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Benefit Booklet - 2024

Learn more online at:ColonialLife.comColonial Life provides benets that employees want for the unexpected moments in life. Whether planning for retirement, growing their families, or saving for college, they know an injury or illness won’t derail their dreams. <b>Kitty Mellone</b>Kmellone@coloniallifenc.com704-907-3944Life is anything but expected. That’s why we’re here.ProductsDisability InsuranceProvides financial protection to cover income loss from a covered disability.Hospital Confinement Indemnity Insurance (Medical Bridge)Provides benefits to help cover the cost of a hospital stay and other medical procedures for a covered accident or sickness, regardless of what health insurance pays.Accident InsuranceFrom a fall to a car accident, this coverage offers a range of benefits to help cover medical or non-medical related expenses due to a covered accident.Cancer InsuranceProvides benefits for a cancer diagnosis and treatment. Option to add cancer screening benefit.Critical Illness InsuranceProvides lumpsum benefits for a covered critical illness, such as a heart attack or stroke.Term Life InsuranceProvides a predictable way to provide life coverage at more affordable prices during high-need years.Whole Life InsuranceProvides protection for a lifetime. Features guaranteed level premiums and increasing cash values over time. Option to increase coverage on the second, fifth and eighth year of the policy’s anniversary.Dental InsuranceProvides coverage for a wide range of dental services, from routine cleanings to root canals. There are no waiting periods for preventive or basic services, such as fillings and simple extractions. Offers additional savings through a large national network of providers. A Network Access Plan is available.TeleMedical & RX Program - Gives you access to care by a licensed physican.

Individual Short Term Disability Insurance You never know when a disability could impact your way of life Fortunately there s a way to help protect your income If a covered accident or sickness prevents you from earning a paycheck disability insurance can provide a monthly benefit to help you cover your ongoing expenses Can you afford to not protect your income You don t have the same lifestyle expenses as the next person That s why you need disability coverage that can be customized to fit your specific needs After calculating your monthly expenses your benefits counselor can help you complete the benefits worksheet MONTHLY EXPENSES Round to the nearest hundred ColonialLife com 1 Rent or mortgage 2 Transportation 3 Utilities phone internet electricity gas water etc 4 Food and necessities 5 Other expenses Total monthly expenses add lines 1 5 together Benefits worksheet How much coverage do I need Monthly benefit amount for off job accident and off job sickness ______________ Choose a monthly benefit amount between 400 and 6 500 If your plan includes on job accident sickness benefits the benefit is 50 of the off job amount What is the benefit period Benefit period _______ months The partial disability benefit period is three months When may my total disability benefits start After an accident _______ days After a sickness _______ days Subject to income requirements ISTD3000 BASE

Product information Total disability definition Totally disabled or total disability means you are unable to perform the material and substantial duties of your job not working at any job and under the regular and appropriate care of a physician How partial disability works If you are able to return to work part time after at least 14 days of being paid for a total disability you may be able to still receive 50 of your total disability benefit Waiver of premium We will waive your premium payments after 90 consecutive days of a covered disability Geographical limitations If you are disabled while outside of the United States Canada or Mexico you may receive benefits for up to 60 days before you have to return to the U S in order to continue receiving benefits Issue age Coverage is available from ages 17 to 74 Keep your coverage You can keep your coverage to age 75 at no additional cost even if you change jobs as long as you pay your premiums when they are due For more information talk with your benefits counselor EXCLUSIONS AND LIMITATIONS We will not pay benefits for losses that are caused by contributed to by or occur as the result of cosmetic surgery felonies or illegal occupations flying hazardous avocations intoxicants and narcotics psychiatric or psychological conditions racing semi professional or professional sports substance