Return to flip book view

Guía de Inscripción deBeneficios para Empleados1º de mes de agosto 2023 - 31 de julio 2024

2¡Bienvenidos!The Junior League of Houston le ofrece a usted y a sus familiares elegibles un programaintegral y valioso de beneficios. Le animamos a que tome tiempo para informarse sobre lasopciones presentadas para elegir la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades y lasde su familia.Esta guía contiene información que debería ayudarle a elegir las prestaciones para el añodel plan 2023 – 2024. Tenga en cuenta que la información que contiene describe lascaracterísticas básicas de los planes de prestaciones disponibles y no debe considerarse undocumento oficial del plan. En caso de discrepancia entre esta guía y los documentosreales del plan, prevalecerán estos últimos.Elegibilidad¿Quién es Elegible?Si es un empleado a tiempo completo que trabaja al menos 30 horas semanales, tienederecho a inscribirse en las prestaciones descritas en esta guía.Los dependientes elegibles incluyen: Cónyuge legal Niños naturales Hijastros que residen en su hogar. Niño (s) legalmente adoptado (s) o aquellos puestos en adopción Dependientes ordenados por el tribunal, o aquellos para los cuales se le ha otorgadola tutela legalA menos que se indique lo contrario, los niños son elegibles para la cobertura desde elnacimiento hasta los 26 años. Si un niño queda discapacitado mental o físicamente mientrasestá cubierto por el plan de beneficios, la cobertura del niño puede continuar mientras elniño permanezca discapacitado y dependa de usted para su sustento.Si usted y su cónyuge son empleados de la empresa, los hijos dependientes solo puedenestar cubiertos por su cobertura o la de su cónyuge, pero no por ambas.

3InscripciónNuevas ContratacionesLa cobertura elegida comenzará el primer día del mes siguiente a los 60 días consecutivosde trabajo a tiempo completo.Inscripción Abierta AnualLa cobertura elegida durante la inscripción abierta entrará en vigor el 1 de agosto de 2023.Evento Cualificados de VidaUna vez realizadas las elecciones, no se le permitirá cambiarlas hasta la primera fecha delsiguiente periodo de inscripción abierta, a menos que experimente un cambio de estadocualificado. La normativa del IRS exige que los cambios de elección sean coherentes y sepresenten dentro de los 30 días siguientes a la fecha del evento correspondiente.Los dependientes elegibles incluyen:Matrimonio Divorcio o separación legal Nacimiento o adopción de unniño Cambio en el estado dedependencia de un niño Derecho a MedicareComienzo o terminación de losprocedimientos de adopción Muerte de un cónyuge, hijo u otrodependiente calificado Cambio en los beneficios del cónyuge o elestado laboralInformación PersonalAsegúrese de que toda la información personal se mantiene actualizada a lo largodel año. Esto incluye, entre otros, las direcciones postales, la información decontacto, las personas a cargo y las designaciones de beneficiarios.

4Información de ContactoConsulte esta lista cuando necesite contactar a uno de sus proveedores de beneficios. Susnúmeros de grupo se enumeran a continuación. Puede usar estos números para obtenerayuda con la presentación de un reclamo, la búsqueda de un médico o para preguntasrelacionadas con servicios específicos. Para obtener información general sobre sus planes,comuníquese con Recursos Humanos.Médico y RxDentalVisiónSeguro de Vida Básica yAD&DDiscapacidad a largoplazoAccidenteSeguro de EnfermedadCríticaPuente Médico# de grupo TBD # de grupo GLT-687878# de grupo E5266671Médico & Dental(866) 414-1959www.myuhc.comVisión(800) 638-3120www.myuhcvision.comServicio al Cliente(800) 523-2233Reclamos de Seguro de Vida(888) 563-1124Reclamos de Discapacidad(800) 549-6514(800) 325-4368www.thehartford.comwww.coloniallife.comRecursos HumanosBecky Pivec (713) 871-6656 hr@jlh.org

5United Healthcare MédicoThe Junior League of Houston le ofrece a usted y a su familia una opción de plan médico.Este plan PPO incluye copagos para las visitas al consultorio y los medicamentos recetados,y un bajo porcentaje de coaseguro una vez que se haya satisfecho el deducible anual.Dentro la Red Fuera la RedDeducible por AñoCalendario$2,500$5,000IndividualFamilia$5,000$10,000IndividualFamiliaDesembolso Máximo$5,500$11,000IndividualFamilia$12,000$24,000IndividualFamiliaCuidado Preventivo 100% cubierto 50% después del deducibleVisita al Consultorio delMédicocopago de $2550% después del deducibleVisita al ConsultorioEspecializadocopago de $7550% después del deducibleLaboratorio y Rayos X 20% después del deducible50% después del deducibleImágenes Complejas 20% después del deducible50% después del deducibleAtención de Urgencias copago de $5050% después del deducibleSala de Emergencias copago de $300 + 20% después del deducibleHospitalización 20% después del deducible50% después del deducibleMedicamentos con RecetaFarmacia Minorista EspecialidadTier 1Tier 2Tier 3Tier 4copago de$10copago de $35copago de $75copago de $250copago de$10copago de $150copago de $350copago de $500Venta por Correo 2.5x copago n/aSu Costo Por Periodo de PagoSolo Empleado $0.00Empleado y Cónyuge $316.78Empleado e Hijo(s) $259.18Empleado y Familia $633.54

Visita con un médico 24/7 — en cualquier momento y lugar Con una Visita Virtual, puede hablar con un médico, por teléfono o video, quien podrá diagnosticar condiciones médicas comunes e incluso recetar medicamentos, si fuera necesario.2 1Recibir tratamiento de un médico a través de las Visitas Virtuales ahora puede ser más fácil que nunca $0 de costo Ya sea que use myuhc.com® o la aplicación UnitedHealthcare®, las Visitas Virtuales le permiten conversar por video con un médico las 24horas del día, los 7días de la semana, sin configurar cuentas ni aplicaciones adicionales. Pero si prefiere hablar con un médico, puede simplemente hacer una Visita Virtual por teléfono. Como parte de un plan de UnitedHealthcare, el costo de una Visita Virtual será de $0. 3Alrededor del 25% de las visitas a la sala de emergencias (emergency room, ER) pueden tratarse con una Visita Virtual, lo que reduce un posible costo de $2,000 a $0. 4Use una Visita Virtual para estas condiciones comunes: • Alergias • Gripe • Dolores de garganta • Bronquitis • Dolores de cabeza/ migrañas • Dolores de estómago • Infecciones oculares • y más • Sarpullidos Para comenzar Inicie sesión en myuhc.com/virtualvisits | Llame al 1-855-615-8335 Descargue la aplicación UnitedHealthcare 1 Es posible que se apliquen cargos por envío de datos. 2 Es posible que no se encuentren disponibles determinadas recetas y que se apliquen otras restricciones. 3 La tarifa reducida del proveedor designado para Visitas Virtuales está sujeta a cambios en cualquier momento. 4 Fuente de 2019: cantidades permitidas promedio cobradas por los proveedores de la red de UnitedHealthcare y que no están vinculadas con una condición o tratamiento específicos. Los pagos reales pueden variar según la cobertura de beneficios. (Diferencia aproximada de $2,000.00 entre el valor promedio de las visitas a la sala de emergencias y el valor promedio de las visitas para cuidado de urgencia.) La información y los cálculos aproximados que se proporcionan solo tienen fines informativos e ilustrativos generales y no tienen como objetivo ni deben ser considerados consejo médico ni reemplazo del cuidado de su médico. Debe consultar a un profesional de cuidado de la salud apropiado para determinar qué puede ser apropiado para usted. En caso de emergencia, llame al 911 o visite la sala de emergencias más cercana. La aplicación de UnitedHealthcare® se puede descargar para iPhone® o Android®. iPhone es una marca registrada de Apple, Inc. Android es una marca registrada de Google LLC. Las Visitas Virtuales, y las conversaciones por teléfono y video con un médico no se consideran como producto de seguro, proveedor de cuidado de la salud ni plan de salud. A menos que se requiera lo contrario, los beneficios están disponibles solamente cuando estos se prestan a través de un proveedor de la red designado para Visitas Virtuales. Las Visitas Virtuales no tienen la finalidad de tratar condiciones médicas de emergencia o que pongan en riesgo la vida, y no deberían usarse en esas circunstancias. Es posible que los servicios no estén disponibles en todo momento, en todos los sitios ni para todos los miembros. Consulte su plan de beneficios para determinar si estos servicios están disponibles. La cobertura de seguro es proporcionada por UnitedHealthcareInsuranceCompany o sus afiliadas, o a través de ellas. Los servicios administrativos son proporcionados por United HealthCare Services, Inc. o sus afiliadas. Lacobertura del plan de salud es proporcionada por una compañía de UnitedHealthcare, o a través de ella. B2C EI1952932.3SP 6/21 © 2021 United HealthCare Services, Inc. Todos los derechos reservados. 21-660117-C

