesmutilations,obtenirreparationparlavoiejudiciaireProtectioninternationaleLaprotectiondel’enfantendangerSignalementetpreventioncontrelemariageforceSourcesMODULE V: APPROCHE THERAPEUTIQUE GENERALIntroduction:laluttecontrelesmutilationsgenitalefeminineoulanecessited’uneapprochegeneraleetpluridisciplinaire424142434345505052535443575760586166646767Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

68Chapitre I: la mise en place d’un protocole pluridisciplinaire68LesMGF,lanecessited’uneapprochetransversaleetmultisectorielle7477Delapremierevisiteal’operation,unecomplementaritedesprofessionnel/le/sLesoutienpsychologique,uneetapeprimordialedansl’accompagnement81Chapitre II: Les etapes et les attentes de la chirurgie reconstructrice82Lesconditionsdepreparational’operationetl’apprehensiondeladouleur83Laredecouvertesexuelle,unaspectfondamentalpourunereappropriationdelaviedefemme86Ladimensioncomplexedu“devenirunefemmecommelesautres”90Chapitre III: Resultats et litterature90LesresultatsnormatifsetconventionnelsdelaluttecontrelesMGF91Lalitteraturedetemoignageetd’histoiredesMGF97SourcesCo-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Module ILes mutilations génitales féminines – Présentation généraleObjectifs pédagogiquesLes compétences à développer sont de trois ordres: Décider, Informer/Orienter, Prendre en charge. Les compétences spécifiques dépendent du type de fonction de l’apprenant.Déciderm Argumenter en faveur de la PEC des femmes victimes de MSm Défendre la PEC des MSF et la protection des femmes à risquem Elaborer des politiques publiquesInformer/Orienterm Identifier les personnes victimes ou à risquem Décrire/Citer les facteurs de risquem Discuter les arguments des personnes victimes ou à risquePrendre en chargem Enumérer les facteurs de risquem Catégoriser les types de MSFm Critiquer les nouveaux apports théoriquesMéthode:La méthode déductive est appliquée à ce module. Une combinaison des méthodes affirmative et interrogative est la plus appropriée. La méthode active peut être utilisée en fin de cours après apport des connaissances ex : simulation d’un entretien en binôme entre deux professionnels en tant que personnage.Ce module est introductif à la formation.1Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Définitionsm La violence physique Elle est définie par l’OMS comme «l’utilisation intentionnelle de la force physique pouvant entrainer la mort, des blessures ou des dommages». Le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les Refugiés (UNHCR) décrit plus précisément la violence physique comme «le fait de battre, frapper à coups de poing ou de pied, brûler, mutiler ou tuer avec ou sans arme. m Le genre Le terme sexe renvoie aux caractéristiques biologiquement déterminées, alors que le genre se réfère aux caractéristiques socialement attribuées aux hommes et aux femmes. Si les caractéristiques sexuelles sont innées, les différences sociales entre hommes et femmes sont acquises, varient dans le temps et d’une culture à une autre. Exemples de caractéristiques liées au sexe: • Les femmes ont des menstruations, • Les hommes ont des testicules. Exemples de caractéristiques liées au genre: • Les femmes sont plus aptes à gérer des tâches ménagères que les hommes, • Les femmes sont sensibles, les hommes ne doivent pas pleurer. m Les Violences Liées au Genre (VLG) Il s’agit d’un terme générique désignant tout acte préjudiciable perpétré́ contre le gré́ de quelqu’un et qui est basé sur les différences socialement prescrites entre les genres. Les actes de VLG violent un certain nombre de droits humains universels protégés par les textes internationaux (droit à l’intégrité́ physique, droit à la vie, droit de ne pas subir la torture et traitements cruels, inhumains ou dégradants, droit à l’égalité́ et à la non-discrimination, etc.). Les VLG reposent sur des représentations sociales et culturelles relatives à la place conférée à chaque genre dans une société́. Elles reflètent les inégalités de pouvoir entre les hommes et les femmes (pouvoir décisionnaire des hommes sur les femmes, situation de subordination, dévalorisation sociale et économique, etc.). Ces violences touchent particulièrement les femmes mais il est important de reconnaitre que les enfants et les hommes subissent aussi ces violences et qu’il s’agit d’une réalité́ encore plus difficile à appréhender. m Victime ou survivante Victime, survivante, ces termes sont souvent utilisés de façon interchangeable et sont employés pour désigner les personnes ayant subi ou subissant des VLG. Au terme de victime, MdM préfère le terme de survivante, une victime de violence devenant une survivante lorsque celui-ci/celle-ci cesse de subir ce préjudice. Le terme de survivante est ainsi utilisé pour souligner la force de la personne et son refus de s’inscrire dans un processus de victimisation. Il implique donc la notion de résilience. Cependant, le processus de reconstruction n’étant pas linéaire, une personne ayant subi des VLG peut se sentir survivante à certains moments, mais victime à d’autres. m Les pratiques traditionnelles préjudiciables Ces pratiques peuvent prendre des formes différentes de violence physique et sexuelle: avortement sélectif et féminicide, mutilations génitales féminines, mariage forcé, initiation sexuelle forcée, etc. Ces pratiques doivent être considérées comme des violences en tant que telles car elles sont préjudiciables à la santé et à l’intégrité physique et morale. De plus, elles posent de véritables enjeux de santé publique. 2Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Les mutilations sexuelles fémininesDéfinitionLes mutilations sexuelles féminines (ou mutilations génitales feminines) recouvrent toutes les interventions incluant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou toute autre lésion des organes génitaux féminins qui sont pratiquées pour des raisons non médicales1. Les mutilations sexuelles féminines sont des interventions qui altèrent ou lèsent intentionnellement les organes génitaux externes de la femme. Cette intervention est le plus souvent pratiquée par des circonciseurs traditionnels, qui jouent souvent un rôle central dans les communautés, notamment en tant qu’accoucheurs. Dans de nombreux endroits, les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées par le personnel médical du fait de la croyance erronée selon laquelle l’intervention est moins dangereuse lorsqu’elle est médicalisée2. TypesL’OMS classe les MGF en quatre types. La première illustration montre l’appareil génital féminin non altéré, à des fins de comparaison.Bien que l’étendue de l’ablation des tissus génitaux soit généralement plus importante lorsque l’on passe des mutilations de type I aux mutilations de type III, il existe des exceptions. 1 Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge des complications des mutilations sexuelles féminines [WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation]. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2018. Li-cence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.2 https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/female-genital-mutilation3Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

4Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

La gravité et les risques sont étroitement liés à l’importance anatomique de l’ablation, y compris à la fois par le type et la quantité de tissus enlevés, qui peuvent varier d’un type à l’autre. Par exemple, les mutilations de type I incluent généralement l’ablation du clitoris (type Ib) et celles de type II à la fois l’ablation du clitoris et des petites lèvres (type IIb). Dans ce cas, les mutilations de type II seraient plus graves et associées à un plus grand risque. Dans certaines formes de mutilations de type II, toutefois, seules les petites lèvres sont sectionnées et non le clitoris (type IIa), auquel cas certains risques tels que les risques d’hémorragie peuvent être moindres, tandis que d’autres risques tels que les risques d’infections génitales ou de scarification peuvent être les mêmes ou plus importants. De même, les mutilations de type III sont associées principalement à des risques plus graves pour la santé que les mutilations de type II, tels que les complications à la naissance. Toutefois, pour ce qui est de l’infertilité, un facteur important est l’étendue anatomique de l’ablation, à savoir si elle inclut ou non les grandes lèvres plutôt que le recouvrement lui-même. En conséquence, les mutilations de type II qui incluent une ablation des grandes lèvres (type IIc) sont 5Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

associées à de plus grands risques d’infertilité que l’infibulation de type IIIa qui est pratiquée uniquement sur les petites lèvres (Almroth et al., 2005b). Etant donné que le clitoris est un organe sexuel très sensible, les mutilations de type I incluant l’ablation du clitoris peuvent diminuer la sensibilité sexuelle davantage que les mutilations de type III au cours desquelles le clitoris est laissé intact tandis qu’est pratiquée l’infibulation (Nour et al., 2006)3. Problèmes de classificationLe questionnaire utilisé actuellement dans le cadre des enquêtes sur la démographie et la santé n’établit pas de différence entre les mutilations de type I et celles de type II, mais uniquement entre le fait de savoir si une fillette ou une femme a fait l’objet d’une ablation des organes génitaux, si des tissus ont été retirés et si les tissus ont été suturés. La plupart des études portant sur les types de mutilations, y compris les Enquêtes sur la démographie et la santé, s’appuient sur les déclarations faites par les femmes. Les études qui comportent une évaluation clinique ont mis en évidence de grandes différences dans le niveau de concordance entre les descriptions rapportées par les femmes et les types de mutilations sexuelles féminines observées cliniquement (Morison et al., 2001; Msuya et al., 2002; Snow et al., 2002; Klouman et al., 2005; Elmusharaf et al., 2006a). La divergence la plus fréquente tient au fait qu’un pourcentage élevé de femmes dans des régions où les mutilations de type III sont traditionnellement pratiquées déclarent avoir subi des mutilations de type I ou II, même si l’examen clinique indique qu’il s’agit de mutilations de type III (Elmusharaf et al., 2006a). En outre, la fiabilité des observations cliniques peut être limitée par les différences anatomiques naturelles et la difficulté qu’il y a à évaluer la quantité de tissu clitoridien présent sous une infibulation. Conséquences et risques Les mutilations sexuelles féminines ne présentent aucun avantage pour la santé et sont préjudiciables à bien des égards aux jeunes filles et aux femmes. Elles comportent l’ablation de tissus génitaux normaux et sains ou endommagent ces tissus et entravent le fonctionnement naturel de l’organisme féminin. D’une manière générale, plus l’intervention est importante, plus les risques augmentent.Elles ne présentent aucun avantage connu pour la santé. De surcroît, l’ablation et l’altération de tissus génitaux sains entravent le fonctionnement naturel de l’organisme et peuvent avoir diverses conséquences immédiates et à long terme sur la santé. Les filles et les femmes qui ont subi ces interventions risquent donc de souffrir toute leur vie de leurs complications4.3 Eliminer les mutilations sexuelles féminines: déclaration interinstitutions HCDH, OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, NIFEM.4 Idem6Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

5 IdemRisques sanitaires liés aux MGF5 RISQUES IMMÉDIATS Hémorragies Douleurs Choc hémorragique, neurogénique ou septique Œdème des tissus génitaux dû à une réponse inflammatoire ou à une infection locale Infections: Infections locales aiguës; formation d’abcès; septicémie; infections de l’appareil génital et reproducteur; infections urinaires; infections telles que le tétanosFièvreL’association directe entre MGF et VIH n’est pas claire, mais la perturbation des tissus génitaux augmente peut-être le risque de transmission du VIH.Problèmes urinaires; rétention aiguë d’urine; difficultés pour uriner; lésion de l’urètre Lésions des tissus génitaux adjacentsProblèmes de cicatrisation Décès dû à une grave hémorragie ou une septicémie RISQUES OBSTÉTRICAUX Accouchement par césarienne Hémorragie du post-partum perte de sang d’au moins 500 ml après l'accouchement Épisiotomie Travail prolongé Déchirures/lacérations obstétricales Extraction instrumentale Travail difficile/dystocie Séjour prolongé de la mère à l’hôpital Réanimation du nouveau-néDécès du nouveau-néTableau récapitulatif des risques liés aux MSF7Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

RISQUES LIÉS AU FONCTIONNEMENT SEXUEL Dyspareunie (rapports sexuels: le risque de dyspareunie est plus élevé pour les MGF de type III que douloureux) pour celles de types I et II (6). Baisse de la satisfaction sexuelle Baisse du désir et de l’excitation sexuelleDiminution de la lubrification pendant le rapport sexuel Baisse de la fréquence des orgasmes ou anorgasmie Risques sanitaires liés aux MGF (Suite)RISQUES PSYCHOLOGIQUES État de stress post-traumatique (ESPT) Troubles anxieux Dépression RISQUES À LONG TERME Lésion des tissus génitaux avec pour conséquence des douleurs chroniques au niveau de la vulve et du clitoris Problèmes liés aux tissus cicatriciels et chéloïdesPertes vaginales dues à des infections chroniques de l’appareil Démangeaisons vaginales Problèmes menstruels dysménorrhée; menstruations irrégulières et difficultés d’écoulement du sang menstruel Infections de l’appareil reproducteur peut provoquer des douleurs pelviennes chroniques Infections génitales chroniques y compris risque accru de vaginose bactérienne Infections urinaires souvent récurrentes Mictions douloureuses dues à l’obstruction et aux infections urinaires récurrentes Nécessité de pratiquer ultérieurement de nouvelles opérations chirurgicales. Par exemple lorsque la mutilation aboutit à la fermeture ou au rétrécissement de l’orifice vaginal, il faudra procéder à une réouverture pour permettre à la femme d’avoir des rapports sexuels et d’accoucher (désinfibulation). Ainsi, l’orifice vaginal est parfois refermé à plusieurs reprises, y compris après un accouchement, ce qui accroît et multiplie les risques immédiats et à long terme.66 WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation. Geneva: World Health Organiza-tion; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.8Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

ÉpidémiologieLes MSF affectent ou pourraient affecter la santé de 200 millions de filles et de femmes7. Les mutilations sexuelles sont pour la plupart pratiquées sur des jeunes filles entre l’enfance et l’adolescence et à l’occasion sur des femmes adultes. Plus de 3 millions de jeunes filles par an sont menacées par ces pratiques.MédicalisationLa médicalisation des MGF fait référence aux situations dans lesquelles ces mutilations (y compris la réinfibulation) sont pratiquées par une catégorie ou une autre de personnel de santé, que ce soit dans un dispensaire privé ou public, à domicile ou ailleurs, à n’importe quel stade de la vie d’une femme. les MGF constituent une pratique préjudiciable et contraire à l’éthique, ne présentant aucun avantage, qui ne doit être appliquée en aucune circonstance8. Les communautés pourraient de plus en faire appel aux soignants pour pratiquer l’intervention, et cela pour diverses raisons. Le fait que les MGF soient traitées depuis des années comme un problème de santé, considéré en termes de risques pour la santé, constitue un facteur important. Cette approche fait intervenir des spécialistes de la santé reconnus au niveau local qui expriment leurs inquiétudes quant aux risques pour la santé liés aux MGF, sous la forme de messages didactiques et factuels (22). Dans plusieurs pays à forte prévalence de MGF, cette approche n’a malheureusement pas incité les individus, familles ou communautés à abandonner cette pratique; par contre ils ont commencé à délaisser les circonciseurs traditionnels pour se tourner vers les praticiens modernes dans l’espoir que cela réduirait le risque de complications. Cela a mis en évidence un problème: si la fourniture d’informations sur les risques pour la santé associés aux MGF est un élément important de leur élimination, elle ne suffit pas à éradiquer une pratique essentiellement fondée sur les croyances culturelles et profondément ancrée dans les traditions sociales. Autre effet secondaire de cette approche des MGF, certains organismes professionnels et gouvernements soutiennent de plus en plus des formes d’excision moins radicales (par ex. la ponction du clitoris), pratiquées dans des conditions d’hygiène et de contrôle médical; ces stratégies constituent une tentative de réduire le risque de complications sévères liées à l’intervention quand elle est pratiquée dans des conditions précaires. Cette conjoncture – associée au fait que certains soignants considèrent encore que certaines formes de MGF ne sont pas préjudiciables et que nombre d’entre eux sont incapables ou refusent de se prononcer clairement lorsqu’ils sont confrontés à des questions cruciales comme des demandes pour pratiquer une MGF ou une réinfibulation – a contribué à accroître la popularité de la médicalisation des MGF en Afrique et au Moyen-Orient. En outre, la participation du personnel de santé à ces mutilations risque fort d’accorder une certaine légitimité à cette pratique et pourrait donner l’impression qu’elle est bonne pour la santé des femmes, ou du moins qu’elle est inoffensive. L’OMS a amorcé une action visant à mettre fin à cette conséquence involontaire en 1979 lors de la première conférence internationale sur les MGF, qui s’est tenue à Khartoum (Soudan), en déclarant qu’il était inacceptable de laisser entendre que la pratique de formes de MGF moins invasives dans les établissements 7 Idem8 Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge des complications des mutilations sexuelles féminines [WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation]. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2018. Li-cence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.9Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

médicaux réduirait les complications. Depuis, cette position a été adoptée par un grand nombre d’associations professionnelles médicales, d’institutions internationales, d’organisations non gouvernementales (ONG) et de gouvernements. La condamnation de la médicalisation des MGF a été réitérée dans la déclaration interinstitutions de 2008 sur l’élimination des MGF. Il a été reconnu que l’arrêt de la médicalisation des MGF constituait un élément essentiel de l’approche globale, fondée sur les droits humains de l’élimination de la pratique : lorsque les communautés verront que les dispensateurs de soins prennent position en faveur de l’abandon des MGF et s’abstiennent de les pratiquer, cela favorisera le débat local et la remise en question de cette pratique. La médicalisation des mutilations sexuelles féminines n’est jamais acceptable. En effet, elle constitue une violation de l’éthique médicale car 1) ces mutilations sont une pratique préjudiciable; 2) la médicalisation les perpétue et 3) les risques de telles interventions l’emportent sur les avantages perçus9. Facteurs culturels et sociauxLes MGF sont pratiquées pour diverses raisons socioculturelles, qui varient d’une région à une autre et d’un groupe ethnique à un autre, la principale étant que cela fait partie de l’histoire et de la tradition culturelle de la communauté. Dans de nombreuses cultures, ces mutilations constituent un rite de passage à l’âge adulte et sont également pratiquées pour conférer un sentiment d’identité ethnique et culturelle au sein de la communauté. Dans de nombreux contextes, l’acceptation sociale constitue la raison principale pour perpétuer cette pratique. Les autres raisons incluent préserver la virginité avant le mariage, favoriser l’éligibilité au mariage (c’est-à-dire augmenter les chances pour une fille de trouver un mari), garantir la fidélité après le mariage, éviter le viol, fournir une source de revenus aux circonciseurs, ainsi que des raisons d’esthétique (propreté et beauté). Quelle que soit la raison invoquée, les MGF sont le reflet d’une inégalité entre les sexes profondément ancrée et constituent une pratique socioculturelle bien établie, ce qui rend leur élimination totale extrêmement difficile. C’est pourquoi il faut poursuivre les efforts pour empêcher les MGF dans le monde et finalement les éradiquer, tout en aidant les filles et les femmes qui vivent déjà avec les conséquences de ces mutilations et dont les besoins sanitaires ne sont pas pleinement satisfaits actuellement10. Les raisons pour lesquelles les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées varient d’une région à l’autre et au fil du temps, et divers facteurs socioculturels au sein des familles et des communautés sont en cause. Les raisons les plus fréquemment citées sont les suivantes:• Là où les mutilations sexuelles féminines relèvent d’une convention (norme) sociale, la pression sociale qui incite à se conformer à ce que font ou ont toujours fait les autres, ainsi que le besoin de reconnaissance sociale et la crainte du rejet par la communauté, constituent une forte motivation pour perpétuer cette pratique. Dans certaines communautés, les mutilations sexuelles féminines représentent une pratique quasi universelle, qui est très rarement contestée. • Les mutilations sexuelles féminines sont souvent considérées comme faisant partie de la nécessaire éducation d’une jeune fille et de sa préparation à l’âge adulte et au mariage.• Les mutilations sexuelles féminines sont souvent motivées par des croyances relatives à ce qui est considéré comme un comportement sexuel approprié. Elles visent à assurer la virginité prénuptiale et la 9 Principes directeurs, Idem10 Idem10Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

fidélité conjugale. Selon les croyances de nombreuses communautés, les mutilations sexuelles réduiraient la libido féminine, ce qui aiderait les femmes à résister aux actes sexuels extraconjugaux. Lorsqu’une ouverture vaginale est obstruée ou rétrécie (type 3), la crainte de douleurs en cas de réouverture, et la peur que cette réouverture soit découverte, sont aussi censées décourager les femmes d’avoir des relations sexuelles hors mariage.• On pratique ces mutilations dans les environnements où l’on croit que cela favorise le mariage de la jeune fille.• Les mutilations sexuelles féminines sont associées à des idéaux culturels de féminité et de modestie, selon lesquels les jeunes filles sont «propres» et «belles» après l’ablation de parties de leur anatomie considérées «malpropres», «non féminines ou masculines».• Bien qu’aucun texte religieux ne prescrive cette intervention, les praticiens pensent souvent qu’elle a un fondement religieux. Certaines communautés pensent que les MGF sont une obligation religieuse, bien qu’elles ne soient pas mentionnées dans les grands textes religieux comme le Coran ou la Bible. En fait, ces mutilations sont antérieures à l’Islam et de nombreux pays musulmans ne les pratiquent pas, alors qu’elles sont pratiquées dans certaines communautés chrétiennes.• Les autorités religieuses adoptent des positions variables à l’égard des mutilations sexuelles féminines: certaines les préconisent, d’autres les considèrent comme étrangères à la religion et d’autres encore contribuent à leur élimination.• Les structures locales du pouvoir et de l’autorité, tels que les dirigeants communautaires, les chefs religieux, les circonciseurs et même certains agents de santé peuvent contribuer à conforter cette pratique.• Dans la plupart des sociétés, les mutilations sexuelles féminines sont considérées comme une tradition culturelle, argument souvent avancé pour les perpétuer.• Dans certaines sociétés l’adoption récente de cette pratique s’explique par la volonté de copier les traditions de groupes voisins. On trouve parfois à son origine un mouvement de recrudescence religieuse ou traditionnelle. 11Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Répartition géographiqueRépandue dans 30 pays d’Afrique et dans quelques pays d’Asie et du Moyen-Orient, cette pratique est désormais présente partout sur la planète en raison des migrations internationales11. Certaines formes de MGF ont également été signalées dans d’autres pays, y compris parmi certains groupes ethniques en Amérique centrale et en Amérique du Sud12. 11 Idem12 Female genital mutilation/cutting: a global concern. Geneva: UNICEF; 2016 (http://data.unicef.org/ resources/female-geni-tal-mutilation-cutting-a- global-concern.html, accessed 26 April 2016)Pays Année Prévalence estimée des mutilations sexuelles féminines chez les filles et les femmes âgées de 15 à 49ans(%) Benin 2001 16.8Burkina Faso 2005 72.5Cameroun 2004 1.4Côte d’Ivoire 2005 41.7Djibouti 2006 93.1Egypte 2005 95.8Erythrée 2002 88.7Ethiopie 2005 74.3Gambie 2005 78.3Ghana 2005 3.8Guinée 2005 95.6Guinée-Bissau 2005 44.5Kenya 2003 32.2Libéria* 45.0Mali 2001 91.612Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

* Les estimations découlent de diverses études menées au niveau local et au niveau sous-national (Yoder et Khan, 2007)13. Dans d’autres pays, des études ont permis de faire état de mutilations sexuelles féminines, mais aucune estimation n’a été faite au niveau national. Ces pays sont les suivants : Inde (Ghadially, 1992), Indonésie (Budiharsana, 2004), Iraq (Strobel et Van der Osten-Sacken, 2006), Israël (Asali et al., 1995), Malaisie (Isa et al., 1999), Emirats arabes unis (Kvello et Sayed, 2002) Il existe aussi des données ponctuelles concernant des mutilations sexuelles féminines dans plusieurs autres pays, notamment la Colombie, Oman, le Pérou, la République démocratique du Congo et Sri Lanka. Les pays dans lesquels les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées uniquement par des populations migrantes ne figurent pas dans les listes ci-dessus. 13 Eliminer les mutilations sexuelles féminines: déclaration interinstitutions HCDH, OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, NIFEM.Mauritanie 2001 71.3Niger 2006 2.2Nigéria 2003 19.0Ouganda 2006 0.6République centrafricaine 2005 25.7République-Unie de Tanzanie 2004 14.6Senégal 2005 28.2Sierra Leone 2005 94.0Somalie 2005 97.9Soudan, nord (environ 80 % de la population totale faisant l’objet de l’étude)2000 90.0Tchad 2004 44.9Togo 2005 5.8Yemen 1997 22.613Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Les MGF en FranceLa pratique des mutilations sexuelles féminines (ci-après MSF) est apparue en France avec les migrations africaines, et est entrée dans le débat public en 1982, lors du décès d’un bébé, Bobo Traoré, des suites d’une MSF. Le phénomène s’est développé dans les années 80, puis a régressé progressivement à partir des années 2000, en particulier pour les MSF pratiquées en France. Cependant, la pratique n’a pas disparu, et les mineures restent une population à risque, en particulier les adolescentes, notamment lors de séjours dans le pays d’origine de leurs parents. Selon une étude du Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés, la France est le premier pays d’asile pour les femmes et les filles victimes de mutilations sexuelles féminines. Entre 2008 et 2011, plus de 20% des femmes demandeurs d’asile en France étaient originaires de pays où se pratiquent les MSF. D’après le rapport d’activité 2014 de l’OFPRA, les pays concernés par la problématique de l’excision se détachent parmi les nationalités pour lesquelles les taux d’admission de demande d’asile sont les plus élevés ces dernières années (jusqu’en 2012). Au 31 décembre 2014, près de 4 000 fillettes bénéficiaient d’un statut protecteur en France contre les risques de mutilations génitales féminines au 31 décembre 2014. Dans les années 1980, on estimait que 80% des mères originaires de pays où les mutilations sexuelles féminines étaient pratiquées étaient excisées et que 70% des fillettes originaires de ces mêmes pays étaient excisées ou risquaient de l’être. Les anthropologues, ethnologues et sociologues s’accordent à dire qu’en France entre les années 80 et 2000, la pratique concernait en majorité des Soninké, mais qu’aujourd’hui il convient d’élargir ce constat à d’autres populations, s’agissant d’une pratique répandue dans le monde, et qui touche donc d’autres continents et d’autres populations14. 14 United to end FGM, che pays France 5 avril 2016 nal MAJ.pdfEn 2004, on évalue le nombre de femmes adultes excisées résidant sur le territoire à 53 000 environ. L’enquête ExH réalisée entre 2007 et 2009 estimait que 11% des fillettes ayant des parents originaires de pays pratiquant les MSF étaient excisées, parmi elles, 3% étaient nées en France, et 45 % dans un pays à risque (principalement des pays d’Afrique de l’Ouest, notamment, le Mali, le Sénégal, la Côte d’Ivoire, la Guinée- Conakry et la Mauritanie). D’autre part, 3 fillettes sur 10 seraient menacées. Les données recueillies dans les Centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI) montrent que si les départements franciliens étaient à l’origine les plus touchés, le reste de la France est également concerné (en particulier les régions Normandie, Auvergne-Rhône-Alpes, PACA, Nord–Pas-de-Calais-Picardie, Champagne-Ardenne-Lorraine, Centre-Poitou-Charente, Pays-de-la-Loire, Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées, et dans une moindre mesure Bretagne et Bourgogne-France-Comté). La France ne dispose pas de données plus récentes. Ni les enquêtes nationales relatives aux violences faites aux femmes (ENVEFF en 2000), ni les statistiques administratives et judiciaires (signalement, dépôt de plainte, etc...) n’intègrent les MSF. L’enquête VIRAGE, en cours, intègrera les MSF parmi la typologie des violences faites aux femmes. 14Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Annex 1 Training Evaluation form1 - How many girls or women are exposed to the risk of FGM in the world?q 20 million q 100 million q 200 million q 800 million2 - How many types of FGM are there?q 4 q 7 q 8 q 103 - List the five major risk categories survivors are exposed to- -- -- 4 - The medicalization of FGM reduces the risks to women and girlsq Trueq False5 - The medicalization of FGM decreases the incidence of FGMq True q False 6 - FGM is only a problem on the African continentq True q False 7 - List at least two limits to studies carried out on FGM- - 8 - In France, young girls are not exposed to FGMq True q False 9 - List at least five countries where the estimated percentage of FGM survivors is greater than 90%- -- -- 15Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Module IIProtection juridique contre les mutilations sexuelles Chapitre I: Les instruments internationaux de lutte aux MGFLes mutilations sexuelles féminines, quel qu’en soit le type, sont internationalement reconnues comme une pratique néfaste et une triple violation des droits humains des filles et des femmes, en tant qu’être humain, femme et fille. Elles vont notamment à l’encontre des droits suivants:• Droit à l’intégrité physique et mentale • Droit universel à la santé • Droit de ne pas subir de discrimination fondée sur le sexe • Droits de l’enfant (droit à atteindre tout son potentiel, droit à ce que son opinion soit pris en compte etc.)• Droit de ne pas subir de traitements cruels, inhumains et dégradants ;• Droit à la vie (lorsque la pratique entraîne la mort). Ces droits sont protégés par un ensemble d’instruments juridiques internationaux et régionaux de protection des droits humains, ainsi que par des textes adoptés par consensus. Il est possible d’en citer quelques-uns:• Charte internationale des droits de l’Homme• Convention internationale sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW) • Convention internationale relative aux droits de l’enfant • Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants • Charte africaine des droits de l’Homme et des peuples (Charte de Banjul) et son protocole relatif aux droits des femmes en Afrique • Convention du Conseil de l’Europe sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique (Convention d’Istanbul)• Déclaration de Pékin et plateforme d’action de la Quatrième conférence mondiale sur les femmes • Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD).La délégation aux droits des femmes du Sénat a travaillé sur les mutilations sexuelles féminines, à la suite de quoi un rapport a été rendu en 2018 sur cette thématique. Au terme de son analyse la délégation a présenté des constats et points de vigilance en la matière et plus particulièrement sur l’excision des mineurs. Les points ci-dessous concernant la lutte internationale contre les mutilations sexuelles féminines sont repris des informations de ce rapport: Les mutilations sexuelles féminines sont aujourd’hui considérées par la communauté internationale comme une violation non seulement des droits des jeunes filles et des femmes, mais aussi des droits des enfants.Comme l’observe toutefois une étude précitée de l’INED, publiée en 2016, la mobilisation internationale ne s’est véritablement exprimée qu’à partir des années 1990: «au sein même de l’ONU la reconnaissance des droits universels des femmes et du respect de leur intégrité s’est longtemps heurtée, d’une part aux principes de respect de la souveraineté des États, et d’autre part, aux principes de respect des traditions et transmissions familiales».16Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