abuse suicide or injuries which you intentionally do to yourself war or armed conflict We will not pay for benefits due to being pregnant before the policy coverage effective date shown in the policy schedule if medical advice diagnosis care or treatment was received or recommended within the one year period immediately preceding the policy coverage effective date shown on the policy schedule We will not pay for loss when the disability is a pre existing condition as described in the policy Pre existing condition means those conditions for which medical advice diagnosis care or treatment was received or recommended with the one year period immediately preceding the Policy Coverage Effective Date shown on the Policy Schedule If you are age 65 or older when this policy is issued pre existing conditions will include only conditions specifically eliminated by rider After this policy has been in force for 12 months from the policy coverage effective date shown on the policy schedule we will pay benefits for any pre existing condition not excluded by name or specific description if the covered disability began at least 12 months after the policy coverage effective date and the elimination period has been satisfied For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy form ISTD3000 NC and rider form ISTD3000 ADIB NC This is not an insurance contract and only the actual policy and rider provisions will control Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2018 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 1 18 101629 2 NC

ESPA OL Seguro Individual por Incapacidad a Corto Plazo Si un accidente o una enfermedad cubiertos te impiden ganar tu sueldo el Seguro por Incapacidad a Corto Plazo puede proporcionarte beneficios mensuales para ayudarte a cubrir tus gastos continuos Utiliza la hoja de trabajo de esta p gina para ver c mo esta cobertura puede ayudarte a llenar los vac os para que puedas concentrarte en la recuperaci n Hoja de Trabajo del Seguro por Incapacidad Puedes adaptar la cobertura por incapacidad para satisfacer tus necesidades espec ficas Habla con tu consejero de beneficios sobre tus gastos y otros beneficios de licencia remunerada como la licencia m dica remunerada del estado para ayudar a determinar la cobertura adecuada para ti GASTOS MENSUALES Renta o hipoteca seguro reparaciones m nimas en el hogar Transporte pago del pr stamo automotriz tarifa de autob s seguro gasolina mantenimiento Servicios p blicos tel fono m vil Wifi electricidad gas agua Alimentos y art culos del hogar art culos de tocador y de limpieza Cuidado de ni os guarder a cuidado despu s de clases Salud necesidades m dicas y medicamentos recetados Otros gimnasio acondicionamiento f sico servicio de streaming cable extraescolares Gastos mensuales totales suma de las l neas 1 a 7 REDONDEA A LA CENTENA M S CERCANA Beneficios aproximados de las licencias m dicas remuneradas de su estado si corresponde Beneficio mensual _____________ Per odo de beneficios hasta ______ ______ SEGURO POR INCAPACIDAD QU ES LO ADECUADO PARA M 1 Cu nta cobertura por incapacidad necesito Monto del beneficio mensual por lesiones y enfermedad fuera del trabajo Elige un monto de beneficio mensual entre 400 y 6 500 Sujeto a requisitos de ingresos Si tu plan incluye beneficios por accidente enfermedad en el trabajo el beneficio en el trabajo es del 50 del monto fuera del trabajo 2 Por cu nto tiempo quiero la cobertura de beneficios Per odo de beneficios meses 3 Cu ndo me gustar a que comenzaran mis beneficios totales por incapacidad Despu s de una lesi n d as Despu s de una enfermedad d as ISTD 3000 DISABILITY INSURANCE

NC Para la cobertura emitida a los 65 a os o m s las afecciones preexistentes solo se excluyen si se agrega una cl usula adicional de exclusi n Afecci n preexistente se refiere a las afecciones para las cuales se recibi o recomend asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento dentro del per odo de un a o inmediatamente anterior a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura que se muestra en la p liza Cualquier incapacidad recurrente causada por una afecci n preexistente no ser cubierta si se trata como una continuaci n de la incapacidad anterior ND Se elimina diagnosticadas o no OR Enfermedad o una afecci n f sica diagnosticadas o no por las cuales recibi tratamiento se realiz ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos recetados por un m dico dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza PA Enfermedad o una afecci n f sica por las cuales recibi tratamiento se realiz ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos recomendados o recibidos de un m dico dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza SD Se elimina la incapacidad cubierta comenz al menos 12 meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza TX Los asegurados de 65 a os o m s en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza la revisi n de afecciones preexistentes es 12 meses antes de la fecha de entrada en vigencia de la p liza pagaremos beneficios por cualquier afecci n preexistente si la incapacidad cubierta comenz al menos seis 6 meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura VA Per odo de restricci n preexistente Luego de que la p liza haya entrado en vigencia por el per odo de restricci n de afecciones preexistentes pagaremos beneficios por p rdidas a ra z de una afecci n preexistente que no est n excluidas por su nombre o descripci n espec fica si la incapacidad cubierta comenzara despu s del per odo de restricci n de afecciones preexistentes WY El per odo de restricciones de afecciones preexistentes es los primeros 6 meses despu s de la fecha de vigencia de la cobertura para afecciones existentes dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia de la cobertura Se otorgar el cr dito para satisfacer el per odo de restricciones de afecciones preexistentes por cualquier periodo continuo que usted se encontrara cubierto por la cl usula de afecciones preexistentes de la cobertura anterior a trav s de otra compa a de seguros si se aprueba Definiciones espec ficas del estado de incapacidad total GA No puede realizar las tareas materiales y sustanciales de su ocupaci n no se dedica realmente a ninguna ocupaci n sustancialmente remunerada y recibe la atenci n regular y adecuada de un m dico IA Se elimina regular y adecuada con respecto a la atenci n de un m dico La incapacidad parcial se conoce como incapacidad residual o incapacitado residual MD Redacci n est ndar para los primeros 12 meses Despu s de los primeros 12 meses de incapacidad totalmente incapacitado o incapacidad total significa que no puede realizar todas y cada una de las tareas de cualquier negocio u ocupaci n para la cual est razonablemente apto seg n su educaci n capacitaci n y experiencia ME Se elimina regular y adecuada con respecto a la atenci n de un m dico Incapacidad parcial Se elimina regular y adecuada con respecto a la atenci n de un m dico MO Durante el primer a o de incapacidad no puede realizar los deberes importantes y sustanciales de su ocupaci n y bajo el cuidado de un m dico Despu s del primer a o de incapacidad si corresponde significa que usted no puede realizar los deberes importantes y sustanciales de cualquier ocupaci n para el que sea apto seg n su educaci n capacitaci n o experiencia y que recibe la atenci n de un m dico MT Se elimina y adecuada con respecto a la atenci n de un m dico NJ Significan que usted no puede realizar los deberes importantes y sustanciales de su ocupaci n habitual y que de hecho no lleva a cabo ninguna ocupaci n o trabajo por salario o ganancia y recibe la atenci n de un m dico SC Si el per odo de beneficios que se expone en el Plan de la P liza es de 12 meses o menor Totalmente Incapacitado o Incapacidad Total significan que usted no puede realizar los deberes importantes y sustanciales de su ocupaci n habitual y que de hecho no lleva a cabo ninguna trabajo u ocupaci n por salario o ganancia y que recibe la atenci n peri dica y adecuada de un m dico Despu s del primer a o de incapacidad la incapacidad total significa que usted no puede participar en ning n trabajo u ocupaci n para el que sea apto seg n su educaci n capacitaci n o experiencia y que recibe la atenci n regular y adecuada de un m dico ColonialLife com Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza ISTD3000 y al formulario de cl usula adicional ISTD3000 ADIB incluidas las abreviaturas estatales cuando se utilicen por ejemplo ISTD3000 TX y ISTD3000 ADIB TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Este formulario no est completo sin el formulario b sico 101629 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 6 23 1498879 SP