Administración de la salud | Cuidado rápido Compare las opciones para ayudar a mantener los costos bajos Recibir cuidado en el lugar que podría adecuarse mejor a su condición o situación puede ahorrarle hasta $2,400si lo compara con una visita a la sala de emergencias (emergency room, ER).* COMIENCE AQUÍ Opciones de cuidado para tener en cuenta Proveedor de cuidado primario (PCP) El proveedor que quizás le conoce mejor Cuidado sin cita previa Enfermeras especialistas y asistentes médicos en clínicas de farmacias minoristas Cuidado de urgencia Médicos y equipos de cuidado de la salud en clínicas sin cita previa Sala de emergencias Médicos y equipos de cuidado de la salud en departamentos de emergencias de hospitales Costo promedio*En persona: $170* Virtual: $99o menos* **$100 $185 $2,600 Alergias Infección de la vejiga/ infección urinaria (UTI) Fractura Bronquitis Dolor de pecho Tos Síntomas de COVID-19 Dolor de oído Fiebre Gripe/resfrío Migraña/dolor de cabeza Dolor muscular/torcedura Conjuntivitis Dificultad para respirar Infección en los senos paranasales Sarpullido en la piel Dolor de garganta Dolor de estómago (náuseas, vómitos, diarrea) Infección producida porhongos Indica la opción de cuidado que se debe tener en cuenta para las condiciones frecuentes indicadas Obtenga más informaciónVisite uhc.com/quickcare

La información de su plan en cualquier momento y en cualquier lugar Conéctese de manera directa con su plan de salud a través de myuhc.com® y de la aplicación de UnitedHealthcare® Maneras más sencillas de obtener todos los detalles de su plan de salud Regístrese en myuhc.com para saber qué cubre su plan y cómo obtener cuidado, buscar un proveedor de la red e incluso presentar una apelación, una queja o un reclamo. Utilice la página Cobertura y Beneficios para ver su Certificado de Cobertura, las cláusulas adicionales y las enmiendas, y los avisos necesarios, lo que incluye los Derechos y Responsabilidades de los Miembros. Descargue la aplicación de UnitedHealthcare para obtener información del plan en cualquier lugar. Acceda a la versión digital de su tarjeta de ID del plan de salud, busque opciones de cuidado cercanos a usted o converse por video con un médico las 24horas del día, los 7días de la semana. Solicite copias impresas de los documentos del plan, en cualquier momento, sin cargo. Llame al número de teléfono gratuito que figura en su tarjeta de ID. Para comenzar Inicie sesión en myuhc.com o use la aplicación de UnitedHealthcare Los participantes del plan tienen acceso a una calculadora de costos en Internet o en la aplicación móvil. Las calculadoras de costos no fueron diseñadas con el objetivo de garantizar sus costos o beneficios. Es posible que sus costos reales varíen. Cuando acceda a una calculadora de costos, consulte las condiciones de uso del sitio web o la aplicación móvil en la sección “Find Care & Costs” (Obtener cuidado y costos). La aplicación de UnitedHealthcare® se puede descargar para iPhone® o Android®. iPhone es una marca registrada de Apple, Inc. Android es una marca registrada de Google LLC. Los servicios administrativos son proporcionados por United HealthCare Services, Inc. o sus afiliadas y UnitedHealthcare Service LLC en NY. El seguro limitador de pérdidas está asegurado por All Savers Insurance Company (excepto en CA, MA, MN, NJ y NY), por UnitedHealthcare Insurance Company en MA y MN, por UnitedHealthcare Life Insurance Company en NJ, por UnitedHealthcare Insurance Company of New York en NY y por All Savers Life Insurance Company of California en CA. B2C EI20377707.1SP 1/21 © 2021 United HealthCare Services, Inc. Todos los derechos reservados. 20-484812-F 100-19500 01/21

9United Healthcare DentalThe Junior League of Houston le ofrece a los empleados y a sus dependientes la oportunidadde inscribirse en la cobertura dental. Su plan dental cubre exámenes preventivos y limpiezassin costo alguno, y ofrece una gama de servicios que van desde empastes hasta implantes.Esta prestación es facultativa y corre a cargo del trabajador al 100%.Dentro la Red Fuera la RedDeducible por AñoCalendario$50$150IndividualFamilia$50$150IndividualFamiliaMáximo Beneficio Anual $1,500 $1,500Cuidado Preventivoexámenes orales, limpiezas,radiografías, fluoruro*, selladores*,mantenedores de espacio*100% cubierto 100% cubiertoServicios Básicosempastes, anestesia general,extracciones simples, tratamientode urgencia20% después del deducible20% después del deducibleServicios Principalescirugía oral, coronas, inlays/onlays,endodoncia, periodoncia,dentaduras, bridges, implantes50% después del deducible50% después del deducibleReembolsos de Proveedores tasa negociada90% habitual y acostumbradoPeríodos de Espera12 meses para servicios mayores* se aplican limitaciones de edadSu Costo Por Periodo de PagoSolo Empleado $15.31Empleado y Cónyuge $30.63Empleado e Hijo(s) $33.96Empleado y Familia $51.77

10United Healthcare VisiónSus ojos son vitales para su salud general. The Junior League of Houston le ofrece un plan devisión que ofrece acceso a bienes y servicios específicos por un copago. El plan tambiénofrece descuentos para algunas gafas, lentes de contacto y cirugía láser.Esta prestación es facultativa y corre a cargo del trabajador al 100%.Dentro la RedFuera la RedCalendario de ReembolsoExámenes de Visión copago de $10 hasta $40Gafasmarcoslentes básicaslentes progresivassubsidio de $130 + 30% dedescuentocopago de $10(visión única  forrado bifocalforrado trifocal  lenticular)see benefit summaryhasta $45hasta $40-$80hasta $60Lentes de Contactoelectivasmédicamente necesarioadaptación y evaluaciónsubsidio de $125copago de $10copago de $40hasta $100hasta $210n/aFrecuencia examen, lentes & marcos – 12 mesesCirugía Visual con Láser descuentos disponibles a través de QualSight LASIKAdditional benefits 20% de descuento en un par completo de gafas y filtrosde pantalla para dispositivos de luz azul a través deEyesafe 10% de descuento en lentes de contacto extrawww.uhccontacts.com Escuentos en audífonos a través de UnitedHealthcareHearingSu Costo Por Periodo de PagoSolo Empleado $4.36Empleado y Cónyuge $8.28Empleado e Hijo(s) $9.71Empleado y Familia $13.67

Deductions per year: 26Group Accident for TXApplicable to policy forms GACC1.0-P & GACC1.0-ClOn/Off-Job Accident CoveragePreferredISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE & SPOUSE ONE-PARENT FAMILY TWO-PARENT FAMILY17-99$ 0.00 $ 4.48 $ 6.29 $10.77Group Medical Bridge (GMB7000) for TXDiscount Composite -Employee OnlyApplicable to Policy Forms GMB7000–P & GMB7000-ClWellbeing Assistance: Standard - $50, Outpatient Surgical Procedure: Option 3 - ($1000 / $2000 / $3000)HOSPITAL CONFINEMENT LEVEL ISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE & SPOUSE ONE PARENT FAMILY TWO PARENT FAMILYLevel 4: $200017-99 $15.91 $36.00 $23.63 $43.74Group Critical Care for TXApplicable to policy forms GCC1.0-P & GCC1.0-ClFull CI Benefit, with Subsequent Diagnosis, Diagnosis of Cancer Benefit, $100 Health Screening BenefitNon-Tobacco RatesISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE & SPOUSE ONE-PARENT FAMILY TWO-PARENT FAMILY$20,000 16-29 $6.39 $9.76 $6.85 $10.2330-39 $9.62 $14.56 $10.09 $15.0340-49 $16.64 $25.09 $17.19 $25.6450-59 $27.90 $42.63 $28.45 $43.1860-74 $43.04 $65.70 $43.59 $66.26$30,000 16-29 $8.05 $12.26 $8.75 $12.9530-39 $12.90 $19.46 $13.59 $20.1540-49 $23.42 $35.24 $24.25 $36.0750-59 $40.32 $61.55 $41.15 $62.3860-74 $63.02 $96.16 $63.85 $97.00Tobacco RatesISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE & SPOUSE ONE-PARENT FAMILY TWO-PARENT FAMILY$20,000 16-29 $8.42 $12.81 $8.98 $13.2730-39 $13.32 $20.01 $13.78 $20.4740-49 $24.49 $36.90 $25.04 $37.4650-59 $42.39 $65.06 $42.95 $65.6160-74 $67.69 $103.55 $68.24 $104.20The Junior League of Houston Marsh WorthamPage 1 of 2Underwritten by Colonial Life & Accident Insurance CompanySee page 2 for Important Notice