La montée en puissance progressive de la mobilisation internationaleLa question de l’excision est présentée pour la première fois en 1958 par une résolution du Conseil économique et social de l’ONU comme un problème relevant de la communauté internationale; le texte aborde aussi les préjudices qu’entraîne cette pratique, mais sans appeler cependant à une ferme condamnation de la part des États.Le point de vue de l’OMS appelle un commentaire particulier. En 1959, cette institution ne s’est pas jugée compétente sur ces questions, considérant qu’il s’agissait d’un problème social et culturel plus que médical. L’ouverture d’une réflexion au sein de l’OMS sur les conséquences de l’excision sur la santé des femmes et des filles date de la fin des années 1970: en 1977 est créé un groupe de travail sur «les pratiques traditionnelles ayant un effet sur la santé des femmes et des enfants»; deux ans plus tard est mis en place un travail de recension des conséquences médicales de cette pratique.On observe également un changement de regard progressif au sein de la Conférence mondiale sur les femmes. En 1980, lors de la conférence de Copenhague, s’exprime ainsi une nette opposition entre un point de vue tendant à voir dans ces pratiques un rituel de passage à l’âge adulte et une approche les considérant comme des pratiques néfastes. À Nairobi, en 1985, a commencé à émerger un «consensus plus large» sur la mise en cause des mutilations sexuelles féminines. Puis à Pékin en 1995 s’est exprimé un «réel consensus international en faveur de l’abolition des MGF».L’engagement de l’ONU depuis les années 1990Dès 1990, le Comité pour l’élimination de la discrimination à l’égard des femmes adopte une recommandation sur l’excision où s’exprime sa préoccupation «de constater que certaines pratiques traditionnelles préjudiciables à la santé des femmes, comme l’excision, demeurent en usage», et qui souligne les graves conséquences de l’excision, «notamment sur le plan de la santé, pour les femmes et les enfants». Ce texte appelle les gouvernements à «prendre des mesures appropriées et efficaces aux fins d’abolir la pratique de l’excision». Parmi les vecteurs de la lutte contre ces pratiques, la recommandation mentionne la nécessité de disposer de données statistiques, de soutenir les organisations féminines qui œuvrent contre ces mutilations, de mobiliser le secteur éducatif et d’agir dans le cadre des politiques de santé publique en mettant l’accent «sur la responsabilité particulière qui incombe au personnel sanitaire, y compris aux accoucheuses traditionnelles, d’expliquer les effets nuisibles de l’excision». Le comité onusien engage également les États à faire intervenir le personnel politique, «les dirigeants religieux et les animateurs de collectivité, à tous les niveaux» pour sensibiliser l’opinion à la nécessité d’abolir l’excision.En février 1994, une résolution de l’Assemblée générale des Nations unies a inscrit parmi les violences faites aux femmes les «mutilations génitales et autres pratiques traditionnelles préjudiciables à la femme» (article 2) et a engagé les États à «ne pas invoquer de considérations de coutume, de tradition ou de religion pour se soustraire à l’obligation de l’éliminer» (article 4). D’autres résolutions, en 1998 et 2001, ont complété ces prises de position, de même que des résolutions de la Commission des droits de la femme adoptées en 2007, 2008 et 2010.Le programme d’action adopté à l’issue de la Conférence internationale des Nations unies sur la population et le développement, qui s’est tenue au Caire en 1994, se réfère à l’objectif d’abolition des mutilations génitales féminines et appelle les gouvernements à appuyer les ONG et les institutions religieuses qui luttent pour l’élimination de ces pratiques.En 1997, l’Unicef, l’OMS et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) adoptent une déclaration commune sur la prévention et 17Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

l’abandon des mutilations.Il faut souligner que l’adoption de prises de positions internationales appelant les États à lutter contre les mutilations sexuelles féminines n’a été possible que grâce à la mobilisation des pays concernés. L’article 5 du Protocole de Maputo, adopté en 2003 dans le cadre de la Charte africaine des droits de l’homme par les chefs d’État de l’Union africaine, interdit et condamne explicitement ces mutilations. On notera que ce texte a été ratifié par trente-six États et signé par quinze autres. Dans le même esprit, on observera que l’Union interparlementaire africaine a, en 2005, appelé à l’adoption de lois visant à l’abandon de ces pratiques.It should be stressed that the adoption of international positions calling on States to combat female genital mutilation has only been possible thanks to the mobilisation of the countries concerned. Le renforcement de la mobilisation internationale avec la création de la Journée internationale de tolérance zéroEn 2003, l’ONU renforce la mobilisation internationale contre ces pratiques en instaurant la Journée internationale de la tolérance zéro à l’égard des mutilations génitales féminines, organisée chaque année le 6 février.La volonté d’accélérer un processus demeuré relativement lent s’est affirmée en 2007-2008, parallèlement à la prise de conscience du caractère mondial de pratiques longtemps considérées à tort comme concernant essentiellement l’Afrique, alors que des études récentes mettent en évidence leur existence dans des pays comme la Malaisie et l’Indonésie, comme cela a été précédemment relevé.Depuis 2007, un programme mondial est mené conjointement par le Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef) et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) pour «accélérer l’abandon des mutilations génitales féminines». Pendant la première phase de mise en œuvre de ce projet, entre 2008 et 2013, les efforts ont porté sur la formation de quelque 100 000 professionnels de santé à la prévention et aux soins. Selon la présentation de ce programme sur le site du FNUAP, plus de 20 000 leaders religieux ou chefs traditionnels ont, pendant la même période, effectué des déclarations publiques «désavouant les préceptes religieux imposant les pratiques de mutilations génitales féminines».En février 2008, dix organismes onusiens, parmi lesquels le Haut-Commissariat aux droits de l’homme, publient une déclaration commune qualifiant les mutilations sexuelles féminines de violation des droits humains et appellent à «accélérer le changement» pour mettre fin à ces pratiques.En 2012, une résolution de l’Assemblée générale s’inquiète de la persistance des mutilations «dans toutes les régions du monde», réaffirme les menaces sur la santé des filles et des femmes imputables aux mutilations génitales, «notamment sur les plans psychologique, sexuel et procréatif», rappelle leurs «conséquences obstétricales et néonatales néfastes», se déclare «préoccupée par l’augmentation avérée du nombre de cas où du personnel médical procède à des mutilations génitales féminines dans toutes les régions où cette pratique a cours» et exhorte les États à intensifier leurs efforts pour y mettre fin, notamment à partir de campagnes d’information «ciblant systématiquement le grand public, les professionnels concernés et les communautés».Le 6 février 2015, Journée internationale de tolérance zéro à l’égard des mutilations génitales féminines, le secrétaire général de l’ONU affirme que «si tout le monde se mobilise - femmes, hommes et jeunes - il sera possible, en une génération, de mettre fin à une pratique qui affecte quelque 130 millions de filles et de femmes, dans les 29 pays pour lesquels nous disposons de statistiques».Parmi les 17 objectifs de développement durable 18Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

(ODD) adoptés en septembre 2015, la cible 5-3 vise précisément à «éliminer toutes les pratiques préjudiciables, telles que le mariage des enfants, le mariage précoce ou forcé et la mutilation génitale féminine».Deux ans plus tard, le 6 février 2017, le secrétaire général de l’ONU fixe une perspective précise: «mettre un terme à ces pratiques d’ici 2030».On observe que les traités internationaux dont les signataires s’engagent à mettre fin à ces pratiques et à sanctionner leurs auteurs sont récents puisqu’ils datent du XXIe siècle.Ainsi, la Convention internationale pour les droits de l’enfant de 1989 n’aborde-t-elle pas les mutilations sexuelles féminines en tant que telles, même si elle engage les États, à l’article 24-3, à «prendre toutes les mesures efficaces appropriées en vue d’abolir les pratiques traditionnelles préjudiciables à la santé des enfants .En revanche, la Convention sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique, dite convention d’Istanbul, adoptée par le Comité des Ministres du Conseil de l’Europe le 7 avril 2011 et entrée en vigueur le 1er août 2014, comporte un article qui concerne spécifiquement les mutilations sexuelles féminines : «Les Parties prennent les mesures législatives ou autres nécessaires pour ériger en infractions pénales, lorsqu’ils sont commis intentionnellement:• L’excision, l’infibulation ou toute autre mutilation de la totalité ou partie des labia majora, labia minora ou clitoris d’une femme;• Le fait de contraindre une femme à subir tout acte énuméré au point a ou de lui fournir les moyens à cette fin;• Le fait d’inciter ou de contraindre une fille à subir tout acte énuméré au point a ou de lui fournir les moyens à cette fin» (article 38).Lois et directive européennesAu titre de la protection des droits fondamentaux des femmes et des fillettes, la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH) a été amenée à se prononcer sur la question des mutilations sexuelles féminines (MSF). Les points ci-dessous concernant la lutte contre les violences et les mutilations sexuelles féminines sur le plan européen, sont repris de l’avis de l’assemblée plénière de la CNCDH, sur les mutilations sexuelles féminines du 11 décembre 2013.Au niveau du Parlement européenRésolution du Parlement européen du 24 mars 2009 sur la lutte contre les mutilations sexuelles féminines pratiquées dans l’UE : «Demande aux États membres:• De considérer toute MGF comme un délit, qu’il y ait eu ou non consentement de la femme concernée sous quelque forme que ce soit, et de sanctionner quiconque aide, incite, conseille ou soutient une personne pour effectuer n’importe lequel de ces actes sur le corps d’une femme, d’une jeune fille ou d’une petite fille;• De poursuivre, d’inculper et de sanctionner pénalement tout résident ayant commis le délit de MGF, même si le délit a été commis à l’extérieur de ses frontières (extraterritorialité du délit);• De prendre des mesures législatives donnant la possibilité aux juges ou aux procureurs d’adopter des mesures de précaution et de prévention lorsqu’ils ont connaissance de cas de femmes ou de petites filles courant des risques de mutilation;La résolution du Parlement demande également aux États membres qu’ils mettent en œuvre une stratégie préventive d’action sociale destinée à protéger les mineures qui ne stigmatise pas les communautés immigrées et ce, par des programmes publics et des services sociaux destinés tant à prévenir ces pratiques (par la formation, l’éducation et 19Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

la sensibilisation des communautés à risque) qu’à aider les victimes de ces pratiques (par un appui psychologique et médical, notamment, dans la mesure du possible, un traitement médical de réhabilitation gratuit); demande également aux États membres qu’ils considèrent que la menace ou le risque qu’une mineure puisse subir une MGF puisse être une cause qui justifie l’intervention de l’administration publique comme le prévoient les normes de protection de l’enfance;Demande aux États membres qu’ils élaborent, pour les professionnels de la santé, les éducateurs et les assistants sociaux, des lignes directrices leur permettant d’informer et d’instruire les parents, de façon respectueuse et avec l’assistance d’interprètes si nécessaire, des risques énormes que présentent les MGF et du fait que ces pratiques sont considérées comme un délit dans les États membres; demande également qu’ils collaborent et financent les activités des réseaux et des ONG engagés dans l’éducation, la sensibilisation et l’information en ce qui concerne les MGF, et ce en relation étroite avec les familles et les communautés».La résolution de juin 2012 a appelé à la fin des MGF en Europe et à l’étranger par le biais de la prévention, de mesures de protection et d’une législation. Le Parlement a rappelé à la Commission européenne son engagement à élaborer une stratégie de lutte contre la violence à l’égard des femmes, y compris les mutilations génitales féminines.Près de 400 candidats à l’euro ont signé un engagement afin de donner la priorité à la suppression des mutilations génitales féminines s’ils étaient élus en 2014. 93 de ces candidats ont été élus députés. La résolution de février 2014 a accueilli avec satisfaction la communication de la Commission intitulée “Vers l’élimination des mutilations génitales féminines”, prévoyant d’utiliser le financement de l’Union européenne pour prévenir les mutilations génitales féminines, améliorer le soutien aux victimes, renforcer le dialogue international et encourager la recherche en vue d’identifier clairement les femmes et les filles en danger et de faciliter l’échange d’expériences et de bonnes pratiques en matière de MGF entre les États membres, les ONG et les experts.Parmi les actions entreprises au sein du PE il y a:• Question orale sans résolution de janvier 2015 posée par le président de la commission FEMM, la députée européenne Iraxte Garcia Perez, lors de la session plénière du Parlement européen, sur les progrès réalisés dans la communication de la Commission intitulée “Vers l’élimination des mutilations génitales féminines”.• Question écrite de décembre 2017 posée par la députée européenne Cécile Kyenge lors de la 34ème session de l’Assemblée parlementaire paritaire ACP-UE sur les actions des États de l’Union européenne et de la région Afrique Caraïbes et Pacifique en matière de prévention, de protection, de poursuite et de politiques intégrées pour mettre fin aux MGF.• Question orale avec débat de février 2018 posée par la présidente de la commission FEMM, Mme Vilija Blinkevičiūtč, députée européenne, lors de la session plénière du Parlement européen sur les progrès réalisés en vue d’intégrer les MGF dans tous les cadres politiques et législatifs pertinents des différentes directions générales de la Commission afin de veiller à ce que la question soit traitée dans tous les secteurs.• Résolution de février 2018 sur la tolérance zéro à l’égard des MGF. La Commission et les États membres devaient redoubler d’efforts pour créer des passerelles, renforcer l’engagement des communautés, intégrer les MGF et garantir le respect des normes les plus strictes en matière de protection internationale pour les victimes de MGF en Europe.Au niveau de la Commission européenneLa Commission européenne a publié son tout premier plan d’action intitulé “Vers l’élimination des mutilations génitales féminines” à l’occasion de la Journée internationale pour l’élimination de la violence à l’égard des femmes (25 novembre 2013).20Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Une table ronde de haut niveau sur les mutilations génitales féminines a été organisée le 6 février 2009 par la Commission européenne, à laquelle la demande de la campagne End FGM de soutenir l’action de l’UE a été soutenue. Ce jour-là, la Commission a lancé une consultation avec la société civile sur la lutte contre les mutilations génitales féminines dans l’Union européenne.Le 6 février 2013, à l’occasion du dixième anniversaire de la Journée internationale de la tolérance zéro des MGF, six commissaires européens ont confirmé l’engagement de l’UE à mettre un terme aux MGF.À l’occasion de la Journée internationale de la femme 2010, chaque commissaire s’est engagée à appuyer la Charte de la femme en engageant une action renforcée contre les MGF.En septembre 2010, la proposition de stratégie pour l’égalité entre les femmes et les hommes reconnaissait la nécessité d’une stratégie de lutte contre les mutilations génitales féminines; Cependant, cette proposition n’a pas encore été adoptée.Le plan d’action du programme de Stockholm de 2009 incluait des dispositions visant à lutter contre les mutilations génitales féminines parmi ses initiatives sur le problème de la violence sexiste.Le Service Européen pour l’Action Extérieure (SEAE) a adopté le plan d’action de l’Union européenne en faveur des droits de l’homme et de la démocratie 2015-2019, dont l’objectif 14b contient un engagement à mettre fin aux MGF dans les relations extérieures;En 2015, la Commission européenne a publié un document intitulé “10 principes pour des systèmes intégrés de protection de l’enfance” destiné à guider les États membres dans le domaine de la protection de l’enfance, en accordant une attention particulière aux filles touchées ou menacées de MGF.La Commission européenne a adopté le plan d’action 2016-2020 de l’UE en faveur de l’égalité des sexes dans le domaine des relations extérieures, qui a pour première priorité «d’assurer l’intégrité physique et psychologique des filles et des femmes», notamment par la lutte contre les MGF.Au niveau de l’Institut européen pour l’égalité entre les hommes et les femmes (EIGE)L’Institut européen pour l’égalité entre les hommes et les femmes a publié les résultats de l ‘«Étude sur la situation et les tendances en matière de mutilation génitale féminine dans 27 États membres de l’UE et en Croatie», élaborée à la demande de la commissaire Viviane Reding. L’étude n’a pas trouvé d’homogénéité en termes de littérature et de données déjà collectées sur la prévalence des MGF et le nombre de filles à risque, certains pays n’ayant aucune donnée.L’EIGE a lancé en 2015 un cadre méthodologique commun permettant de collecter des données sur les mutilations génitales féminines dans le “Guide étape par étape: Estimation du nombre de filles menacées de mutilation génitale dans l’Union européenne”.La même année, EIGE a publié les résultats de la première étude “Estimation du nombre de filles menacées de mutilation génitale féminine dans l’Union européenne” à l’aide de la nouvelle méthodologie, en se concentrant sur 3 pays de l’UE: l’Irlande, la Suède et le Portugal.L’EIGE a publié en 2018 les résultats de la deuxième étude intitulée “Estimation du nombre de filles menacées de mutilation génitale dans l’Union européenne”, dans six pays de l’UE: la Belgique, Chypre, la France, la Grèce, l’Italie et Malte.Au niveau du Conseil européenLe 22 mai 2001, l’assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe se réunit pour établir la résolution 1247, concernant la lutte contre les mutilations sexuelles féminines: «Les mutilations sexuelles doivent être considérées comme un traitement inhumain et dégradant au sens de l’article 3 de la Convention européenne des Droits de l’Homme, même si elles sont pratiquées dans de bonnes conditions 21Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

d’hygiène et par un personnel compétent. (alinéa 7)L’Assemblée souligne les graves conséquences pour les victimes, notamment les effets directs sur leur santé physique, des infections provoquées par le manque d’hygiène entraînant des maladies comme le sida, et des complications psychologiques graves. (alinéa 8)Elle condamne l’augmentation du nombre de mariages forcés qui rendent les jeunes filles encore plus vulnérables, ainsi que les tests de virginité. (alinéa 9)Dans ce contexte, les organisations non gouvernementales (ONG) auront un rôle important à jouer dans la lutte contre les mutilations sexuelles, en donnant, aux jeunes filles et jeunes femmes, la possibilité de s’associer aux communautés locales et de les aider dans l’élaboration de programmes de prévention et d’information ayant pour but d’éradiquer ces pratiques». (alinéa 10)En juin 2014, le Conseil “Justice et affaires intérieures” a adopté des conclusions sur la prévention et la lutte contre toutes les formes de violence à l’égard des femmes et des filles, y compris les mutilations génitales féminines.En mars 2010, le Conseil du Comité de l’emploi et des affaires sociales (EPSCO) a demandé la création d’outils et l’échange de connaissances et de pratiques pour mettre fin à la violence à l’égard des femmes, y compris les MGF, en créant un observatoire européen.Par la suite le 13 octobre 2016, l’assemblée parlementaire du Conseil européen se réunit suite à une discussion sur les mutilations génitales féminines en Europe est décrète: «L’Assemblée souligne que les mutilations génitales féminines sont une violence faite aux femmes et aux enfants, et constituent une violation flagrante des droits humains. Elles portent gravement atteinte au droit à l’intégrité physique et mentale, à l’interdiction des actes cruels, inhumains ou dégradants et au droit à la santé. Les mutilations étant pratiquées le plus souvent au cours de l’enfance, elles constituent également une violation des droits de l’enfant. (alinéa 3)L’Assemblée est convaincue que la prévention doit être au cœur de tout dispositif visant à éliminer les mutilations génitales féminines et à inclure tous les acteurs concernés, qu’il s’agisse des communautés qui les pratiquent, des organisations de terrain, des services sociaux et éducatifs, de la police, de la justice ou encore des professionnels de la santé. Les campagnes de sensibilisation, d’information et d’éducation doivent inclure aussi bien les femmes que les hommes des communautés concernées et veiller à dissocier ces pratiques de la religion, des stéréotypes de genre et des croyances culturelles qui perpétuent la discrimination à l’égard des femmes». (alinéa 4)Directives clés adoptées par l’UE: La directive sur les droits des victimes adoptée en octobre 2012 oblige la fourniture de services de soutien aux victimes de violence, y compris celles de MGF.La directive sur les conditions d’accueil des demandeurs d’asile, entérinée par le Conseil européen en octobre 2012, mentionne spécifiquement les victimes de MGF parmi les personnes vulnérables qui devraient bénéficier de soins de santé appropriés au cours de leur procédure d’asile.La directive relative à la qualification d’asile adoptée fin 2011, qui incluait les mutilations génitales féminines en tant que motif de prise en compte de la protection internationale.La directive relative aux procédures d’asile adoptée en 2013 décrit les procédures adéquates adaptées aux femmes et aux enfants et s’adressant aux groupes vulnérables, y compris les survivantes de mutilations génitales féminines. Dans le cadre de la réforme du régime d’asile européen commun (CEAS) lancée par la Commission européenne en 2016, les trois directives relatives à l’asile sont en cours de révision. Récemment l’Union européenne (UE) et l’Organisation des Nations Unies (ONU) s’engagent dans une 22Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

nouvelle initiative mondiale pluriannuelle visant à éliminer toutes les formes de violence à l’égard des femmes et des filles: l’initiative Spotlight.L’initiative est ainsi nommée, car elle attire l’attention sur ce problème, l’amenant sous les projecteurs et le plaçant au cœur des efforts menés pour atteindre l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes, en accord avec le Programme de développement durable à l’horizon 2030.Un investissement initial de l’ordre de 500 millions d’euros sera réalisé, avec l’UE comme principal contributeur. D’autres donateurs et partenaires seront invités à rejoindre l’initiative de manière à élargir sa portée et son étendue. La modalité d’exécution consistera en un fonds d’affectation spéciale pluri-partenaires de l’UE, administré par le Bureau des fonds d’affectation spéciale pluri-partenaires, avec le soutien des agences principales, PNUD, FNUAP et ONU-Femmes, et supervisé par le Bureau exécutif du Secrétaire général des Nations Unies.23Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre II: Les instruments nationaux de lutte aux MGF Le cadre légal en FranceIl n’existe pas en droit français de qualification juridique spécifique pour les faits de mutilations sexuelles. Une telle qualification n’est pas souhaitable dans la mesure où les mutilations sexuelles féminines sont une atteinte incontestable à l’intégrité physique, ce que le code pénal sanctionne. Ces pratiques sont actuellement poursuivies et sanctionnées en matière criminelle au titre soit:• De violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente, infraction punie de dix ans d’emprisonnement et de 150.000 euros d’amende (art. 222-9 du code pénal). Les peines encourues, lorsque l’infraction est commise à l’encontre d’un mineur de quinze ans, sont de quinze ans de réclusion criminelle (art. 222-10, premier alinéa, du code pénal) ou de vingt ans si elle est commise par un ascendant ou toute personne ayant autorité sur le mineur (art. 222-10, avant-dernier alinéa, du code pénal) ;• De violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner, infraction punie de quinze ans de réclusion criminelle (art. 222-7 du code pénal), ou de vingt ans de réclusion criminelle lorsqu’elle concerne un mineur de quinze ans (art. 222-8, premier alinéa, du code pénal) ou de trente ans si elle est commise par un ascendant ou toute personne ayant autorité sur ce mineur (art. 222-8, dernier article, du code pénal) ;• De torture ou actes de barbarie punis de quinze ans de réclusion criminelle (art. 222-1 du code pénal), ou de vingt ans s’ils sont commis sur un mineur de quinze ans ou une personne particulièrement vulnérable en raison notamment de son âge (art. 222-3, deuxième alinéa, du code pénal).La loi française s’applique évidemment aux étrangers lorsque la mutilation est commise en France, mais aussi lorsqu’elle l’est à l’étranger. Dans ce cas, l’auteur du crime, qu’il soit français ou étranger, pourra être poursuivi en France, à condition que la victime soit de nationalité française (art. 113-7 du code pénal) ou, si elle est étrangère, qu’elle réside habituellement en France (art. 222-16-2 du code pénal). Les parents peuvent être poursuivis en tant que complices, aux conditions restrictives de l’article 113-5 du code pénal.En 2013, la répression pénale s’est étendue à deux nouveaux délits: • Est punit de 5 ans d’emprisonnement et 75.000 € d’amende le fait d’inciter une mineure à subir une mutilation sexuelle par des offres, promesses ou en exerçant des pressions ou contraintes de toute nature. • Les mêmes peines sont applicables au fait d’inciter autrui à commettre une mutilation sur la personne d’une mineure. (Article 227-24-1 du code pénal). De plus la loi n°2010-769 du 9 juillet 2010 relative aux violences faites spécifiquement aux femmes, aux violences au sein des couples et aux conséquences de ces dernières sur les enfants a prévu la possibilité, pour le juge des enfants, de faire inscrire une mineure au fichier des personnes recherchées, pour une durée de deux ans, afin de prévenir la sortie du territoire en cas de risque de mutilations sexuelles à l’étranger.Obligations légales pour les professionnels de la santéFace à un mineur victime de sévices, le médecin «doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives». Les médecins sont tenus de signaler systématiquement les mutilations sexuelles féminines sur des enfants mineurs. Enfin, il faut rappeler que les professionnels de santé ont l’obligation d’intervenir en cas de risque immédiat, pour empêcher la réalisation d’une mutilation sexuelle féminine, en vertu de l’article 223-6 du code pénal. Le code pénal autorise la levée du secret professionnel dans certaines circonstances particulière. L’article 226-14 alinéa 1er du code pénal (intègre les modifications de la loi du 5 novembre 2015: le secret professionnel 24Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable:«A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique». Pour les médecins : l’article R. 4127-44 du code de la santé publique précise : «Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection.Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il alerte les autorités judiciaires ou administratives, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience».Concernant les sages-femmes, c’est l’article R. 4127-316 qui détermine les circonstances dans lesquelles le secret professionnel peut être levé: «Lorsqu’une sage-femme discerne qu’une femme auprès de laquelle elle est appelée ou son enfant est victime de sévices, elle doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour les protéger».Enfin s’agissant des infirmiers, c’est l’article R.4312-18 du code de la santé publique qui permet une telle dérogation: «Lorsque l’infirmier discerne qu’une personne auprès de laquelle il est amené à intervenir est victime de sévices, de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles, il doit mettre en œuvre, en faisant preuve de prudence et de circonspection, les moyens les plus adéquats pour la protéger. S’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie ou de son état physique ou psychique, l’infirmier doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives».La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance prévoit l’obligation de transmettre une information préoccupante concernant une mineure en danger ou risquant de l’être, pour les personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l’enfance ainsi que celles qui lui apportent leurs concours (art L. 226-2-1 du code de l’action sociale et des familles). Les professionnel(le)s de santé amené(e)s à agir directement à la protection de l’enfance sont tenu(e)s de transmettre les informations préoccupantes au/à la présidente du conseil départementale. Dans tous les cas, les professionnel(e)s de santé ne concourant pas directement à la politique de protection de l’enfance sont autorisé(e)s à révéler l’information préoccupante au/à la président(e) du conseil départemental; ils ont en plus l’obligation de tout mettre en œuvre pour que le danger cesse.Le cadre légal concernant l’immigrationDans trois arrêts rendus le 21 décembre 2012, le Conseil d’Etat a mis un terme à la jurisprudence déployée depuis 2009 par la Cour nationale du droit d’asile (CNDA) en matière de protection ́ au titre de l’asile (statut de réfugié ou protection subsidiaire) ́ des jeunes filles nées en France et menacées d’excision en cas de retour dans leur pays d’origine. Le Conseil d’Etat a considéré qu’une jeune fille née en France pouvait, sous certaines conditions limitatives, se voir reconnaître la qualité de réfugiée «à raison du risque d’être exposée à la pratique de l’excision dans le pays dont elle a la nationalité». Le Conseil a en effet estimé que, dans les pays et sociétés où l’excision est la norme sociale, les enfants non mutilées constituent un «groupe social» au sens de la convention de Genève du 28 juillet 1951 et sont donc à même d’obtenir le statut de réfugiés.Dans le même temps, s’agissant des parents d’enfants exposées à un risque de mutilations sexuelles féminines, 25Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

le Conseil d’Etat a jugé qu’ils pouvaient eux-mêmes prétendre au statut de réfugié ou à la protection subsidiaire mais à la condition d’établir qu’ils encouraient personnellement un risque de persécutions ou de mauvais traitements dans leur pays d’origine du fait de leur opposition aux mutilations sexuelles. Hors ce cas, ils ne peuvent prétendre pour eux-mêmes à aucune protection. Qu’en est-il alors des parents d’enfants ayant obtenu le statut de réfugié mais qui eux-mêmes ne peuvent y prétendre? Une circulaire du ministère de l’intérieur dispose qu’ils devront être systématiquement invités par l’OFPRA à se présenter à la préfecture de leur domicile munis de la décision accordant à leur enfant la protection au titre de l’asile, afin de demander pour eux-mêmes un titre de séjour. Le code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile (CESEDA) ne prévoyant pas la délivrance de plein droit d’un titre particulier aux parents placés dans cette situation, les préfets sont invités à leur délivrer, dans le cadre d’une admission exceptionnelle au séjour, une carte de séjour temporaire portant la mention «vie privée et familiale». Dans la pratique, compte tenu des délais d’instruction des dossiers en préfecture, ces dispositions placent les familles dans des situations de vie difficiles: dépourvus de droit au séjour, les parents ne peuvent prétendre ni à un emploi légal, ni à certains droits afférents à la légalité du séjour. En la matière, la CNCDH rappelle que la directive 2011/95/UE du 13 décembre 2011 élargit la notion de «membre de la famille», aux «père et mère du bénéficiaire d’une protection internationale ou tout autre adulte qui en est responsable de par le droit ou la pratique en vigueur dans l’État membre concerné, lorsque le bénéficiaire est mineur et non marié». Elle invite le législateur à modifier en conséquence le CESEDA pour accorder aux parents de mineurs réfugiés la pleine effectivité du droit d’asile. Le projet de loi pour une immigration maîtrisée et un droit d’asile effectif stabilise le droit de séjour des parents d’enfants mineurs reconnus comme réfugiés: il modifie l’article L 314-11 du CESEDA pour faciliter l’attribution de titres de séjour aux ascendants d’un mineur réfugié. Il permet également aux parents, dans le cadre de la réunification familiale demandée par le mineur réfugié en France, d’entrer sur le territoire français avec leurs enfants, pour autant qu’ils en aient la charge effective et qu’ils respectent, ainsi que l’exige l’article L752-1 du CESEDA, «les principes essentiels qui conformément aux lois de la république, régissent la vie familiale en France». De plus, la loi n°2015-925 du 29 juillet 2015 relative à la réforme du droit d’asile, a introduit dans le CESEDA l’article L 744-6 considérant expressément les mutilations sexuelles comme un élément de vulnérabilité susceptible de permettre aux femmes et aux filles concernées l’accès à un titre de réfugiée.26Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Annex 1 Liste des instruments nationaux et internationaux contre les MGFAu niveau national:• Article 113-5 code pénal• Article 222-1 code pénal• Article 222-3 code pénal • Article 222-7 code pénal• Article 222-8 code pénal • Article 222-9 code pénal • Article 222-10 code pénal• Article 222-16-2 code pénal • Article 226-14 code pénal • Article 227-24-1 code pénal • Article R.4127-44 code de la santé publique • Article R. 4127-316 code de la santé publique • Article R. 4312-18 code de la santé publique • Article L. 314-11 CESEDA• Article L.744-6 CESEDA• Article L. 752-3 CESEDA• Article L226-2-1 code de l’action sociale et des familles • Loi du 5 mars 2007 réforme sur la protection de l’enfance• Loi n°2010-769 du 9 juillet 2010 relative aux violences faites spécifiquement aux femmes, aux violences au sein des couples et aux incidences de ces dernières sur les enfants• Loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015 tendant à clarifier la procédure de signalement de situations de maltraitance par les professionnels de santé • Loi n°2015-925 du 29 juillet 2015 sur la demande d’asile• Directive 2011/95/UE du 13 décembre 2011• Le Conseil d’Etat aux prises avec les mutilations génitales féminines (CE, Ass., 21 décembre 2012, Mlle E. F., Mme F., et OFPRA c/ Mme B C)Au niveau international:• Charte internationale des droits de l’Homme• Convention internationale sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW) • Convention internationale relative aux droits de l’enfant • Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants • Charte africaine des droits de l’Homme et des peuples (Charte de Banjul) et son protocole relatif aux droits des femmes en Afrique • Convention du Conseil de l’Europe sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique (Convention d’Istanbul)• Déclaration de Pékin et plateforme d’action de la Quatrième conférence mondiale sur les femmes • Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD).• Recommandation sur l’excision par le Comité pour l’élimination de la discrimination à l’égard des femmes, 1990 27Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