ESPA OL Seguro Individual de Incapacidad a Corto Plazo Exclusiones y restricciones Exclusiones espec ficas por estado CT Se agrega drogadicci n e intoxicaci n Se eliminan intoxicantes o narc ticos drogadicci n y ocupaciones ilegales GA Se elimina pasatiempos peligrosos ID Se a aden aviaci n y aborto provocado Se eliminan volar pasatiempos peligrosos intoxicantes o narc ticos carreras y deportes semiprofesionales o profesionales Se sustituyen afecciones psiqui tricas o psicol gicas por trastornos mentales o nerviosos IL Se eliminan pasatiempos peligrosos carreras y deportes semiprofesionales o profesionales Se sustituye drogadicci n por uso de sustancias KS Se eliminan restricciones relacionadas con dar a luz MD Se elimina drogadicci n MI NV Se eliminan intoxicantes y narc ticos MN Se sustituye delitos graves u ocupaciones ilegales por delitos graves o trabajos ilegales No se cubren las adicciones a los narc ticos Se eliminan suicidio o lesiones autoinfligidas MT Se eliminan afecciones psiqui tricas y psicol gicas Se eliminan restricciones relacionadas con dar a luz La afecci n preexistente se conoce como una exclusi n en lugar de una restricci n NC Las restricciones relacionadas con dar a luz se conoce como restricciones relacionadas con la gestaci n No pagaremos beneficios por estar embarazada antes de la fecha de vigencia de la cobertura de la p liza que se muestra en el plan de la p liza si se recibi o recomend asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento dentro del per odo de un a o inmediatamente anterior a la fecha de vigencia de la cobertura que se muestra en la p liza La incapacidad debido a complicaciones del embarazo estar cubierta en la misma medida que cualquier otra enfermedad cubierta NH Se eliminan intoxicantes y narc ticos y carreras NJ Se a ade intoxicaci n o drogadicci n Se eliminan los pasatiempos peligrosos intoxicantes o narc ticos carreras deportes semiprofesionales o profesionales y drogadicci n Restricciones relacionadas con dar a luz No pagaremos beneficios a ninguna persona cubierta que d a luz como resultado de un embarazo normal incluida la ces rea electiva en la que la concepci n ocurri antes de la fecha de vigencia de esta p liza Las complicaciones del embarazo se cubrir n de la misma manera que cualquier otra enfermedad cubierta NV Se eliminan intoxicantes y narc ticos OH Restricciones relacionadas con dar a luz No pagaremos beneficios por p rdidas en caso de que d a luz dentro de los primeros 270 d as posteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura en la p liza OK Se sustituye afecciones psiqui tricas o psicol gicas por beneficios por trastornos mentales o emocionales Se a ade alcoholismo o drogadicci n y aviaci n Se elimina intoxicantes Se eliminan volar pasatiempos peligrosos carreras deportes semiprofesionales o profesionales y drogadicci n PA Se sustituye afecciones psiqui tricas o psicol gicas por beneficios por trastornos mentales nerviosos o emocionales Se elimina drogadicci n SD Se eliminan intoxicantes y narc ticos drogadicci n Se separan ocupaciones ilegales de delitos graves y ocupaciones ilegales TX Se sustituyen afecciones psiqui tricas o psicol gicas por trastornos mentales o nerviosos VA Se a ade alcoholismo o drogadicci n Se sustituye volar por aviaci n Se eliminan pasatiempos peligrosos carreras drogadicci n y deportes semiprofesionales o profesionales Restricciones espec ficas de afecciones preexistentes por estado GA La existencia de s ntomas que har an que una persona con un nivel normal de prudencia busque un diagn stico atenci n o tratamiento o bien una afecci n para la cual el asesoramiento m dico o tratamiento haya sido recomendado o recibido de un proveedor de servicios de atenci n m dica dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza ID MI NV La revisi n de afecciones preexistentes es de seis 6 meses antes de la fecha de vigencia de la p liza Pagaremos beneficios por cualquier afecci n preexistente si la incapacidad cubierta comenz al menos 12 meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza IL Se a ade s ntomas producidos ME Se elimina hab a tomado medicamentos MD Est ndar de afecci n preexistente con la redacci n adicional de la siguiente manera La afecci n preexistente no incluye una enfermedad revelada en la solicitud a menos que sea excluida por una cl usula adicional de exenci n firmada adjunta a la p liza Una afecci n admitida o divulgada en la solicitud estar cubierta a menos que la enfermedad o afecci n sea excluida por nombre o descripci n espec fica por medio de una exenci n firmada adjunta a la p liza MT Se conoce como exclusi n en lugar de restricci n Se elimina diagnosticadas o no y se realiz ex menes m dicos Se a ade si el asegurado queda incapacitado debido a una afecci n preexistente no pagaremos ning n per odo de incapacidad si comienza durante el per odo de exclusi n por afecci n preexistente que se muestra en el plan de la p liza ISTD3000