Group Critical Care for TXApplicable to policy forms GCC1.0-P & GCC1.0-ClFull CI Benefit, with Subsequent Diagnosis, Diagnosis of Cancer Benefit, $100 Health Screening BenefitTobacco RatesISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE & SPOUSE ONE-PARENT FAMILY TWO-PARENT FAMILY$30,000 16-29 $11.10 $16.83 $11.93 $17.5230-39 $18.44 $27.63 $19.13 $28.3240-49 $35.19 $52.96 $36.02 $53.8050-59 $62.05 $95.20 $62.89 $96.0360-74 $99.99 $152.93 $100.82 $153.90Important NoticeInsurance coverage has exclusions and limitations that may affect benefits payable. For a complete description of benefits, limitations and exclusions, please refer to anoutline of coverage, sample policy/certificate, proposal description or see your Colonial Life benefits counselor. Coverage type, benefits and rates vary by state. Coverage maynot be available in all states. Rates provided are illustrative and your actual premium may be different depending on your particular situation and plan choices.Colonial Life products are underwritten by Colonial Life & Accident Insurance Company, for which Colonial Life is the marketing brand.© 2014 Colonial Life & Accident Insurance Company"Colonial Life," and the Colonial Life logo, separately and in combination, are service marks of Colonial Life & Accident Insurance Company. All rights reserved.Houston Hamilton |The Junior League of Houston Marsh Wortham(Continued...)Page 2 of 2Underwritten by Colonial Life & Accident Insurance CompanySee page 2 for Important Notice

Seguro Grupal por AccidentesPlan PreferidoGAC4000 - PREFERRED PLANEl seguro grupal por accidentes puede ayudarlo a cubrir los costos médicos u otros costos relacionados con una lesión o un accidente cubiertos que es posible que su seguro médico no cubra. Con esta cobertura, puede evitar utilizar sus ahorros o tener que obtener un préstamo para pagar gastos de bolsillo inesperados. Existen opciones de cobertura disponibles para usted, su cónyuge e hijos a su cargo que cumplan con los requisitos. Los beneficios se otorgan por persona cubierta y por accidente cubierto, a menos que se indique lo contrario.Tratamiento de emergencia por accidente .................................................................................. $150 Una visita por persona cubierta por accidente cubierto y hasta cuatro visitas por persona cubierta por año calendarioVisita médica de seguimiento por accidente ..................................................................................$50Hasta cuatro visitas por persona cubierta por accidente cubierto yhasta 16 visitas por persona cubierta por año calendarioMuerte accidental Muerte accidentalPor persona cubierta Muerte accidental en transporte público¾ Asegurado principal en la póliza ................................................. $50,000 .................. $200,000¾ Cónyuge .............................................................................$50,000 .................. $200,000¾ Hijo(s) a su cargo ...................................................................$10,000 ....................$40,000Ejemplos de transporte público son trenes, autobuses y aviones.Desmembramiento accidentalPérdida o pérdida funcional¾Una mano, un brazo, un pie, una pierna o la visión en un ojo ....................................................$9,000¾ Ambas manos, brazos, pies, piernas o visión en ambos ojos; o cualquier combinación de estos ....... $18,000¾ Un dedo de la mano o del pie ..........................................................................................$1,050¾ Dos o más dedos de la mano; dos o más dedos del pie; o cualquier combinación de ambas posibilidades ....$2,100Ambulancia aérea ..............................................................................................................$1,500 Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento médicoAmbulancia (por tierra) .......................................................................................................... $300 Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento médicoAparato de ayuda para la movilidad o locomoción personal ............................................................ $100Bota ortopédica, corsé ortopédico, protector de cuello, aparato ortopédico para la pierna, bastón, muletas, andador y silla de ruedasSangre/plasma/plaquetas ...................................................................................................... $400 Necesarios durante el tratamiento de un paciente cubiertoQuemadura¾ Quemaduras de segundo grado (que cubren un mínimo del 36% de la superficie corporal) .................$1,000¾ Quemaduras de tercer grado (se basa en el tamaño) ....................................................$2,000-$15,000Quemadura — injerto de piel ................................................. 50% del beneficio de quemaduras aplicableComo resultado de quemaduras de segundo o tercer gradoColonialLife.comPara más información, habla con tu consejero de beneficios.

Accidente catastróficoPérdida o pérdida funcional total e irrecuperable¾ Ambas manos, brazos, pies, piernas o visión en ambos ojos; o cualquier combinación de estos; o¾ pérdida auditiva en ambos oídos o pérdida del habla Sujeto a un periodo de eliminación de 365 días; pagadero una vez en la vida por persona cubierta¾ Asegurado principal en la póliza .......................................................................$50,000¾ Cónyuge ....................................................................................................$50,000 ¾ Hijo(s) a su cargo .........................................................................................$25,000Coma ...............................................................................................................$10,000Con una duración de 14 días consecutivos o másConmoción cerebral ................................................................................................. $375Luxación (separación de articulación) Procedimiento Procedimiento no quirúrgico quirúrgico¾ Cadera ....................................................................................$3,000 $6,000¾ Rodilla (excepto rótula) ................................................................$1,500 $3,000¾ Tobillo, hueso o huesos del pie (excepto los dedos) ..............................$1,200 $2,400¾ Clavícula (articulación esternoclavicular) ............................................$800 $1,600¾ Clavícula (articulación acromioclavicular y separación)........................... $200 $400¾ Maxilar inferior ............................................................................$720 $1,440¾ Hombro (articulación glenohumeral) ............................................... $1,200 $2,400¾ Codo ........................................................................................ $450 $900¾ Muñeca .....................................................................................$600 $1,200¾ Hueso(s) de la mano (excepto los dedos) ............................................$810 $1,620¾ Dedo de la mano, del pie ................................................................$200 $400¾ Luxación incompleta o reducción de luxación ........................... 25% del monto sin anestesiacorrespondiente a un procedimiento no quirúrgicoTrabajo odontológico de emergencia ¾ Corona o dentadura postiza ................................................................................$300 ¾ Extracción dental ............................................................................................. $100 Lesión ocular .........................................................................................................$300 Con tratamiento quirúrgico o extracción de objeto extrañoFractura (ruptura de hueso) Procedimiento Procedimiento no quirúrgico quirúrgico¾ Cráneo, fractura con hundimiento (excepto rostro/nariz) .......................$3,750 $7,500¾ Cráneo, fractura simple sin hundimiento (excepto rostro/nariz) ..............$1,800 $3,600¾ Cadera, muslo (fémur) ................................................................$3,150 $6,300¾ Cuerpo vertebral (excepto apófisis vertebral) .....................................$2,700 $5,400¾ Pelvis .....................................................................................$2,400 $4,800¾ Pierna (tibia o peroné) ................................................................$1,800 $3,600¾ Huesos del rostro o nariz (excepto mandíbula o maxilar) ......................... $910 $1,820¾ Mandíbula superior, maxilar, parte superior del brazo entre el ................$1,050 $2,100 codo y el hombro¾ Maxilar inferior, mandíbula ........................................................... $1,200 $2,400¾ Rótula, tobillo, pie .....................................................................$1,200 $2,400¾ Omóplato, clavícula ...................................................................$1,200 $2,400¾ Apófisis vertebral .........................................................................$630 $1,260¾ Antebrazo, mano, muñeca ...........................................................$1,200 $2,400¾ Costilla ..................................................................................... $375 $750¾ Coxis ........................................................................................$320 $640¾ Dedo de la mano, del pie ...............................................................$200 $400¾ Fisura ............................ 25% del monto correspondiente a un procedimiento no quirúrgicoBENEFICIOS DE ALEX Ambulancia $300Consulta en sala de emergencia$150Radiografía $60Ingreso al hospital $1,000Hospitalización $750Fractura de pierna (procedimiento quirúrgico)$3,600Fisioterapia $360Aparato (muletas) $100Visita médica de seguimiento $150$6,470Solo para fines ilustrativos.Las cantidades de beneficios pueden variar y puede que no cubran todos los gastos. La póliza tiene exclusiones y limitaciones.Alex estaba limpiando el canalón cuando se cayó. CONSULTA EN SALA DE EMERGENCIASe trasladó a Alex en ambulancia hasta la sala de emergencia más cercana y allí recibió atención inmediata.El médico ordenó una radiografía y observó que Alex se había fracturado una pierna.PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICODurante las semanas siguientes, tuvo tres citas de seguimiento con su médico.VISITA AL CONSULTORIO MÉDICOAlex tuvo ocho sesiones de fisioterapia para recuperar la fuerza en la pierna.FISIOTERAPIASe lo admitió en el hospital para hacerle cirugía en la pierna. Estuvo hospitalizado durante tres días.HOSPITALIZACIÓNGASTOS DE BOLSILLO DE ALEXCuando Alex sumó todas las facturas que debía pagar, estas incluían su deducible anual y los copagos por la ambulancia, sala de emergencia, hospital, cirugía, fisioterapia y visitas de seguimiento. Por suerte, tenía cobertura por accidente para ayudarlo a solventar estos gastos.Alex utilizó muletas.APARATO PARA MOVILIDAD