• Résolution de l’Assemblée générale des Nations unies, février 1994• Conférence internationale des Nations unies sur la population et le développement, Caire, 1994• Déclaration commune sur la prévention et l’abandon des mutilations par l’Unicef, l’OMS et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP), 1997• L’article 5 du Protocole de Maputo, dans le cadre de la Charte africaine des droits de l’homme, 2003• La Journée internationale de la tolérance zéro à l’égard des mutilations génitales féminines, organisée chaque année le 6 février (création en 2003 par l’ONU)• Depuis 2007, programme mondial mené conjointement par le Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef) et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) pour «accélérer l’abandon des mutilations génitales féminines».• Convention internationale pour les droits de l’enfant, 1989 • Convention d’Istanbul, adoptée par le Comité des Ministres du Conseil de l’Europe le 7 avril 2011Au niveau européen: • Résolution du Parlement européen sur la lutte contre les mutilations sexuelles féminines pratiquées dans l’UE, 24 mars 2009• Résolution du Parlement européen du 14 juin 2012 sur l’élimination de la mutilation génitale féminine• Résolution du Parlement européen du 6 février 2014 sur la communication de la Commission intitulée “Vers l’éradication des mutilations génitales féminines” • Publication d’un document de la Commission européenne intitulé “10 principes pour des systèmes intégrés de protection de l’enfance”, 2015 • Résolution 1247 de l’assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe du 22 mai 2001 concernant la lutte contre les mutilations sexuelles féminines • Réunion le 13 octobre 2016 de l’assemblée parlementaire du Conseil européen, suite à une discussion sur les mutilations génitales féminines en Europe• La directive sur les droits des victimes adoptée en octobre 2012 oblige la fourniture de services de soutien aux victimes de violence, y compris celles de MGF.• La directive sur les conditions d’accueil des demandeurs d’asile, entérinée par le Conseil européen en octobre 2012, mentionne spécifiquement les victimes de MGF parmi les personnes vulnérables qui devraient bénéficier de soins de santé appropriés au cours de leur procédure d’asile.• La directive relative à la qualification d’asile adoptée fin 2011, qui incluait les mutilations génitales féminines en tant que motif de prise en compte de la protection internationale.• La directive relative aux procédures d’asile adoptée en 2013, qui décrit les procédures adéquates adaptées aux femmes et aux enfants et s’adressant aux groupes vulnérables, y compris les survivantes de mutilations génitales féminines, est présentée ici. Dans le cadre de la réforme du régime d’asile européen commun (CEAS) lancée par la Commission européenne en 2016, les trois directives relatives à l’asile sont en cours de révision. • L’initiative Spotlight de l’Union européenne (UE) et l’Organisation des Nations Unies (ONU) visant à éliminer toutes les formes de violence à l’égard des femmes et des filles.28Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Sourceswww.senat.fr: Mutilations sexuelles féminines: une menace toujours présente, une mo-bilisation à renforcerRapport d’information de Mmes Maryvonne BLONDIN et Marta de CIDRAC, fait au nom de la délégation aux droits des femmeswww.endfgm.eu www.legifrance.fr: Avis sur les mutilations sexuelles féminines; JORF n°0287 du 11 décembre 2013 texte n° 81 http://www.excisionparlonsen.org/ https://www.who.int/fr: site de l’OMS29Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Module IIILes mutilations sexuelles femininesChapitre I: Définition et typologieDéfinitionLes Mutilations Sexuelles Féminines désignent toutes les interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou toute autre mutilation de ces organes pratiquées pour des raisons culturelles ou autres et non à des fins thérapeutiques (OMS, UNICEF, UNFPA, 1997).Les mutilations génitales/sexuelles féminines (MGF) font référence à toutes les procédures impliquant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins externes, ou toute autre mutilation de ces organes, effectuées pour des raisons culturelles ou autres et non à des fins thérapeutiques (OMS, UNICEF, UNFPA, 1997). Ceux qui souffrent de MGF risquent des dommages graves et irréversibles pour la santé, ainsi que de graves conséquences psychologiques. On estime que dans le monde, le nombre de femmes vivant avec des mutilations génitales est d’environ 125 millions (UNICEF). La plupart des filles et des femmes qui subissent ces pratiques se trouvent dans 29 pays africains, une plus petite proportion vit en Asie, en Inde et en Amazonie. Dans certains États de la Corne de l’Afrique (Djibouti, Somalie, Erythrée) mais aussi en Égypte et en Guinée, l’incidence du phénomène reste très élevée, atteignant 90% de la population féminine. Dans d’autres, cependant, les mutilations concernent une minorité, comme au Ghana, au Togo, en Zambie, en Ouganda, au Cameroun et au Niger. Il existe également des cas de MGF en Europe, en Australie, au Canada et aux États-Unis, en particulier parmi les immigrants d’Afrique et d’Asie du Sud-Ouest. En France, environ 53 000 femmes adultes ont été mutilées.TypologieL’O.M.S. a établi une classification des différentes mutilations sexuelles féminines en quatre types (OMS 2007):Type I: Ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie)Type II: ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (excision, 80 % des MSF) Type III: rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation) Type IV: autres procédés de mutilations (scarifications, étirement des petites lèvres, utilisation de substances caustiques en application vulvaire ou vaginale). Cependant, cette classification ne correspond pas vraiment à la réalité clinique et n’a pas d’intérêt pratique. En effet, la mutilation initiale en tant que telle a son importance mais la période de cicatrisation avec l’absence potentielle de soins après le geste est à prendre en compte ainsi que les complications sexuelles et obstétricales qui sont à l’origine de remaniements. De plus, il n’y a pas de corrélation anatomo-clinique entre l’importance de la mutilation et les conséquences notamment en termes de sensibilité clitoridienne.30Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Base Les mutilations sexuelles féminines sont principalement d’origine traditionnelle, et à ce titre, pratiquées dans plus de soixante-deux pays, ainsi que dans les nations d’immigration. Elles relèvent de rites extrêmement divers, aux motivations variées, mais toutes sous-tendues par une volonté de contrôle ou de destruction de la sexualité féminine. A côté des mutilations traditionnelles, on trouve les agressions et les mutilations volontaires dans le cadre de viols, d’actes de tortures ou de crimes de guerre. Ceux-ci se rencontrent encore actuellement dans bon nombre de conflits armés ou de contexte de guerre civile, parfois avec des prévalences terribles souvent méconnues. Nous traiterons ici des seules mutilations sexuelles Féminines.La chirurgie réparatrice a commencé avec la prise en charge de ces traumatismes souvent gravissimes en situation de conflit, chirurgie des fistules traumatiques et des complications urologiques ou digestives. Plus tard sont apparues les ouvertures vaginales d’infibulations complètes, souvent pratiquées de façon empirique pour permettre un rapport sexuel ou un accouchement par voie basse.Il y a une quinzaine d’année a été découverte la chirurgie réparatrice de l’excision proprement dite, qui permet la reconstitution du clitoris avec un bon espoir de récupération fonctionnelle. 31Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre II: Définitions et forme cliniquesDéfinitionsLa lésion la plus classique est l’excision rituelle, qui se défini par une lésion d’amputation partielle de la partie externe du clitoris. Comme mentionné, la classification de l’OMS ne recoupe pas la réalité clinique. Dans la réalité, le geste recouvre une multitude de formes différentes, selon les lieux, les coutumes, les époques, les exciseuses elles-mêmes. Cette pratique forcée étant dans l’immense majorité des cas appliquée sur une fillette ou une jeune fille non consentante, les conditions d’immobilisation et les mouvements désordonnés confèrent à la coupure un caractère aléatoire très variable. Nous constatons à distance, au-delà de la mutilation, le résultat d’un processus de cicatrisation complexe avec des séquelles surajoutées. Les rapports sexuels, forcés ou non, et l’histoire obstétricale vont encore aggraver la situation et rajouter des séquelles ou déchirures supplémentaires. Sur le plan fonctionnel, la chirurgie nécessite une évaluation préalable de la sensibilité existante ou non. L’expérience montre une totale absence de parallélisme anatomo-clinique, avec des formes graves de type trois à la sensibilité clitoridienne intacte ou au contraire des formes qualifiées de « minimes » où toute fonction clitoridienne est abolie.Les Infibulations sont des mutilations de petites et/ou des grandes lèvres, avec en principe fermeture partielle ou presque totale de l’orifice vaginal. Elles sont plus particulièrement pratiquées en Afrique de l’Est Est-Maghreb/corne de l’Afrique, où l’on trouve la majorité des types Trois de l’OMS. Là encore, il convient d’être prudent, car l’aspect extérieur séquellaire ne laisse préjuger en rien d’une atteinte clitoridienne (excision) surajoutée. En Érythrée ou en Éthiopie, par exemple, l’excision est pratiquée avant la fermeture vaginale, et le chirurgien ne découvrira la gravité de la mutilation qu’après désinfibulation. En revanche, dans de nombreuses régions de Somalie, la fermeture vaginale totale recouvre un clitoris intact potentiellement sensible. A l’inverse, en Afrique de l’ouest, où l’infibulation rituelle n’est théoriquement pas pratiquée, la blessure initiale emporte la partie supérieure des petites lèvres dans plus des trois quarts des cas. C’est la «pseudo-infibulation», mutilation surajoutée à l’excision proprement dite, extrêmement fréquente. Qui va entraîner ses propres séquelles.A côté de ces deux pathologies sont liées, se présentent des cicatrices ou des traumatismes séquellaires, comme des plaies vaginales chroniques ou des ruptures du périnée postérieur. Toutes ces pathologies forment un ensemble lésionnel complexe qu’il faut analyser soigneusement. La chirurgie réparatrice ne se limitera pas à une simple reconstitution du clitoris, mais devra faire face à toutes ces blessures dans le but de redonner une anatomie et une fonction génitale normale.D’autres mutilations génitales traditionnelles commencent à apparaître dans la demande de chirurgie réparatrice. Pour l’instant moins connues, elles sont le fait de nouvelles vagues d’immigration, notamment des régions centrales d’Afrique, où les pratiques mutilatoires sont différentes : les scléroses vulvaires totales par agent mécanique, végétal, ou chimique, apparaissent comme des fermetures orificielles, lychenoïdes ou des pseudo-brûlures. Les formes compliquées, les infections chroniques sont très fréquentes, souvent accompagnées de douleurs permanentes. Les scarifications vaginales sont pratiquées dans les mêmes régions, avec une prévalence inquiétante au Nigeria. Elles entrainent des dyspareunies parfois majeures et des dystocies pouvant mener à des complications létales.Les Mutilations criminelles, vulvectomies traumatiques, blessures par armes de guerre, actes de tortures ou empalements semblent avoir existé tout au long de l’histoire. Elles sont soit passées au second plan (létalité globale), soit été niées pour des raisons politiques ou conjoncturelles. Le développement de la médecine de conflit, la présence des équipes chirurgicales humanitaires ou 32Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Fig. 1 Excision, pseudo-infibulation, forme classique de l’Afrique de l’OuestPhysiopathologieL’excision rituelle est pratiquée sans aucune anesthésie, soit dès la naissance (30% des cas avant trois ans), soit chez la petite fille consciente, quelquefois jusqu’à l’âge de vingt ans. Les jambes de la petite fille ou de la jeune fille sont maintenues en hyper extension pas une plusieurs adultes. L’exciseuse saisi l’extrémité du gland clitoridien et du haut des petites lèvres et tranche en général verticalement. Le sang coule, la douleur est atroce. Il n’est pas rare que l’exciseuse soit obligée de répéter son geste, la présence de matrones exigeant parfois de compléter l’amputation. Il va alors se constituer un moignon clitoridien d’amputation. Celui-ci va subir un mouvement d’ascension et de rétro pulsion qui va le rendre adhérent à la symphyse pubienne. Ce moignon sera généralement entouré d’une formation cicatricielle séquellaire. C’est ce phénomène physiopathologique constant qui va rendre solidaire la vulve et le cadre osseux.Dans plus de trois quarts des cas la partie supérieure et l’implantation haute des petites lèvres va être incluse dans ce phénomène cicatriciel et constituer ce que l’on appelle une pseudo infibulation. militaires au plus près des terrains d’opération et la nécessité du témoignage Nous ont fait accéder à cette chirurgie de sauvetage. La relative notoriété des chirurgies réparatrices fait réapparaître ces recrutements dans les centres spécialisés. L’expérience acquise par les spécialistes de la chirurgie des fistules obstétricales va dans le sens d’une meilleure réponse à la prise en charge de ces traumatismes inhumains. 33Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Fig. 2 Physiopathologie de l’excision/1:La section est tangentielle et emporte une partie distale du gland clitoridien. Les troncs vasculo-nerveux principaux, cheminant au bord supérieur des corps et des genoux sont en général respectés. Le traumatisme emporte en revanche le plus souvent le capuchon et l’insertion supérieure des petites lèvres. L’avulsion cutanée peut-être beaucoup plus importante.Fig.3 Physiopathologie de l’excision/2:Désinséré du plan cutané, le moignon d’amputation clitoridien subit un recul et une ascension qui l’amène au contact du périoste de la symphyse pubienne, où il s’amarre. Le tissu clitoridien intact restant se retrouve emprisonné dans une gangue fibro-cicatricielle plus ou moins étendue.34Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

La demande de chirurgie réparatrice et l’évaluation préopératoireLa première consultation est le fait majeur dans l’histoire de ces femmes murées dans le silence, c’est une véritable consultation d’annonce. Cette première interface avec les soignants doit permettre de dérouler l’histoire, d’effacer les non-dits, et d’anticiper les revendications des femmes victimes de mutilations. Les besoins exprimés sont très divers, et ne mènent pas forcément à la chirurgie.Il faut tout d’abord écouter et libérer la parole. Il faut ensuite examiner, faire le bilan des lésions, et décrire ce que l’on voit. De ce premier entretient devra découler la hiérarchie de besoins, simple information, demande d’aide psychologique, prise en charge sexologique, ou demande de réparation chirurgicale. Il faut évaluer les lésions, décrire les pathologies associées, expliquer les impacts en termes de sexualité et d’obstétrique.Le chapitre de la douleur est particulièrement complexe et plurifactoriel, il doit être abordé avec prudence et compétence. La sexualité et la sensibilité clitoridienne peuvent être absentes ou plus ou moins conservées. Il faut prendre le temps de comprendre et d’expliquer les enjeux en termes de sexualité, et d’évaluer le bénéfice/risque de l’intervention en termes fonctionnels. Il faut surtout, en cas de décision chirurgicale, décrire en détail le suivi nécessaire à moyen et long terme et le processus complexe de reconstruction de la sexualité. Il faut enfin évaluer l’impact et la réalité du traumatisme et de la nécessité éventuelle d’avis complémentaires psychothérapeutiques ou sexologiques. Au terme de ce bilan préopératoire, avec au besoin un temps de réflexion, la décision d’intervenir peut-être prises.35Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre III: Complications sanitaires des mutilations sexuelles fémininesDe manière générale, plus l’intervention pratiquée est importante, plus les risques augmentent. Lorsque les données disponibles le permettent, les variations par type sont précisées. Comme l’on dispose de peu de données sur les différentes pratiques que recouvrent les mutilations de type IV, aucune information à leur sujet n’a été incluse.Risques immédiats de complications sanitaires pour les types I, II et IIIDouleurs: Le fait de couper les terminaisons nerveuses et d’enlever du tissu génital entraîne des douleurs sévères. On procède rarement à une véritable anesthésie et, si on y a recours, elle n’est pas toujours efficace. La période de cicatrisation est également douloureuse. Les mutilations de type III représentent une intervention plus importante, qui dure plus longtemps (15 à 20 minutes); de ce fait, les douleurs sont plus intenses et durent plus longtemps. La période de cicatrisation est d’autant plus longue et difficile (1).Un état de choc peut être causé par la douleur et/ou par une hémorragie (2).Des saignements excessifs (hémorragie) et des chocs septiques ont été constatés (3).On peut observer des difficultés à uriner, et à aller à la selle, en raison des tuméfactions, des œdèmes et de la douleur (4).Complications urinaires: Section ou blessures du méat urinaire, de l’urètre, rétention, obstruction vésicale, infections urinaires.Des infections peuvent se produire après l’utilisation d’instruments contaminés (par exemple l’utilisation des mêmes instruments pour plusieurs opérations) et également pendant la période de cicatrisation (5).Virus de l’immunodéficience humaine (VIH): l’utilisation des mêmes instruments chirurgicaux sans stérilisation pourrait accroître le risque de transmission du VIH entre les filles qui subissent des mutilations sexuelles féminines en même temps (6). Dans une des études, une association indirecte a été constatée (7), mais aucune association directe n’a été établie (8), peut-être du fait de la rareté des excisions collectives au moyen du même instrument et de la faible prévalence du VIH parmi des filles de l’âge auquel l’intervention est réalisée.Le décès peut être causé par une hémorragie ou des infections, y compris le tétanos et le choc (9).Conséquences psychologiques: la douleur, le choc et le recours à la force physique par les personnes qui pratiquent l’intervention sont cités comme autant de raisons pour lesquelles bon nombre de femmes décrivent les mutilations sexuelles féminines comme un traumatisme (10).Accolement non intentionnel des lèvres: plusieurs études montrent que, dans certains cas, ce qui devait être une mutilation de type II peut devenir, en raison de l’adhérence des lèvres, une mutilation de type III (11).Les mutilations sexuelles féminines répétées semblent être assez fréquentes pour le type III, en général du fait de l’échec de la cicatrisation (12).36Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Risques sanitaires à long terme résultant des mutilations de types I, II et III (pouvant survenir à n’importe quel moment de la vie)Douleur: la douleur chronique peut être due au fait que les terminaisons nerveuses sont coincées ou n’ont plus de protection (13).Infections: des kystes dermoïdes, des abcès et des ulcères génitaux peuvent apparaître, avec une perte superficielle de tissu (14). Des infections pelviennes chroniques peuvent provoquer des douleurs dorsales ou des douleurs pelviennes chroniques (15). Des infections des voies urinaires peuvent remonter jusqu’aux reins et éventuellement entraîner une insuffisance rénale, une septicémie ou la mort. L’augmentation du risque d’infections récurrentes des voies urinaires est bien établie, aussi bien chez les filles que chez les femmes adultes (16).Chéloïde: un excès de tissus cicatriciels peut se former à l’endroit de l’excision (17).Infections de l’appareil reproducteur et infections sexuellement transmissibles : une fréquence accrue de certaines infections génitales, y compris des vaginoses bactériennes, a été mise en évidence (18). Certaines études font état d’un risque accru d’herpès génital, mais aucune association n’a été constatée avec d’autres infections sexuellement transmissibles (19).Virus de l’immunodéficience humaine (VIH): l’augmentation du risque de saignements au cours des rapports sexuels, qui est fréquente lorsque la désinfibulation est nécessaire (type III), peut accroître le risque de transmission du VIH. La prévalence accrue de l’herpès chez les femmes qui ont subi des mutilations sexuelles féminines peut également accroître le risque d’infection par le VIH, étant donné que l’herpès génital est un facteur de risque dans la transmission du VIH.Qualité de la vie sexuelle: l’ablation de tissus génitaux extrêmement sensibles ou les lésions de ces tissus, en particulier le clitoris, peuvent avoir une incidence sur la sensibilité sexuelle et aboutir à des problèmes sexuels tels qu’une diminution du plaisir et des douleurs au cours des rapports. La formation de cicatrices, la douleur et les souvenirs traumatisants associés à l’intervention peuvent également entraîner ce type de problèmes (20).Complications à la naissance: l’incidence des accouchements par césarienne et des hémorragies du post-partum est nettement plus élevée, ainsi que la fréquence des déchirures périnéales et du recours aux épisiotomies. Le risque augmente avec l’ampleur de la mutilation (21). Les fistules obstétricales sont une complication du travail prolongé et de la dystocie et peuvent donc être une conséquence secondaire des complications obstétricales dues aux mutilations sexuelles féminines (22). Des études analysant un rapport éventuel entre ces mutilations et les fistules obstétricales sont en cours.Risque pour le nouveau-né: des taux de décès plus élevés, ainsi que des résultats de l’indice d’Apgar inférieurs ont été constatés, le risque augmentant avec la gravité de la mutilation sexuelle féminine (23).Conséquences psychologiques : certaines études ont démontré une plus grande probabilité de crainte des rapports sexuels, d’état de stress post-traumatique, d’anxiété, de dépression et de pertes de mémoire. Il est possible que la signification culturelle que revêt la pratique n’offre aucune protection contre les complications psychologiques.Conséquences sociales:Les perturbations, parfois graves de la sexualité, peuvent impacter gravement les relations de couple, avec leurs conséquences intrafamiliales.Les divers conflits peuvent également impacter les relations avec les communautés.37Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Risques supplémentaires de complications résultant des mutilations de type IIIChirurgie ultérieure: les infibulations doivent être ouvertes (désinfibulation) plus tard au cours de la vie de la jeune fille pour permettre la pénétration pendant les rapports sexuels et pour l’accouchement. Dans certains pays, il est fréquent que la désinfibulation soit suivie d’une réinfibulation, qui nécessitera par conséquent une nouvelle désinfibulation ultérieurement. Il est attesté que la réinfibulation est également pratiquée à d’autres occasions (26).Problèmes urinaires et problèmes menstruels: la fermeture quasi complète du vagin et de l’urètre peut entraîner un ralentissement de la menstruation et de la miction ainsi que des douleurs lors de celles-ci (27). Un hématocolpos peut nécessiter une intervention chirurgicale (28). L’incontinence urinaire est fréquente chez les femmes ayant subi une infibulation et est probablement due à la fois aux difficultés éprouvées pour vider la vessie et à la stagnation de l’urine sous le capuchon formé par les tissus cicatriciels (29).Rapports sexuels douloureux: étant donné que l’infibulation doit être ouverte soit par voie chirurgicale, soit lors de la pénétration pendant les rapports sexuels, ceux-ci sont fréquemment douloureux au cours des premières semaines après le premier rapport sexuel (30). Le partenaire masculin peut également ressentir des douleurs et subir des complications (31).Infertilité: le rapport entre les mutilations sexuelles féminines et l’infertilité est essentiellement dû à l’ablation des grandes lèvres, les données disponibles montrant que, plus la quantité de tissu retirée est importante, plus le risque d’infection est élevé (32).38Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Bibliographie1. Type I and II: El-Defrawi et al., 2001; Dare et al., 2004; Malmström, 2007. Type III: Boddy, 1989; Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Gruenbaum, 2001; Johansen, 2002 2. Type I and II: Egwuatu and Agugua, 1981; Agugua and Egwuatu, 1982. Type III: Dirie and Lindmark, 1992; Almroth et al., 2005a3. Dirie and Lindmark, 1992; Jones et al., 1999; Chalmers and Hashi, 2000; Dare et al., 2004; Yoder et al., 2004 4. Type I and II: El-Defrawi et al., 2001; Dare et al., 2004; Yoder et al., 2004. Type III: Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Yoder et al., 2004; Almroth et al., 2005a 5. Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Almroth et al., 2005a,b6. Klouman et al., 2005; Morison et al., 20017. Yount and Abraham, 20078. Morison et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Klouman et al., 2005 9. Mohamud, 199110. Boddy, 1989; Johansen, 2002; Talle, 2007; Behrendt and Moritz, 2005; Malmström, 200711. Egwuatu and Agugua, 1981; Agugua and Egwuatu, 1982; Dare et al., 2004; Behrent, 200512. Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Johansen, 2006b13. Akotionga et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Fernandez-Aguilaret and Noel, 200314. Egwautu and Agugua 1981; Dirie and Lindmark, 1992; Chalmers and Hashi, 2000; Rouzi et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Thabet and Thabet, 200315. Rushwan, 1980; Klouman et al., 200516. Ismail, 1999; Knight et al., 1999; Almroth et al., 2005a17. 17. Jones et al., 1999; Okonofua et al., 200218. 18. Morison et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Klouman et al., 2005; Elmusharaf et al., 2006b19. Morison et al., 2001; Okonofua et al., 2002; Klouman et al., 2005; Elmusharaf et al., 2006b 20. Knight et al., 1999; Thabet and Thabet, 2003; El-Defrawi et al., 2001; Elnashar and Abdelhady, 2007; Johansen, 2007 21. Vangen et al., 2002; WHO Study Group on Female Genital Mutilation and Obstetric Outcome, 200622. Tahzib, 1983; Rushwan, 200023. Vangen et al., 2002; WHO Study Group on Female Genital Mutilation and Obstetric Outcome, 200624. Whitehorn, 2002; Behrendt and Moritz, 2005; Lockhat, 200625. Behrendt and Moritz, 2005; Lockhat, 2006; Nour et al., 2006; Elnashar and Abdelhady, 200726. Berggren, 2004, 2006; Nour et al., 2006 27. Akotionga et al., 2001; Knight et al., 1999; Almroth et al., 2005a; Nour et al., 2006 28. Dirie and Lindmark ,1992 29. Egwautu and Agugua, 1981; Agugua and Egwautu, 1982; Dirie and Lindmark, 1992 ; Ismail, 1999; Chalmers and Hashi, 2000; Njue and Askew, 2004 30. Talle, 1993; Akotionga et al., 2001; Gruenbaum, 2006; Nour et al., 2006 31. Dirie and Lindmark, 1992; Almroth et al., 2001 32. Almroth et al., 2005b39Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Module IVLa prise en charge sociale: de la détection, à la protectionLa prise en charge sociale des femmes victimes de MGFLa question des mutilations sexuelles féminines, accompagnant le sujet des migrations, est devenue en France une préoccupation sociale et sanitaire importante et est très présente dans le débat public. Les politiques de prévention et de sanction visant à protéger les fillettes à risque mises en place dès le début des années 80, ont été renforcées dans les années 2000. Aujourd’hui ce sont environ près de 55 000 femmes excisées qui subissent en France, au quotidien les conséquences de cette mutilation. Depuis quelques années, il est possible de recourir, en France, à une intervention chirurgicale qui vise à réparer les parties génitales lésées. Cette intervention relativement bénigne est généralement inscrite dans un parcours de consultations englobant différents professionnels de santé (gynécologue, psychologue, sexologue, sage-femme) qui prennent en charge de manière concertée la demande émanant de femmes mutilées. Ce parcours vise à accompagner le projet des femmes qui souhaitent avoir recours à la chirurgie et à encadrer et soutenir leur travail de réappropriation fonctionnelle post-opératoire. De plus en plus de femmes victimes de mutilations sexuelles s’orientent vers ce type d’intervention, notamment chez les plus jeunes. Les raisons qui les conduisent à envisager cette opération sont multiples, comme le sont d’ailleurs les répercussions de cette décision sur leur trajectoire de vie.La décision de recourir à la chirurgie réparatrice peut s’envisager, non seulement comme une opération ouvrant la voie à la réparation des lésions physiques et physiologiques entraînées par les mutilations mais également comme un moyen, pour ces femmes, de résoudre un certain nombre de hiatus relatifs à leur identité. Il s’agit pour elles de se réapproprier une identité féminine conforme aux modèles dominants dans une société européenne sans renier pour autant leur histoire familiale et donc leur appartenance culturelle. Dans ce travail de construction, l’ouverture à la parole, au sein de la famille, de l’existence et de la place de l’excision, apparaît comme l’outil essentiel aux diverses étapes englobant le sujet, de la prévention à la protection. (Source: Cairn.info)40Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre I: Détection et InformationPremier contact: une évaluation contextuel primordialeLa détection des signes évocateurs durant le premier entretien • Modifications du comportement et de l’humeur: abattement, dépression, anxiété, signes d’envahissement émotionnel et psychologique, manque de concentration, chute des résultats scolaires, trouble des comportements alimentaires, tristesse, peur, rigidité, mutisme et le repli sur soi • Les fugues;• L’agressivité envers les autres et soi-même ;• Confidence, demande d’aide auprès d’un professionnel de santé mais sans expliquer quel est le problème;• Difficultés à marcher, à s’assoir, douleurs, sensation d’inconfort entre les jambes, douleur au niveau de la cicatrice;• Douleurs pendant les règles entraînant des absences répétées de la mineure souvent non justifiées par un certificat médical;• Difficultés pour uriner. Cela peut conduire à des demandes répétées de se rendre aux toilettes, à des séjours prolongés dans les toilettes;• Crainte ou impossibilité d’effectuer certains mouvements : certaines mineures vont refuser de participer à des activités sportives, ou demander à être excusée des cours d’éducation physique sans un mot du médecin traitant;• Refus de l’examen médical;• Sections manquantes dans le carnet de l’enfant, voire absence du carnet de santé;• Absentéisme inattendu et prolongé de l’école ou du collège ou de la crèche, de la halte-garderie; absence de retour à l’école après des vacances scolaires prolongées (envisager le retour au pays pour être mutilée sexuellement et/ou mariée de force précocement ou non).Aborder le sujet avec la patiente: Laisser la patiente raconter son histoire et sa connaissance sur le sujet. Reprendre ses mots et ses termes ou les clarifiés avec elle pour mettre en confiance et aborder le sujet en douceur. Utiliser un vocabulaire adapté et accessible en fonction du niveau de compréhension de la patiente sur le sujet. Essayer avec elle ou sa famille d’aborder des mots pour désigner les mutilations sexuelles féminines telle que: «la tradition», «la coutume», ou «le rituel» ; «le sexe coupé», « xcisé», «infibulé», ou «coupé en bas» (en désignant la main le bas du ventre). Identifier l’état psychologique de la patiente et évaluer son appréhension du sujet, son ouverture de parole (voir ce dont la patiente est prête à aborder). Engager une discussion toujours en alignement avec ses pensées, ne pas anticiper à sa place. La mise en confiance prend du temps, savoir s’adapter, être patient sont les points clefs d’une première écoute efficace. Prendre conscience des autres sujets qui entourent l’excision  les violences vécues (mariage précoce/forcée, viols, etc), laisser la patiente aborder ces sujets volontairement et ne pas insister en cas de blocage. Ne pas utiliser des termes stigmatisants ou inconfortables comme «normal» ou «anormal», la norme étant toute relative, et surtout le but restant de mettre la patiente à l’aise, dans un environnement sans jugement. Dans ce but également, ne pas banaliser, minimiser, justifier ou comparer directement les mutilations sexuelles féminines (mêmes si l’acte est le même, le ressenti et la compréhension du sujet peut être différent selon chaque femme). Ne pas porter de jugement et tenir compte de la dualité dans laquelle certaine femme se trouve entre loyauté à la famille/communauté et intérêt personnel. Reconnaître les émotions de la patiente et comprendre sa vision d’ensemble de cet acte. 41Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Analyse de la situationDifférents types d’analyses doivent être fait lors du premier entretien et des suivants afin de comprendre au mieux les besoins de la femme et répondre efficacement à ses attentes: • Analyse du contexte de l’excision: âge, lieu, souvenir, douleurs physiques, traumatisme psy, impact sur la sexualité, impact sur sa vie privée (sport, travail, loisir), impact sur ses relations avec autrui (notamment les hommes). • Analyse de la compréhension du corps par la personne: analyser si la patiente arrive à comprendre les impacts de cette mutilation sur son corps et voir jusqu’où ses connaissances du sujet portent (toujours avec patience et sans précipitation), afin d’adapter la qualité et l’efficacité des entretiens. Le dialogue nécessaire pour vérifier si la personne comprend bien ce que représente l’excision sur son corps, les impacts santé et psychologique. L’analyse et l’entretien seront différente en fonction de la connaissance de la mutilation par la patiente. La patiente sait qu’elle est mutilée: Si la patiente souhaite en parler; Il est recommandé:• D’évaluer l’impact de la mutilation sur sa vie et sa santé;• D’organiser la prise en charge sur le plan médical, psychologique, social et sexuel si telle est sa demande;• De lui demander si elle a des enfants et si oui, des filles vivant en France ou à l’étranger;• D’évaluer les risques de mutilation sexuelle féminine chez ses filles et celles à naître pour évite qu’elles n’en soient un jour victimes;• Compte tenu de ses réponses et éventuellement de celles du père, mettre en place toutes les mesures de prévention et de protection de l’enfance.Si la patiente ne souhaite pas en parler: Il est recommandé d’aborder systématiquement le sujet des mutilations sexuelles féminines en prévention pour ses filles et les mineures de son entourage.• Elle pourra, à son rythme, reprendre le dialogue si elle le souhaite. Il est important de l’informer et qu’elle comprenne que vous serez particulièrement vigilant pour ses filles. (Il est recommandé d’évaluer les risques de mutilation sexuelle féminine chez ses filles et d’organiser la prévention).• Il est recommandé d’informer alors la patiente que le professionnel reste disponible et/ou de l’orienter vers un lieu spécialisé. La patiente ignore sa mutilation: Les mutilations sexuelles féminines étant un crime, avant tout examen le praticien doit préciser à la patiente:• Qu’en cas de découverte d’une mutilation il est dans l’obligation de l’informer des conclusions de l’examen;• Qu’il est à sa disposition pour échanger sur les mutilations sexuelles féminines dans le respect de ce qu’elle souhaite en savoir.L’annonce constitue un événement majeur dans la vie de cette patiente. L’annonce doit être suivie d’un temps suffisant pour en parler, quitte à reporter l’annonce dans un temps dédié. Il est nécessaire de faire l’annonce avec tact.Le fait de ne pas en parler peut entrainer de graves conséquences: • Pour elle-même (la femme peut ressentir de la honte ou un manque de confiance ultérieure envers les professionnels de santé) ;• Pour le risque de mutilation sexuelle féminine encouru par ses filles éventuelles.Il est recommandé d’être attentif aux demandes indirectes de la patiente.L’objectif de ce premier contact: une influence sur la procédure de suiviLe Premier contact permet de: • Comprendre la personne, ses attentes • Faire des points de comparaison avec les autres femmes dans le même cas, afin de comprendre la cause de ces mutilations, l’origine et de faire des statistiques essentielles pour appréhender un sujet aussi délicat que les MGF. • La compréhension des conditions et des répercutions des MGF pour établir une prévention et une prise en charge efficace.42Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre II: Prise en charge consciente et efficiente de la personneLa détermination du suiviLe premier entretien permet tout d’abord de nouer un premier contact avec la patiente afin: • Analyser et détecter si possible le type de mutilation dont il est question • D’apprendre à connaître les connaissances de la patiente sur cette mutilation, est-elle au courant et si oui que constate-t-elle de cet acte sur son corps. • Voir l’étendu physique et la gravité des conséquences sur le corps de la patiente• Voir l’étendu de l’impact psychologique sur la patiente afin de déterminer le plus tôt le soutien psychologique dont elle aura besoin • Comprendre les attentes de la patiente et essayer de répondre au mieux à ses questionnement et incertitude afin de l’informer au mieux. • Déterminer une feuille de route provisoire avec la répartition des différents professionnel.le.s qui l’accompagneront dans sa démarche de reconstruction tant physique, mentale, que juridique. L’élaboration d’une feuille de route dès le premier entretien: Cette feuille et ses indications permettront d’avoir les informations et les évolutions de la patiente, étape par étape avec les recommandations pratiques de chaque professionnel. le dans son domaine d’expertise. Cette feuille se transmettra dans le respect du secret professionnel partagé et en toute confidentialité, avec information de la patiente. Cette feuille de route devra comporter une page pour chaque domaine d’expertise: • Présentation de la personne avec situation sociale (avec les institutions sociales qui prennent ou prendrons en charge le dossier) et familiale (est ce que la personne est seule en France, si elle a de la famille, peut-elle recevoir du soutient d’un des membres de sa famille, si non, d’un.e ami.e). • Volet d’expertise médicale : gynécologique, infirmière, chirurgien, médecin traitant • Volet d’expertise psychologique : psychologue, psychanalyste, psycho-enfant, Médecine thérapeutique (massage, réappropriation corporelle).• Volet juridique: juristes, conseillers, avocats.La réparation: objectifs et implicationsInformer sur les conditions de la réparation et sur différents résultats possibles: La technique développée par le Dr Foldes «vise à restaurer une anatomie normale et obtenir un organe normalement innervé et si possible fonctionnel». La technique du double lambeau cutané a d’abord été testée sur le terrain il y a 25 ans pour le traitement des adhérences nociceptives du moignon clitoridien après excision. Les étapes de reconstructions psychologiques et physiques Tenue d’une feuille de suivi : suivi adapté entre tous les professionnel.le.s qui prennent en charge la personne: le but principal étant d’analyser l’évolution de la patiente et de permettre un diagnostic adapté à chaque nouvelle étape. 43Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Les professionnel.le.s pourront ainsi pratiquer leur examen ou leur entretien avec la patiente de la manière la plus efficace et la mieux adaptée possible. Aujourd’hui plus de 3.000 femmes ont été opérées en France, 14 hôpitaux pratiquent la reconstruction du clitoris et l’opération est remboursée par la sécurité sociale depuis 2004. Le suivi est organisé de la manière suivante : • Une consultation préparatoire avec un anesthésiste, un sexologue pour valider la demande, • Une journée d’hôpital pour l’opération proprement dite, • Un suivi post-opératoire à 2 semaines, 6 semaines et 2 mois, • 4 consultations sexologiques, • Un accompagnement pendant deux ans. Évaluation et explication des étapes pour la reconstruction: • La douleur locale: La douleur sera évaluée avant l’intervention, à 6 mois et à 12 mois. La douleur sera définie et évaluée à l’aide d’échelles et de questionnaires simples, par son intensité, sa durée, sa fréquence, ses caractéristiques, les symptômes associés, les circonstances de déclenchement et les traitements antérieurs (p.ex. antalgiques). • Exploration neurophysiologique clitoridienne: L’exploration neurophysiologique sera réalisée avant l’intervention, à 6 mois et à 12 mois. Etat psychologique et fonction sexuelle: L’état psychologique général et la fonction sexuelle seront appréciés avant l’intervention, à 6 mois et à 12 mois. Le questionnaire iCGI (improved Clinical Global Impression scale) sera administré pour apprécier l’état psychologique général des patientes.La fonction sexuelle sera évaluée à l’aide des questionnaires validés, le FSFI (Female Sexual Function Index) et l’ASEX (Arizona sexual experience scale), qui mesurent la sévérité de la dysfonction sexuelle. L’interrogatoire et l’examen initiaux recueilleront les données démographiques dont l’état civil, l’ancienneté de la mutilation, l’ancienneté de la douleur, le type de la mutilation, les grossesses antérieures, et les caractères du cycle menstruel.Méthodologie statistique: En plus des critères d’évaluation, seront obtenues des données démographiques (âge et origine ethnique), des informations relatives à la mutilation (type et ancienneté), des données gynéco obstétricales (caractères du cycle menstruel et grossesses antérieures) et des données chirurgicales (technique et complications éventuelles). Les évènements indésirables spontanés rapportés durant l’étude seront enregistrés et à cette occasion, la tolérance de l’intervention sera documentée (p.ex. bonne, moyenne, mauvaise).Toutes les données collectées seront analysées et décrites. Une analyse uni-variée puis multivariée des facteurs prédictifs de l’amélioration de la douleur et de la fonction sexuelle sera réalisée.Mesures accompagnatrices de l’opération: La prise en charge d’une femme excisée ne saurait se résumer à la reconstruction du clitoris. Il est important que la femme qui fait la démarche de consulter puisse exprimer ses attentes, que le référent médical puisse lui dire de manière objective les résultats qu’elle peut attendre de l’opération. Une discussion avec les différents membres de l’équipe pluridisciplinaire permettra ainsi de mieux cerner la demande. Il est important que ce suivi pluridisciplinaire soit également remboursé.Exemple du suivi pluridisciplinaire  L’équipe pluridisciplinaire pourrait comprend:• Sage-femme/ nfirmière (information, explication).• Psychologue, ethno psychothérapeute (évaluation du traumatisme), psychanalyste/sexologue (évaluation 44Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