Hospital Confinement Indemnity Insurance Plan 2 Our Individual Medical BridgeSM insurance can help with medical costs that your health insurance may not cover These benefits are available for you your spouse and eligible dependent children Hospital confinement __1 000 2 000_____________ Maximum of one benefit per covered person per calendar year Observation room 100 per visit Maximum of two visits per covered person per calendar year Rehabilitation unit confinement 100 per day Maximum of 15 days per confinement with a 30 day maximum per covered person per calendar year Waiver of premium Available after 30 continuous days of a covered hospital confinement of the named insured Outpatient surgical procedure Tier 1 __500_____________ Tier 2 _1 000______________ Maximum of __1 500______________ per covered person per calendar year for all covered outpatient surgical procedures combined For more information talk with your benefits counselor The surgeries listed below are only a sampling of the surgeries that may be covered Surgeries must be performed by a doctor in a hospital or ambulatory surgical center For complete details and definitions please refer to your policy Tier 1 outpatient surgical procedures Breast Gynecological Cardiac Liver Digestive Musculoskeletal system Axillary node dissection Breast capsulotomy Lumpectomy Pacemaker insertion Colonoscopy Fistulotomy Hemorrhoidectomy Lysis of adhesions Skin Dilation and curettage D C Endometrial ablation Lysis of adhesions Paracentesis Carpal cubital repair or release Foot surgery bunionectomy exostectomy arthroplasty hammertoe repair Removal of orthopedic hardware Removal of tendon lesion Laparoscopic hernia repair Skin grafting Ear nose throat mouth Adenoidectomy Removal of oral lesions Myringotomy Tonsillectomy Tracheostomy Tympanotomy IMB7000 PLAN 2

Tier 2 outpatient surgical procedures Breast Gynecological Cardiac Musculoskeletal system Breast reconstruction Breast reduction Angioplasty Cardiac catheterization Digestive Exploratory laparoscopy Laparoscopic appendectomy Laparoscopic cholecystectomy Ear nose throat mouth Ethmoidectomy Mastoidectomy Septoplasty Stapedectomy Tympanoplasty Eye Cataract surgery Corneal surgery penetrating keratoplasty Glaucoma surgery trabeculectomy Vitrectomy Hysterectomy Myomectomy Arthroscopic knee surgery with meniscectomy knee cartilage repair Arthroscopic shoulder surgery Clavicle resection Dislocations open reduction with internal fixation Fracture open reduction with internal fixation Removal or implantation of cartilage Tendon ligament repair Thyroid Excision of a mass Urologic Lithotripsy ColonialLife com EXCLUSIONS We will not pay benefits for losses which are caused by alcoholism or drug addiction dental procedures elective procedures and cosmetic surgery felonies or illegal occupations pregnancy of a dependent child psychiatric or psychological conditions suicide or injuries which any covered person intentionally does to himself or herself or war We will not pay benefits for hospital confinement of a newborn who is neither injured nor sick We will not pay benefits for loss during the first 12 months after the effective date due to a pre existing condition Pre exisiting conditions are those conditions whether diagnosed or not for which a covered person received medical advice diagnosis or care or treatment was received or recommended within the one year period immediately preceding the effective date of the policy If a covered person is 65 or older when the policy is issued pre existing conditions will include only conditions specifically eliminated by rider For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy number IMB7000 NC This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control 2015 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 7 15 101578 NC

Hospital Confinement Indemnity Insurance Medical Treatment Package The medical treatment package for Individual Medical BridgeSM coverage can help pay for deductibles co payments and other out of pocket expenses related to a covered accident or covered sickness The medical treatment package paired with Plan 1 provides accident only coverage Air ambulance 1 000 Maximum of one benefit per covered person per calendar year Ambulance 100 Maximum of one benefit per covered person per calendar year Appliance 100 Maximum of one benefit per covered person per calendar year Doctor s office visit 25 per visit Maximum of three visits per calendar year for named insured coverage or maximum of five visits per calendar year for all covered persons combined Emergency room visit 100 per visit For more information talk with your benefits counselor Maximum of two visits per covered person per calendar year X ray 25 per benefit Maximum of two benefits per covered person per calendar year VA Not available with Plan 1 THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS EXCLUSIONS ColonialLife com We will not pay benefits for losses which are caused by alcoholism or drug addiction dental