GAC4000 - PREFERRED PLANIngreso al hospital ..............................................................................................................$1,000Por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización .......................................................................................................... $250 por díaHasta 365 días por persona cubierta por accidente cubiertoIngreso a una unidad de terapia intensiva .................................................................................$1,750 Por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización en una unidad de terapia intensiva ............................................................. $400 por día Hasta 15 días por persona cubierta por accidente cubierto Cartílago de la rodilla (rotura) .................................................................................................. $750 Corte (sin tratamiento, sin puntos) ................................................................................................$50 Corte (tratado con puntos)¾ La longitud total de los cortes es inferior a dos pulgadas ............................................................ $150¾ Cortes de entre dos y seis pulgadas de longitud ...................................................................... $300 ¾ Cortes de longitud superior a seis pulgadas ........................................................................... $600 Alojamiento (acompañante) ...........................................................................................$200 por día Hasta 30 días por persona cubierta por accidente cubierto Estudio de diagnóstico por imágenes (CT, TAC, EEG o RM) ................................................................ $200 Un beneficio por persona cubierta por accidente cubierto por año calendarioFisioterapia o terapia ocupacional .................................................................................... $45 por día Hasta 10 días por persona cubierta por accidente cubierto Control del dolor por anestesia epidural..................................................................................... $150 Prótesis/miembro artificial Un beneficio por persona cubierta por accidente cubierto¾ Uno ........................................................................................................................$1,250 ¾ Más de uno ...............................................................................................................$2,500 Internación en la unidad de rehabilitación ......................................................................... $150 por día Inmediatamente después de un periodo de hospitalización por accidente cubierto; hasta 15 días por persona cubierta por accidente cubierto, sin superar los 30 días por persona cubierta por año calendarioHernia de disco con tratamiento quirúrgico................................................................................. $900 Cirugía¾ Craneana o a tórax o abdomen abierto ..............................................................................$1,500 ¾ Hernia con tratamiento quirúrgico ...................................................................................... $300Cirugía (exploratoria y artroscopía) ............................................................................................ $225Tendón/ligamento/manguito rotador¾ Un procedimiento con tratamiento quirúrgico ........................................................................ $900 ¾ Dos o más procedimientos con tratamiento quirúrgico ............................................................$1,800 Transporte para hospitalización ............................................................................... $600 ida y vueltaHasta tres viajes de ida y vuelta por más de 50 millas desde el hogar por persona cubierta por accidente cubiertoRadiografía ........................................................................................................................... $60 Para más información, habla con tu consejero de beneficios.

ColonialLife.com7-18 | 101862-SPCOMPATIBLE CON CUENTAS DE AHORRO PARA LA SALUD (HSA, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)Este plan es compatible con las pautas de las HSA y cualquier otro plan de HSA en el que pueda participar un familiar cubierto. También se puede ofrecer a empleados que no tienen HSA.ESTE CERTIFICADO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS.EXCLUSIONES No pagaremos beneficios por pérdidas que sean resultado, parcial o totalmente, de delitos graves u ocupaciones ilegales de una persona cubierta, pasatiempos peligrosos, carreras, deportes profesionales o semiprofesionales, enfermedades, suicidio o lesiones provocadas de manera intencional por el asegurado, guerra o conflicto armado. Asimismo, no pagaremos beneficios por accidente catastrófico por lesiones que sufra un niño durante su nacimiento o lesiones que se produzcan como resultado del consumo de alcohol o de cualquier clase de narcóticos.Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La cobertura tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Para conocer el costo y todos los detalles, consulte a su asesor de beneficios de Colonial Life. Este folleto corresponde al formulario de póliza GACC1.0-P y al formulario de certificado GACC1.0-C (más abreviaturas de estado, si corresponde, por ejemplo, GACC1.0-P-EE-TX y el formulario de certificado GACC1.0-C-EE-TX). La cobertura podría variar según el estado y podría no estar disponible en todos los estados. La prima variará en la fecha de entrada en vigencia según el tipo de cobertura familiar.Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC.©2018 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y marca de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.

For more information, talk with your benefits counselor.Group Hospital Confinement Indemnity InsurancePlan 2GROUP MEDICAL BRIDGE – PLAN 2The surgeries listed below are only a sampling of the surgeries that may be covered. Surgeries must be performed by a doctor in a hospital or ambulatory surgical center. For complete details and definitions, please refer to your certificate. Tier 1 outpatient surgical procedures  Breast– Axillary node dissection– Breast capsulotomy– Breast reconstruction– Lumpectomy  Cardiac– Pacemaker insertion  Digestive– Colonoscopy– Fistulotomy– Hemorrhoidectomy (external)– Lysis of adhesions  Skin– Laparoscopic hernia repair– Skin graing  Ear, nose, throat, mouth– Adenoidectomy– Removal of oral lesions– Myringotomy– Tonsillectomy– Tracheostomy  Gynecological– Dilation and curettage (D&C)– Endometrial ablation– Lysis of adhesions  Liver– Paracentesis  Musculoskeletal system– Carpal/cubital repair or release– Dislocation (closed reduction treatment) other than a finger or toe– Foot surgery (bunionectomy, exostectomy, arthroplasty, hammertoe repair)– Fracture (closed reduction treatment) other than a rib, finger or toe– Removal of orthopedic hardware– Removal of tendon lesionGroup Medical BridgeSM insurance can help with medical costs that your health insurance may not cover. These benefits are available for you, your spouse and eligible dependent children. Hospital confinement benefit .......................................................$_______________ per dayMaximum of one day per covered person per calendar yearOutpatient surgical procedure benefit  Tier 1.......................................................................................$_______________ per day  Tier 2.......................................................................................$_______________ per dayMaximum of $________________ per covered person per calendar year for Tier 1 and 2 combined Maximum of one day per outpatient surgical procedure

THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS. EXCLUSIONS We will not pay benefits for losses which are caused by: dental procedures, elective procedures, cosmetic surgery, felonies or illegal occupations, intoxicants or narcotics, pregnancy of a dependent child, psychiatric or psychological conditions, suicide, intentional injuries, war, armed forces service or giving birth within the first nine months aer the certificate eective date. We will not pay benefits for hospital confinement of a newborn who is neither injured nor sick. We will not pay benefits for loss during the first 12 months aer the eective date due to a pre-existing condition, which means a sickness or physical condition for which a covered person was treated, had medical testing, received medical advice or had taken medication within the 12 months before the certificate eective date.For cost and complete details, see your Colonial Life benefits counselor. Applicable to policy forms GMB1.0-P-AU-TX-R and GMB1.0-P-EE-TX-R and certificate forms GMB1.0-C-AU-TX-R and GMB1.0-C-EE-TX-R. This is not an insurance contract and only the actual certificate provisions will control.ColonialLife.com10-18 | 100025-3-TX  Breast– Breast reduction  Cardiac– Angioplasty– Cardiac catheterization  Digestive– Exploratory laparoscopy– Laparoscopic appendectomy– Laparoscopic cholecystectomy  Ear, nose, throat, mouth– Ethmoidectomy– Mastoidectomy– Septoplasty– Stapedectomy– Tympanoplasty– Tympanotomy  Eye– Cataract surgery– Corneal surgery (penetrating keratoplasty)– Glaucoma surgery (trabeculectomy)– Vitrectomy Tier 2 outpatient surgical procedures  Gynecological– Myomectomy  Musculoskeletal system– Arthroscopic knee surgery with meniscectomy (knee cartilage repair)– Arthroscopic shoulder surgery– Clavicle resection– Dislocations (open reduction with internal fixation)– Fracture (open reduction with internal fixation)– Removal or implantation of cartilage– Tendon/ligament repair  Thyroid– Excision of a massUnderwritten by Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC©2018 Colonial Life & Accident Insurance Company. All rights reserved. Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life & Accident Insurance Company.

ColonialLife.comSeguro Colectivo de Indemnización por HospitalizaciónBeneficio estándar de apoyo con el bienestarESTA PÓLIZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS. PERIODO DE ESPERAUn periodo de espera son los primeros 30 días siguientes a la fecha de vigencia de la cobertura de alguna persona cubierta, durante el cual no se pagará ningún beneficio.Esta información no tiene la finalidad de describir completamente la disponibilidad de la cobertura de seguro. Esta cobertura tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los costos y obtener más información, comuníquese con su representante de beneficios de Colonial Life. Este folleto se aplica a los formularios de póliza GMB7000-P y GMB7000-P-TX. Puede que la cobertura varíe según el estado y podría no estar disponible en todos los estados.GMB7000 – WELLBEING ASSISTANCE STANDARD BENEFIT | 8-16 | 101730-SPEl beneficio estándar de asistencia con el bienestar de Group Medical BridgeSM puede ayudar a pagar las pruebas preventivas rutinarias que se te hagan cada año.Beneficio estándar de apoyo con el bienestar .................................. $50 por díaMáximo de un día por persona cubierta por año natural; sujeto a un periodo de espera de 30 días  Análisis de sangre para triglicéridos  Prueba de médula osea  Ecografía mamaria  CA 15-3 (análisis de sangre para detectar cáncer de mama)  CA 125 (análisis de sangre para detectar cáncer de ovario)  Doppler carotídeo  CEA (análisis de sangre para detectar cáncer de colon)  Rayos X de pecho  Colonoscopia  Ecocardiograma (ECO)  Electrocardiograma (EKG, ECG)  Análisis de glucemia en ayunas  Sigmoidoscopia flexible  Hemoccult (prueba para detectar la presencia de sangre oculta en heces)  Mamografía  Prueba de Papanicolaou  PSA (análisis de sangre para detectar cáncer de próstata)  Análisis de colesterol en suero para determinar los niveles de colesterol HDL y LDL  Electroforesis de proteínas en suero (análisis de sangre para mieloma)  Biopsia de cáncer de piel  Prueba de esfuerzo en bicicleta o cinta  Termografía  ThinPrep (prueba de Papanicolau)  Colonoscopia virtual©2016 Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC | Los productos de Colonial Life son suscritos por Colonial Life & Accident Insurance Company, de la cual Colonial Life es la marca de comercialización.Para más información, habla con tu consejero de beneficios.