des attentes sexuelles).• Chirurgien/Gynécologue/Anesthésiste (prise en charge chirurgicale).Le premier contact est fait par l’infirmière qui informe et donne des explications générales sur l’intervention. Ensuite la femme aura des consultations systématiques avec les autres membres de l’équipe.Un staff régulier devra être organisé pour partager les informations sur les patientes, afin de réadapter l’accompagnement si nécessaire et fixer la date de l’intervention. C’est le lieu pour réfléchir et évaluer ses pratiques.La prise en charge des femmes victimes de mutilation sexuelle en fonction de leur situation Les femmes victimes de mutilation ou encourant un risque de mutilation sont souvent en situation irrégulière et instable sur leur territoire d’accueil, il est donc important de comprendre les étapes prioritaires qui peuvent l’aider à se stabiliser avant d’envisager tout suivi ou toute opération. Pour les femmes majeures ou mineures en situation irrégulière sur le territoire ou en situation de demandeLorsque l’Ofpra établit, après instruction individuelle de la demande d’asile, qu’une femme ou une jeune fille est exposée à un risque de mutilation sexuelle féminine dans son pays, elle se voit octroyer le statut de réfugié ou de la protection subsidiaire.Quels documents doivent être fournis à l’appui de la demande d’asile?Pièce n° 1: un certificat médical constatant l’absence de mutilation sexuelle féminine de l’enfantEn application de l’article L. 723-5 du Ceseda, ce certificat médical est impérativement délivré par un médecin en médecine légale exerçant dans l’un des établissements de santé visés dans l’arrêté INTV1721843A du 23 août 2017.Aller sur le site de l’Ofpra: ofpra.gouv.fr: Vous trouverez ici les coordonnées des établissements de santé + Vous trouverez également ici le modèle de certificat médical conforme à l’arrêté. La personne demandeuse d’asile doit se présenter à l’examen médical muni(e) de:• L’attestation de demande d’asile de l’enfant ;• Sa convocation à l’entretien à l’Ofpra ;• Son carnet de santé.Ce certificat médical sera transmis directement à l’Ofpra par l’établissement de santé.Si le jour de l’entretien à l’Ofpra, le rendez-vous chez le médecin n’a pas encore eu lieu, il faudra alors remettre à l’officier de protection un justificatif attestant la prise de rendez-vous.Le refus de cet examen médical ou l’absence de réalisation de l’examen médical selon les modalités précitées ne font pas obstacle à l’examen de la demande d’asile de l’enfant. Aussi, en l’absence d’un certificat établi conformément à l’article L. 723-5 du Ceseda et à l’arrêté INTV1721843A du 23 août 2017, une décision pourra être prise sur sa demande sur la base des seuls éléments en possession de l’Office.Pièce n° 2: un certificat médical attestant les mutilations sexuelles féminines le cas échéant subies par la mère de l’enfantCe certificat médical n’est pas régi par les modalités prévues dans l’arrêté INTV1721843A du 23 août 2017 pris en application de l’article L. 723-5 du Ceseda. Il est possible de le solliciter auprès du médecin choisi. 45Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Le cas échéant, il faudra le communiquer à l’Office dans les meilleurs délais à compter de l’introduction de la demande d’asile.Pièce n° 3: si la jeune fille mineure est née en France, son acte de naissance datant de moins de trois moisQuelles sont les personnes susceptibles d’être convoquées à l’entretien personnel à l’Ofpra?Deux cas sont possibles:Lorsque l’enfant ou la jeune fille mineure qui demande l’asile en raison d’un risque de mutilation sexuelle féminine est accompagnée de son père et/ou de sa mère présent(s) sur le territoire français: • Si elle est âgée de moins de 13 ans, seuls sont convoqués à l’entretien personnel à l’Ofpra ses représentants légaux, détenteurs de l’autorité parentale, c’est-à-dire son père et sa mère. Lorsque ses parents se trouvent tous deux sur le territoire français, leur présence à l’un et l’autre lors de l’entretien est indispensable, qu’ils aient, ou non, sollicité l’asile à titre personnel.• Si elle est âgée de 13 ans à 17 ans révolus, elle peut être entendue personnellement par un officier de protection instructeur sur les motifs de sa demande, en présence de son ou ses parents, représentants légaux.Lorsque l’enfant ou la jeune fille qui demande l’asile est une mineure non accompagnée, c’est-à-dire âgée de moins de dix-huit ans et se trouvant privée de la protection de ses parents sur le territoire français:Quel que soit son âge, elle est convoquée et entendue par l’Ofpra en présence de son représentant légal: celui-ci, qui a été désigné par un juge, est un administrateur ad hoc, un tuteur ou un délégataire d’autorité parentale (voir sur ce point le Guide de l’asile pour les mineurs non accompagnés en France).Le suivi des protections internationales accordées aux enfants et jeunes filles en raison d’un risque de mutilation sexuelle féminine: L’article L. 752-3 du Ceseda prévoit le contrôle périodique de l’intégrité physique des mineures exposées à un risque de mutilation sexuelle féminine et protégées pour ce motif.Afin de s’assurer que la protection de l’Office est effective, il est demandé aux représentants légaux de l’enfant mineure bénéficiant du statut de réfugiée ou de la protection subsidiaire, conformément à l’article L. 752-3 du Ceseda, de faire passer à cette enfant des examens médicaux constatant l’absence de mutilation sexuelle.Un délai de cinq ans est observé entre deux examens, sauf si l’Office a des raisons sérieuses de penser qu’une mutilation sexuelle a été pratiquée ou pourrait être pratiquée.Pour la délivrance de ces certificats médicaux, vous devez impérativement vous conformer à la procédure détaillée ci-dessus, en vous adressant à un médecin en médecine légale exerçant dans l’un des établissements de santé dont les coordonnées peuvent être fournies par l’OFPRA.Le défaut de production de ce certificat médical ou le constat d’une mutilation sexuelle de l’enfant protégée entraîneront un signalement au procureur de la République et au président du Conseil départemental en application de l’article 40 du code de procédure pénale et de l’article 375 du code civil. Il vous est en effet rappelé que porter atteinte à l’intégrité physique d’une jeune fille ou d’une femme est en France une infraction passible de poursuites pénales.En revanche, aucun constat de mutilation sexuelle ne peut entraîner, à lui seul, la cessation de la protection accordée à la mineure au titre de l’asile.46Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Enfin, lorsque le/les parents ou représentants légaux d’une enfant mineure placée sous la protection de l’Ofpra en raison d’un risque de mutilation sexuelle féminine sollicitent en son nom la renonciation à son statut, il n’est mis fin à cette protection que si l’Office acquiert, après audition des représentants légaux et instruction, l’absolue conviction que le risque de mutilation sexuelle a cessé d’exister. A contrario, la protection octroyée à l’enfant est maintenue et un signalement est adressé au procureur de la République en application de l’article 40 du code de procédure pénale.Si la femme est majeure (âgée de plus de 18 ans) et demande l’asile en raison d’un risque de mutilation sexuelle féminine:Cette demande peut concerner les femmes adultes n’ayant pas subi de mutilation sexuelle féminine, les femmes ayant subi une mutilation partielle ainsi que les femmes ayant procédé à une chirurgie réparatrice en France, qui craignent d’être victimes d’une nouvelle mutilation.La personne doit fournir à l’Ofpra un certificat médical la concernant, attestant l’absence totale ou partielle de mutilation sexuelle féminine, ou constatant une chirurgie réparatrice.Ce certificat médical n’est pas régi par les modalités prévues dans l’arrêté INTV1721843A du 23 août 2017 pris en application de l’article L. 723-5 du CESEDA. Elle pourra donc le solliciter auprès d’un médecin choisi.La personne est invitée à l’adresser à l’Ofpra dans les meilleurs délais à compter de l’introduction de votre demande d’asile. S’il n’a pas été communiqué en amont de la convocation à l’entretien à l’Ofpra, elle devra le remettre à l’officier de protection le jour de cet entretien.L’absence de ce certificat médical ne faisant pas obstacle à l’examen d’une demande d’asile, une décision pourra être prise sur la demande sur la base des seuls éléments en possession de l’Office.Pour les mineures en situation régulière sur le territoireL’accompagnement sera différent chez une fille mineure en raison de sa vulnérabilité. Si elle est en situation régulière sur le territoire, elle pourra entrée directement dans un parcours de prévention, accompagnement et protection dont elle aura besoin. Les jeunes filles peuvent se confier d’une manière indirecte «moi non, mais j’ai une amie que je connais» car elles peuvent avoir des notions d’interdit, des sentiments de peur ou de honte. Dans ce cas il est proposé de donner une réponse indirecte : «vous direz à votre amie qu’elle peut venir en parler avec moi».En cas de doute sur une mutilation subie.Le professionnel peut poser des questions sur les troubles et les difficultés repérés.Le professionnel peut partir des troubles et des difficultés constatées ou rapportées chez la mineure pour initier un échange avec elle. Il s’agit de lui offrir un espace lui permettant de révéler d’éventuelles violences subies, notamment une menace ou une mutilation sexuelle féminine subie.• Je m’inquiète pour toi, tu as l’air fatiguée/inquiète/contrariée».• Je m’inquiète pour toi au sujet de tes absences scolaires répétées/de la chute de tes résultats».• J’ai constaté que tu avais des difficultés à te concentrer, est-ce que tu peux me dire ce qu’il se passe?».• Je souhaiterais savoir comment les choses se passent à la maison, avec tes parents».Les entretiens avec les filles mineures devront être élaborées pour aborder la question des mutilations de manière différente, avec beaucoup plus de délicatesse, un vocabulaire adapté à l’âge de la jeune fille et en fonction de sa compréhension du sujet, afin de l’amener à se confier dans un environnement de confiance. Après le premier entretien, il sera mis en place la procédure de suivi habituelle mais avec une redirection vers des professionnel.le.s de santé formé dans chacun de leur domaine aux situations liés aux enfants.47Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Rappel: Devant tout constat de mutilation sexuelle féminine chez une mineure, le professionnel est tenu de faire un signalement au Procureur de la République.La législation n’impose pas qu’un examen des OGE soit effectué avant le signalement d’une suspicion de mutilation sexuelle féminine.Tout certificat médical doit être rédigé après un examen clinique objectivant les lésions ou leur absence.Les conseils suivants s’appliquent à toutes les patientes en prenant en compte les spécificités liées à leur âge et à leurs situations.Suite à une mutilation sexuelle féminine, la patiente peut développer des troubles de stress aigu et des troubles de stress post-traumatique. Dans ce cas, la victime peut être confuse et dans l’incapacité de se souvenir de tout ou partie de ce qui s’est passé.m Examens des jeunes fillesL’examen d’une patiente nécessite une approche avec de la sensibilité en se rappelant que tout examen nécessite le consentement de la personne.Comme pour tout examen médical les pratiques doivent être respectueuses, par exemple :• Le respect du consentement.• Il n’est pas nécessaire de déshabiller intégralement la patiente.• Tout geste doit être expliqué.• Ne pas inquiéter la patiente par une réaction inappropriée (verbale et non verbale). Les patientes n’ont pas forcément l’habitude d’un examen génital.L’examen clinique des OGE ne constitue pas un examen gynécologique et ne nécessite pas la pratique d’un toucher vaginal ou l’utilisation d‘un spéculum.L’examen clinique permet de confirmer le diagnostic de mutilation sexuelle féminine. Il est recommandé de faire une évaluation des séquelles.Il est recommandé de proposer à la femme ou à la jeune fille d’appuyer ses explications à l’aide d’un examen au miroir.Il est recommandé d’utiliser la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé, ou de faire une description dans le dossier en précisant:• La présence du capuchon clitoridien;• L’aspect du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres, du méat urinaire.Un schéma peut être utile dans le dossier médical.Il est recommandé d’expliquer à la patiente les résultats de l’examen clinique) à l’aide d’outils pédagogiques : dessins, schémas, mannequins. En cas de doute diagnostique, il est impératif d’orienter la patiente sans rédiger de certificat médical vers un médecin spécialiste ou une équipe spécialisée dans les mutilations sexuelles féminines.Il est également recommandé de rechercher si elle a des filles et/ou des sœurs mineures et d’évoquer avec elle la prévention des mutilations sexuelles féminines pour ces dernières.Concernant les mineures adolescentes, il est recommandé que le médecin lui rappelle:• Que la loi interdit ces violences;• Qu’elle n’en est en rien responsable, quelles que soient les causes et les circonstances.m Examen d’une petite fille, d’un nourrissonIl est recommandé que toutes les mineures bénéficient d’un examen régulier des organes génitaux externes dont les conclusions doivent être notées dans le carnet de santé.Il est recommandé d’être vigilant par rapport aux mutilations sexuelles féminines.48Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Comme pour tout examen clinique, il est nécessaire:• De parler à la mineure de façon adaptée à son âge et à son degré de compréhension;• De lui expliquer en quoi consiste l’examen clinique (oreilles, cœur, poumons, bouche, yeux et vulve);• De rechercher une symptomatologie génito-urinaire lors de l’anamnèse;• De prendre le temps de rassurer la mineure ainsi que ses parents pour l’examen de la vulve car il ne s’agit pas d’un examen intrusif;m Chez un nourrisson:• De donner des conseils sur l’hygiène de la vulve et des plis permettant notamment de s’assurer de l’intégrité des organes génitaux externes,• Une mutilation de type I ancienne et déjà cicatrisée peut passer inaperçue chez un bébé mais une infibulation (type III) est par contre bien visible.• Si l’enfant manifeste une opposition (par exemple, serrer les jambes, hurlements) il est recommandé de ne pas insister.• Selon le contexte et l’évaluation du niveau de risque il est recommandé de proposer :• Un nouveau rendez-vous ;• Ou d’appeler la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes du Conseil départemental, (le médecin de préférence).Il est rappelé que l’article 226-14 du code pénal prévoit expressément la levée du secret professionnel «à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives» du fait de mutilation sexuelle féminine. Il est recommandé de noter dans le carnet de santé et dans le dossier médical les conclusions de l’examen clinique, dont, les organes génitaux externes.Certaines pathologies vulvaires chez la fillette peuvent, pour le clinicien non averti, avoir une apparence quelque peu semblable à celles de séquelles de mutilation sexuelle féminine (par exemple une coalescence des petites lèvres, une partie postérieure des petites lèvres non formées).En cas de doute diagnostic, il est recommandé d’adresser l’enfant à un confrère expérimenté.Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de premier recoursRappel: Cas particulier de motif d’examen clinique : demande de certificat «de non-excision» dans le cadre d’une demande d’asile à visée de protection de la mineure contre un risque de mutilation au pays.Dans le cadre de la demande d’asile (protection internationale) auprès de l’Office de protection des réfugiés et des apatrides) (OFPRA) ou de la Cour Nationale du droit d’asile (CNDA). Un certificat de non-mutilation de la mineure est demandé par ces instances. Ce certificat, et dans ce contexte spécifique, doit être rédigé par un médecin légiste au sein d’un service agréé (Unité médicojudiciaire).Lors de cette demande d’asile afin de protéger sa fille, la mère demande généralement également un certificat constatant qu’elle a été mutilée. Ces certificats peuvent être réalisés par tous professionnels de santé expérimentés dans les mutilations sexuelles féminines.49Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Prise de conscience de la situation: la première personne qui doit comprendre et connaître les conséquences et les risques des MGF est la femme victime elle-même. La nécessité du premier entretien permet d’établir la première approche et d’évaluer les connaissances de la patiente sur ce qu’elle a vécu et sur la compréhension de l’ampleur du sujet. En fonction de la réception de la patiente avec ce sujet sensible et de ses connaissances, il revient à l’infirmière et aux autres professionnel.le.s d’aborder au fur et à mesure des risques directe et indirectes, de cours et moyens termes qui entourent la pratique des MGF. Les conséquences immédiates et à long terme des mutilations sexuelles féminines pour la santé varient selon le type et la gravité de l’intervention pratiquée.• Complications immédiates: Les complications immédiates sont les suivantes: douleur intense, choc, hémorragie, tétanos ou septicémie, rétention urinaire, ulcération des parties génitales et lésion des tissus adjacents. Les hémorragies et les infections peuvent être mortelles.Ces derniers temps, on s’est inquiété du risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) parce qu’un seul instrument est utilisé pour de nombreuses opérations dans le cas d’excision en groupe, mais cette question n’a pas fait l’objet de recherches approfondies.• Conséquences à long terme: Parmi les conséquences à long terme, il faut citer les kystes et abcès, la formation de chéloïdes, les lésions de l’urètre qui se traduisent par une incontinence urinaire, la dyspareunie (rapports sexuels douloureux) et les dysfonctionnements sexuels.L’infibulation peut occasionner d’importantes cicatrices, une difficulté à uriner et une dysménorrhée, des infections récurrentes des voies urinaires et génitales, et la stérilité.Du fait que l’infibulation rend souvent les rapports difficiles voire impossibles, il est parfois nécessaire d’inciser la cicatrice formée par les grandes lèvres pour permettre le premier rapport.Une incision peut aussi être nécessaire au moment de l’accouchement. Si elle n’est pas pratiquée à temps, il y a un risque accru de travail bloqué, de déchirures voire de fistules vésicovaginales ou recto-vaginales. L’étude de l’OMS de 2006 réalisée dans 6 pays africains démontre le risque accru de complications à l’accouchement et de mortinatalité chez les femmes ayant subi une mutilation génitale féminine. Là encore, bien que cela nécessite plus de recherches, le taux important de rapports anaux chez les femmes infibulées (parce que les rapports vaginaux sont impossibles), et les lésions occasionnées aux tissus quand l’orifice vulvaire est trop étroit sont aussi une voie d’infection possible par le VIH.• Conséquences psychologiques: Les mutilations sexuelles peuvent marquer à vie la mémoire de celles qui les ont subies. Les complications psychologiques peuvent être profondément enfouies dans le subconscient de l’enfant et provoquer des troubles du comportement. Une autre conséquence grave qui a été signalée est la perte de confiance à l’égard des personnes qui dispensent des soins. A long terme, les femmes peuvent se sentir diminuées physiquement, anxieuses, déprimées et irritables.Bon nombre de jeunes filles et de femmes traumatisées par leur expérience, mais n’ayant pas la possibilité d’exprimer leur crainte souffrent en silence. Une étude réalisée au Sénégal auprès de 23 femmes excisées et 24 femmes non-excisées montrait que 30,4% des femmes excisées (7/23) souffraient du Syndrome Post-Traumatique avec des pertes de mémoire et 80% souffraient de flash-back de leur excision.Il est donc nécessaire et primordial de prévenir les conséquences de ces MGF sur le corps des femmes et surtout de permettre à celle-ci de pouvoir parler autour d’elle de ces connaissances, que ce soit dans Chapitre III: PréventionL’information, l’arme de la prévention Premier dialogue avec la personne excisée50Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

leur famille, avec leur ami.e.s, avec des collègues ou au sein de leur communauté. L’information étant la clef de voute d’une prévention efficiente et généralisée. Objectif: faire circuler l’information donc la prévention et permettre une ouverture du dialogue sur un sujet généralement considéré comme tabou. Dialogue avec la famille et le cercle proche Il est nécessaire dans la lutte contre les mutilations génitales féminines, d’établir une prise de dialogue entre les membres de la famille afin de permettre une prévention par l’information et la prise de conscience, et ce, dans le but d’éviter d’autres MGF futures. Tout d’abord, il faut faire comprendre à la famille que les mutilations sexuelles féminines sont un crime. En France, elles sont interdites par la loi, et ce, même si ces mutilations sont commises à l’étranger.Identifier le risque dès la naissance: Afin que les mesures de prévention et de protection soient prises et maintenues. Il est important d’aborder le sujet avec le ou les parents, les détenteurs de l’autorité parentale et de son exercice.Il peut arriver, au cours de la discussion, que l’on décèle une discordance d’opinion entre les 2 adultes responsables de l’enfant.Échanger sur les mutilations sexuelles féminines, c’est d’abord avoir une posture d’écoute bienveillante sans jugement sur une tradition, une coutume ou une culture familiale (non seulement la maman de la mineure peut être excisée mais aussi la mère du père de la mineure, ses tantes.).Lors de la discussion avec les parents ou les futurs parents: Aborder progressivement, la question des mutilations sexuelles féminines pour la petite fille à naître et d’éventuelles aînées.Il est recommandé:• D’expliquer les conséquences immédiates et à moyen-long terme sur la santé de la mineure puis de la future femme;• De rappeler la loi en précisant que quel que soit le pays où cela pourrait se commettre : la mineure résidant habituellement vivant en France (sans condition de nationalité), est protégée par la loi française, les auteurs ou complices sont soumis à la loi française (les mutilations sexuelles féminines sont un crime), que les mutilations sexuelles féminines sont formellement interdites par la loi en France et dans de nombreux pays.• En en leur remettant des documents d’information. Il est recommandé de noter sur le carnet de santé ainsi que dans le dossier professionnel «prévention excision avec les 2 parents».Mutilation sexuelles féminines, aborder le sujet à des moments clefs:• Pour la nouvelle-née lors du premier examen.• Lors de tout premier contact avec l’enfant.• Lors d’un examen médical ; (vaccin, certificat de sport, etc.).• Avant le départ et au retour d’un voyage à l’étranger, au pays d’origine annoncé par les parents, pour les vacances ou hors vacances scolaires.Objectif: Faire circuler l’information pour une répartition de la prévention la plus général possible. Sortir du silence, qui une étape de guérison essentielle et de consolidation de la prévention et de la diminution du risque de MGF. Dialogue et prévention pour tous/tes La prévention doit également se dérouler dans des lieux publics, comme dans un environnement privé. Les cercles de paroles et les séances de préventions au sein des établissements scolaires sont un moyen d’alerter la communauté éducative et de libérer la parole des enfants. Cela permettrait aux enfants d’apprendre dès le plus jeune âge l’existence de ces actes, et de leur permettre de devenir eux même des acteurs de protection envers leur camarade. En effet un enfant qui parlerait au professeur ou à l’infirmière de l’école des confidences d’un de ces camarades, sur ce qu’il estimerait être un risque d’excision peut devenir un moyen d’alerte supplémentaire. De plus qu’un enfant connaisse l’existence de ces 51Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

mutilations permettrait au cas où il en serait la potentielle victime de se défendre en avertissant des adultes de son entourage. Objectif : mettre en place des journées de prévention dans les écoles (primaires, collège et Lycée). Il est également nécessaire de former le personnel enseignant et éducateur.rice en contact avec les enfants pour qu’ils soient dans la possibilité de dépister les risques de MGF et d’intervenir de manière efficace: En effet une élève excisée pendant les congés scolaires «change totalement de comportement et voie ses résultats scolaires chuter, sans que personne ne se préoccupe d’elle, en demander la cause», que des «petites filles soient excisées à six ans et ne reçoivent aucun soutien» n’est pas acceptable.Une délégation du Sénat, demande un renforcement de la médecine scolaire, dont le Docteur Piet a déploré que les moyens et les conditions de travail ne lui permettaient pas de procéder à l’examen complet qu’implique le repérage des filles menacées ou victimes d’excision: «es conditions techniques qu’offrent les cabinets médicaux situés dans les écoles ne permettent pas d’effectuer un examen complet», a-t-elle fait observer.Il faut permettre la possibilité de détecter et de prévenir les MGF sur les enfants en milieu scolaire, tant par des moyens d’informations et de procédure, que des moyens matériels. Lever le silence et établir un processus de prévention effectif, sur le long terme, de manière directe et indirecte: tous les professionnels concernés par la prévention des mutilations sexuelles féminines (services de police et de gendarmerie, magistrats, travailleurs sociaux, personnels consulaires, professionnels médicaux - y compris les urgentistes -, personnels au contact des élèves de l’enseignement primaire et secondaire - enseignants, chefs d’établissement, médecins, psychologues et infirmières scolaires, etc.) doivent être sensibilisés aux mutilations et formés à l’orientation des victimes vers les associations ou les structures médico-psychologiques susceptibles de leur apporter l’aide dont elles ont besoin.Par ailleurs, dans la perspective de la formation de tous les professionnels concernés par les mutilations sexuelles féminines, il faudrait une diffusion la plus large possible:• Du guide Le/la praticienne face aux mutilations sexuelles féminines, publié en 2016 par le ministère des Affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en collaboration avec la MIPROF;• Du kit Bilakoro élaboré par la MIPROF pour le repérage et la prise en charge des mineures confrontées aux mutilations sexuelles féminines;• De la plate-forme d’information en ligne Ensemble pour en finir avec les mutilations génitales féminines (United to end FGM).Formation des professionnel/le/s et des associations pour mieux prévenirProcédure à suivre et outil de formation à mobiliser pour les professionnel/le/s de santé S’agissant plus particulièrement des professionnels de santé, ils jouent nécessairement un rôle décisif pour la détection des cas de mutilations, aux fins de traitement des conséquences de celles-ci: il s’agit d’envisager avec les victimes les soins médicaux et psychologiques nécessaires. Un médecin non formé ne voit rien, ne s’intéresse pas au sujet. Une sage-femme, non formée, n’est pas nécessairement en mesure de constater qu’une femme a été mutilée. Or cela aura des conséquences pour la vie de la femme, mais au-delà, pour la petite fille qui va naître.Le rapport de la CNCDH de novembre 2013 confirme l’importance du rôle des personnels de santé dans le repérage et l’accompagnement des victimes de mutilations génitales féminines, déplorant que «très peu de médecins, sages-femmes ou infirmières soient aujourd’hui formés à la question des mutilations sexuelles féminines». Ce rapport insiste également sur la formation des médecins de PMI, des médecins légistes et des médecins scolaires, professionnels qui devraient être «soumis à une obligation de vigilance particulière».La détection des mutilations survient dans de nombreux 52Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

cas au moment du suivi des grossesses, voire lors de l’accouchement et trop de femmes ne découvrent qu’à cette occasion qu’elles ont été excisées.Lors de l’examen du rapport par la délégation, le 16 mai 2018, Françoise Laborde a estimé que le suivi des grossesses des femmes excisées devrait permettre leur sensibilisation, par le personnel médical, aux risques liés aux mutilations sexuelles féminines, afin d’éviter la reproduction de ces pratiques sur leurs filles et dans leur entourage.S’agissant des études de médecine, des modules de formation existent dans certains cycles médicaux grâce à l’action de la Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains (MIPROF). Les médecins de PMI ont un rôle déterminant dans la détection des mutilations et dans leur prévention. Dans cet esprit, il est important d’envisager un examen complet de tous les enfants, quels que soient leur sexe et leur origine, ce qui présente l’avantage de permettre aussi de détecter les éventuelles victimes de maltraitance et de violences sexuelles.S’agissant des outils mis à la disposition des professionnels de santé, il faut souligner la qualité du guide Le/la praticienne face aux mutilations sexuelles féminines, publié en février 2016 par la Direction générale de la santé et la MIPROF (Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains) avec l’appui de trois experts : le Docteur Emmanuelle Piet, entendue le 15 mars, le Docteur Pierre Foldès, rencontré le 5 février 2018 et auditionné le 22 mars 2018, ainsi que Mathilde Delespine, sage-femme.Ce manuel rappelle les aspects importants de la loi française: sanction, levée du secret professionnel pour les médecins, sages-femmes et infirmiers, protection de l’enfance. Il guide les professionnels dans la manière d’aborder ce sujet en consultation et de se comporter face à une mineure victime ou menacée de mutilation. Les recommandations phares: • Que tous les personnels de santé susceptibles d’être en relation avec des femmes ou des filles concernées par le risque d’excision (médecins-y compris urgentistes-, sages-femmes, infirmiers-ères, psychologues, kinésithérapeutes) soient formés au repérage et à l’accompagnement des victimes vers le traitement médical ou le suivi psychologique approprié;• Que ces professionnels soient en mesure, dans le cadre du suivi des grossesses de femmes mutilées, de sensibiliser celles-ci aux risques liés à l’excision, afin d’éviter la reproduction de ces pratiques sur leurs filles et dans leur entourageL’enjeu de la formation des professionnel/le/s: le signalement des mutilations sexuelles féminines et la coopération interprofessionnelleL’enjeu de la formation, initiale et continue, des professionnels est non seulement que les victimes se voient proposer les soins et l’orientation dont elles ont besoin, mais aussi leur signalement, dans une logique de prévention.À cet égard, notons que le guide Le/la praticienne face aux mutilations sexuelles féminines donne aux intervenants de la chaîne médicale tous les éléments utiles en vue d’un signalement et fournit des modèles de certificat médical.Comme le souligne le rapport précité de l’APCE, les professionnels de santé, les services sociaux et le personnel éducatif peuvent être réticents à dénoncer les mutilations sexuelles féminines, par crainte de mesures telles que l’arrestation des parents ou le placement des jeunes victimes».Le signalement est favorable à une réponse pénale rigoureuse à l’égard des mutilations sexuelles féminines. De plus, il importe que tous les professionnels susceptibles d’être en contact avec des jeunes filles concernées par le risque d’excision (services de police et de gendarmerie, magistrats, travailleurs sociaux, personnels consulaires, professionnels médicaux - y compris les urgentistes -, personnels au contact des élèves de l’enseignement primaire et secondaire - 53Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