procedures elective procedures and cosmetic surgery felonies or illegal occupations pregnancy of a dependent child psychiatric or psychological conditions suicide or injuries which any covered person intentionally does to himself or herself or war This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The insurance or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form IMB7000 including state abbreviations where used for example IMB7000 TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company This form is not complete without a base form 101576 101578 101581 562880 562911 or 562942 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company IMB7000 MEDICAL TREATMENT PACKAGE 1 21 101596 3

Hospital Confinement Indemnity Insurance Health Screening Individual Medical BridgeSM insurance s health screening benefit can help pay for health and wellness tests you have each year Health screening 100_____________ Maximum of one health screening test per covered person per calendar year subject to a 30 day waiting period Blood test for triglycerides Bone marrow testing Breast ultrasound CA 15 3 blood test for breast cancer CA 125 blood test for ovarian cancer CEA blood test for colon cancer Carotid Doppler Chest X ray Serum protein electrophoresis blood test for myeloma Skin cancer biopsy Stress test on a bicycle or treadmill Thermography ThinPrep pap test Virtual colonoscopy Colonoscopy Echocardiogram ECHO Electrocardiogram EKG ECG Fasting blood glucose test Flexible sigmoidoscopy For more information talk with your benefits counselor Hemoccult stool analysis Mammography Pap smear PSA blood test for prostate cancer Serum cholesterol test for HDL and LDL levels ColonialLife com Waiting period means the first 30 days following any covered person s policy coverage effective date during which no benefits are payable For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy number IMB7000 including state abbreviations where used for example IMB7000 TX Coverage may vary by state and may not be available in all states This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control 2015 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand IMB7000 HEALTH SCREENING BENEFIT 2 15 101579

Seguro de Indemnizaci n por Hospitalizaci n Plan 2 Nuestro Seguro Individual Medical BridgeSM puede ayudarte con los costos m dicos que tu seguro m dico no cubra Estos beneficios est n disponibles para ti tu c nyuge y tus hijos dependientes elegibles Hospitalizaci n _1 000 2 000______________ M ximo de un beneficio por asegurado cubierto por a o calendario Sala de observaci n 100 por visita M ximo de dos visitas por asegurado cubierto por a o calendario Hospitalizaci n en la unidad de rehabilitaci n 100 por d a M ximo de 15 d as por hospitalizaci n con un m ximo de 30 d as por asegurado cubierto por a o calendario Exenci n del pago de la prima Disponible despu s de 30 d as continuos de hospitalizaci n cubierta del asegurado mencionado Procedimiento quir rgico ambulatorio Nivel 1 __500 00_____________ Nivel 2 __1 000 00_____________ M ximo de _1 500_______________ por asegurado cubierto por a o calendario para todos los procedimientos quir rgicos ambulatorios cubiertos combinados Para m s informaci n consulta con tu consejero de beneficios Las cirug as que se enumeran a continuaci n son solo una muestra de las cirug as que podr an cubrirse Las cirug as deben ser realizadas por un m dico en un centro de cirug as ambulatorias u hospital Para ver los detalles y las definiciones completos por favor consulta tu p liza Procedimientos quir rgicos ambulatorios del nivel 1 Seno Disecci n de ganglio axilar Capsulotom a del seno Tumorectom a Ginecol gicos Dilataci n y curetaje Ablaci n del endometrio Lisis de adhesiones Coraz n Inserci n de marcapasos H gado Paracentesis Aparato digestivo Colonoscopia Fistulotom a Hemorroidectom a Lisis de adhesiones O do nariz garganta boca Adenoidectom a Resecci n de lesiones bucales Miringotom a Amigdalectom a Traqueostom a Timpanotom a Aparato osteomuscular Reparaci n liberaci n del c bito o carpo Cirug a del pie extirpaci n de juanete exostectom a artroplastia reparaci n de dedo en martillo Extracci n de material ortop dico Resecci n de lesi n de tend n Piel Reparaci n laparosc pica de hernia Injerto de piel IMB7000 PLAN 2