Para más información, habla con tu consejero de beneficios.Seguro Colectivo contra Enfermedades GravesPlan 2 CompletoColonialLife.comSi se te diagnóstica una enfermedad grave o un cáncer cubiertos, el seguro colectivo contra enfermedades graves* de Colonial Life te puede ayudar con tus gastos para que puedas enfocarte en lo que realmente importa — los tratamientos y la atención que recibas, y tu recuperación. *El nombre de la póliza es el Seguro Colectivo contra Enfermedades Específicas con Cobertura contra Enfermedades Graves y Cáncer.Valor nominal: $_______________ Por el diagnóstico de esta condición de enfermedad grave cubierta1:Se paga este porcentaje del valor nominal:Ataque al corazón (infarto de miocardio) 100%Derrame cerebral 100%Insuficiencia renal (de riñón) terminal 100%Insuficiencia de órganos principales 100%Coma 100%Parálisis permanente debido a un accidente cubierto 100%Ceguera 100%VIH laboral infeccioso o hepatitis laboral infecciosa B, C o D 100%Cirugía de injertos de revascularización coronaria/Arteriopatía coronaria225%Beneficio de enfermedades gravesGROUP CRITICAL CARE PLAN 2 FULLDiagnóstico subsiguiente de una enfermedad grave diferente3Si recibes un beneficio por una enfermedad grave, y más tarde se te diagnóstica una enfermedad grave diferente, será pagadero el porcentaje original del valor nominal por esa enfermedad grave particular.Diagnóstico subsiguiente de la misma enfermedad grave3Si recibes un beneficio por una enfermedad grave, y más tarde se te diagnóstica la misma enfermedad grave, será pagadero el 25% de la cantidad nominal. Las condiciones de enfermedades graves que no reúnen los requisitos son las siguientes: cirugía de injertos de revascularización coronaria/Arteriopatía coronaria2, y VIH laboral infeccioso o hepatitis laboral infecciosa B, C o D.

ColonialLife.comBeneficios por cáncer cubiertos Por esta condición1: El monto pagadero es del:Diagnóstico del cáncer (interno o invasor) 100% del valor nominalDiagnóstico del carcinoma in situ 25% del valor nominalCáncer de piel $500Beneficio por el diagnóstico del cáncer Beneficio de vacuna contra el cáncer: .............................................................. $50Este beneficio es pagadero si tú o tus familiares cubiertos incurren en gastos por cualquier vacuna contra el cáncer aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) mientras tu certificado esté vigente.1 Consulte el certificado para obtener las definiciones completas de las condiciones cubiertas.2 Se aplica el beneficio por arteriopatía coronaria en lugar del beneficio de cirugía de injertos de revascularización coronaria cuando se elige un plan que cumpla con el requisito de tener una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés).3 Las fechas de diagnóstico de una enfermedad grave cubierta deben estar separadas por un mínimo de 180 días.ESTA PÓLIZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS.Los asegurados en Massachusetts deben estar cubiertos por un seguro de salud integral para poder solicitar esta cobertura.EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE ENFERMEDADES GRAVESNo pagaremos el Beneficio de enfermedades graves o el Beneficio pagadero luego de un diagnóstico de una enfermedad grave que ocurra como resultado de: alcoholismo o drogadicción de la persona cubierta; delitos graves u ocupaciones ilegales; estupefacientes y narcóticos; condiciones psiquiátricas o psicológicas; suicidio o autolesiones que cualquier persona cubierta se haga a sí misma; guerra o conflicto armado; o condiciones preexistentes, a menos que la persona cubierta haya cumplido con el periodo de limitación por condiciones preexistentes que se muestra en el Plan del Certificado en la fecha que a la persona cubierta se le diagnostique una enfermedad grave.EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE CÁNCER No pagaremos el Beneficio por el diagnóstico del cáncer; Beneficio por el diagnóstico del carcinoma in situ; Beneficio de tratamiento y cuidados por el cáncer; o el Beneficio por el cáncer de piel debido al cáncer (interno o invasor), carcinoma in situ o cáncer de piel de una persona cubierta que: se diagnostique o trate fuera de los límites territoriales de los Estados Unidos, sus posesiones, o los países de Canadá y México; sea una condición preexistente, a menos que la persona cubierta haya cumplido con el periodo de limitación de condiciones preexistentes que se muestra en el Plan del Certificado en la fecha que la persona cubierta reciba un diagnóstico del cáncer (interno o invasor), carcinoma in situ o cáncer de piel. No se aplicará ningún límite de condiciones preexistentes para hijos dependientes que nazcan o sean adoptados mientras usted tiene cobertura conforme a la póliza, y los cuales tendrán cobertura continua a partir de la fecha de nacimiento o adopción.Esto no es un contrato de seguros y solo regirán las provisiones reales del certificado. Se aplica al formulario de certificado GCC1.0-C (incluyendo cualquier abreviación del estado donde ésta sea utilizada, por ejemplo: GCC1.0-C-TX). Es posible que el certificado o sus provisiones varíen o no estén disponibles en algunos estados. Por favor, consulte a su consejero de beneficios para conocer los detalles.1-17 | 100497-1Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC©2017 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y marca de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.

Seguro contra Enfermedades GravesBeneficio de evaluaciones médicasPara conocer los costos y obtener más información, comuníquese con su consejero de beneficios de Colonial Life. Se aplica a los formularios CI-1.0-P y GCC1.0-P (incluyendo cualquier abreviación del estado donde ésta sea utilizada, por ejemplo: CI-1.0-P-TX y GCC1.0-P-TX). Puede que la cobertura varíe de acuerdo al estado y podría no estar disponible en todos los estados.GROUP CRITICAL CARE, CRITICAL ILLNESS 1.0 – HEALTH SCREENING BENEFIT | 1-17 | 100501-1ColonialLife.comBeneficio de evaluaciones médicas ...................................................$100 Máximo de una prueba médica por persona cubierta por año natural.  Análisis de sangre para triglicéridos  Prueba de médula osea  Ecografía mamaria  CA 15-3 (análisis de sangre paradetectar cáncer del seno)  CA 125 (análisis de sangre paradetectar cáncer de ovario)  Doppler carotídeo  CEA (análisis de sangre para detectarcáncer de colon)  Rayos X de pecho  Colonoscopia  Ecocardiograma (ECO)  Electrocardiograma (EKG, ECG)  Análisis de glucemia en ayunas  Sigmoidoscopia flexible  Prueba Hemoccult  Mamografía  Papanicolau  PSA (análisis de sangre para detectarcáncer de próstata)  Análisis de colesterol en suero para determinar los niveles de colesterol HDL y LDL  Electroforesis de proteínas en suero (análisis de sangre para detectarmieloma)  Biopsia de cáncer de piel  Prueba de esfuerzo en bicicleta o cinta  Termografía  ThinPrep (prueba de Papanicolau)  Colonoscopia virtualEl beneficio opcional de evaluaciones médicas puede ayudarte a reducir los riesgos de enfermedades graves mediante detección precoz.Para más información, habla con tu consejero de beneficios.Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC©2017 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y marca de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.

Inicio del procesoLa forma más fácil de gestionar sus asuntos con nosotros es a través de ColonialLife.com. Para inscribirse en el sitio web, haga clic en la parte superior derecha de la página de inicio y siga las instrucciones. Considere sus opcionesEn Colonial Life, nuestro objetivo es darle una excelente experiencia como cliente la cual es simple, moderna y personal. Para su comodidad, usted puede elegir cómo interactuar con nosotros. Para el servicio más rápido, le recomendamos que use nuestro sitio web que le permite hacer lo siguiente:  Revisar, imprimir o descargar una copia de su póliza/certificado  Actualizar su información de contacto  Acceder a formularios de solicitud de servicios  Entregar su reclamación utilizando nuestro sistema de eClaim  Comprobar el estatus actual de su reclamación y consultar correspondencia sobre reclamaciones  Acceder a los formularios de reclamacionesSu póliza y sus certificados se encuentran en la pestaña “My Correspondence”.Pautas para presentar una reclamaciónLos siguientes consejos pueden ayudarle a presentar su reclamación de forma más rápida y sencilla:  Evite demoras. Asegúrese de llenar todas las secciones de los formularios de reclamaciones antes de enviarlos.  Es importante que lea y firme la página de autorización en su formulario de reclamación. Sin su firma, no podremos pedirle información adicional a su médico.  Conserve una copia de toda la documentación que nos envía.  Si necesita ayuda con la traducción de cualquier comunicación o documento, llame gratuitamente al 1-800-325-4368.  Si su reclamación es por enfermedad o salud, es posible que necesitemos comunicarnos con su médico o solicitar sus registros médicos.Lo que necesita para presentar una reclamación:  Tenga a la mano su número de póliza cuando se comunique con nosotros  Si parte de su historial médico está en otro país, tenga a la mano el nombre, teléfono y dirección de su médico en su país de origen. En Colonial Life procesamos miles de reclamaciones anualmente con documentación en español proveniente de México, el Caribe, Centro y Sur América  Conserve los registros médicos de sus consultas (fecha, razón de la consulta, etc.)  Sepa de antemano cómo obtener información relacionada con su trabajo (recursos humanos, el dueño de la empresa, etc.)Guía de servicios para aseguradosColonialLife.comContáctenos En línea ColonialLife.com Inicie sesión y haga clic en ContáctenosTeléfono 1-800-325-4368Clientes con discapacidades auditivas 803-798-4040Si no cuenta con un dispositivo TDD, llame a Voiance Telephone Interpretation Services. 844-495-610512-16 | 44272-24Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC ©2016 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y marca de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.