enseignants, chefs d’établissement, médecins, psychologues et infirmières scolaires, etc.) soient sensibilisés à l’importance du signalement de ces mutilations. Il faut également rappeler aux professionnels de santé que le secret professionnel ne leur permet pas de s’exonérer de leurs responsabilités en la matière. La formation de tous les éventails de métiers qui sont en contact avec des mineures ou des femmes, doit aboutir à une entente interprofessionnelle et à une cohésion des services dans le but d’offrir à la femme victime, une prise en charge optimale et un accompagnement durable et efficace. Dans cet optique, il est important que les professionnel.le.s, travaillant dans un cadre commun ou non, s’accordent à travailler ensemble sur un même dossier, dans le respect du secret professionnel partagé, afin d’établir un diagnostic, dans leur domaine respectif, de réparation ou de prévention efficient.Prévention au niveau nationale et internationalLes actions locales: une prévention de terrainLa lutte contre les mutilations génitales féminines se passe tout d’abord sur le plan local. Les associations de défenses des femmes et de lutte contre l’excision peuvent engendrer un circuit de protection et de reconstruction des femmes de manière efficace grâce à leur proximité avec les patientes et grâce à leur absorption complète des différentes facettes de ce sujet. Les associations qui sont armées face à ces MGF peuvent permettre une meilleure efficacité de la prévention et engendrer des mesures et des lignes de conduites à adopter pour les professionnel.les et d’autres associations qui n’ont pas encore l’expérience nécessaire pour prendre en charge ces femmes mais qui souhaitent le devenir.Dans le l’optique de généralisé la prévention et de former le plus d’association possible et de professionnel.le.s, il est important que les associations: • Diffusent l’information sur ce qui entourent les MGF: les pratiques, la réalité en France, les origines de cet acte. • Mettent en place des recommandations quant à l’accueil qui doit être mis en place pour ces femmes, et les lignes de conduites directrices. • Renvoyent à des liens qui traitent du sujet, tel que les recommandations de l’OMS;• Établissent une entente dans chaque territoire entre les différentes associations qui abordent le sujet ou qui touchent de près ou de loin à la protection des femmes, pour permettre de palier toutes les difficultés qui entourent les femmes victimes de MGF (logement, santé, psychologique, juridique, aide sociale, aide à l’enfance, ...). Le gouvernement soutient et encourage les actions des associations luttant contre les mutilations sexuelles féminines dans l’optique de faire de la France le pays exemplaire en matière d’éradication des mutilations génitales féminines. Avec un soutien du Gouvernement, les différents acteurs luttant contre les mutilations sexuelles féminines ont pu développer, au cours des dernières années, des travaux et outils visant à renforcer leur action, notamment:• Les outils proposés par la Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains (Miprof) et disponibles sur le site Stop-violences-femmes. gouv.fr: le kit de formation «Bilakoro» et le guide Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines ;• Les outils déployés en 2018-2019 par l’association Excision, parlons-en!: projet de travail avec les 54Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

diasporas, diffusion du troisième volet de la campagne Alerte Excision avec un nouvel outil (exposition de dessins), formation professionnelle via la plateforme UEFGM en France, diffusion du photoreportage «Fuir l’excision, parcours de femmes réfugiées»; • Le Guide de A à Z contre l’excision du GAMS, à destination des professionnels et dématérialisé;• Les outils de coordination et de standardisation de la formation développés en 2019 par le GAMS.La lutte contre les MGF un combat international Les mutilations sexuelles féminines sont aujourd’hui considérées par la communauté internationale comme une violation non seulement des droits des jeunes filles et des femmes, mais aussi des droits des enfants. La mobilisation internationale ne s’est véritablement exprimée qu’à partir des années 1990: «au sein même de l’ONU la reconnaissance des droits universels des femmes et du respect de leur intégrité s’est longtemps heurtée, d’une part aux principes de respect de la souveraineté des États, et d’autre part, aux principes de respect des traditions et transmissions familiales». 1. L’évolution progressive de la mobilisation internationaleLa question de l’excision est présentée pour la première fois en 1958 par une résolution du Conseil économique et social de l’ONU comme un problème relevant de la communauté internationale; le texte aborde aussi les préjudices qu’entraîne cette pratique, mais sans appeler cependant à une ferme condamnation de la part des États. L’ouverture d’une réflexion au sein de l’OMS sur les conséquences de l’excision sur la santé des femmes et des filles date de la fin des années 1970: en 1977 est créé un groupe de travail sur «les pratiques traditionnelles ayant un effet sur la santé des femmes et des enfants»; deux ans plus tard est mis en place un travail de recension des conséquences médicales de cette pratique.On observe également un changement de regard progressif au sein de la Conférence mondiale sur les femmes. En 1980, lors de la conférence de Copenhague, s’exprime ainsi une nette opposition entre un point de vue tendant à voir dans ces pratiques un rituel de passage à l’âge adulte et une approche les considérant comme des pratiques néfastes. À Nairobi, en 1985, a commencé à émerger un «consensus plus large» sur la mise en cause des mutilations sexuelles féminines. Puis à Pékin en 1995 s’est exprimé un «réel consensus international en faveur de l’abolition des MGF». 2. L’engagement de l’ONU depuis les années 1990Dès 1990, le Comité pour l’élimination de la discrimination à l’égard des femmes adopte une recommandation sur l’excision où s’exprime sa préoccupation «de constater que certaines pratiques traditionnelles préjudiciables à la santé des femmes, comme l’excision, demeurent en usage», et qui souligne les graves conséquences de l’excision, «notamment sur le plan de la santé, pour les femmes et les enfants». Ce texte appelle les gouvernements à «prendre des mesures appropriées et efficaces aux fins d’abolir la pratique de l’excision». Parmi les vecteurs de la lutte contre ces pratiques, la recommandation mentionne la nécessité de disposer de données statistiques, de soutenir les organisations féminines qui œuvrent contre ces mutilations, de mobiliser le secteur éducatif et d’agir dans le cadre des politiques de santé publique en mettant l’accent «sur la responsabilité particulière qui incombe au personnel sanitaire, y compris aux accoucheuses traditionnelles, d’expliquer les effets nuisibles de l’excision». Le comité onusien engage également les États à faire intervenir le personnel politique, «les dirigeants religieux et les animateurs de collectivité, à tous les niveaux» pour sensibiliser l’opinion à la nécessité d’abolir l’excision.55Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

En février 1994, une résolution de l’Assemblée générale des Nations unies a inscrit parmi les violences faites aux femmes les «mutilations génitales et autres pratiques traditionnelles préjudiciables à la femme» (article 2) et a engagé les États à «ne pas invoquer de considérations de coutume, de tradition ou de religion pour se soustraire à l’obligation de l’éliminer» (article 4). Le programme d’action adopté à l’issue de la Conférence internationale des Nations unies sur la population et le développement, qui s’est tenue au Caire en 1994, se réfère à l’objectif d’abolition des mutilations génitales féminines et appelle les gouvernements à appuyer les ONG et les institutions religieuses qui luttent pour l’élimination de ces pratiques.En 1997, l’Unicef, l’OMS et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) adoptent une déclaration commune sur la prévention et l’abandon des mutilations. 3. Le renforcement de la mobilisation internationale avec la création de la Journée internationale de tolérance zéroEn 2003, l’ONU renforce la mobilisation internationale contre ces pratiques en instaurant la Journée internationale de la tolérance zéro à l’égard des mutilations génitales féminines, organisée chaque année le 6 février.Depuis 2007, un programme mondial est mené conjointement par le Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef) et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) pour «accélérer l’abandon des mutilations génitales féminines». En 2012, une résolution de l’Assemblée générale s’inquiète de la persistance des mutilations «dans toutes les régions du monde», réaffirme les menaces sur la santé des filles et des femmes imputables aux mutilations génitales, «notamment sur les plans psychologique, sexuel et procréatif», rappelle leurs «conséquences obstétricales et néonatales néfastes», se déclare «préoccupée par l’augmentation avérée du nombre de cas où du personnel médical procède à des mutilations génitales féminines dans toutes les régions où cette pratique a cours» et exhorte les États à intensifier leurs efforts pour y mettre fin, notamment à partir de campagnes d’information «ciblant systématiquement le grand public, les professionnels concernés et les communautés».Le 6 février 2015, Journée internationale de tolérance zéro à l’égard des mutilations génitales féminines, le secrétaire général de l’ONU affirme que «si tout le monde se mobilise - femmes, hommes et jeunes - il sera possible, en une génération, de mettre fin à une pratique qui affecte quelque 130 millions de filles et de femmes, dans les 29 pays pour lesquels nous disposons de statistiques».Parmi les 17 objectifs de développement durable (ODD) adoptés en septembre 2015, la cible 5-3 vise précisément à «éliminer toutes les pratiques préjudiciables, telles que le mariage des enfants, le mariage précoce ou forcé et la mutilation génitale féminine».Deux ans plus tard, le 6 février 2017, le secrétaire général de l’ONU fixe une perspective précise: «mettre un terme à ces pratiques d’ici 2030».56Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre IV: ProtectionProtection des droits et libertés fondamentaux de la femmeCe que dit la loi française Comme mentionné, les MGF constituent une atteinte aux droits fondamentaux de la personne, notamment l’intégrité physique et psychologique, la santé. Elles sont une forme de discrimination à l’égard des femmes. Ces violences sont enracinées dans les inégalités historiques entre les femmes et les hommes. Elles ont des conséquences non seulement immédiates mais aussi durables sur la santé des femmes, notamment lors de l’accouchement, sur le plaisir.Elles sont l’expression des inégalités femmes hommes et de la domination masculine.Ces actes sont interdits et punis par la loi: En France, la loi protège tous les enfants qui vivent sur son territoire, quelle que soit leur nationalité.La loi française s’applique à l’acte commis à l’étranger si la victime est française ou si elle est étrangère et réside habituellement en France.L’auteur d’une mutilation et le responsable de l’enfant mutilé peuvent être poursuivis pour des violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente qui sont punies de 10 ans d’emprisonnement et de 150.000 € d’amende (Article 222-9 du code pénal). Les peines sont aggravées notamment si la mutilation est commise sur un mineur de moins de 15 ans, si l’auteur est un ascendant ou parent légitime, naturel ou adoptif ou par toute personne ayant autorité sur le mineur.En 2013, le législateur a introduit deux nouveaux délits (Article 227-24-1 du code pénal) (voir après).La victime peut porter plainte jusqu’à 20 ans après sa majorité, soit jusqu’à l’âge de 38 ans, pour condamner ces violences devant la justice française.Les recommandations: m Victime ou proche de victime, il est possible d’agir pour prévenir et lutter contre ces violences: Les actions en cas de menace ou de témoin d’une personne en danger: Toute personne, professionnel(le) de santé ou simple citoyen(ne), qui a connaissance d’un tel risque a pour obligation de le signaler. L’abstention constitue une infraction pour non-assistance à personne en danger, sanctionnée par l’article 223-6 du code pénal. Les personnes à interpeler: • Le procureur de la République au tribunal de grande instance de votre lieu de résidence. • Les services sociaux et médico-sociaux, notamment le service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE). • Le 3919, service d’accueil téléphonique anonyme et gratuit.• En cas d’urgence, contactez le 17 ou le 112 (police-gendarmerie). La loi française protège toutes les filles et toutes les femmes vivant sur le territoire, quelle que soit leur nationalité. • Vous pouvez en parler à un médecin, au centre de Protection Maternelle Infantile (PMI), à un Centre de 57Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

planification ou d’éducation familiale, à un travailleur social, ou encore au service départemental de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE). • Vous pouvez appeler le procureur de la République au tribunal de grande instance de votre lieu de résidence. • Vous pouvez prévenir les services de police ou de gendarmerie, en vous rendant dans un commissariat ou en appelant le 17. • Vous pouvez vous adresser aux associations qui luttent activement contre ces pratiques comme le GAMS et la CAMS (retrouvez les adresses utiles au dos). m En cas de crainte d’une excision sur soi ou sur une proche lors de vacance à l’étranger: Que vous soyez de nationalité française ou résidente en France, la loi française s’applique pour les mutilations commises en France comme à l’étranger. • Adressez-vous à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE). Elle vous assure une protection jusqu’à l’âge de 21 ans. • Si vous êtes inquiète pour vos petites sœurs, cousines, amies de moins de 18 ans, appelez le 119 Allô Enfance en Danger, numéro gratuit disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour la prévention et la protection des enfants en danger ou en risque de danger. • Adressez-vous au procureur de la République du tribunal de grande instance de votre lieu de résidence pour signaler le risque de mutilations sexuelles féminines. Une interdiction de sortie du territoire pourra être ordonnée par le juge des enfants sans l’autorisation des parents. • Vous pouvez demander à un travailleur social d’informer le procureur de la République. • Si vous êtes à l’étranger et que vous êtes de nationalité française, demandez la protection du Consulat général de FranceAprès les mutilations, obtenir réparation par la voie judiciaireAinsi, les condamnations d’exciseuses et de parents ont permis de limiter les excisions pratiquées en France.En matière civil: 3 dispositions permettant la protection contre les actes néfastes du corps:• En vertu de l’article 16 du Code civil qui dispose que «la loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie».• L’article 16-1 du Code civil précise quant à lui que «chacun a le droit au respect de son corps» qui est «inviolable».• L’article 16-3 du Code civil dispose qu’ «Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui».L’autorité parentale exercée par les parents sur l’enfant jusqu’à sa majorité, est un ensemble de droits et devoirs qui a pour finalité l’intérêt de l’enfant: le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, d’assurer son éducation et de permettre son développement, dans le respect dû à sa personne (cf. article 371-1 du Code civil).La décision de pratiquer une excision ne fait pas partie des prérogatives d’autorité parentale. Ainsi, le juge peut être saisie et peut prescrire toutes mesures propres à empêcher ou faire cesser une atteinte illicite au corps humain (cf. article 16-2 du Code civil) en rendant une ordonnance de protection.Deux types de juge peuvent être saisis:• Le juge des enfants: L’article 375 du Code civil modifié par la loi du 14 mars 2016 permet au juge des enfants d’intervenir «Si la santé, la sécurité ou la moralité d’un mineur non émancipé sont en danger (…)».L’initiative de cette requête peut appartenir aux père et mère conjointement, ou de l’un d’eux, à la personne ou au service à qui l’enfant a été confié ou au tuteur, à la mineure elle-même ou au ministère public.58Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Ce texte s’applique à tous les enfants vivant sur le territoire français, quelle que soit leur nationalité.• Le juge des affaires familiales: L’excision ou la menace d’une excision pour une mineure peut aussi justifier l’intervention du juge des affaires familiales. Celui-ci peut priver un parent de son droit de visite pour le soustraire à son autorité et préserver l’équilibre de l’enfant. Le juge peut aussi selon l’article 378-1 du Code civil retirer totalement l’autorité parentale si les parents, par des mauvais traitements, défaut de soin ou par manque de direction, compromettent la santé, la sécurité ou la moralité de leur enfant.Si l’excision a été pratiquée par un parent ou sur sa demande, à l’insu de l’autre parent, ce dernier peut faire une action en responsabilité civile.Les majeures peuvent aussi saisir le juge aux affaires familiales en cas de danger en vertu de l’article 515-10 du Code civil. Les mesures sont prises pour une durée maximale de 6 mois à compter de la notification de l’ordonnance de protection. Elles peuvent être prolongées. En vertu de l’article 1240 du Code civil, l’excision peut entraîner une condamnation à des dommages-intérêts pour réparation du préjudice subi par la mineure excisée. Cet article est applicable également pour les filles majeures.En matière pénale:1/ La MSF en tant que crime relève de la Cour d’assisesEn France, grâce aux associations depuis la fin des années 1970, l’arrêt du 20 août 1983 de la chambre criminelle de la Cour de cassation a reconnu le caractère criminel de la mutilation sexuelle, en estimant que l’ablation du clitoris était bien une mutilation au sens du code pénal français. Ainsi, la MSF est un crime relevant de la Cour d’Assises.Si aucune disposition spécifique ne condamne ni ne sanctionne l’excision, cette pratique tombe sous le coup des articles relatifs aux violences volontaires.Elles sont considérées comme des mutilations volontaires, voire mutilations intentionnelles. Les peines prévues pour l’auteur d’une mutilation et pour le (les) responsable(s) de l’enfant mutilée sont définies par le code pénal:m Article 222-9 du Code pénal: il s’agit des violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente sont punies de 10 ans d’emprisonnement et de 150 000 euros d’amende. L’article 222-10 du Code pénal aggrave la peine à 15 ans de réclusion criminelle si la mutilation est commise sur un mineur de moins de 15 ans. Le même article prévoit que la peine encourue est portée à 20 ans de réclusion criminelle lorsque l’infraction est commise sur un mineur de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur.m Article 222-7 du Code pénal: il s’agit des violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner, elles sont punies de 15 ans de réclusion criminelle. L’article 222-8 du Code pénal aggrave la peine à 20 ans de réclusion criminelle lorsqu’elle concerne un mineur de 15 ans. Le même article impose une peine de 30 ans de réclusion criminelle si elle est commise par un ascendant ou toute personne ayant autorité sur ce mineur.m Article 222-1 du Code pénal: il s’agit de la torture ou des actes de barbarie qui sont punis de 15 ans de réclusion criminelle. L’article 222-3 prévoit une peine de 20 ans de réclusion criminelle s’ils sont commis sur un mineur de 15 ans. La peine encourue est portée à 30 ans de réclusion criminelle par le même article lorsque l’infraction est commise sur un mineur de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur.L’auteur de tentative de ces crimes est toujours puni de la même peine que l’auteur de l’infraction.59Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

2/ La MSF en tant que délit relève du Tribunal correctionnelLa loi du 5 aout 2013 a introduit deux nouveaux délits par l’article 227-24-1 du code pénal qui est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 75.000 euros d’amende:«Le fait de faire à un mineur des offres ou des promesses ou de lui proposer des dons, présents ou avantages quelconques, ou d’user contre lui de pressions ou de contraintes de toute nature, afin qu’il se soumette à une mutilation sexuelle est puni, lorsque cette mutilation n’a pas été réalisée.»«Le fait d’inciter directement autrui, par l’un des moyens énoncés au premier alinéa, à commettre une mutilation sexuelle sur la personne d’un mineur, lorsque cette mutilation n’a pas été réalisée.»Protection internationaleLa MSF commise à l’étranger: La loi française s’applique aussi lorsque la mutilation est commise à l’étranger, c’est le principe «d’extraterritorialité».La loi française est applicable à toute personne (majeure) vivant sur le territoire national, mais également à l’étranger. Dans ce cas, l’auteur du crime, qu’il soit français ou étranger, pourra être poursuivi en France, à condition que la victime soit de nationalité française (art. 113-7 du code pénal15) ou, si elle est étrangère, qu’elle réside habituellement en France (art. 222-16-2 du code pénal16). En France, la loi protège tous les enfants qui vivent sur son territoire, quelle que soit leur nationalité ou leur origine.L’article 222-16-2 s’est inscrit dans le Code pénal depuis la loi du 4 avril 2006 qui s’applique aux mineures de nationalité étrangère résidant habituellement en France et qui sont victimes à l’étranger de mutilations sexuelles. Dans ce cas, il s’agit d’une exception à l’article 113-8 du Code pénal : une plainte de la victime, une dénonciation officielle par l’autorité du pays où les faits ont été commis, ou une plainte par les parents ne sont pas requises pour qu’une poursuite soit exercée par le Ministère public.Les parents (mais faut préciser que toute personne) peuvent être également poursuivis en tant que complices en vertu de l’article 121-7 alinéa 1 du Code pénal si la mutilation a été pratiqué sur le territoire français ou à l’étranger à condition que la victime soit de nationalité française (art. 113-7 du code pénal17) ou, si elle est étrangère, qu’elle réside habituellement en France (art. 222-16-2 du code pénal18). Selon la disposition de 121-6, les complices encourent la même peine que l’auteur de l’infraction. De plus, les parents peuvent être poursuivis également en tant que complices lorsque la mutilation a été commise à l’étranger aux conditions restrictives de l’article 113-5 du code pénal19. Plus clairement, le fait d’envoyer sa fillette au pays d’origine des parents afin de la faire exciser, est un acte de complicité. Cet acte expose les responsables à des poursuites judiciaires en France.Il faut bien préciser que selon l’ordre public français, le mobile, c’est-a-dire les motifs personnels, n’influencent pas juridiquement ni l’existence et le caractère intentionnel de l’infraction, ni sa qualification. Ainsi, les arguments pour commettre une excision se fondant sur la coutume africaine ne sont pas admis.15 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000006417192/1994-03-01/16 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000006417658/2006-04-05/17 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000006417192/1994-03-01/18 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000006417658/2006-04-05/19 https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000042193622/2020-08-01/60Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

La protection de l’enfant en dangerEmpêcher et intervenir en cas de risque imminent d’excision Évaluer la situation globale de la mineureEn cas de menace de mutilation sexuelle féminine, le professionnel doit évaluer l’imminence du danger, à partir:• des facteurs de risque «Évaluer le niveau de risque de mutilation sexuelle féminine», et analyser «Les indicateurs spécifiques chez une mineure»);• des échanges avec les parents ou avec la mineure;• d’un possible départ imminent.Le professionnel peut s’aider:• De l’assistance et de l’accompagnement auprès du 119 (Enfance en danger),• Du médecin de la cellule de recueil des informations préoccupantes du Conseil départemental (CRIP),• Ou d’un professionnel de la CRIP (si connu),• Ou d’un médecin de PMI ;• Des associations spécialiséesLes facteurs de risque pour une patiente de subir une mutilation sexuelle féminineIl est recommandé de rechercher ces éléments pour évaluer le risque pour une patiente de subir une mutilation sexuelle féminine. L’un de ces critères peut suffire à alerter le professionnel de santé et à mettre en place les mesures de prévention. (Se référer au chapitre 6 de la recommandation: «Conduite à tenir pour la protection des mineures face à un risque d’une mutilation sexuelle féminine»).• Une mineure dont le père et/ou la mère vient d’une communauté pratiquant les mutilations sexuelles féminines.• La famille est originaire d’une communauté qui est connue pour pratiquer les mutilations sexuelles féminines. Une femme peut être victime d’une pression exercée par son conjoint ou par d’autres membres de sa famille ou de celle de son conjoint ou de sa belle-famille. Elle peut être amenée à autoriser voire, à organiser la mutilation de sa propre fille.• La mère de la fille, sa sœur, sa cousine ont subi une mutilation sexuelle féminine. À défaut, un membre de la famille (grand-mère, tante, etc.) se chargera de faire pratiquer la mutilation sexuelle féminine, avec ou sans l’accord des parents (père et/ou mère), partant du principe que le collectif prime sur l’individu.• La famille indique que des personnes de leur communauté ont un niveau d’influence très élevé ou que ces personnes sont impliquées dans l’éducation des petites filles. Lorsque l’on aborde le sujet des mutilations sexuelles féminines avec la famille:• La famille croit que les mutilations sexuelles féminines sont essentielles à sa culture, à ses coutumes, ou à sa religion.• Les parents minimisent les risques de santé et de mortalité liés aux mutilations sexuelles féminines. Ils méconnaissent la législation française et celle du pays d’origine. Les parents pensent que le risque légal de pratiquer une mutilation sexuelle féminine sur leur enfant est moindre pour eux s’ils sont à l’extérieur de la France.Les indicateurs spécifiques chez une mineure: Naitre d’une mère qui a subi une mutilation sexuelle féminine constitue un facteur de risque important. Les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées à tout âge et dans le contexte familial.61Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Le fait d’avoir quitté son pays d’origine ne suffit pas toujours à assurer la protection de la fille. Cette situation peut à l’inverse constituer un risque renforcé par un repli identitaire.• Les parents envisagent un voyage pour leur fille à l’étranger y compris en Europe. Différents motifs peuvent être invoqués (fête familiale, maladie d’un proche etc.) ou indiquent qu’ils ont l’intention d’emmener leur fille à l’étranger pour une période prolongée.• La mineure confie au professionnel de santé qu’elle va participer à une fête, un rituel particulier, «comme un baptême», où elle recevrait «des cadeaux», «une belle robe», à une occasion de «devenir une femme» ou qu’elle va partir pour de longues vacances.• La famille n’assure pas le suivi médical de la mineure (par exemple carnet de santé vide).• Les parents envisagent un voyage ou un retour au pays d’origine. (Les parents demandent une vaccination, une prophylaxie pour un voyage à l’étranger, la mineure vient d’être vaccinée contre la fièvre jaune). Le voyage peut ne concerner que les filles de la famille. • Un parent ou un membre de la famille, de l’entourage exprime son inquiétude sur le risque d’une mutilation sexuelle féminine pour une mineure.• La mineure parle de mutilation sexuelle féminine lors d’une conversation en parlant par exemple d’une autre enfant. Ne jamais minimiser ce risque quand l’enfant se confie ou fait part de son inquiétude.• Une mineure demande de l’aide à un adulte car elle est informée ou elle suspecte qu’elle risque de subir une mutilation sexuelle féminine.Du signalement à la procédure de mise en sécurité de l’enfantm Conseils à la mineureLe professionnel de santé peut donner à la mineure menacée de mutilation sexuelle féminine en fonction de son âge et de ses capacités quelques conseils simples qui lui permettront de réagir en cas de situation d’urgence:• Contacter les numéros d’appel d’urgence : le 17 (police), 114 (contact par SMS pour les personnes sourdes, malentendantes ou ayant des difficultés à s’exprimer);• Contacter: le 119 (Enfance en danger) qui n’est pas un numéro d’appel d’urgence mais un numéro d’écoute de soutien, localement, et éventuellement, d’orientation par leurs soins vers les services de protection de l’enfance adaptés,• De s’appuyer sur l’infirmière de l’Éducation nationale 10;• De prendre contact avec la PMI près de chez elle;• D’identifier parmi ses proches (à l’école, son voisinage, le médecin de famille, etc.) ceux et celles qui peuvent constituer un soutien;• De s’informer si des sœurs peuvent être concernées;• En dernier recours à l’aéroport, de se signaler aux agents de sécurité ou aux autorités (par exemple glisser un petit papier «SOS excision», se rouler par terre, faire un esclandre, etc.; pour pouvoir être prise individuellement par les autorités et pouvoir parler.m Conseils aux parentsIl est recommandé de fournir aux parents des certificats et une attestation sur lesquels les parents pourront s’appuyer pour protéger leurs enfants:• Un certificat médical de non-excision pour leurs filles, avec un contre-examen à la date de retour indiquée;• Une attestation précisant les risques juridiques et financiers et les complications pour la santé de la mineure. Plus le professionnel remet de documents (assortis d’un ou plusieurs tampons), aux parents, plus l’effet est dissuasif.• Il est recommandé de les mettre en contact avec des associations spécialisées.62Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Conduite à tenir pour le professionnel en cas d’un risque imminent de mutilation sexuelle féminine pour une mineure: Signalement auprès du Procureur de la RépubliqueLe risque imminent d’une mutilation sexuelle féminine constitue une situation d’une extrême gravité.Face à un risque imminent de mutilation sexuelle féminine le professionnel doit faire en premier lieu un SIGNALEMENT et en urgence - C’est-à-dire que le professionnel DOIT:• Informer le Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance du ressort du domicile de la patiente ou de la mineure par téléphone, télécopie ou courriel avec accusé de réception (les services de police ou de gendarmerie disposent des coordonnées des magistrats de permanence). Si dans l’urgence le procureur a été averti uniquement par téléphone et télécopie, le signalement sera confirmé par un document écrit, daté et signé. Le professionnel s’assurera de sa réception.• Adresser une copie de ce document écrit à l’attention du médecin ou du responsable de la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes du Conseil Départemental (CRIP).Il est recommandé au professionnel de santé de conserver un double de cet écrit et d’en faire mention dans le dossier médical.Il est recommandé à ce stade de ne pas informer les parents pour ne pas faire courir un risque supplémentaire à la mineure.Le Procureur de la République ou un Juge des Enfants, lorsque toute autre méthode de prévention semble vouée à l’échec, peut produire une interdiction de sortie du territoire. Il peut également faire appel aux forces de police ou de gendarmerie (Brigade de protection des Mineurs et/ou des Familles) pour faire un rappel à la loi rigoureux.Certains procureurs peuvent également proposer un examen des OGE de l’enfant avant le départ et au retour; avec sanction en cas de manquement au droit français.Le Procureur de la République dispose d’une large gamme de pouvoirs permettant de protéger l’enfant allant de la saisine du juge des enfants par requête, en assistance éducative, à la décision d’une ordonnance de placement provisoire pour protéger l’enfant si celui-ci l’estime nécessaire.La saisine du Procureur de la République constitue alors le point de départ d’un examen judiciaire de la situation et de l’enquête.ll est recommandé de prendre en considération l’existence d’un risque identique pour les sœurs.Il est conseillé de procéder à un examen de la région vulvaire.La mention de cette information sur les mutilations sexuelles féminines ainsi que l’examen des organes génitaux externes seront explicitement consignés dans le dossier médical.Le signalement n’empêche pas la poursuite du suivi par le professionnel de santé, bien au contraire.Il est utile d’informer les parents sur la nécessité de respecter l’intégrité physique de leur enfant et éventuellement de leur remettre un certificat médical indiquant l’absence de mutilation sexuelle féminine au jour de l’examen, sur papier-à-en-tête, signé et tamponné.La rédaction d’un tel certificat médical peut être dissuasive.La famille est alors informée que:• Le même examen médical sera réalisé au retour (se faire préciser la date de retour prévue) ;• La loi oblige tous les professionnels de santé, à signaler aux autorités compétentes toute connaissance de mutilations sexuelles féminines, considérées comme un crime en France, comme dans de nombreux pays.Conduite à tenir pour le professionnel en cas de risque non imminent de mutilation sexuelle féminine: Information préoccupante à la Cellule de Recueil des Informations PréoccupantesFace à un risque non imminent de mutilation sexuelle féminine, le professionnel doit rédiger une «Information 63Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Préoccupante» à la cellule de recueil des informations préoccupantes du Conseil départemental (CRIP).C’est-à-dire qu’il doit alerter la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) en rédigeant et en adressant au médecin ou au responsable de la CRIP un document écrit avec les éléments qui l’amènent à évaluer la présence de ce risque. À partir de cette information préoccupante, la CRIP, (en vertu de la loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l’enfant), fait réaliser « l’évaluation de la situation [de la] mineure […] par une équipe pluridisciplinaire de professionnels […]. À cette occasion, la situation des autres mineur.e.s présent.e.s au domicile est également évaluée ».Il est recommandé que le professionnel de santé informe les parents de l’envoi de l’Information Préoccupante.Signalement et prévention contre le mariage forcéEn cas de constat d’une mutilation sexuelle chez une mineure : Signalement auprès du Procureur de la RépubliqueFace à un constat de mutilation sexuelle féminine, le professionnel doit faire un SIGNALEMENT en premier lieu et en urgence : C’est-à-dire que le professionnel DOIT sans délai :• Informer le Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance du ressort du domicile de la patiente ou de la mineure par téléphone, télécopie ou courriel, avec accusé de réception (les services de police ou de gendarmerie disposent des coordonnées des magistrats de permanence).• Si, dans l’urgence, le procureur a été averti uniquement par téléphone et télécopie, le signalement sera confirmé par un document écrit, daté et signé. Le professionnel s’assurera de sa réception. Il est recommandé de prendre attache téléphoniquement auprès du Procureur de la République si possible (un membre du parquet est systématiquement de permanence) pour connaître la position à tenir en cas de constatation.Une copie sera adressée au Président du Conseil départemental afin que celui-ci soit également informé de l’existence d’une mineure en danger sur son territoire.La question de l’éloignement de l’enfant de la cellule familiale se posera en urgence par les services d’enquête et du parquet de manière à assurer une protection de la victime.Les mutilations génitales féminines entrainent également le risque d’autres violences, notamment le mariage forcé de la mineure. Les mariages forcés sont contraires au droit français, tout comme ils sont contraires à la plupart des législations des autres pays du monde.Depuis la loi du 4 avril 2006, en France, le mariage est désormais interdit en dessous de 18 ans révolus, qu’il s’agisse d’une femme ou d’un homme. Cependant, cette nouvelle loi ne règle pas le problème des mariages coutumiers, traditionnels et/ou religieux qui existent toujours.m Les mineures de moins de 15 ans Concernant les mariages coutumiers, religieux ou traditionnels, impliquant des rapports sexuels forcées voire non-voulus, la loi est intraitable. Les mineures de moins de 15 ans ne sont pas considérées comme aptes à consentir à l’acte sexuel. La protection des mineures de moins de 15 ans risquant d’être mariées de force ou l’ayant été, s’articule donc autour de cette interdiction.Il s’agit de trois dispositions qui punissent les relations sexuelles entre un mineur de moins de 15 ans et un majeur:• l’article 227-25 du Code pénal: La personne majeure peut être poursuivie et punie d’une peine de 5 ans d’emprisonnement et 75.000 euros d’amende si cette personne a eu un rapport sexuel (avec pénétration ou pas) sans violence, contrainte, menace, ni surprise avec un mineur de moins de 15 ans. Il s’agit dans ce 64Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