Procedimientos quir rgicos ambulatorios del nivel 2 Seno Reconstrucci n del seno Reducci n del seno Ginecol gicos Histerectom a Miomectom a Coraz n Angioplastia Cateterismo card aco Aparato digestivo Laparoscop a exploratoria Apendectom a laparosc pica Colecistectom a laparosc pica O do nariz garganta boca Etmoidectom a Mastoidectom a Septoplastia Estapedectom a Timpanoplastia Aparato osteomuscular Cirug a artrosc pica de rodilla con meniscectom a reparaci n del cart lago de la rodilla Cirug a artrosc pica de hombro Resecci n de la clav cula Dislocaciones reducci n abierta con fijaci n interna Fractura reducci n abierta con fijaci n interna Extracci n o implantaci n de cart lago Reparaci n de tend n ligamento Tiroides Escisi n de una masa Urol gicos Litotripsia Ojos Cirug a de cataratas Cirug a de c rnea queratoplastia con penetraci n Cirug a de glaucoma trabeculectom a Vitrectom a ColonialLife com ESTA P LIZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS EXCLUSIONES No pagaremos beneficios por lesiones recibidas en accidentes o por enfermedades causadas por a alcoholismo o adicci n a las drogas b procedimientos dentales c procedimientos electivos y de cirug a est tica d delitos graves u ocupaciones ilegales e embarazo de una hija a cargo f afecciones psiqui tricas o psicol gicas g suicidio o lesiones que cualquier persona cubierta se haga intencionalmente a s misma o h guerra No pagaremos beneficios por internaci n en el hospital i por dar a luz dentro de los primeros nueve meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la p liza o j por un reci n nacido que no est lesionado ni enfermo k La p liza podr a tener exclusiones y limitaciones adicionales que podr an afectar cualquier beneficio pagadero RESTRICCIONES POR AFECCIONES PREEXISTENTES l No pagaremos beneficios por p rdida durante los primeros 12 meses posteriores a la fecha de entrada en vigencia debido a una afecci n preexistente m Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se someti a pruebas m dicas recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza n Esta limitaci n se aplica a los siguientes beneficios si corresponde Internaci n hospitalaria internaci n hospitalaria diaria internaci n mejorada en la unidad de cuidados intensivos e internaci n en la unidad de rehabilitaci n Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza IMB7000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo IMB7000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escr bale al consejero de beneficios de Colonial Life o a la compa a Este formulario no est completo sin el formulario n 562973 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y marca de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company 2 21 562911 SP

Seguro Colectivo de Indemnizaci n por Hospitalizaci n Exclusiones y limitaciones EXCLUSIONES ESPEC FICAS POR ESTADO AK a reemplazado por estupefacientes y narc ticos CA a reemplazado por estupefacientes o sustancias controladas c reemplazado por cirug a est tica CT a reemplazado por intoxicaci n o drogadicci n d reemplazado por delitos graves e no se aplican exclusiones DE a no se aplican exclusiones IL a reemplazado por alcoholismo intoxicaci n o drogadicci n e no se aplican exclusiones g no se aplican exclusiones KS a reemplazado por estupefacientes y narc ticos f no se aplican exclusiones h reemplazado por guerra o conflicto armado i no se aplican exclusiones j o requiere la atenci n y el tratamiento necesarios de defectos cong nitos diagnosticados m dicamente anomal as cong nitas o vacunaciones necesarias y de rutina KY a reemplazado por estupefacientes narc ticos y alucin genos LA a reemplazado por estupefacientes y narc ticos MI g no se aplican exclusiones MN a reemplazado por adicci n a narc ticos e no se aplican exclusiones g no se aplican exclusiones MO a reemplazado por adicci n a las drogas NC i no se aplican exclusiones O a no se aplican exclusiones d reemplazado por delito grave i reemplazar nueve meses por seis meses SC f reemplazado por trastornos ps quicos o emocionales SD a no se aplican exclusiones TN a reemplazado por estupefacientes y narc ticos e no se aplican exclusiones TX a reemplazado por estupefacientes y narc ticos WA a solo se excluyen las enfermedades causadas por el alcoholismo o la adicci n a las drogas no los accidentes RESTRICCIONES ESPEC FICAS DE CONDICIONES PREEXISTENTES POR ESTADO NV WY m aplica durante los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza CT m afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la cual una persona asegurada tuvo tratamiento recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de esta p liza FL m afecci n preexistente hace referencia a cualquier persona cubierta que tenga una enfermedad o afecci n f sica que se haya manifestado durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la fecha de vigencia de esta p liza de manera tal que har a que una persona razonablemente prudente buscara asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento o en virtud de la cual se haya