12The Hartford Seguro de Vida Básico y AD&DThe Junior League of Houston les proporciona a todos los empleados a tiempo completo unseguro básico de vida y de muerte accidental y desmembramiento (AD&D) por un importede 30.000 dólares. Este beneficio es 100% pagado por su empleador.The Hartford Seguro de DiscapacidadThe Junior League of Houston le ofrece un seguro de discapacidad a largo plazo a través deThe Hartford. La discapacidad a largo plazo puede reemplazar una parte de sus ingresospara ayudarlo en sus gastos si queda discapacitado por un accidente cubierto o unaenfermedad cubierta. Consulte los documentos descriptivos de su resumen del plan paraobtener más detalles. Este beneficio es 100% pagado por su empleador.Discapacidad a Largo PlazoCantidad de Cobertura 60% de las ganancias mensuales elegiblesDefinición de GananciasLa cantidad bruta de dinero que se le pagó por eldesempeño de las funciones requeridas en su trabajo, talcomo figura en sus formularios W-2 del año anterior a lafecha del siniestro.Máximo Beneficio Mensual $5,000Periodo de Eliminación90 Días CalendarioEl período de incapacidad continua debe cumplirse antes deque sea elegible para recibir beneficiosDuración Máxima deBeneficioEdad normal de jubilación del Seguro Social(SSNRA) si estádiscapacitado antes de los 62 años. A los 62 años o más, elperíodo de beneficios se basará en un Programa deduración reducida.

13The Hartford Programaa de Asistencia al EmpleadoPlanificación Funeraria y Servicios de Conserjería(866) 854-5429 | www.everestfuneral.com/hartford (use el código: HFEVLC)Este servicio proporciona un conjunto de herramientas en línea para guiarlo a través de decisionesclave antes de una pérdida, incluida la ayuda para comparar los costos relacionados con el funeral.Después de una pérdida, incluye la defensa de la familia y la negociación profesional de los preciosde los funerales con proveedores locales, lo que a menudo genera importantes ahorros financieros.EstateGuidance Will Serviceswww.estateguidance.com/wills (use el código: WILLHLF)EstateGuidance lo ayuda a proteger el futuro de su familia mediante la creación de un testamentorespaldado en línea con el respaldo en línea de abogados con licencia. Su testamento espersonalizado y legalmente vinculante.Servicios de Asesoramiento de Asistencia al Beneficiario(800) 411-7239La Asistencia al Beneficiario ofrece una experiencia compasiva para ayudarlo a usted o a susbeneficiarios (a los que nombre en su póliza) a enfrentar los problemas emocionales, financieros ylegales que surgen después de una pérdida. Incluye contacto telefónico ilimitado con un consejero,abogado o planificador financiero por hasta un año, y cinco sesiones presenciales.Servicios de Asistencia en Viaje con Protección y Asistencia contra Robo de Identidad(800) 243-6108Este servicio, proporcionado a través de Europ Assistance USA, incluye información previa al viaje paraayudarlo a sentirse más seguro mientras viaja. Puede ayudarlo a acceder a profesionales médicos detodo el mundo para recibir asistencia médica cuando viaja a más de 100 millas de su hogar durante90 días o menos cuando surgen desvíos inesperados. Los servicios de robo de identidad estándisponibles para usted y su familia en su hogar o cuando viaja.Para más información:• Fax: (202) 331-1528 o correo electrónico idtheft@europassistance-usa.com• Recoger de otros lugares: (202) 828-5885Se le pedirá que proporcione el nombre de su empleador, un número de teléfono donde puedalocalizarlo, la naturaleza del problema, el Número de identificación de asistencia en viaje (GLD:09012) y el número de póliza de su empresa, que puede obtener de Recursos humanos. Si tiene unaemergencia médica grave, primero obtenga servicios médicos de emergencia y luego comuníquesecon Europ Assistance USA para un seguimiento.Servicios de Asesoramiento de Asistencia de Capacidad(800) 964-3577 | www.guidanceresources.com | ID de la empresa: HLF902Ability Assist lo conecta con médicos de nivel de maestría y doctorado que pueden brindarle apoyopara una variedad de problemas personales cotidianos. Este beneficio es completamenteconfidencial y gratuito para usted y su familia.Los servicios incluyen:• Asesoramiento emocional o laboral (incluidas hasta tres visitas de asesoramiento cara acara por ocurrencia por año)• Información financiera y recursos• Apoyo legal y recursos

Página 1 de 7 Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y qué paga usted por los servicios cubiertos Período de Cobertura: 08/01/2023 – 07/31/2024 Choice Plus P2500i80LX22 UnitedHealthcare Level Funded Cobertura para: Individual | Tipo de Plan: POS El documento Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El Resumen de Beneficios y Cobertura refleja cómo usted y el plan compartirán el costo de los servicios cubiertos para el cuidado de la salud. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamado prima) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura o para recibir una copia de las condiciones completas de la cobertura, llame al 1-877-797-8812 o visite es.myuhc.com. Para ver las definiciones generales de términos frecuentes, tales como cantidad permitida, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/Spanish-Uniform-Glossary-05-2020-508.pdf o llamar al 1-877-797-8812 para solicitar una copia. Preguntas Importantes Respuestas Por Qué Esto Es Importante: ¿Cuál es el deducible general? Dentro de la red: $2,500 individual/$5,000 familiar Fuera de la red: $5,000 individual/$10,000 familiar por año. Por lo general, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta alcanzar el deducible para que este plan comience a pagar. Si usted tiene otros familiares inscritos en el plan, cada familiar debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el total de gastos deducibles pagados por todos los familiares alcance el deducible familiar general. ¿Hay servicios cubiertos antes de que usted alcance su deducible? Sí. Los servicios para el cuidado preventivo están cubiertos antes de que usted alcance su deducible. Este plan cubre algunos artículos y servicios, aunque usted no haya alcanzado aún el deducible anual. Sin embargo, se puede aplicar un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costo compartido y antes de que usted alcance su deducible. Consulte una lista de los servicios preventivos cubiertos en https://www.cuidadodesalud.gov/es/coverage/preventive-care-benefits/. ¿Hay otros deducibles por servicios específicos? No. Usted no tiene que alcanzar deducibles por servicios específicos. ¿Cuál es el límite de gastos de su bolsillo para este plan? Dentro de la red: $5,500 individual/$11,000 familiar Fuera de la red: $12,000 individual/$24,000 familiar por año. El límite de gastos de su bolsillo es lo máximo que usted podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si usted tiene otros familiares inscritos en este plan, ellos tienen que alcanzar sus propios límites de gastos de su bolsillo hasta que se haya alcanzado el límite de gastos de su bolsillo familiar general. ¿Qué no está incluido en el límite de gastos de su bolsillo? Primas, cargos de facturación del saldo, cuidado de la salud que este plan no cubre y multas por no obtener preautorización para recibir servicios. Aunque usted paga estos gastos, no se toman en cuenta para alcanzar el límite de gastos de su bolsillo. ¿Pagará menos si usa un proveedor de la red? Sí. Visite es.myuhc.com o llame al 1-877-797-8812 para obtener una lista de proveedores de la red. Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor dentro de la red del plan. Pagará lo máximo si usa un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre lo que cobra el proveedor y lo que paga su plan (facturación del saldo). Tenga en cuenta que su proveedor de la red podría usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (p. ej., pruebas de laboratorio). Verifíquelo con su proveedor antes de recibir servicios. ¿Necesita una referencia para consultar a un especialista? No Puede consultar al especialista que elija sin una referencia.

* Para obtener más información sobre las limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en es.myuhc.com. Página 2 de 7Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que usted haya alcanzado su deducible, si se aplica un deducible. Evento Médico Común Servicios que Podría NecesitarLo que Pagará Usted Limitaciones, Excepciones y Otra Información ImportanteProveedor de la Red(Usted pagará lo mínimo)Proveedor Fuera de la Red(Usted pagará lo máximo)Si visita una clínica o el consultorio de un proveedor de cuidado de la saludVisita al médico de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad$25 de copago por cada visita, no se aplica el deducible50% de coseguro Menores de 19 años - Las visitas dentro de la red están cubiertas sin cargo. Visitas virtuales - Sin cargo por cada visita a un proveedor de la red designado para visitas virtuales.Si recibe otros servicios además de la visita al consultorio, se pueden aplicar copagos, deducibles o coseguros adicionales; p. ej., por cirugía.Visita a un especialista $75 de copago por cada visita, no se aplica el deducible50% de coseguro Si recibe otros servicios además de la visita al consultorio, se pueden aplicar copagos, deducibles o coseguros adicionales; p. ej., por cirugía.Cuidado preventivo/pruebas de detección/vacunasSin cargo 50% de coseguro Es posible que usted tenga que pagar los servicios que no sean preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego verifique lo que pagará su plan.Si le realizan un examenPrueba de diagnóstico(radiografía, análisis de sangre)20% de coseguro50% de coseguro Se requiere preautorización para recibir ciertos servicios fuera de la red, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida. Estudios por imágenes (tomografías computarizadas [CT]/tomografías por emisión de positrones [PET], imágenes por resonancia magnética [MRI])20% de coseguro 50% de coseguro Se requiere preautorización para recibir ciertos servicios fuera de la red, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida.