cas-là, une atteinte sexuelle.• l’article 222-29-1 du Code pénal: La personne majeure peut être poursuivie et punie d’une peine de 10 ans d’emprisonnement et de 150.000 € d’amende lorsqu’elle a fait un geste à caractère sexuel, avec ou sans contact physique, par exemple des attouchements, imposées à un mineur de 15 ans. Il s’agit d’une agression sexuelle.• l’article 222-23 et 222-24 du Code pénal: La personne majeure peut être poursuivie et punie d’une peine de 20 ans de réclusion criminelle lorsque cette personne a exercé un acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise sur un mineur de moins de 15 ans. Il s’agit dans ce cas-là, un viol.Les jeunes mineures de moins de 15 ans risquant d’être mariées ou l’ayant déjà été doivent donc bénéficier d’une protection absolue. Il est donc du devoir de chacun de signaler et d’agir en fonction du risque de crime de viol ou des autres délits. Cette protection passe par un signalement au Procureur de la République et/ou à la Brigade de Protection des Mineurs. L’article 375 du Code Civil prévoit la possibilité pour le tuteur de saisir le juge d’enfant en cas de risque de mariage forcé concernant son élève. Selon l’article 375-7 du même code, le juge peut ordonner de l’interdiction de sortie du territoire français pour une durée maximum de 2 ans. Le mineur, lui-même, peut demander une mesure de protection auprès de TGI de son domicile sans accord de ses parents. Il peut également contacter une association (numéro: 119) qui l’accompagne avec l’aide d’un avocat qui est gratuit pour les enfants.m Les mineurs de 15 ans et plus Sur le plan sexuel, la loi considère qu’une mineure de plus de 15 ans est en mesure de consentir à une relation sexuelle avec un majeur. C’est l’article 227-27 du Code pénal qui prévoit une peine de 3 ans et de 45.000 euros d’amende.Par contre, comme pour les mineurs de moins de 15 ans, le viol et l’agression sexuelle (donc qui ne sont pas consentis) sont punis par la loi:• l’article 222-27 du Code pénal est applicable à l’agression sexuelle commise sur un mineur plus de 15 ans, la peine est de 5 ans d’emprisonnement et de 75.000 euros d’amende.• l’article 222-23 du Code pénal est relatif au viol commis sur un mineur plus de 15 ans, la peine est de 15 ans de réclusion criminelle.La situation de contrainte au mariage permet d’amener la notion de viol et donc d’engager les mesures de protections adaptées. Cette protection passe par un signalement au Procureur de la République, à l’Aide Sociale à l’Enfance et/ou la Brigade de Protection des Mineurs.De plus, quel que soit l’âge des mineures, il existe un délit de soustraction sans violence par ascendant, aggravé en cas de déplacement à l’étranger. Cette infraction est prévue par l’article 227-7 du Code pénal qui dispose une peine de 1 an d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende.De même, il existe un délit d’enlèvement sans violence par un tiers prévu par l’article 227-8 du Code pénal qui dispose une peine de 5 ans d’emprisonnement et 75.000 euros d’amende. C’est le cas lorsque la future belle-famille enlève l’enfant pour la conduire au pays. Si le Juge en est informé au moment où la jeune fille va quitter le territoire français, il peut agir en urgence.65Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Sourceshttps://www.has-sante.fr/jcms/p_3150684/fr/decision-n-2020-0020/dc/sbpp-du-5-fevrier-2020-du-college-de-la-has-portant-adoption-de-la-recommandation-de-bonne-pratique-intitulee-prise-en-charge-des-mutilations-sexuelles-feminines-par-les-professionnels-de-sante-de-premier-recourshttps://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-02/reco307_fiche__3_aborder_le__sujet_avec_parents.pdfhttps://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-02/reco307__recommandations_mutilations_sexuelles_feminines.pdfhttps://www.cairn.info/revue-societes-contemporaines-2010-1-page-139.htmhttps://www.cncdh.fr/sites/default/files/13.11.28_avis_sur_les_mutilations_sexuelles_feminines_0.pdfhttps://www.senat.fr/rap/r17-479/r17-479_mono.html#toc78https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43902/9789242596441_fre.pdf?sequence=1https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/17794535/Chirurgie%20reconstructrice%20apr%C3%A8s%20excision%20des%20organes%20g%C3%A9nitaux%20externes%20ou%20mutilation%20g%C3%A9nitale%20f%C3%A9minine%20%28MGF%29%20%28ao%C3%BBt%202009%29%20%28CSS%208430%29.pdfhttps://www.ofpra.gouv.fr/fr/asile/la-procedure-de-demande-d-asile-ethttps://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/female-genital-mutilationhttps://federationgams.org/excision/les-textes-legislatifs-sur-lexcision/https://federationgams.org/mariages-forces-2/les-textes-legislatifs-sur-les-mariages-forces/66Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Module VApproche thérapeutique généraleIntroduction: La lutte contre les mutilations génitale féminine où la nécessité d’une approche générale et pluridisciplinaireLes mutilations génitales sexuelles, représentent un fléau très difficile à aborder et à soigner tant par la dangerosité sanitaire et corporelle qu’il représente pour les femmes et les jeunes filles, que par la multiplicité des sujets qui englobent ce sujet (mariage forcé, viol, violence psychologique, immigration, etc.). C’est pourquoi lorsque les associations viennent en aide à ces femmes et ces filles, il est très difficile de palier à tous les besoins de ces femmes qui en plus d’avoir subi une épreuve des plus traumatisantes, elles doivent faire face à d’autres obstacles qui suivent leur parcours de femme victimes de mutilations. C’est pourquoi, il est absolument nécessaire que les associations, ainsi que les gouvernements, les services publics et les personnes privées soient en mesure de connaître, comprendre et intervenir pour aider ces femmes et ces filles et empêcher la continuité de ces crimes. L’approche des Mutilations génitales féminines doit donc être pluridisciplinaire et généralisée afin de permettre une lutte et une prise en charge efficace et durable. 67Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Rappel: Définition de l’OMS sur les différents types d’excision: Type I: «Clitoridectomie»: ablation partielle ou totale du prépuce et/ou du clitoris. Cette modalité de MGF est désignée par certains groupes sous le terme «Sunna». Type II: «Excision»: ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres. Type III: «Infibulation»: Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris. Type IV: Non classées: toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l’incision et la cautérisation. A été retenu deux variétés de MGF: l’excision et l’infibulation. La première d’entre elles consiste en l’amputation partielle ou totale et, occasionnellement, asymétrique de certains organes génitaux externes. La seconde combine pareille ablation et l’occlusion de l’introït vulvaire. L’infibulation donne lieu à toutes les complications rencontrées chez les fillettes et les femmes excisées, plus à une gamme d’autres problèmes, entre autres obstétricaux, qui lui sont propres. En fait, dans la pratique, presque toutes les excisions sont de type II, car elles emportent une portion plus ou moins importante du gland, Aujourd’hui il existe des techniques de reconstructions du clitoris bien spécifique, mise en place en France notamment par le docteur Pierre Foldès. Cette reconstruction du clitoris passe par plusieurs étapes nécessaires au bon déroulement de l’opération et pour permettre une guérison complète et efficiente/ Tout d’abord il existe des traitements chirurgicaux pour les complications d’excision et infibulation. En Belgique par exemple, quelques médecins pratiquent des traitements chirurgicaux pour soulager des femmes excisées ou infibulées: désinfibulation des grandes lèvres dans le cas du type 3, ou des petites lèvres dans le cas de pseudo-infibulation, ablation de kystes dermoïdes, traitement chirurgical de neurinomes. Un guide technique a été élaboré en 2000 et distribué dans toutes les maternités belges pour expliquer la prise en charge d’une femme infibulée à l’accouchement et la technique de la désinfibulation. La désinfibulation peut être proposée en dehors de la grossesse (avant un premier rapport sexuel, avant le mariage, pour des troubles de la miction, etc.), au cours du deuxième trimestre de grossesse ou lors de la phase d’expulsion en salle d’accouchement. En ce qui concerne la reconstruction du clitoris et la chirurgie quelle nécessite, seules des techniques conservatrices de réduction clitoridienne ont été proposées dans les ambiguïtés sexuelles, le traitement des hypertrophies clitoridiennes et le transsexualisme. La technique développée par le Dr Foldes «vise à restaurer une anatomie normale et obtenir un organe normalement innervé et si possible fonctionnel». La technique du double lambeau cutané a d’abord été testée sur le terrain il y a 25 ans pour le traitement des adhérences nociceptives du moignon clitoridien après excision. Au cours de missions en Afrique pour la problématique des fistules vésico-vaginales, des femmes se Chapitre I: La mise en place d’un protocole pluridisciplinaireLes MGF, la nécessité d’une approche transversale et multisectorielle L’approche chirurgicale et médicale, le contexte primordial des MGF 68Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

sont présentées pour réclamer une solution à des douleurs permanentes et invalidantes de la région pubienne. C’est la première fois que le Dr Foldes examinait ces moignons adhérents, figeant la vulve au périoste pubien, et créant des douleurs parfois permanentes à la marche, interdisant le port de sous-vêtements un peu serrés. Les premières tentatives d’abord chirurgicales ont permis la découverte d’un moignon clitoridien que l’on a d’abord libéré, puis tenté de repositionner en situation plus normale. L’idée est ensuite venue de rechercher le pédicule pudendal et de le libérer. Après des recherches anatomiques la technique a été codifiée. La technique a depuis été simplifiée, afin d’assurer sa reproductibilité et de faciliter sa réalisation en milieu précaire avec des moyens anesthésiques réduits avec une recherche d’abaissement des coûts (Foldes, 2006). Aujourd’hui plus de 3.000 femmes ont été opérées en France, 14 hôpitaux pratiquent la reconstruction du clitoris et l’opération est remboursée par la sécurité sociale depuis 2004. Le suivi est organisé de la manière suivante: • Une consultation préparatoire avec un anesthésiste, un sexologue pour valider la demande,• Une journée d’hôpital pour l’opération proprement dite, • Un suivi post-opératoire à 2 semaines, 6 semaines et 2 mois, • 4 consultations sexologiques, • Un accompagnement pendant deux ans. Pour plus d’information sur la reconstruction et le déroulement de la procédure de reconstruction chirurgicale du clitoris, se référer au module II. La vision psychologique, le soutient du parcours et de la reconstruction post-opératoire. Le parcours de reconstruction après une opération se fait autant par le suivi médical, que par le suivi psychologique. Celui est très important pour permettre à la femme de se réapproprier son corps et de guérir des traumatismes que cette épreuve a pu lui causer, sachant que certains sont enfouis depuis très longtemps, les MGF étant pratiquée souvent très jeune. Les mutilations sexuelles peuvent marquer à vie la mémoire de celles qui les ont subies. Les complications psychologiques peuvent être profondément enfouies dans le subconscient de l’enfant et provoquer des troubles du comportement. Une autre conséquence grave qui a été signalée est la perte de confiance à l’égard des personnes qui dispensent des soins. A long terme, les femmes peuvent se sentir diminuées physiquement, anxieuses, déprimées et irritables. Bon nombre de jeunes filles et de femmes traumatisées par leur expérience, mais n’ayant pas la possibilité d’exprimer leur crainte souffrent en silence. Les séquelles psychologiques des mutilations sexuelles féminines sont donc très fréquentes et participent au risque accru de développer des troubles psychiatriques et psychosomatiques. Elles s’inscrivent dans le continuum des violences faites aux femmes et aggravent leur vécu (mariage précoce, violences au sein du couple, violences intrafamiliales, sexuelles, etc.).Dans la généralité, il en ressort plusieurs conséquences psychologiques des mutilations sexuelles féminines: • roubles du stress post-traumatique (par exemple: reviviscences diurnes et nocturnes (cauchemars) etc. • États dissociatifs post-traumatiques (par exemple: détachement, absence d’affect lors de l’évocation de la mutilation)• Dépression, comportement suicidaire• Troubles du comportement• Anxiété, phobies électives, angoisse des rapports sexuels et de l’accouchement• Repli sur soi, perte de l’estime de soi, sentiment d’être différente, anormale, de honte, sentiment d’injustice, de colèrePour pallier tous ces problèmes psychologiques, il est important d’avoir tout d’abord une vision d’ensemble des conséquences d’une MGF sur une patiente avant l’opération, ainsi le suivi sera plus efficace et adapté. Il faut donc que le travail psychologique commence dès les premiers entretiens avec les 69Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

professionnel.le.s compétent.e.s, la fiche de suivi mis en place pour tous les professionnel.le.s qui s’occuperont de la patiente, permettra de voir l’évolution de celle-ci avant et après l’opération, ainsi les psychologues ou psychiatres pourront avoir une vision d’ensemble de la patiente et adapter leur séance afin que la guérison psychologique se fasse le plus rapidement possible et de manière efficace. Les étapes du suivi psychologique se divise donc en deux procédures: une avant l’opération et une après l’opération, et sont indispensable l’une comme l’autre. Avant l’opération le processus psychologique doit permettre d’appréhender la santé psychologique générale de la patiente, ainsi que sa conception et ses ressenties face à ce qui lui est arrivé afin d’entamer les prémices du processus de guérison: • L’état psychologique général de la patiente  appréhension grâce au groupe de parole notamment • Sa compréhension de ce qui lui est arrivé et comment elle conçoit ses blessures. • Sa vision des MGF (est ce qu’elle pense que c’est normal car s’inscrit dans un procédé de tradition, est ce qu’elle est en colère, est ce qu’elle sait que ce qui lui est arrivé est illégal, comment se situe-t-elle face à ces blessures, etc.)• Connaître également ses rapports à la sexualité et à sa vie de femme en général, ainsi que ces attentes (si elle en a).• Si elle envisage une opération de réparation, il faut savoir si elle est prête à subir de nouveau changement dans son corps, savoir si elle comprend le long processus de réparation que cela implique (généralement sur plusieurs mois et année). • Commencer les étapes de guérison psychologique et les nouvelles approches face à son corps et à la sexualitéAprès l’opération, le processus consistera à suivre les premières étapes de la guérison psychologique de la patiente, mais également d’accompagner les nouveaux changements engendrés par l’opération et l’adaptation à une nouvelle vision de son corps et de sa sexualité: • Suivi de la douleur et du ressenti de la patiente après l’opération • Réappropriation du corps et de la vie de femme • Réappropriation des rapports sexuels et du plaisir • Soutien face à la longévité du parcours de reconstruction et de guérison• Mise en place d’une procédure plus approfondie du parcours de guérison psychologique et des traumatismes. • Adaptation et évolution du parcours de guérison tant corporel que psychologique • Proposition de différentes activités adaptées à la patiente, permettant une nouvelle confiance en l’autre, en soi-même ainsi qu’en son corps (théâtre, massage thérapeutique, groupe de parole, sport, musique, écriture, etc.). L’implication juridique dans la défense de la femme et la recherche de la protection des droits Pour permettre à une femme victime de MGF de guérir de ce traumatisme, il faut un sentiment de justice rendue, et cela passe par une procédure juridique qui permettent à celles qui le souhaitent d’entamer des démarches judiciaires, pour punir les auteurs de ces crimes si c’est possible et d’obtenir au moins une reconnaissance et une réparation du préjudice subi. Il existe en effet plusieurs possibilités en matière de justice pour punir les auteurs de MGF en fonction également du cas de la personne qui fait la demande (mineure, majeure, immigrante) et en fonction de l’endroit où la MGF à été commise (France, Pays de l’UE ou Pays tiers). La MGF en tant que crime relève de la Cour d’assises En France, grâce aux associations depuis la fin des années 1970, l’arrêt du 20 août 1983 de la chambre criminelle de la Cour de cassation a reconnu le caractère criminel de la mutilation sexuelle, en estimant que l’ablation du clitoris était bien une mutilation au sens du code pénal français. Ainsi, la MGF est un crime relevant de la Cour d’Assises.Si aucune disposition spécifique 70Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

ne condamne ni ne sanctionne l’excision, cette pratique tombe sous le coup des articles relatifs aux violences volontaires.Elles sont considérées comme des mutilations volontaires, voire mutilations intentionnelles. Les peines prévues pour l’auteur d’une mutilation et pour le (les) responsable(s) de l’enfant mutilée sont définies par le code pénal:• L’article 222-9 du Code pénal: il s’agit des violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente sont punies de 10 ans d’emprisonnement et de 150 000 euros d’amende. • L’article 222-10 du Code pénal aggrave la peine à 15 ans de réclusion criminelle si la mutilation est commise sur un mineur de moins de 15 ans. Le même article prévoit que la peine encourue est portée à 20 ans de réclusion criminelle lorsque l’infraction est commise sur un mineur de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur.• L’article 222-7 du Code pénal: il s’agit des violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner, elles sont punies de 15 ans de réclusion criminelle. L’article 222-8 du Code pénal aggrave la peine à 20 ans de réclusion criminelle lorsqu’elle concerne un mineur de 15 ans. Le même article impose une peine de 30 ans de réclusion criminelle si elle est commise par un ascendant ou toute personne ayant autorité sur ce mineur.• L’article 222-1 du Code pénal: il s’agit de la torture ou des actes de barbarie qui sont punis de 15 ans de réclusion criminelle. L’article 222-3 prévoit une peine de 20 ans de réclusion criminelle s’ils sont commis sur un mineur de 15 ans. La peine encourue est portée à 30 ans de réclusion criminelle par le même article lorsque l’infraction est commise sur un mineur de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur.L’auteur de tentative de ces crimes est toujours puni de la même peine que l’auteur de l’infraction.La MGF en tant que délit relève du Tribunal correctionnelLa loi du 5 aout 2013 a introduit deux nouveaux délits par l’article 227-24-1 du code pénal qui est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 75.000 euros d’amende:• « Le fait de faire à un mineur des offres ou des promesses ou de lui proposer des dons, présents ou avantages quelconques, ou d’user contre lui de pressions ou de contraintes de toute nature, afin qu’il se soumette à une mutilation sexuelle est puni, lorsque cette mutilation n’a pas été réalisée.»• «le fait d’inciter directement autrui, par l’un des moyens énoncés au premier alinéa, à commettre une mutilation sexuelle sur la personne d’un mineur, lorsque cette mutilation n’a pas été réalisée.»La MGF commise à l’étranger: La loi française s’applique aussi lorsque la mutilation est commise à l’étranger, c’est le principe «d’extraterritorialité».La loi française est applicable à toute personne (majeure) vivant sur le territoire national, mais également à l’étranger. Dans ce cas, l’auteur du crime, qu’il soit français ou étranger, pourra être poursuivi en France, à condition que la victime soit de nationalité française (art. 113-7 du code pénal) ou, si elle est étrangère, qu’elle réside habituellement en France (art. 222-16-2 du code pénal).En France, la loi protège tous les enfants qui vivent sur son territoire, quelle que soit leur nationalité ou leur origine.L’article 222-16-2 s’est inscrit dans le Code pénal depuis la loi du 4 avril 2006 qui s’applique aux mineures de nationalité étrangère résidant habituellement en France et qui sont victimes à l’étranger de mutilations sexuelles. Dans ce cas, il s’agit d’une exception à l’article 113-8 du Code pénal: une plainte de la victime, une dénonciation officielle par l’autorité du pays où les faits ont été commis, ou une plainte par les parents ne sont pas requises pour qu’une poursuite soit exercée par le Ministère public.Les parents (mais faut préciser que toute personne) peuvent 71Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

être également poursuivis en tant que complices en vertu de l’article 121-7 alinéa 1 du Code pénal si la mutilation a été pratiqué sur le territoire français ou à l’étranger à condition que la victime soit de nationalité française (art. 113-7 du code pénal) ou, si elle est étrangère, qu’elle réside habituellement en France (art. 222-16-2 du code pénal). Selon la disposition de 121-6, les complices encourent la même peine que l’auteur de l’infraction. De plus, les parents peuvent être poursuivis également en tant que complices lorsque la mutilation a été commise à l’étranger aux conditions restrictives de l’article 113-5 du code pénal. Plus clairement, le fait d’envoyer sa fillette au pays d’origine des parents afin de la faire exciser, est un acte de complicité. Cet acte expose les responsables à des poursuites judiciaires en France.Il faut bien préciser que selon l’ordre public français, le mobile, c’est-a-dire les motifs personnels, n’influencent pas juridiquement ni l’existence et le caractère intentionnel de l’infraction, ni sa qualification. Ainsi, les arguments pour commettre une excision se fondant sur la coutume africaine ne sont pas admis.Poursuites possibles pour non-assistance à personne en danger: Les professionnels sociaux ou médico-sociaux et les enseignants doivent assistance et protection à tout enfant en danger. Plus largement, c’est le cas pour tous les citoyens. Il est donc de leur compétence et de leur devoir de signaler un risque de MSF.Dans le cas où ils choisiraient de ne pas signaler, ils peuvent être poursuivis pour non-assistance à personne en danger et/ou non-dénonciation de crime.L’article 223-6 du Code pénal prévoit 2 délits de non-assistance en danger:«Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne et qui s’abstient volontairement de le faire, est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 75.000 euros d’amende.Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.»En ce qui concerne la non-dénonciation, les professionnels peuvent être poursuivis pour non-assistance à personne en danger si, connaissant l’imminence d’une MSF, ils ne saisissent pas les autorités administratives (Aide Sociale à l’Enfance) et/ou judiciaires (Procureur de la République), chargées de la protection de l’enfance.Lorsqu’une mineure vient d’être excisée, les professionnels doivent, de la même façon, en référer aux mêmes autorités.En principe, il est interdit de révéler d’une information à caractère secret par un professionnel (prévu par l’article 226-13 du Code pénal qui dispose une peine de 1 an d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende). Mais, il existe des dérogations de cette article:• article 226-14 du Code pénal autorise aux professionnels « d’informer les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique.»Le même article autorise «le médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l’accord de la victime de révéler une information relative aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être, les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n’est pas nécessaire.»72Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Par conséquent, le secret professionnel ne peut être invoqué lorsqu’une mineure est menacée d’excisée.• Article 434-1 du Code pénal: article général, il s’agit d’une peine de 3 ans d’emprisonnement et de 45.000 euros d’amende pour toutes les personnes qui ne dénonce pas aux autorités d’un crime sur un mineur dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets.• Article 434-3 du Code pénal: il s’agit d’une peine de 3 ans d’emprisonnement et de 45.000 euros d’amende pour toutes les personnes ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’agressions ou atteintes sexuelles infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités.• Article 434-5 du Code pénal : il s’agit d’une peine de 3 ans d’emprisonnement et de 45.000 euros d’amende pour la personne qui détermine la victime d’un crime ou d’un délit à ne pas porter plainte ou à se rétracter.Le mineur, lui-même, peut demander une mesure de protection auprès du juge des enfants au Tribunal de grande instance de son domicile sans accord de ses parents. Il peut également appeler le 119 (Numéro Allo Enfance Maltraitée) ou contacter une association qui l’accompagne avec l’aide d’un avocat qui est gratuit pour les enfants.En ce qui concerne les médecins: L’article R4127-4 du Code de la santé publique et l’article 226-13 du Code pénal impose aux médecins le secret professionnel. Le médecin également tenu au secret professionnel vis-à-vis des parents d’un mineur. Les exceptions à ce principe existent aussi:Le Code de Déontologie Médicale dispose que «Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage.» (Article 43) Cette règle est prévue par l’article R4127-43 du Code de la santé publique.«Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection.Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il alerte les autorités judiciaires ou administratives, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience» (Article 44) Cette règle est inscrite dans l’article R4127-44 du Code de la santé publique.Au niveau national, il existe un service d’accueil téléphonique gratuit (numéro vert), pour signaler des cas d’enfants en danger. S’ils sont en détresse, ces mêmes enfants peuvent eux-mêmes appeler. Ce service est bien évidemment à la disposition des mineures menacées de mariages forcés (Numéro «Allo Enfance Maltraitée» 119) Ce numéro est à la disposition des enfants 24 h/24 et 7j/7.Rappelons, que lorsque la jeune fille est mineure, et encore plus lorsqu’elle est mineure de moins de 15 ans, le devoir des adultes et plus particulièrement des professionnels éducatifs, sociaux et médico-sociaux, est de la protéger contre les dangers et les violences qu’elle pourrait subir. Pour cela, il importe de référer de la situation de MSF ou du risque de MSF aux institutions de protection de l’enfance.Pour plus d’information sur la protection juridique nationale et international des femmes victimes de mutilation génitale féminine, consulter le module IV. 73Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

De la première visite à l’opération, une complémentarité des professionnel/le/sLe premier contact et l’adoption d’un suivi adapté et efficaceLe premier contact avec la patiente victime de MGF permet de mettre en place une feuille de suivi qui servira à tous les professionnel.le.s de santé et judiciaire qui prendront en charge le dossier de la patiente. Ce premier contact permet également de connaître la patiente, et d’aborder tout doucement le sujet des MGF et d’appendre à la patiente à se confier sur le sujet. Le premier contact est donc une libéralisation de la parole de la patiente, tout en gardant à l’esprit qu’il doit être adapté à sa sensibilité, à sa compréhension du sujet et à son âge. Ainsi les feuilles de suivi doivent être divisé en deux catégorie, il faut une feuille de route pour mineure et une feuille de route pour majeure, qui comprendront évidemment des cadres communs mais d’autres différents car les MGF ne seront pas abordés de la même manière avec une mineure et les procédures misent en place seront différentes. Le premier entretien est donc indispensable et essentiel pour entamer une discussion sur les MGF avec la patiente mais également pour entrevoir sa personnalité et établir une identification des professionnel.le.s compétent pour la suite de la prise en charge. Cet entretien doit engendrer un début de confiance avec la patiente, ou du moins une première étape dans la prise de conscience des étapes qui vont suivre, et une vision des espérances et des possibilités offertes à la patiente sur le moyen et long terme. Il faut également pouvoir envisager si la patiente peut et veut choisir la voie de la reconstruction chirurgicale et aborder dans la mesure du possible les étapes de reconstructions et la réalité des opérations de chirurgie. Les étapes générales du premier entretien suivantes doivent toujours être modulées et adaptées à la patiente: • Présentation de la patiente • Début de parole et explication de son histoire et de son parcours • Mise en place de questions visant à entrer doucement dans le sujet des MGF et voir la sensibilité et la compréhension de la patiente face à ce sujet m Est-ce que la patiente sait qu’elle a subi une MGF, et si non, lui expliquer qu’un rd gynéco permettra d’être sûr à ce sujet m Si la patiente sait qu’elle a eu une MGF, entreprendre des questions sur les souvenirs qu’elles en a (toujours vérifier qu’elle soit capable d’en parler et que cela ne la perturbe pas trop, sinon laisser cette étape au rdv psychologique). m Appréhender son entourage social et connaître les personnes de confiance qui l’entoure et qui la soutienne et savoir si à l’inverse d’autres essaye de l’en dissuader ou d’interférer avec son processus de volonté de guérison. Essayer de voir s’il n’y a pas un risque sur une autre personne de son entourage (fille, petite-fille, nièce, amie, etc). m Essayer de savoir, qui sont les auteurs de cette MGF, et les liens de la patiente avec ces auteurs, (est ce qu’elle est toujours en relation avec eux). m Essayer de connaître le parcours qui a suivi cette MGF: a adapté en fonction de l’origine du pays où la MGF a été pratiqué. 74Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

m Essayer d’entamer des débats sur la compréhension des MGF par la patiente, est ce qu’elle sait ce que cela implique, les douleurs et problèmes que cela lui cause ou lui a causé, les conséquences psychologiques que cela a pu engendrer, etc. m Si possible lui présenté les différentes possibilités de guérison qui s’offre à elle, sur le plan juridique, médicale et psychologique  voir si elle sait et si elle veut entamer une procédure de reconstruction chirurgicalem Explication du parcours de la prise en charge et des différents professionnel.le.s qu’elle verra ou qu’elle peut consulter. m Élaboration des autres aides dont elle peut bénéficier sur les problématiques qui entourent ses conditions de vie. Notamment dans le cadre des personnes en demande d’asile, ou en recherche de logement, rediriger la patiente vers les services compétent et garder ensuite un œil sur l’avancé des procédure mis en place ou à mettre en place. L’approche médicale du sujet et l’établissement des soins appropriés Prise en charge d’une mineure ayant subi une mutilation sexuelle féminine: Rappel: toute constatation de mutilation sexuelle féminine chez une mineure doit faire l’objet d’un signalement au procureur de la République. Une absence de signalement constitue une non-dénonciation de crime (se référé au module IV). Le signalement permet aussi de protéger d’éventuelles sœurs dans la fratrie.Il est recommandé d’adresser cette mineure pour obtenir un bilan médical de la mutilation sexuelle féminine vers:• Un service de chirurgie pédiatrique ou une équipe multidisciplinaire expérimentée dans la prise en charge des mutilations sexuelles féminines;• Ou vers un service de pédiatrie.• Ne pas hésiter à:• Contacter les médecins des associations spécialisées;• Informer la mineure de la présence d’infirmière de l’Éducation nationale et de l’inviter à lui en parler en cas de besoin. L’équipe ou le service multidisciplinaire évaluera la situation, ses causes et ses conséquences.L’objectif essentiel est de proposer un suivi de l’enfant (diagnostic et prise en charge précoce des complications).Il est recommandé:• Que le service spécialisé et le médecin traitant de l’enfant travaillent de concert;• De proposer un suivi psychologique en s’appuyant sur la pédopsychiatrie de secteur.Comment réagir lors de la révélation par une mineure de mutilations sexuelles féminines subies? Il convient de souligner l’acte de courage et de confiance de la part de la mineure que représente la révélation d’une mutilation sexuelle féminine.À dire: «Tu as bien fait de venir me parler», «C’est interdit en France», «C’est ton corps, Personne n’a le droit de te faire du mal», «On n’a pas le droit de te faire cette violence, ni en France, ni dans d’autres pays», « Si tu veux, tu peux revenir me voir pour en parler».Il est recommandé d’avertir la mineure que le médecin est dans l’obligation d’informer les autorités compétentes.À ne pas dire: «Ce n’est pas grave», «Je vais garder ton secret», «Je n’en parlerai à personne, cela restera entre toi et moi», «Tout va s’arranger», «Tes parents sont des barbares».75Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Prise en charge d’une femme ayant subi une mutilation sexuelle féminine :Il est recommandé de prendre le temps de dialoguer avec la patiente pour recueillir ses souhaits et ses besoins afin de lui proposer, si elle le souhaite, une prise en charge pluridisciplinaire (gynécologique, urologique, obstétrique, chirurgicale, psychologique, sexuelle, sociale).Plusieurs choix sont possibles: • Un nouveau rendez-vous médical afin de revoir la patiente pour poursuivre le dialogue, si elle le souhaite;• Un suivi gynécologique vers des unités de gynécologie obstétrique, chirurgie, et médico psychosociales pour une prise en charge pluridisciplinaire;• Une prise en charge psychologique;• Un suivi sexologique afin d’évaluer les retentissements de la mutilation sur la sexualité et les conséquences sur le désir et le plaisir sexuels;• Un contact avec une association ou une institution qui organise des groupes de parole autour de ces questions. Il est également recommandé d’évaluer le risque de mutilation sexuelle féminine pour les filles de la patiente.Une femme peut rapporter avoir des filles majeures ayant subi une mutilation sexuelle féminine. Il est recommandé d’inviter ses filles à consulter pour elles-mêmes.Prise en charge d’une femme enceinte: Il est recommandé de rassurer une femme enceinte ayant subi une mutilation sexuelle féminine sur la possibilité que sa grossesse et son accouchement se déroulent sans complication avec un suivi obstétrical adéquat.Il est recommandé d’adresser une femme mutilée sexuellement dès le début du deuxième trimestre de la grossesse vers un suivi en maternité. En effet, certaines femmes enceintes peuvent présenter un plus grand risque d’infections urinaires, une anémie ferriprive, etc.La désinfibulation peut se faire au cours de la grossesse ou pendant le travail juste avant l’accouchement ou en peropératoire lors d’une césarienne.La conduite à tenir lors de l’accouchement d’une patiente mutilée sexuellement doit être discutée et planifiée dès les premières consultations prénatales, afin de préparer la femme et son entourage.Le maximum d’informations doit être noté dans le dossier afin d’éviter que la femme mutilée ait à répéter son histoire.Au cours du suivi obstétrical, il est recommandé d’informer la patiente:• Qu’elle n’aura pas systématiquement de césarienne ou d’épisiotomie;• qu’en cas de désinfibulation, la ré infibulation est strictement interdite en France.Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de premier recoursIl est recommandé d’aborder l’illégalité de la ré infibulation avec la femme et son entourage.Prise en charge chirurgicale: L’opération de réparation du clitoris est un acte de chirurgie réparatrice et non de chirurgie esthétique. Elle est prise en charge par la Sécurité sociale.Il est important de souligner que la prise en charge d’une femme mutilée sexuellement ne saurait se résumer à la reconstruction du clitoris.Il est recommandé que la chirurgie de réparation clitoridienne soit entourée d’une prise en charge psychologique et sexologique.Les lésions pouvant être traitées chirurgicalement sont, par exemple:• Pour tout type de mutilation: accolement des moignons des petites lèvres, névrome du nerf dorsal du clitoris, kyste d’inclusion épidermique, cicatrices chéloïdes;76Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

• Pour les types de mutilation sexuelle féminine II et III: occlusion du vagin par une sclérose vulvaire;• Pour les mutilations sexuelles féminines de type III: infibulations;• Pour les types de mutilation sexuelle féminine III et IV: complications urinaires (par exemple, sténose de l’urètre).Le soutien psychologique, une étape primordiale dans l’accompagnement Le soutien psychologique est un outil clef dans la reconstruction identitaire des femmes victimes de MGF, pour comprendre à quel point cette étape psychologique est nécessaire, il convient d’appréhender les risques liés aux MSF sur le psychique et les rapports de la patiente avec sa vie de femme. Les risques sur le fonctionnement sexuel:• Dyspareunie (rapports sexuels douloureux) Le risque de dyspareunie est plus élevé pour les MSF de type III que pour celles de types I et II• Baisse de la satisfaction sexuelle• Baisse du désir et de l’excitation sexuels• Diminution de la lubrification pendant le rapport sexuel• Baisse de la fréquence des orgasmes ou anorgasmiePour de nombreuses petites filles et de femmes, subir une MSF peut être une expérience traumatique qui peut laisser des traces psychologiques durables et entrainer de nombreux problèmes de santé mentale. Les conséquences sexuelles des MSF comprennent:• Une dyspareunie qui peut survenir en raison d’un rétrécissement vaginal, une cicatrice douloureuse (risque relatif : 1,53, 95 % ; IC : 1,20–1,97);• Une apareunie et les lacérations vulvovaginales au cours du rapport sexuel ont été rapportés (niveau de preuve 2+);• L’ablation des tissus sensitifs sexuel tel que le clitoris, les petites lèvres, peut entrainer une diminution des sensations sexuelles;• Les cicatrices au niveau du clitoris peuvent être douloureuses;• Une diminution du désir et de l’excitation;• Une réduction de la fréquence des orgasmes ou une anorgasmie;• Une diminution de la lubrification et de la satisfaction sexuelle (niveau de preuve 2+).Les femmes ayant subi une MSF expriment le sentiment «de honte d’être différente».Ces sentiments de honte contribuent à une augmentation de leur vulnérabilité lors de leurs rencontres avec les équipes soignantes des maternités et à de nouvelles expériences négatives lors d’un accès à des soins.De plus, les troubles de la sexualité sont la raison principale pour laquelle les femmes mutilées consultent un gynécologue.En cas de rétrécissement de l’orifice vulvaire à la suite d’une infibulation ou de la présence d’un névrome, les rapports sexuels donnent lieu à de sévères douleurs.Le traumatisme s’explique par la continuité des pratiques violentes après la mutilation génitale, en effet, les MGF ne s’arrête pas après la coupe, cet acte entraine une avalanche d’autres pratiques qui ne font qu’amplifier les actions douloureuses pour la femme. Dans son pays d’origine, la femme infibulée doit être ouverte par son mari le jour des noces. Pour ce faire, il se servira d’un objet tranchant ou de son sexe, ce qui est considéré comme une preuve de sa virilité. Certains maris interrogés disent avoir été traumatisés d’avoir fait souffrir leur femme.77Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Dans certains cas, une matrone se charge de réaliser l’incision. Parfois, un rapport sexuel complet ne peut aboutir qu’après de nombreuses tentatives infructueuses. Certaines femmes conçoivent sans avoir été pénétrées. Les rapports sexuels anaux sont fréquents.La difficulté d’avoir des rapports sexuels satisfaisants est une source de tension au sein du couple. Elle peut avoir un retentissement important sur la vie conjugale.Après l’acte d’une MGF, les conséquences sexuelles sont nombreuses, la blessure ou l’ablation partielle ou totale du clitoris entraîne inévitablement une altération de la sensibilité sexuelle et une réelle pénalisation de la femme dans le recrutement sensoriel nécessaire à l’établissement de la décharge orgastique. Les principales conséquences d’ordre sexuel sont représentées par:• Les douleurs permanentes liées à des névromes;• Les dyspareunies liées aux remaniements cicatriciels;• Les rapports sexuels impossibles lorsque ces remaniements sont particulièrement importants et sont à l’origine de brides cicatricielles, souvent séquelles d’accouchements traumatiques.L’évolution vers un vaginisme, des troubles du désir (désir hypoactif, voire anaphrodisie), une aversion sexuelle, sont toujours possibles même si la mutilation est sensée s’intégrer dans un contexte communautaire. Les troubles orgasmiques sont fréquents, comme nous l’avons déjà mentionné. Les femmes mutilées peuvent donc être gravement pénalisées au niveau de leur sexualité.Avec les conséquences sexuelles, s’accompagnent générale des conséquences psycho-traumatiques: les risques psychologiques sont:• Etat de stress post-traumatique (ESPT);• Troubles anxieux;• Dépression.Après la pratique de MGF, les femmes peuvent ressentir des problèmes récurrents sexuels, des problèmes psychologiques et physiologiques.Les MSF peuvent être extrêmement traumatiques et avoir un impact sur la durée totale de la vie.La prise de conscience augmente sur l’évidence des conséquences psychologiques graves, des problèmes de santé mentale, des troubles de la dépendance à l’alcool et aux drogues.Les jeunes femmes ont rapporté le sentiment d’avoir été trahies par leurs parents, un sentiment d’inachèvement, de regret et de colère.Les recherches menées dans les communautés affectées par les MSF en Afrique ont observé que:• Les femmes qui ont subi des MSF ont un niveau de stress post-traumatique identique à celui des adultes qui ont été abusés sexuellement dans l’enfance;• La majorité des femmes (80 %) souffrent des troubles de l’anxiété.Pour une petite fille ou une femme, le fait que les MSF soient acceptées dans leurs communautés et dans leur culture d’origine, ne les protège pas de développer un stress post-traumatique ou d’autres troubles psychiatriques tels que: • Des flashbacks;• Une anxiété ;• Des troubles liés à un état de stress post-traumatique.Les MSF sont liées à une augmentation de la violence domestique en Afrique. Cette augmentation de la violence n’est pas rapportée en Europe ni au Royaume-Uni.Il est généralement relevé dans les conséquences psychologiques que quel que soit le type de mutilations génitales féminines subies, l’enfant ou l’adolescente soumise sous contrainte à la mutilation sans, dans la plupart des cas, en avoir été prévenue au préalable, est envahie par un profond sentiment d’incompréhension et d’impuissance.78Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Les séquelles psychologiques des mutilations génitales sont fréquentes:• Des troubles tels que névrose, anxiété, dépression, repli sur soi et une perte de l’estime de soi sont souvent observés.• Les femmes ayant subi des mutilations génitales présentent un risque accru de développer des maladies psychosomatiques ou même des affections psychiatriques. Chacun de ces problèmes a un retentissement sur la vie conjugale.• Certaines victimes souffrent du syndrome de stress post-traumatique (SSPT).Il s’agit d’une réaction psychologique à un événement traumatisant tel qu’une situation caractérisée par un risque de mort ou de blessure grave. La victime du SSPT subit la récurrence de l’événement traumatisant sous forme de cauchemars ou de réminiscences fréquentes lorsqu’elle est éveillée, puisque son corps est marqué par une amputation à vie.Une étude menée au Sénégal a montré que 30 % des femmes mutilées évaluées présentaient un SSPT avec pertes de mémoire et que 80 % d’entre elles avaient des flashbacks (réminiscences) de leur excision.Il s’agit également pour ces femmes de subir d’une augmentation des infections génitales et urinaires, une altération de la sexualité (avec angoisse au moment du démarrage de l’activité sexuelle, insatisfaction, dyspareunie et frigidité) et une sensation de mal-être.Les complications psychologiques sont d’autant plus importantes que les mutilations sont pratiquées tardivement avec:• Des troubles du comportement;• Anxiété;• Dépression;• Irritabilité chronique;• Perception d’une amputation de l’intégrité corporelle;• Sentiment d’être différente des autres femmes vis-à-vis du regard des hommes. Elles ont peur qu’ils disent «Tu n’es pas normale».Les mutilations sexuelles féminines peuvent être considérées comme des «victimations» c’est-à-dire des événements ou des actes qui, quelle que soit leur gravité objective, ont créé un traumatisme.Dans la plupart des cas, la mutilation est vécue dans l’effroi et la sidération psychique. Le sujet est alors propulsé, annulé comme réifié, c’est-à-dire qu’il peut ressentir un sentiment d’annulation de lui-même.L’effraction du corps mutilé peut provoquer un choc intense, laissant la personne dans l’incapacité d’élaborer psychiquement et dans l’incapacité d’attribuer du sens à l’insensé de l’évènement.Parfois, un état psychique organisé autour de symptômes de répétition (reviviscences hallucinatoires, rumination mentale, cauchemars, etc.) s’installe durablement. C’est ce que l’on appelle la névrose traumatique.Dans ce cas, les symptômes font revivre au sujet sans qu’il le veuille la scène traumatisante qu’il n’a pu maîtriser dans la réalité. Par ailleurs, un ensemble de symptômes dits non spécifiques peut également apparaître : asthénie (physique, psychique et sexuelle), anxiété, phobies électives, crises hystériques, rituels protecteurs ou vérificateurs, voire conjuratoires.Des symptômes «psychosomatiques» sont également possibles: maux de tête, douleurs variées.Les effets pathogènes de cette « blessure » seront plus ou moins conséquents et plus ou moins durables selon notamment la tolérance du sujet. En effet, les histoires singulières, les dimensions subjectives, culturelles, rituelles et anthropologiques prennent une part importante dans la lecture de l’événement et dans son élaboration psychique. Quand l’individuel est primordial au regard du collectif, comme c’est le cas dans nos sociétés occidentales, on peut supposer que les conséquences éventuelles de la mutilation n’auront pas le même impact.79Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

La femme mutilée est ici considérée comme «différente» alors que là-bas, c’est la femme qui ne l’est pas qui est exclue. La question de l’appartenance à un groupe de référence est ici en jeu et émerge de manière flagrante dans les représentations et les histoires individuelles.Dans certains cas, il peut y avoir une réactualisation du vécu et de la symptomatologie traumatique, notamment à l’occasion d’événements (mêmes mineurs) rappelant au sujet l’événement traumatisant.Il faut noter les moments de grande vulnérabilité comme la grossesse ou l’accouchement. En effet, grossesse et enfantement mobilisent ce «corporel» autrefois tuméfié. De la même manière, une agression, notamment sexuelle, pourra venir «réveiller» ce qui avait été, jusque-là, refoulé.L’altération de la personnalité peut être profonde et considérable, bouleversant par la même occasion le rapport du sujet au monde, à autrui, ainsi qu’aux proches et à lui-même, notamment pour les relations à la mère, au père, aux hommes mais aussi à la sexualité, à la maternité, à la féminité. Relations qui peuvent être particulièrement complexes, voire pathologiques.Dans certains cas cliniques, le lien est clairement établi entre la relation problématique aux autres et un vécu traumatique concernant la mutilation.Certains sujets sont néanmoins capables d’échapper aux affres de destins définis comme tragiques et sont tout à fait capables de ne pas être anéantis par le trauma, c’est ce que l’on appelle la résilience.Pour un même événement, tous les sujets ne seront pas «atteints» et ne réagiront pas de façon identique, en dépit de la réalité objective, de l’âge auquel a lieu la mutilation et de la gravité des faits. De fait, toutes les femmes mutilées ne développeront pas de symptômes, ni de névroses post-traumatiques.Ce qu’il convient de retenir est la grande variabilité individuelle dans l’assimilation psychique et physique de ce qui, du point de vue culturel, est nécessairement entendu et vu comme un traumatisme.Les MSF peuvent donc avoir de nombreuses et graves conséquences sur la santé physique et mentale sur le court terme et durant toute la vie de la femme, c’est pourquoi il est primordial que le parcours de reconstruction de ces femmes s’accompagne d’un suivi psychologique adaptée et de longue durée, la guérison mentale étant souvent bien plus longue et complexe que la guérison physique en cas d’opération. 80Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre II: Les étapes et les attentes de la chirurgie reconstructriceLes conditions de préparation à l’opération et l’appréhension de la douleurLa préparation avant l’opérationL’opération de réparation est une étape qui est discutée avec les femmes victimes de MGF, elle leur est proposée mais jamais imposée, les professionnelles ne doivent jamais insister sur cette possibilité en faisant comprendre que pour que la patiente se retrouve il faut qu’elle passe par cette opération, certaine femme voulant se reconstruire juste psychologiquement sur l’instant et ne sont pas prête à entamer un parcours de réparation corporel. En effet la réparation chirurgicale fait partie d’une des différentes voies qui leur est offerte pour leur permettre de se reconstruire. C’est pourquoi avant l’opération il est important que la patiente se sente prête à entamer ce long parcours, notamment psychologiquement. C’est pourquoi il est important qu’il y ait déjà un suivi psychologique en amont, ainsi qu’un parcours déjà construit avec plusieurs professionnelles de santé (médecin traitant, chirurgien, gynécologue, infirmière, etc.), afin que la patiente ait connaissance des tenants et aboutissants de cette opération. Une patiente prête à être opérée et une patiente qui pourra entamer efficacement les actions de guérison post-opératoire. Une fois que la patiente connaît les étapes à suivre de l’opération et que son parcours et ses besoins ont été identifiés par le corps médical qui la suit, elle aura un rendez-vous avec l’anesthésiste, puis un rendez-vous en salle opératoire pour la chirurgie. Une explication détaillée et explicite de l’opération pour une meilleure compréhension donc une meilleure condition de l’opérationLa reconstruction du clitoris, ou transposition ou plastie clitoridienne, est effectuée sous anesthésie générale ou locale. Il n’existe pas de recommandation claire ni de donnée probante par rapport à l’antibioprophylaxie chirurgicale. La technique chirurgicale a été décrite par Thabet en 2003, Foldès en 2004, et d’autres auteurs plus tard avec de légères modifications, concernant par exemple la suture d’amarrage du néo-gland. Elle est effectuée en cas de douleurs clitoridiennes chroniques, de dyspareunie clitoridienne ou pour des raisons identitaires et d’image corporelle. La principale raison de demande de chirurgie est celle de se sentir femme entière, réhabilitée, suivie par le désir d’améliorer sa fonction sexuelle. La reconstruction ou transposition clitoridienne implique la résection de la cicatrice cutanée en regard du clitoris excisé, l’isolement du corps clitoridien, la section du ligament suspenseur du clitoris en respectant le pédicule vasculo-nerveux de l’organe, la résection du tissu cicatriciel sous-cutané périclitoridien et le repositionnement d’un «néo-gland» en position physiologique et accessible, et la création d’un éventuel prépuce selon le désir de la patiente. Il n’est pas nécessaire de positionner une sonde urinaire à demeure en postopératoire immédiat. Une antalgie de palier 2 est recommandée, avec un retour à domicile en général effectué au jour 1. La réépithélialisation du clitoris et les douleurs postopératoires peuvent durer jusqu’à trois mois. Le suivi postopératoire se fait une fois par semaine jusqu’au début de la cicatrisation et jusqu’à la diminution des douleurs postopératoires (environ 1 mois). L’antalgie et le suivi postopératoires 81Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

sont importants: les douleurs dans cette zone peuvent rappeler la MGF et réveiller une symptomatologie psychopathologique comme un ancien PTSD. Les complications plus fréquentes en postopératoire immédiat sont l’hématome, le lâchage de suture et l’infection, avec un taux qui varie selon la série de cas de 5,33 à 40 %. Une réadmission est nécessaire dans 3,7–10 % des cas et une reprise chirurgicale dans environ 4 %. Les complications plus sévères connues sont des chéloïdes, une hyperesthésie du clitoris, et la récurrence d’un ancien PTSD lié à la MGF sur la douleur postopératoire immédiate. De plus en plus, l’expérience montrent qu’en cas de demande de reconstruction du clitoris, si les femmes bénéficient d’une prise en charge multidisciplinaire avec dépistage et traitement des comorbidités psychophysiques, information et éducation sexocorporelles et thérapie sexologique, certaine des patientes abandonne le projet initial d’intervention car les besoins peuvent être satisfaits avec un traitement non chirurgical. Les étapes Clefs et la schématisation de l’opération Comme dans toute chirurgie réparatrice, il faut d’abord connaître la physiologie et l’anatomie de l’organe. On va retirer les parties lésées qui font que la cicatrice fait mal. Il faut ensuite retrouver ce qui reste de l’anatomie normale et, avec cela, reconstituer un organe fonctionnel et le plus proche possible de la normale. Les femmes demandent souvent si on va chercher autre chose, greffer des tissus: en réalité, il n’y a rien à ajouter. Il y a suffisamment de tissus pour reconstituer un clitoris normal. Il y a plus de 10.000 capteurs de plaisirs (corpuscules de Pacini et de Krause) répartis entre le gland et le genou du clitoris qui est bien enfoui et rarement touché par les exciseuses. Il y a également beaucoup de ces mêmes capteurs de plaisir dans le début des corps et dans tout l’organe. On peut donc dans la grande majorité des cas redonner sa puissance au clitoris.Une fois réparé, l’organe vit et évolue, ses interactions avec les différentes zones du cerveau aussi. Il n’y a donc aucun sens à faire comme si tout se passait dans la tête ou dans le sexe. Les deux sont indissociables: porter atteinte à la tête en désinformant ou en ignorant, ça peut faire beaucoup de mal à la capacité à sentir pleinement son clitoris, et la mutilation d’un sexe peut mutiler des pans d’une personne jusque dans son rapport au monde.Cette chirurgie dure à peu près ¾ d’heure et est intégralement remboursée par l’assurance maladie, dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle et de l’AME. La technique opératoire se déroule en plusieurs étapesÉtape 1: Incision prébubienne: La région excisée est parfois porteuse d’une cicatrice irrégulière, voire chéloïdienne, stigmates d’un geste réalisé sans asepsie ni hémostase, d’où la nécessité de sa résection pour découvrir le moignon clitoridien qui se trouve en dessous.Étape 2: Section du ligament suspenseur et libération du genou clitoridien• Dégager le triangle vulvaire,• Libérer le genou clitoridien pratiqué très près du périoste, et suivre une bifurcation divergente qui amène aux corps clitoridiens, lesquels descendent le long des branches ischio-pubiennes.82Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Étape 3:Libération du corps clitoridien Une libération complète s’obtient par une poursuite de la dissection le long de la branche ischio-pubienne, en dégageant progressivement le corps, qui mesure huit centimètres environ.Étape 4: Résection cicatricielle: Cette étape consiste à supprimer les tissus cicatriciels et retrouver en arrière une recoupe saine de corps caverneux normalement innervés et vascularisés, de façon à reconstituer un néo-gland fonctionnel.La recoupe en zone saine laisse apparaître les corps caverneux au raphé médian, le tissu alvéolaire saigne normalement; la nécessité d’une bonne hémostase est importante.Étape 5: Reconstitution du gland et réimplantation • Préserver le pédicule dorsal en reconstituant un néo-gland par un hémi surjet en avant du clitoris par le vicryl 3/0 et par un point en arrière du clitoris par du vicryl 2/0, ce qui permet de repositionner le gland reconstitué dans sa situation normale.• Adosser des muscles bulbo-caverneux par des points simples au vicryl 2/0 afin d’éviter toute réascension du clitoris.• Fermer la peau par points séparés simples au vicryl 2/0 sans drainage.• Réaliser une infiltration sous cutanée d’un anesthésique local (Naropéine + clonidine) pour les douleurs postopératoires.Autres situations: Prise en charge chirurgicale des MSF de type 3 (infibulation)Elle consiste à réséquer la fermeture vulvaire sur une sonde cannelée afin de découvrir en dessous l’entrée vaginale et le méat urinaire et parfois les petites lèvres et le clitoris quand ils n’ont pas été sectionnés. Dans le cas où le clitoris a été sectionné, on peut réaliser une reconstruction clitoridienne selon la technique décrite ci-dessus.La redécouverte sexuelle, un aspect fondamental pour une réappropriation de la vie de femmeLe post opératoire et ses réalitésLes soins post-opératoires: Des soins locaux sont indispensables à la bonne cicatrisation de votre plaie : toilette avec de la Bétadine 2 à 3 fois par jour, en laissant si possible votre cicatrice à l’air libre (les frottements sont un peu douloureux les premiers jours). Peuvent être prescris également des calmants et/ou des anti-inflammatoires pour les premières semaines. L’intervention se complique rarement, principalement par des œdèmes ou des ecchymoses (bleus), parfois un hématome ou une infection. Les suintements de la cicatrice ou un léger écart de ses bords sont fréquents et ne doivent pas inquiéter la patiente. Des consultations en urgence peuvent se faire si la plaie devenait trop douloureuse ou anormalement gonflée. Une fois la période de cicatrisation terminée (environ 3 semaines, les fils tomberont d’eux-mêmes), le chirurgien prescrira un gel lubrifiant pour faciliter la stimulation de votre clitoris, maintenant apparent, et solliciter ainsi les terminaisons nerveuses libérées des séquelles de la cicatrisation.83Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Le retour à la vie normal après l’opération, étape par étape: Les douches peuvent être prisent dès le lendemain de l’intervention, en prenant soin de ne pas frotter la zone de la plaie. L’activité professionnelle peut se reprendre en général au bout d’une semaine, durée générale pour que les mouvements habituels de la vie ne soient plus douloureux. Pour les rapports sexuels, il faut attendre que la zone ne soit plus douloureuse du tout, ce qui peut prendre 5 à 8 semaines voire plus si la patiente est encore fragile psychologiquement ou trop stressée à l’idée de retrouver des rapports sexuels  Le suivi psychologique permettra de faire face à ses inquiétudes et retrouver une approche confiante de la vie sexuelle. Une activité sportive peut être reprise au bout de 6 à 8 semaines selon la cicatrisation. Les étapes et l’aspect de la cicatrisation: le clitoris peut sembler très gros, mais ce n’est qu’une étape. Il va rapidement dégonfler pour reprendre un volume normal. La couleur sera inhabituelle : en effet, il s’agit d’un tissu profond qui a été extériorisé, il garde donc la couleur des «muqueuses» à savoir un joli rose, qu’il ne faut pas recouvrir pour ne pas enfouir le clitoris ce qui rendrait la chirurgie inutile. Le clitoris se recouvrira progressivement de peau. L’aspect définitif ne sera obtenu qu’au bout de 6 mois, parfois même au bout de 2 ans. De même, les sensations peuvent continuer à évoluer au cours de la vie de la patiente. En ce qui concerne l’aspect définitif, cela est variable d’une femme à l’autre. Le suivi post-opératoire: sera rendue obligatoire, une visite régulière chez le chirurgien qui appréciera la bonne cicatrisation de la plaie, en général au bout de 8 jours, de 3 semaines, de 3 mois puis de 6 mois. Il est offert également de poursuivre dans les groupes de parole et le suivi chez le/la psychologue déjà en charge du dossier est nécessaire pour continuer la guérison tant corporelle que psychologique. Il conviendra au personnel soignant et psychologue de faire comprendre à la patiente que les étapes de guérison sont variables d’une patiente à l’autre car même s’il y’a des étapes similaires, la durée est variable, ainsi que la réaction du corps, mais surtout, l’acceptation psychologique de la patiente est individuelle et reste très différente d’une personne à l’autre. La libération de la parole et des questions sexuelles, une étape de compréhension du corps Après l’opération, la guérison passe énormément par une reconstruction psychologique et une nouvelle vision du corps ainsi que des rapports sexuels. Ainsi il est primordial qu’un suivi psychologique soit fait par la patiente afin qu’elle puisse parler librement de ses ressenties et des évolutions de son corps après l’opération. Il est évident que chaque femme réagira différemment et les séquelles d’une éducation portée sur la soumission du corps et de l’impossibilité d’avoir le contrôle de son corps et de sa vie sexuelle ne disparaisse pas rapidement, voir jamais. De plus les rapports avec la sexualité seront différents si la patiente est dans une relation avec une personne ou si elle est célibataire, selon chaque cas, les étapes à la reconstruction seront différentes. En effet dans le cadre d’une vie de couple, il convient à ce que le/la partenaire soit totalement compréhensif.ve face au changement de la patiente, et la soutienne dans son parcours de guérison. La patiente peut mettre beaucoup de temps avant d’envisager de retrouver une vie sexuelle, il faut donc que son entourage comme les professionnel.le.s qui l’accompagnent s’adapte à sa vision et ne l’a brusque jamais à retrouver une vie sexuelle. La patiente si elle le souhaite pourra se reconstruire une confiance corporelle et une vie sexuelle en passant 84Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

tout d’abord par la découverte de son corps et de son plaisir personnel. En effet le plaisir sexuel et le nouveau clitoris qu’elle aura seront des aspects jusqu’à lors surement inconnu ou très peu connu, et il faut donc un apprentissage respectueux de ce nouvel aspect de sa vie. Il revient donc du devoir du psychologue d’aborder ce nouveau pan de manière adaptée à ce que la patiente est capable ou non de faire, à ce qu’elle espère de sa sexualité (certaines patientes ne voudront peut-être plus s’attarder sur ce genre de sujet), la sexualité sera donc toujours un choix et non une obligation dans sa vie de femme. Après l’opération il peut être proposé à la patiente de continuer de parler de cette étape avec des femmes qui ont vécu la même chose, ainsi les groupes de paroles sont donc recommandés ou les forums. La reconstruction peut passer par l’écriture des épreuves qu’elle a vécue, ou en racontant autour d’elle pour sensibiliser d’autres personnes au MGF ou accompagner des femmes qui entame une reconstruction chirurgicale. Les activités sont également très importantes pour permettre à la personne de retrouver sa confiance en elle, et retrouver confiance dans ses rapports aux autres, ainsi des activités telles que le sport, le théâtre peuvent être conseillé afin de se redécouvrir doucement. De nombreuses étapes de reconstruction psychologique peuvent être proposées afin de permettre une guérison entière et durable, ce sera au psychologue d’aborder tout ceci avec la patiente et de s’adapter aux besoins et aux évolutions que nécessiteront la procédure de guérison. Le suivi psychologique et médical pour une reconstruction complète La reconstruction de la patiente après l’opération sera longue et entourée de différente étape, afin de permettre une guérison complète et efficiente. Ainsi le suivi post-opératoire comprend des étapes tant médicales, que psychologiques, mais également juridique et sociale. C’est pourquoi la feuille de route doit toujours être présente même après l’opération pour permettre à tous les professionnel.le.s en charges du dossier de voir l’évolution de la patiente, et de réagir de manière adéquate selon les nouvelles réactions (positives ou négatives) de la patiente après l’opération. Si la reconstruction de la patiente passe par tous un éventail d’étape et ces multitudes de procédure dans des matières variées (médical, psychologique, juridique), c’est parce que le traumatisme des mutilations génitales touche plusieurs aspects de la vie d’une femme et vient la privée non seulement d’une partie de son corps, mais également d’une partie de sa vie de femme, et sa condition d’être humain. La reconstruction va bien au-delà de l’aspect physique et corporel car le traumatisme vécu par la femme est d’une profondeur extrême et lui a hotté la possibilité de vivre entièrement et sainement. Certaines femmes ne se rendent même pas compte qu’elle développe des mécanismes de défense, ou des comportements démontrant le traumatisme qu’elles ont vécu. C’est pourquoi le suivi psychologique est un des aspects les plus important de la reconstruction de la patiente, en plus du médical, car ainsi la patiente va pouvoir comprendre ce qui lui est arrivé, mais également se livrer et parler d’un sujet généralement tabou et/ou normalisé par son entourage. Certaines patientes ne savent même pas qu’elles ont été victimes d’excision, d’autres le savent mais n’ont pas conscience de ce que cela implique pour leur corps, d’autres encore comprennent la dangerosité de ce qu’elles ont subi mais ne connaissaient pas l’existence d’un parcours de reconstruction et de réappropriation 85Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