* Para obtener más información sobre las limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en es.myuhc.com. Página 3 de 7 Evento Médico Común Servicios que Podría Necesitar Lo que Pagará Usted Limitaciones, Excepciones y Otra Información Importante Proveedor de la Red (Usted pagará lo mínimo) Proveedor Fuera de la Red (Usted pagará lo máximo) Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta, visite es.myuhc.com Nivel 1 - Su opción de menor costo Farmacia minorista: $10 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia de pedidos por correo: $25 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $10 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista: $10 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $10 de copago, no se aplica el deducible. A los efectos de esta sección, proveedor significa farmacia. Farmacia minorista: Un suministro de hasta 90 días. Farmacia de pedidos por correo: Un suministro de hasta 90 días. Farmacia especializada: Un suministro de hasta 31 días. Los medicamentos de especialidad no están cubiertos a través de la farmacia de pedidos por correo. Se aplica un copago en farmacia minorista por suministro de 31 días de cada medicamento con receta. Es posible que usted necesite obtener ciertos medicamentos, incluidos ciertos medicamentos de especialidad, de una farmacia que designemos. Es posible que ciertos medicamentos tengan un requisito de preautorización; sin esta, es posible que estén sujetos a un costo mayor. Si usa una farmacia fuera de la red, es posible que usted deba pagar el costo por adelantado y solicitar el reembolso, y podría ser responsable de cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida. Ciertos medicamentos preventivos (incluidos algunos anticonceptivos) y la Lista de Medicamentos con Costo Compartido de Cero están cubiertos sin cargo. Visite el sitio web indicado para obtener información sobre los medicamentos que cubre su plan. No todos los medicamentos están cubiertos. Es posible que usted deba usar medicamentos de menor costo antes de que los beneficios de su póliza estén disponibles para ciertos medicamentos recetados. Si un medicamento suministrado tiene un medicamento químicamente equivalente en un nivel más bajo, se puede aplicar la diferencia de costo entre los medicamentos, además de cualquier copago o coseguro correspondiente. Nivel 2 - Su opción de costo medio Farmacia minorista: $35 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia de pedidos por correo: $87.50 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $150 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista: $35 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $150 de copago, no se aplica el deducible. Nivel 3 - Su opción de costo medio Farmacia minorista: $75 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia de pedidos por correo: $187.50 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $350 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista: $75 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $350 de copago, no se aplica el deducible. Nivel 4 - Su opción de mayor costo Farmacia minorista: $250 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia de pedidos por correo: $625 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $500 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista: $250 de copago, no se aplica el deducible. Farmacia minorista especializada: $500 de copago, no se aplica el deducible. Si le realizan una cirugía para pacientes ambulatorios Tarifa del centro médico (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) 20% de coseguro 50% de coseguro Se requiere preautorización para recibir ciertos servicios fuera de la red, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida. Honorarios del médico/cirujano 20% de coseguro 50% de coseguro Ninguna

* Para obtener más información sobre las limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en es.myuhc.com. Página 4 de 7 Evento Médico Común Servicios que Podría Necesitar Lo que Pagará Usted Limitaciones, Excepciones y Otra Información Importante Proveedor de la Red (Usted pagará lo mínimo) Proveedor Fuera de la Red (Usted pagará lo máximo) Si necesita atención médica inmediata Cuidado en la sala de emergencias 20% de coseguro *20% de coseguro Se aplican $300 de copago por ocurrencia antes del deducible general. *Se aplica el deducible dentro de la red. Transporte médico de emergencia 20% de coseguro *20% de coseguro *Se aplica el deducible dentro de la red. Cuidado de Urgencia $50 de copago por cada visita, no se aplica el deducible 50% de coseguro Visitas virtuales - Sin cargo por cada visita a un proveedor de la red designado para visitas virtuales. Si recibe otros servicios además de la visita de cuidado de urgencia, se pueden aplicar copagos, deducibles o coseguros adicionales; p. ej., por cirugía. En caso de una estadía en el hospital Tarifa del centro médico (p. ej., habitación de hospital) 20% de coseguro 50% de coseguro Ninguna Honorarios del médico/cirujano 20% de coseguro 50% de coseguro Ninguna Si necesita servicios para la salud mental, la salud del comportamiento o el abuso de sustancias Servicios para pacientes ambulatorios $75 de copago por cada visita, no se aplica el deducible 50% de coseguro Hospitalización parcial/tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios dentro de la red: 20% de coseguro Servicios para pacientes hospitalizados 20% de coseguro 50% de coseguro Ninguna Si está embarazada Visitas al consultorio Visita a un médico de cuidado primario: $25 de copago por cada visita, no se aplica el deducible Visita a un especialista: $75 de copago por cada visita, no se aplica el deducible 50% de coseguro No se aplica el costo compartido a los servicios preventivos. Según el tipo de servicios, se puede aplicar un coseguro. El cuidado de maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra parte del Resumen de Beneficios y Cobertura (p. ej., ecografía). Servicios profesionales para el parto 20% de coseguro 50% de coseguro Servicios del centro para el parto 20% de coseguro 50% de coseguro Ninguna Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Cuidado de asistencia médica a domicilio 20% de coseguro 50% de coseguro Se limita a 30 visitas por año. Se requiere preautorización para recibir servicios fuera de la red, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida. Servicios de rehabilitación 20% de coseguro 50% de coseguro 30 visitas combinadas por año para recibir servicios de rehabilitación y habilitación. Incluye fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional, terapia de rehabilitación cardíaca, terapia de rehabilitación pulmonar. Servicios para la habilitación 20% de coseguro 50% de coseguro Cuidado de enfermería especializada 20% de coseguro 50% de coseguro Se limita a 60 días por año, combinados con rehabilitación para pacientes hospitalizados y tratamiento residencial. Se requiere preautorización para recibir servicios fuera de la red, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida.

* Para obtener más información sobre las limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en es.myuhc.com. Página 5 de 7 Evento Médico Común Servicios que Podría Necesitar Lo que Pagará Usted Limitaciones, Excepciones y Otra Información Importante Proveedor de la Red (Usted pagará lo mínimo) Proveedor Fuera de la Red (Usted pagará lo máximo) Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Equipo médico duradero 20% de coseguro 50% de coseguro Se requiere preautorización para recibir Equipo Médico Duradero fuera de la red que exceda $1,000, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida. Servicios de cuidados paliativos 20% de coseguro 50% de coseguro Se requiere preautorización para recibir servicios fuera de la red antes de la admisión para una estadía como paciente hospitalizado en un centro de cuidados paliativos, o el beneficio se reduce al 50% de la cantidad permitida. Si su hijo necesita cuidado dental o de la vista Examen de la vista para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura de exámenes de la vista para niños. Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura de anteojos para niños. Examen dental para niños Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura de exámenes dentales para niños. Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Servicios que Su Plan Generalmente NO Cubre (Para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos, consulte el documento de su póliza o plan.) • Cirugía bariátrica • Cirugía estética • Cuidado dental • Anteojos • Tratamiento de la infertilidad • Cuidado a largo plazo • Cuidado que no es de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos • Servicios de enfermería privada • Cuidado de la vista de rutina • Cuidado de los pies de rutina - Excepto que esté cubierto para la diabetes Otros Servicios Cubiertos (Se pueden aplicar limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) • Servicios de acupuntura - 10 visitas por año • Servicios quiroprácticos (cuidado manipulativo) - 20 visitas por año • Aparatos auditivos - Se limitan a $5,000 en cantidades permitidas cada 36 meses

* Para obtener más información sobre las limitaciones y excepciones, consulte el documento del plan o de la póliza en es.myuhc.com. Página 6 de 7 Sus Derechos a Continuar con la Cobertura: Si usted desea continuar con su cobertura después de que termine, hay agencias que pueden ayudar. La información de contacto de dichas agencias es la siguiente: Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323 ext. 61565 o en www.cciio.cms.gov. Es posible que usted también disponga de otras opciones de cobertura, por ejemplo, comprar una cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Para obtener más información sobre el Mercado, visite www.cuidadodesalud.gov/es o llame al 1-800-318-2596. Sus Derechos a Presentar Quejas Formales y Apelaciones: Hay agencias que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan sobre la denegación de un reclamo. Esta queja se llama queja formal o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, examine la explicación de beneficios que recibirá por ese reclamo médico. Los documentos de su plan también proporcionan información completa sobre cómo presentar un reclamo, una apelación o una queja formal por cualquier motivo ante su plan. Para obtener más información sobre sus derechos o este aviso, o para recibir ayuda, comuníquese con: el número de Servicio al Cliente que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de ID o en es.myuhc.com; o la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o en dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Para comunicarse con Texas Health Options, llame al 800-252-3439 o visite www.texashealthoptions.com. ¿Este plan proporciona Cobertura Esencial Mínima? Sí La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguros de salud disponibles a través del Mercado u otras pólizas del mercado individuales, Medicare, Medicaid, Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), TRICARE y cierta otra cobertura. Si usted cumple los requisitos para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no cumpla los requisitos para el crédito para el impuesto sobre la prima. ¿Este plan cumple las Normas de Valor Mínimo? Sí Si su plan no cumple las normas de valor mínimo, es posible que usted cumpla los requisitos para recibir un crédito para el impuesto sobre la prima que le ayude a pagar un plan a través del Mercado. Servicios de Acceso en Otros Idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-797-8812. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-797-8812. Chinese ѝ᮷ྲ᷌䴰㾱ѝ᮷Ⲵᑞࣙˈ䈧ᤘᢃ䘉њਧ⸱ 1-877-797-8812. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-797-8812. Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica, consulte la próxima sección.