de son corps. Pour que le parcours d’aide de ces femmes soit efficace, il a fallu revenir aux origines de ces pratiques et comprendre à quel point elles sont ancrées dans la tradition de certaines sociétés. Beaucoup de patiente n’arriveront pas à se détacher totalement de toutes l’éducation qui a entouré cette pratique, c’est pourquoi beaucoup de femme reproduise ce schéma sur leurs propres filles. Il faut donc que les professionnel.le.s soient conscients de la longévité de ce parcours pour ces femmes et qu’une solidarité interprofessionnel s’installe pour permettre la plus grande efficacité dans le cheminement de reconstruction de ces femmes, tant médical, psychologique, que juridique. La dimension complexe du “devenir une femme comme les autres”L’importance de la mobilisation de témoignage et d’évaluation statistiqueLe partage de l’histoire d’une femme victime d’excision est des plus importante, tant pour permettre à la femme en question de libérer sa parole et son vécu, et ainsi peut lui permettre de guérir psychologiquement, certaines personnes aillant besoin d’écrire et/ou de raconter simplement ce qui leur est arrivé, mais à travers ce partage, il y’a la diffusion du message qui est extrêmement essentiel pour lutter contre ces MGF car elle montre à quel point cet acte est dangereux et destructeur. La mobilisation de témoignage a donc un effet boule de neige, elle permet à la communauté et à la société de comprendre un sujet encore tabou, mais également aux professionnel.le.s d’évoluer face à leur appréhension du sujet, ainsi que de construire un système de solidarité et de lutte commune contre cet acte. Les témoignages vont au-delà de la simple diffusion d’un vécu, cela représente tout un message, toute une tradition et toute une communauté de femmes qui vivent cela dans de nombreux pays. Ce partage permet également aux femmes qui ont vécu ces actes, de pouvoir guérir, car ainsi elles découvrent qu’elles ne sont pas seules et peuvent s’entraider dans ce parcours du combattant. Généralement leur reconstruction s’inscrit dans une volonté de devenir une femme comme les autres, mais en découvrant la multiplicité des femmes qui ont vécu la même chose, elles se rendent compte qu’elles sont déjà des femmes comme les autres, et qu’il n’y a pas de norme corporelle, il y’a juste des actions répréhensibles. Après les témoignages, les statistiques sont également un outil déterminant dans la lutte contre les MGF et dans la reconstruction des patientes. Les statistiques permettent de mettre en place des bilans ou de contribuer aux recherches scientifiques en offrant la possibilité d’évaluer telles ou telles actions, de voir si elles sont efficaces et de les modelées et les modifiées en fonction du résultats recherchés. Les statistiques ont permis notamment de mettre en place des grilles d’évaluation avant et après l’opération pour les femmes victimes de MGF et ainsi ont largement contribué à la mise en place d’un service de soin efficient et à un parcours de réparation adaptée aux besoins de ces femmes. Les différents outils qui entourent la reconstruction tant corporelle que psychologique des femmes victimes de MGF s’inscrivent généralement dans un processus de libéralisation de la parole et d’apprentissage, que ce soit pour ces femmes, pour la société en général ou pour les professionnel.le.s, l’objectif étant de pouvoir lutter contre ces pratiques et d’aider les femmes victimes de se retrouver et de guérir.L’appréhension du moi et de la réappropriation de son corpsLa volonté de se reconstruire après avoir subi une mutilation génitale féminine passe par plusieurs aspects de la vie et plusieurs approchent. 86Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Tout d’abord, la volonté de faire une chirurgie est due à la volonté de retrouver une sexualité liée au plaisir. En effet l’excision entraine généralement une altération du plaisir féminin, voir le détruit complètement, alors la possibilité pour ces femmes de pouvoir retrouver une notion de plaisir et de vivre une sexualité libre de toute douleur est un enjeu largement déterminant dans leur choix de faire une chirurgie réparatrice.Au-delà de l’aspect sexuel, il s’agit également pour ces femmes de retrouver leur corps entièrement, le fait d’avoir subi une MGF est souvent comparée par ces femmes comme la sensation d’avoir perdu une partie de leur corps, l’impression qu’il leur manque quelque chose et qu’elle ne sont pas entière. Il est donc normal que pour leur permettre de se retrouver, de se réapproprier leur «moi», elles veulent retrouver cette partie du corps qui leur a été enlevé. Ainsi après l’opération, il y’a une longue étape de découverte de cette partie du corps qui suit généralement, que ce soit par la simple observation, que par les rapports sexuels. La reconstruction après une MGF permet également aux femmes d’avoir le contrôle de leur corps, en effet l’éducation qui entoure ces pratiques dictent à la femme qu’elle ne possède aucun contrôle sur son corps, qu’elle n’en est pas la maitresse, et que son corps appartient forcément à autrui, les personnes qui décident de l’exciser et après son mari. Ainsi en entrant dans un processus de reconstruction, elles apprennent à devenir maitresse de leur corps en prenant tout d’abord, leur choix, celui de faire une chirurgie, et celui de guérir tout simplement. Il est évidemment nécessaire, que chirurgie ou non, ces femmes apprennent à se faire confiance, à aimer leur corps, à décider pour elle et par elle. La reconstruction chirurgicale doit donc être un choix personnel, mais cela peut être remis en question, car dans les couples biculturels, les MGF sont souvent considérés comme un handicap, donc une nouvelle fois, la femme devra faire face à une vision négative, la réduisant à un aspect considéré comme anormal de son corps, ce qui parfois l’induise à aller se faire réparer non pour elle, mais pour l’esthétique ou pour être considéré par leur partenaire comme «normal». Il revient donc aux professionnel.le.s qui accompagnent ces femmes de détecter si ce choix leur est bien personnel et si ce n’est pas le cas de faire en sorte que ce choix le devienne et faire comprendre à la patiente qu’elle doit être réellement prête à entrer dans ce parcours de guérison. La découverte des droits fondamentaux et des lois de protection des femmes dans leurs choix sexuels et dignité humaine. Les mutilations sexuelles féminines constituent l’une des violations les plus terribles des droits fondamentaux des femmes aujourd’hui; elles sont reconnues comme une atteinte grave à l’intégrité de la personne, l’expression d’une domination physique et psychologique exercée sur les jeunes filles et sur les femmes. Elles portent atteinte au respect de la dignité humaine consacré dans la Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948.Au-delà des questions de cultures et de traditions, les mutilations sexuelles féminines constituent de graves atteintes à l’intégrité physique de la personne. Nul droit à la différence, nul respect d’une identité culturelle ne saurait légitimer des atteintes à l’intégrité de la personne, qui sont des traitements criminels. La prise en compte, légitime, du respect des cultures ne saurait induire un relativisme qui empêcherait d’appréhender les mutilations sexuelles féminines en termes de violation des droits fondamentaux des femmes.Au titre de la protection des droits fondamentaux des femmes et des fillettes, la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH) a été amenée à de multiples reprises à se prononcer sur la question des mutilations sexuelles féminines (MSF).87Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Dans un avis fondateur en 1988 elle interpellait les pouvoirs publics sur la nécessité de s’engager activement dans la lutte contre ces pratiques et la prise en charge des victimes. En 2004, la CNCDH a conduit des travaux plus approfondis sur les mutilations sexuelles féminines en France et dans les pays d’origine des populations immigrées. Elle a formulé un certain nombre de recommandations pour améliorer la protection et la prise en charge des fillettes et des femmes. Dix ans plus tard, en 2013, la CNCDH a dressé un nouvel état des lieux des mutilations sexuelles féminines en France et analyser les politiques de lutte et de prévention, et de protection des victimes.Chaque année, notamment à l’occasion de la Journée internationale “Tolérance zéro face aux mutilations sexuelles féminines”, la CNCDH appelle les pouvoirs publics à poursuivre leurs efforts pour prévenir ces violations en France et à l’étranger.Le droit des femmes à ne subir aucune forme de discrimination: L’article 1 de la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW) de 1979 donne une définition large de ce type de discrimination, constituée par:«Toute distinction, exclusion ou restriction fondée sur le sexe qui a pour effet ou pour but de compromettre ou de détruire la reconnaissance, la jouissance ou l’exercice par les femmes, quel que soit leur état matrimonial, sur la base de l’égalité de l’homme et de la femme, des droits de l’homme et des libertés fondamentales dans les domaines politique, économique, social, culturel et civil ou dans tout autre domaine.»La pratique des MGF répond à la définition de la discrimination à l’égard des femmes formulée par divers instruments relatifs aux droits de l’homme, puisqu’elle s’applique exclusivement à des femmes et à des filles et qu’elle a pour effet de les empêcher de jouir pleinement de leurs droits fondamentaux. Les MGF entraînent en outre chez les victimes un préjudice physique et moral à court et à long terme et perpétuent la notion fondamentalement discriminatoire selon laquelle les femmes sont condamnées à jouer un rôle subalterne. L’article 2 de la Déclaration universelle des droits de l’homme dispose : « Chacun peut se prévaloir de tous les droits et de toutes les libertés proclamées dans la présente Déclaration, sans distinction aucune, notamment de race, de couleur, de sexe…».La pratique des MGF est souvent une coutume profondément ancrée dans les usages et, dans les zones où elle est prescrite ou prédominante, de fortes pressions sont exercées pour pousser les femmes et les filles à s’y soumettre. C’est fréquemment une condition préalable au mariage et un passage obligé pour que la personne soit considérée comme membre à part entière de la société. Les gouvernements qui mettent en place des lois interdisant les MGF doivent être conscients du fait qu’une femme qui ne subit pas cette pratique peut aussi se retrouver victime d’autres formes de discrimination, placée au ban de la société ou dans l’impossibilité de se marier. Les pouvoirs publics doivent par conséquent tenir également compte de certaines questions plus vastes : situation des femmes dans la famille et dans l’économie, accès à l’enseignement et aux services de santé, et normes et coutumes sociales sur lesquelles s’appuie la pratique des MGF.m Le droit à la vie et à l’intégrité physique, y compris le droit de ne pas être exposé à la violenceLe droit à l’intégrité physique comprend le droit de ne pas être soumis à la torture, le droit à la dignité inhérente à la personne humaine, le droit à la liberté et à la sécurité et le droit à la vie privée. Cette catégorie de droits est garantie par plusieurs instruments relatifs aux droits de l’homme, dont: la Déclaration universelle des droits de l’homme (articles 1 et 3); le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (préambule); le Pacte international relatif aux droits civils et politiques (PIDCP) (préambule et article 9(1)); 88Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

et la Convention relative aux droits de l’enfant (article 19). Les MGF infligent un grave préjudice physique et psychologique, qui peut parfois s’avérer mortel. Elles constituent donc une atteinte au droit des femmes à l’intégrité physique, à la vie privée et à ne pas être soumises à la violence.m Le droit à la santéDans la mesure où les MGF peuvent entraîner de graves séquelles physiques et psychologiques et où elles constituent un acte invasif infligé à des tissus sains, sans la moindre nécessité médicale, elles représentent également une violation du droit à la santé. Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels reconnaît le droit qu’a toute personne «de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre». L’Organisation mondiale de la santé considère que la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et «ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité». Le Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement du Caire (Égypte), abordant la question de la santé en matière de reproduction, parle en son paragraphe 7.2 de «la santé en matière de sexualité qui vise à améliorer la qualité de la vie et des relations interpersonnelles». Qui plus est, le Comité pour l’élimination de la discrimination à l’égard des femmes, dans sa Recommandation générale n°24 (20e session, 1999) a spécifiquement recommandé aux États d’élaborer des politiques de santé qui prennent en compte les besoins des fillettes et des adolescentes exposées à des pratiques traditionnelles telles que les MGF.m Les droits de l’enfantLes MGF affectant pour l’essentiel des jeunes filles de moins de 18 ans, cette question relève fondamentalement de la protection des droits de l’enfant. Or, la Convention relative aux droits de l’enfant de 1989, si elle reconnaît le rôle des parents et de la famille en la matière, ainsi que leur droit de décider pour l’enfant, dispose que, en dernier ressort, l’État est responsable de la protection des droits de celui-ci (article 5). Cette Convention établit également, en son article 3, la notion d’ «intérêt supérieur de l’enfant» lorsqu’il s’agit de faire respecter les droits de ce dernier. Les MGF sont considérées comme allant à l’encontre de cet intérêt et comme constituant donc une violation des droits de l’enfant. La Convention charge les États parties d’abolir «les pratiques traditionnelles préjudiciables à la santé des enfants» (article 24(3)). Dans ses observations finales sur le Togo (Observations finales du Comité des droits de l’enfant: Togo (1997) (en anglais)), le Comité des droits de l’enfant invite les gouvernements à adopter des lois abolissant la pratique des MGF, considérée comme une violation des droits de l’enfant.De nombreux instruments ne se bornent pas à constater que les MGF portent atteinte à ces droits fondamentaux : ils affirment également que les États ont le devoir d’en interdire la pratique et de protéger les femmes et les filles qui y sont exposées. Pour s’acquitter de ce devoir, les États doivent adopter des lois en ce sens et mettre en œuvre d’autres méthodes d’éducation sociale et culturelle. Il convient d’adopter des lois couvrant tant les droits fondamentaux concernés que les devoirs de l’État en matière de lutte contre les MGF:• Devoir de modifier les coutumes discriminatoires à l’égard des femmes,• Devoir d’abolir les pratiques préjudiciables aux enfants,• Devoir d’assurer soins de santé et accès à l’information en matière de santé,• Devoir d’assurer un ordre social dans lequel les personnes peuvent jouir de leurs droits fondamentaux.89Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Chapitre III: Résultats et LittératureLes résultats normatifs et conventionnels de la lutte contre les MGF La scène internationale s’est inscrite activement dans la lutte contre les mutilations génitales féminines, que ce soit à travers les organisations internationales, les ONG ou les Etats eux-mêmes, le fléau que représentent les MGF à entrainer différents acteurs à s’entraider pour tenter d’éradiquer cette pratique. Actuellement de nombreuses conventions font mention de l’ensemble des problématiques qui entourent la pratique des mutilations génitales féminines et plusieurs mesures ont été prise pour intégrer cet acte en tant que crime et l’interdire dans de nombreux pays. La commission nationale consultative des droits de l’Homme a par ailleurs rendu une étude sur la situation des mutilation génitales féminines où il est fait mention de l’engagement international et des conventions qui ont été prise traitant de ce sujet. En effet le problème des MGF a attiré l’attention des Nations unies depuis le début des années 1950. Il faut également noter l’ensemble des travaux de l’OMS ainsi que la résolution2004/46 de la Commission des Droits de l’homme des Nations unies traitant de «l’élimination de la violence contre les femmes» du 20 avril 2004 et celle 2003/38 de la sous-commission de la promotion et de la protection des droits de l’homme des Nations unies sur les «pratiques traditionnelles nocives pour la santé des femmes et des fillettes» en date du 14 août 2003.Les MGF sont une problématique qui englobe de nombreux sujets, c’est pourquoi il existe un certain nombre de conventions dans des matières différentes qui proclame leur volonté dans l’abolition de cette pratique. La Convention relative aux droits de l’enfant des Nations unies: Elle dispose dans son article 24 que: «Les Etats parties reconnaissent le droit de l’enfant de jouir du meilleur état de santé possible et prennent toutes les mesures efficaces appropriées en vue d’abolir les pratiques traditionnelles préjudiciables à la santé des enfants».Cette convention a été ratifiée par tous les Etats sauf les États-Unis et la Somalie.La Convention internationale sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes est entrée en vigueur le 13 janvier 1984: Elle dispose dans son article 2 que: «Les Etats parties s’engagent à prendre toutes les mesures appropriées, y compris les dispositions législatives, pour modifier ou abroger toute loi, disposition réglementaire, coutume ou pratique qui constitue une discrimination à l’égard des femmes.»Cette convention a été ratifiée par la France et par de nombreux pays africains dont le Bénin,le Burkina Faso, l’Égypte, l’Éthiopie, la Gambie, le Ghana, la Guinée, le Kenya, le Liberia, leMali, le Nigeria, la République Centrafricaine, la Tanzanie.La Chartre africaine des droits de l’homme et des peuples est entrée en vigueur le 21 octobre 1986 : Elle dispose dans son article 4 que: «La personne humaine est inviolable. Tout être humain est inviolable. Tout être humain a droit au respect de sa vie et à l’intégrité physique et morale de sa personne. Nul ne peut être privé arbitrairement de ce droit».Plus de cinquante Etats africains ont adhéré à cette charte dont le Bénin, le Burkina Faso, laCôte d’Ivoire, Djibouti, l’Égypte, la Gambie, le Ghana, la Guinée, le Kenya, le Mali, leNigeria, le Sénégal, la Somalie, le Soudan, le Tchad, le Togo.La charte africaine des droits et du bien-être de l’enfant est entrée en vigueur le 29 novembre 1999: Elle dispose dans son article 21 que: «Les Etats parties prennent toutes les mesures appropriées pour abolir les coutumes et les pratiques négatives, culturelles et sociales qui sont au détriment 90Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

a) sensibiliser tous les secteurs de la société sur les pratiques néfastes par des campagnes et programmes d’information, d’éducation formelle et informelle et de communication;b) interdire par des mesures législatives assorties de sanctions, toutes formes de mutilation génitale féminine, la scarification, la médicalisation et la para-médicalisation des mutilations génitales féminines et toutes les autres pratiques néfastes;c) apporter le soutien nécessaire aux victimes des pratiques néfastes en leur assurant les services de base, tels que les services de santé, l’assistance juridique et judiciaire, les conseils, l’encadrement adéquat ainsi que la formation professionnelle pour leur permettre de se prendre en charge;du bien-être, de la dignité, de la croissance et du développement normal de l’enfant, en particulier: Les coutumes et pratiques préjudiciables à la santé, voire à la vie de l’enfant.»Protocole à la charte africaine des droits de l’homme et des peuples, relatif aux droits des femmes, adopté par l’Union Africaine le 11 juillet 2003 : Dans son article 5 « Élimination des pratiques néfastes », il déclare : « Les Etats interdisent et condamnent toutes les formes de pratiques néfastes qui affectent négativement les droits humains des femmes et qui sont contraires aux normes internationales. Les Etats prennent toutes les mesures législatives et autres mesures afin d’éradiquer ces pratiques et notamment:d) protéger les femmes qui courent le risque de subir les pratiques néfastes ou toutes autres formes de violence, d’abus et d’intolérance.»Dans son article 6 b (mariage), il déclare: «l’âge minimum de mariage pour la fille est de 18 ans». Cependant même si en théorie, les Etats et la scène internationale se mobilisent pour incriminer cette pratique et tenter de l’abolir, dans la pratique elle est encore bien présente car les MGF sont des actes accomplis dans le cadre communautaire, et généralement familiale, dans une grande discrétion, ce qui rend la lutte de cet acte extrêmement compliqué. C’est pourquoi la prévention est une des étapes majeures pour éradiquer cette action, mais cela prend du temps et la portée du message n’est pas encore assez généralisée. La littérature de témoignage et d’histoire des MGFDocumentation• Déconstruire les arguments culturels sur les mutilations génitales féminines (MGF) / par Adboulaye Doro SowNouakchott: ERMGF, 2014L’auteur, le professeur Abdoulaye Sow, est anthropologue en Mauritanie. Il a réalisé des recherches qui mettent en évidence les principaux arguments culturels qui justifient et légitiment la pratique de mutilations génitales féminines (MGF) afin de les déconstruire par les arguments de la théorie de la contre-argumentation culturelle. Ce document pédagogique a été élaboré à l’intention des professionnel-le-s de la santé et du social afin de leur permettre de déjouer les idées reçues concernant les MGF, tout en respectant la diversité culturelle des populations concernées par cette pratique. Ce document peut être utilisé dans tous les pays où les MGF se pratiquent ou pourraient être pratiquées.• Ces yeux qui te regardent, et la nuit, et le jour: regards sur la violence faite aux femmes/Françoise Héritier, Nadia Kaci91Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

La Tour d’Aigues: Ed. de l’Aube, 2011; Collection L’urgence de comprendreÉlimination des filles à la naissance, excision, ensevelissement de filles vivantes pour “crime d’honneur”, passage au vitriol et autres mutilations, lapidation, mariage forcé et viol conjugal, lynchage programmé de femmes, disparitions de femmes, mort d’une femme tous les 3 jours sous les coups de son mari en France... Parce qu’elles sont nées femmes? Au-delà des prétextes utilisés pour justifier ces pratiques insupportables - religion, culture, tradition, coutumes, honneur, démographie - qu’est-ce qui fonde un tel déni d’humanité? Comment faire pour que cesse l’indifférence envers les femmes victimes de violences, jamais tranquilles, jamais elles-mêmes, jamais libres. Oppressées. Opprimées. Provoquer un choc des consciences est l’objectif de ce livre, nous faire réagir - et agir aussi. Un livre qui croise des textes deFrançoise Héritier et de Nadia Kaci avec une conversation à dix voix, lourde de témoignages vécus. Et pour finir, trois textes majeurs de Voltaire, Condorcet et Olympe de Gouges, qui nous rappellent que ce combat ne date pas d’aujourd’hui.• Nos filles ne seront pas excisées / ouvrage collectif; photogr. Emmanuelle BarbarasParis: GAMS [etc.], 2006Réalisés en Afrique subsaharienne et en France, les reportages photos d’Emmanuelle Barbaras témoignent de la complexité de cette lutte sur le terrain. Ils rendent hommage à l’implication individuelle, à la mobilisation collective de femmes et d’hommes toujours plus nombreux à s’élever contre ces atteintes intolérables à l’intégrité et à la santé de la femme, à la dignité humaine. Ces images donnent aussi toutes les raisons de croire, aujourd’hui, en l’abolition à terme de l’excision.• Le Pacte d’Awa: pour en finir avec les mutilations sexuelles/Agnès Boussuge et Elise Thiébaut ; en partenariat avec le GAMSParis: Syros, 2006; Collection J’accuseCet ouvrage, qui traite des mutilations sexuelles, est très clair et complet. Il présente principalement l’excision en expliquant les traditions qui existent autour de cet acte. La force de cet ouvrage est de réunir en son sein quatre témoignages, un dossier «pédagogique», des données statistiques et un entretien avec une sociologue. Ainsi il nous permet de mieux comprendre les coutumes et traditions des communautés ou civilisations qui pratiquent encore ces actes. Le GAMS (Groupe pour l’Abolition des Mutilations sexuelles) expose son point de vue sur la question de mutilations génitales féminines, tout en montrant les origines sociologiques mais aussi les dangers pour la santé des femmes.• L’excision/Françoise CouchardParis: Presses universitaires de France, 2003; Collection Que sais-je? 3686La coutume de l’excision, castration totale ou partielle qui touche des millions de fillettes à travers le monde, a fait l’objet de nombreux débats depuis le début du XIXe siècle. Elle est au cœur d’une controverse opposant les tenants du respect des particularismes culturels et ceux qui défendent l’universalité des «valeurs» humanistes, dont le respect de l’intégrité corporelle et les droits de l’enfant. Illustrant son propos par des entretiens avec des femmes excisées mais aussi des pères et partenaires sexuels de ces femmes, l’auteur retrace l’historique de cette coutume, analyse ses différentes fonctions et conséquences psychologiques, sociologiques et symboliques. Elle montre que la disparition de cette pratique ne peut venir que par la scolarisation des femmes.92Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Témoignages• L’homme qui répare les femmes: violences sexuelles au Congo : le combat du docteur Mukwege/Colette BraeckmanBruxelles: A. Versaille: GRIP, 2012; Collection L’international en jeuDepuis quinze ans, Denis Mukwege, médecin chef à l’hôpital de Panzi (Sud Kivu), soigne gratuitement des femmes victimes de violences sexuelles. Au cours des dix dernières années, il a ainsi prodigué des soins à plus de 30 000 femmes ! Vagins détruits et âmes mortes. Le gynécologue recoud et répare. Il écoute aussi, prie quand il le peut, se révolte souvent. Pour son combat, il a reçu de nombreux prix, dont celui des droits de l’homme des Nations Unies en 2008, ainsi que le prix international Roi Baudouin, en 2011. Portrait d’un homme courageux.• Entière ou La réparation de l’excision / Marie-Noëlle ArrasMontpellier: Chèvre-feuille étoilée, 2008Ce livre, par ces témoignages et ces informations pratiques, présente pour la première fois le problème dans sa globalité (avant, pendant et après). Il a le soutien du Dr Pierre Foldes, le chirurgien urologue qui a développé et pratique la réparation chirurgicale de l’excision. Il l’a préfacé.• Mutilée/Khady Koita; avec la collab. de Marie-Thérèse Cuny Paris: Pocket, 2006; Collection Presses pocket 12945La tradition voudrait que l’excision augmente la fécondité des femmes, qu’elle garantisse la pureté et la virginité d’une fille ainsi que la fidélité d’une épouse... Dans les faits, cette mutilation met en péril la vie des jeunes filles qui la subissent et les prive à jamais de plaisir, brisant leur vie de femme:” Deux femmes m’ont attrapée et traînée dans la pièce. L’une, derrière moi, me tient la tête et ses genoux écrasent mes épaules de tout leur poids pour que je ne bouge pas; l’autre me tient aux genoux, les jambes écartées. Mon cœur se met à battre très fort... “Le témoignage de Khady est celui d’une enfant qui, à l’âge de sept ans, a vécu ce cauchemar, et qui, devenue femme, a pris conscience de la violence de cette pratique. C’est le parcours d’une survivante qui dénonce, avec un courage inouï, ce qu’elle a subi, une militante qui, sans relâche, se bat dans le monde entier pour sauver des enfants avant l’horreur.• Excision: le chemin de ma reconstruction; Mon rapport à l’excision que j’ai subie, l’impact qu’elle a eu sur ma vie, ma volonté d’en sortir... Paris, 2007; blog: http://survivance.blogspot.com/2007/Ce blog a été créé par une femme victime d’excision, qui a entamé le parcours d’une reconstruction chirurgicale. Elle raconte dans ce blog ses perceptions de ce qu’elle a subi, pourquoi ce choix de réparation et le parcours de son opération. Elle explique notamment le chemin post-opératoire avec sa vision de la guérison, ses attentes et la réalité. Romans• Excision/Olivier MayGenève: Encre fraîche, 2010Dans ce livre s’opposent fanatisme religieux et tolérance dans une Genève des années 2025. La femme-flic Aayan, victime du mal absolu, mène une enquête au rythme haletant. Suspense et lutte contre l’extrémisme et les préjugés sont au cœur de ce roman d’anticipation. Aayan, femme flic, excisée dans son enfance somalienne et auteur du Dictionnaire de l’Oppression, enquête sur une affaire peu banale.93Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Ouvrages pour la jeunesse• Diariatou face à la tradition (bande dessinée)/Patrick Theunen (scénario); El hadji Sidy Ndiaye (dessin)Gams Belgique, 2005; Public Jeunes (10-15 ans) et professionnel-le-s de la santéC’est un outil pédagogique adapté aux élèves de fin primaire-début secondaire que les enseignant-e-s ainsi que les professionnel-le-s de la santé puissent utiliser dans le cadre de leur(s) activité(s). Cette bande dessinée permet d’aborder la question des MGF – notamment dans le cadre d’un retour en vacances au pays – Elle fournit également des informations concernant les MGF (pays concernés par la pratique, qui pratique les mutilations ? Pourquoi cela continue ? Les conséquences, ce que dit la loi belge, etc.• Mon destin est entre les mains de mon père (bande dessinée): tome 1 et 2/Diallo K.Collectif Alpha, 2006-2011; Public à partir dès 8 ans.Ce livre permet d’aborder en douceur des sujets sensibles (en Afrique et ailleurs) telles les mutilations génitales féminines, les mariages forcés, la polygamie. C’est une histoire d’amour avant tout mais c’est aussi une histoire qui parle du combat des femmes contre les mutilations sexuelles.• Fille des crocodiles/Marie-Florence EhretT. Magnier, 2007 ; Public Jeunes dès 12 ansA Nanou, la plupart des familles appliquent les coutumes. Mâ, elle, refuse que ses petites-filles soient excisées. Fanta, qui voudrait être comme les autres, se sent un peu perdue... Elle ne sait quel avenir l’attend.Ira-t-elle un jour en France rejoindre Delphine, sa mère, qu’elle n’a pas vue depuis cinq ans, ou se mariera-telle au village Delphine travaille à Paris. Une femme noire qui s’occupe d’enfants blancs. Elle envoie aux siens de l’argent, elle téléphone aussi et partage ainsi de loin les malheurs et les bonheurs de sa famille. Car, au village aussi, les choses changent…DVD documentaires et fiction • La plaie et le couteau [Enregistrement vidéo]/réal. Agnès-Maritza BoulmerGlam Chic [prod.], 2012; Collection Le doc.chL’excision, rite millénaire et plaie douloureuse inscrite dans la chair de millions de femmes. A travers leurs témoignages, qu’elles soient jeunes ou non, excisées ou prônant l’excision, ce film porte un regard subtil et révélateur, au-delà des jugements et de l’accusation, sur une pratique qui suit les ethnies et non les nations.Du Mali au Sénégal en passant par la Suisse, la parole se libère pour interroger et surtout prendre conscience d’une réalité différente mais si proche.• Mutilations, pleurs des femmes [Enregistrement vidéo]/Benedicta Tariere Peretu et Yves Marie Kerlen, réalParis: L’Harmattan: ADAV [distrib.], 2008Mutilations, pleurs des femmes a été diffusé aux Nations Unies dans le cadre du lancement, au moment de la cinquante-deuxième session de la Commission de la condition de la femme, de la déclaration inter-institutions sur l’élimination des mutilations génitales féminines. Il a également été sélectionné et projeté en avant-première par l’UNESCO le 25 mars 2008 dans le cadre de leurs programmes internationaux de la journée de la femme de cette même année. C’est un documentaire où l’accent est essentiellement mis sur le traumatisme des femmes mutilées. Alors que pour de nombreuses personnes une tradition ne se discute pas, désormais, beaucoup de femmes mutilées haussent la voix pour crier leur détresse. Afin d’espérer soulager une partie de leur traumatisme, certaines d’entre elles se dirigent vers la chirurgie réparatrice clitoridienne.94Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

D’autres rejettent complètement cette partie de leur corps suite à la déception d’une reconstitution chirurgicale tant espérée. Dans de tels cas, “la réparation chirurgicale” constitue pour ces femmes une deuxième mutilation. L’Afrique est un continent riche de cultures et de traditions. Pour les sociétés traditionnelles ou autres, aller à l’encontre de ces valeurs peut conduire à l’exclusion des individus hors des communautés voir même des sociétés. Mutilations, pleurs des femmes donne la parole aux femmes et aux hommes des pays duSud révoltés contre l’excision et l’infibulation. Des pratiques dites “Mutilations Génitales Féminines (MGF)” et qui existent depuis des millénaires au sein du continent africain et ailleurs. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les hôpitaux de Paris ont collaboré dans ce documentaire.• Fleur du désert [Enregistrement vidéo] / un film de Sherry Hormann ; inspiré de la biographie de Waris Dirie, co-écrite par Cathleen MillerDesert Flower Filmproductions, 2009Waris Dirie est née en 1965. Issue d’une famille de nomades somaliens, Waris connaît une enfance rude mais heureuse car entourée des siens. À l’âge de 3 ans, elle est excisée au nom de la tradition. Elle a 13 ans quand son père décide de la marier avec un vieillard dont elle sera alors la quatrième épouse. La jeune adolescente prend la fuite durant la nuit. Traversant le désert au péril de sa vie, elle atteint la ville de Mogadiscio et retrouve sa grand-mère. Cette dernière lui fait quitter le pays en lui trouvant un poste de“bonne à tout faire” à l’ambassade de Somalie à Londres, chez son oncle. Quand la guerre civile éclate enSomalie, l’ambassade ferme. Waris se retrouve livrée à elle-même dans les rues de Londres, ne sachant pas un mot d’anglais. C’est alors qu’elle rencontre Marilyn avec qui elle se lie d’amitié. Cette jeune femme l’héberge et l’aide à trouver un emploi. Travaillant dans un fast food, Waris est remarquée par un célèbre photographe de mode. Grâce à lui, elle rejoint une agence de mannequins. Malgré de nombreuses péripéties, elle devient rapidement l’un des plus grands top model au niveau international. Elle profite alors de sa célébrité pour dénoncer l’excision.• Moolaadé [Enregistrement vidéo] / scénario et réal. de Ousmane Sembene ; musique Boncana MaïgaBois-Colombes: Les Films du Paradoxe, 2007C’est avec finesse, justesse et courage que Sembène Ousmane filme et met en scène ce combat de valeurs, qui très vite déborde du cadre essentiellement féminin des acteurs pour devenir enjeu social et sociétal de tout le village. Derrière la tradition, l’hypocrisie des femmes, le sexisme des hommes, le poids de la religion ou du moins celui d’une croyance, celle de penser que l’Islam oblige les femmes à « se purifier » de la sorte.• Le pari de Bintou [Enregistrement vidéo] / de Kirsten JohnsonCAMS, 1994Un couple de Maliens vient s’installer à Paris. A leurs amis, ils confient, chacun de son côté, leur désaccord quant à l’excision de leur petite fille. Lui, voudrait respecter la tradition tandis qu’elle se refuse à perpétrer cette coutume. Interprétée par des acteurs africains, cette fiction a été produite à des fins pédagogiques et militantes, par la CAMS, Commission pour l’abolition des mutilations sexuelles.La littérature pour une compréhension et un approfondissement du sujet des MGF• Osons parler d’excision/avec la collaboration de Caritas, HUG, Camarada, AMIC, Arcade sages-femmes, BPE, 2014Lien http://www.ge.ch/egalite/doc/publications/violence/brochure-MGF-2014-fr.pdf Brochure de prévention contre les mutilations génitales féminines, manuel pour les professionnel-le-s: 95Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

quelle prise en charge dans le canton de Genève?• Kit de prévention des Mutilations Génitales Féminines: stratégies concertées MGF, SCMGF, 2014Lien: http://www.strategiesconcertees-MGF.be/scMGF-15/ L’approche des grandes vacances correspond à une augmentation de demandes d’information de la part des professionnels-les et des acteurs-trices de première ligne sur les risques de mutilation génitale féminine (MGF) liés à des retours en vacances au pays pour des filles à risque d’excision.• Femme excisée et réfugiée, ma façon d’exister: savoir-faire et savoir-être en entretien: guide pratique, GAMS Belgique, 2012Lien: http://www.strategiesconcertees-MGF.be/wp-content/uploads/Guide-pratique.-Savoir-faire-etsavoir-être-en-entretien..pdf Cet ouvrage s’adresse à tout professionnel.le ayant un rôle à jouer dans le parcours d’une femme victime ou à risque de mutilations génitales féminines et/ou mariage forcé et qui au cours de ses entretiens, a rencontré des difficultés, a vécu des moments difficiles. En cela, il s’adresse aux équipes psycho-médicosociales des structures d’accueil des plannings familiaux, des hôpitaux mais également aux avocat-e-s et aux juristes chargé-e-s des demandes d’asile de ces femmes et aux travailleur.euse.s des instances d’asile.• Éliminer les mutilations sexuelles féminines: déclaration interinstitutions: HCDH,OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, NIFEM, HCDH, 2008Lien: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242596441_fre.pdf?ua Cette déclaration est un appel à tous les États, aux organisations nationales et internationales, à la société civile et aux communautés qui pratiquent les mutilations sexuelles féminines pour qu’ils défendent les droits des filles et des femmes. Elle demande aussi à ces organismes et communautés de concevoir, de renforcer et de soutenir des actions spécifiques et concrètes afin de parvenir à l’élimination des mutilations sexuelles féminines en une génération.• Réparation du clitoris et reconstruction de la sexualité chez les femmes excisées: la place du plaisir. De Michela Villani et Armelle Andro ; Dans Nouvelles Questions Féministes 2010/3 (Vol. 29)Lien: https://www.cairn.info/revue-nouvelles-questions-feministes-2010-3-page-23.htmCet article analyse le «parcours de réparation» des femmes excisées vivant en France. Durant ce parcours, les femmes interrogent la notion de «normalité» à propos de l’appareil génital et de la sexualité et questionnent la place du plaisir. Leurs témoignages expriment le désir de «devenir une femme normale» et le recours à la chirurgie réparatrice apparaît comme une réelle stratégie d’empowerment sexuel qui vise à augmenter leurs capacités d’action sexuelle, leur agentivité sexuelle, et la mise en œuvre de leurs droits à la sexualité. Le «parcours de réparation» leur permet de questionner l’ «excision culturelle» qui se manifeste dans les discours, les images et plus généralement les représentations de la sexualité féminine.96Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

Sources http://survivance.blogspot.com/2007/https://www.has-sante.fr/jcms/p_3150640/fr/prise-en-charge-des-mutilations-sexuelles-feminines-par-les-professionnels-de-sante-de-premier-recourshttps://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-02/reco307_argumentaire_mutilations_sexuelles_feminines.pdfhttps://www.revmed.ch/RMS/2017/RMS-N-554/Fonction-sexuelle-et-reconstruction-du-clitoris-apres-mutilation-genitale-femininehttps://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/17794535/Chirurgie%20reconstructrice%20apr%C3%A8s%20excision%20des%20organes%20g%C3%A9nitaux%20externes%20ou%20mutilation%20g%C3%A9nitale%20f%C3%A9minine%20%28MGF%29%20%28ao%C3%BBt%202009%29%20%28CSS%208430%29.pdffile:///Users/batrahsalaheddine/Downloads/OMSrecos.pdfhttps://www.cairn.info/revue-nouvelles-questions-feministes-2010-3-page-23.htm?contenu=resumehttp://www.endvawnow.org/fr/articles/645-le-droit-international-relatif-aux-droits-de-lhomme-et-les-mutilations-genitales-feminines.htmlhttps://www.excision.ch/reseau/excision/droit-et-legislation/international/https://www.cncdh.fr/sites/default/files/cncdh-_etude_msf.pdf97Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

98Co-funded by the European Union’s Rights, Equality and Citizenship Program (2014-2020)

www.before-project.com