El plan sería responsable de los demás costos de estos EJEMPLOS de servicios cubiertos. Página 7 de 7Acerca de estos Ejemplos de Cobertura:Esto no es un estimador de costos. Los tratamientos reflejados son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir el cuidado médico. Sus costos reales serán diferentes según el cuidado real que usted reciba, los precios que le cobren sus proveedores y muchos otros factores. Preste atención a los costos compartidos (deducibles, copagos y coseguros) y losservicios excluidos del plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que usted podría pagar en diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan en una cobertura individual.Peg Tendrá un Bebé(9 meses de cuidado prenatal y parto en el hospital dentro de la red)Manejo de la Diabetes Tipo 2 de Joe(un año de cuidado de rutina dentro de la red de una condición bien controlada)Fractura Simple de Mia(visita a la sala de emergencias y cuidado médico de seguimiento dentro de la red) El deducible general del plan $2,500  El deducible general del plan $2,500  El deducible general del plan $2,500 Copago por especialista $75  Copago por especialista $75  Copago por especialista $75 Coseguro por el hospital (centro)20%  Coseguro por el hospital (centro) 20%  Coseguro por el hospital (centro) 20% Otro coseguro20%  Otro coseguro 20%  Otro coseguro 20%Este EJEMPLO de evento incluye servicios como:Visitas al consultorio de un especialista (cuidado prenatal)Servicios profesionales para el partoServicios del centro para el partoPruebas de diagnóstico (ecografías y análisis de sangre)Visita a un especialista (anestesia)Este EJEMPLO de evento incluye servicios como:Visitas al consultorio de un médico de cuidado primario (incluye información educativa sobre la enfermedad)Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre)Medicamentos con recetaEquipo médico duradero (medidor de glucosa)Este EJEMPLO de evento incluye servicios como:Cuidado en la sala de emergencias (incluye suministros médicos)Prueba de diagnóstico (radiografía)Equipo médico duradero (muletas)Servicios para la rehabilitación (fisioterapia)Ejemplo de Costo Total $12,700 Ejemplo de Costo Total $5,600 Ejemplo de Costo Total $2,800En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría:Costo compartido Costo compartido Costo compartidoDeducibles $2,500 Deducibles $300 Deducibles $2,200Copagos $10 Copagos $500 Copagos $200Coseguro $1,700 Coseguro $0 Coseguro $70Qué no está cubierto Qué no está cubierto Qué no está cubiertoLímites o exclusiones $60 Límites o exclusiones $0 Límites o exclusiones $0Total que pagaría Peg $4,270 Total que pagaría Joe $800 Total que pagaría Mia $2,470EITX23MP0147113_00006/2023

No tratamos a los miembros de manera diferente por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad ni origen nacional.Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su sexo, edad, raza, color, origen nacional o discapacidad, puede enviar una queja al Coordinador de Derechos Civiles.Por Internet: UHC_Civil_Rights@uhc.comPor Correo: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130Debe enviar la queja en un plazo no mayor de 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Recibirá la decisión en un plazo no mayor de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión, tendrá 15 días para solicitar que la revisemos nuevamente.Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número gratuito que se encuentra en este Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC), TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.Por Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfLos formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.Por Teléfono: Número gratuito 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Por Correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para solicitar ayuda, llame al número que se encuentra en este Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC), TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número gratuito que aparece en este Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).(Chinese) (Summary of Benefits and Coverage, SBC)XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽđược cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn phí ghi trong bản Tóm lược về quyền lợi và đài thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.◶ᩦ= 㩆቗⪞(Korean)ᨦ ⅖❓㘂⎆ጾ ൧❚ ♢♞ ⩪❺ ⇆Ữ⍎ᨦ ᯞ᥶ᤆ ⠞❓㘂⎎ ⋂ ⠲⍟፲ᎎ1#ᶢ 㛆ㆇ Ჹ ᶞ⡏ ✾☧⇆(Summary of Benefits and Coverage, SBC)♺ ໚⡖ᓆ ᯞ᥶ ⢮㛾ᴲ㛢ᤆ ⢮㛾㘂⎗⎆⛎1PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numerong nakalista sa Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage o SBC).ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русским (Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона, указанному в данном «Обзоре льгот и покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ثﺪﺤﺘﺗ ﺖﻨﻛ اذإ :ﮫﯿﺒﻨﺗ ﺔﯿﺑﺮﻌﻟا)Arabic ( .ﻚﻟ ﺔﺣﺎﺘﻣ ﺔﯿﻧﺎﺠﻤﻟا ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا تﺎﻣﺪﺧ نﺈﻓ ، ﺔﯿﻄﻐﺘﻟاو ﺎﯾاﺰﻤﻟا ﺺﻠﺨﻣ ﻞﺧاﺪﺑ جرﺪﻤﻟا ﻲﻧﺎﺠﻤﻟا ﻒﺗﺎﮭﻟا ﻢﻗﺮﺑ لﺎﺼﺗﻻا ﻰﺟﺮُﯾ)Summary of Benefits andCoverage ،SBC.اﺬھ (

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki nan Rezime avantaj ak pwoteksyon sa a (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais figurant dans ce Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of Benefits and Coverage, SBC). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer podany w niniejszym Zestawieniu świadczeń i refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste Resumo de Benefícios e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage - SBC). ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamate il numero verde indicato all'interno di questo Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser Zusammenfassung der Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage, SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an. ὀព஦㡯㸸᪥᪥ᮏㄒ (Japanese) ࢆヰࡉࢀࡿሙྜࠊ↓ᩱࡢゝㄒᨭ᥼ࢧ࣮ࣅࢫࢆࡈ฼⏝࠸ࡓࡔࡅࡲࡍࠋᮏࠕಖ㞀࠾ࡼࡧ⤥௜ࡢᴫせࠖ(Summary of Benefits and Coverage, SBC) ࡟グ㍕ࡉࢀ࡚࠸ࡿࣇ࣮ࣜࢲ࢖ࣖࣝ࡟࡚࠾㟁ヰࡃࡔࡉ࠸ࠋ ﺎﻤﺷ نﺎﺑز ﺮﮔا :ﮫﺟﻮﺗﯽﺳرﺎﻓ )Farsi ( .ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ ﺎﻤﺷ رﺎﯿﺘﺧا رد نﺎﮕﯾار رﻮط ﮫﺑ ﯽﻧﺎﺑز داﺪﻣا تﺎﻣﺪﺧ ،ﺖﺳاﺶﺷﻮﭘ و ﺎﯾاﺰﻣ ﮫﺻﻼﺧ ﻦﯾا رد هﺪﺷ ﺮﮐذ نﺎﮕﯾار ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ ًﺎﻔﻄﻟ )Summary of Benefits and Coverage, SBC ( .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ यान द: यद आप हंद (Hindi) बोलते है, आपको भाषा सहायता सेवाएँ, िन:शुक उपलध ह। लाभ और कवरेज (Summary of Benefits and Coverage, SBC) के इस सारांश के भीतर सूचीब टोल  नंबर पर कॉल कर। CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm Tsab Ntawv Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of Benefits and Coverage, SBC) no. ចំប់រមណ៍ៈ េបើសិនអកនិយែខរ (Khmer) េសជំនួយេយឥតគិតៃថ គឺនសំប់អក។ សូមទូរស័ពេេលខឥតេចញៃថ ែដលនកត់េកង េសចកីសេងបអតបេជន៍ និងរបង់រង (Summary of Benefits and Coverage, SBC) េនះ។ PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan ti awan bayad na nu tawagan nga numero nga nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken Pannakasakup (Summary of Benefits and Coverage, SBC). DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee 'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í (Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee ku yaalla Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

14NOTAS

15NOTAS

The information in this Benefits Summary is presented for illustrative purposes and is based oninformation provided by the employer. The text contained in this Summary was taken from varioussummary plan descriptions and benefit information. While every effort was taken to accuratelyreport your benefits, discrepancies, or errors are always possible. In case of discrepancy betweenthe Benefits Summary and the actual plan documents the actual plan documents will prevail. Allinformation is confidential, pursuant to the Health Insurance Portability and Accountability Act of1996. If you have any questions about this summary, contact Human Resources.