recibido o recomendado consejo m dico diagn stico atenci n o tratamiento La atenci n de seguimiento de rutina durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigor de esta p liza para determinar si un c ncer de mama ha reaparecido en una persona cubierta que ha sido previamente declarada como libre de c ncer de mama no constituye asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento a los efectos de determinar las afecciones preexistentes a menos que se encuentre evidencia de c ncer de mama durante o como resultado de la atenci n de seguimiento GA m afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la cual una persona asegurada tuvo tratamiento se someti a ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos recetados dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de esta p liza IL m afecci n preexistente hace referencia a una enfermedad o afecci n f sica por la cual cualquier persona cubierta fue diagnosticada tratada se someti a ex menes m dicos por un m dico legalmente calificado o recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia de esta p liza ME m afecci n preexistente hace referencia a una enfermedad o afecci n f sica por la que cualquier persona cubierta fue tratada se someti a ex menes m dicos o recibi asesoramiento m dico dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia de esta p liza NC m las afecciones preexistentes son aquellas afecciones diagnosticadas o no por las que cualquier persona cubierta busc opiniones diagn stico atenci n m dica o en virtud de las cuales un profesional de la salud recomend un tratamiento en el plazo de un a o anterior a la fecha de entrada en vigencia de esta p liza Si tiene 65 a os o m s al momento de la emisi n de esta p liza se considerar n como afecciones preexistentes solo las que se mencionen en una cl usula especial O Afecci n preexistente hace referencia a tener una enfermedad o afecci n f sica por la cual cualquier persona cubierta fue diagnosticada recibi tratamiento atenci n o asesoramiento m dico dentro del per odo de 6 meses inmediatamente anterior a la fecha de vigencia de esta p liza Los asegurados en California Oreg n y Dakota del Sur deben contar con un seguro m dico integral antes de solicitar un seguro de indemnizaci n hospitalaria Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados El seguro contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza IMB7000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo IMB7000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba al consejero de beneficios de Colonial Life o a la compa a Este formulario no est completo sin el formulario b sico 562880 562911 o 562942 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y marca de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company IMB7000 EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES 3 22 562973 1 SP

Seguro de Indemnizaci n por Hospitalizaci n Paquete de Tratamiento M dico Para m s informaci n consulta con tu consejero de beneficios El paquete de tratamiento m dico de cobertura Individual Medical BridgeTM puede ayudar a pagar los deducibles copagos y otros gastos de bolsillo relacionados con un accidente o enfermedad cubiertos El paquete de tratamiento m dico combinado con el Plan 1 provee cobertura para accidentes solamente Ambulancia a rea 1 000 M ximo de un beneficio por asegurado cubierto por a o calendario Ambulancia 100 M ximo de un beneficio por asegurado cubierto por a o calendario Dispositivo m dico 100 M ximo de un beneficio por asegurado cubierto por a o calendario Consulta m dica 25 por consulta M ximo de tres consultas por a o calendario para la cobertura del asegurado principal o un m ximo de cinco consultas por a o calendario para todos los asegurados cubiertos combinados Tratamiento en salas de emergencia 100 por consulta M ximo de dos consultas por asegurado cubierto por a o calendario Rayos X 25 por beneficio M ximo de dos beneficios por asegurado cubierto por a o calendario ColonialLife com VA No disponible con el Plan 1 ESTE P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener una cobertura de un seguro m dico integral antes de solicitar este seguro EXCLUSIONES No pagaremos beneficios por p rdidas causadas por alcoholismo drogadicci n intervenciones odontol gicas procedimientos electivos o cirug a est tica delitos u ocupaciones ilegales embarazo de un hijo dependiente afecciones psiqui tricas o psicol gicas suicido o da os autoinfligidas o guerra Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza IMB7000 que incluye abreviaturas de los estados cuando se usen por ejemplo IMB7000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Este formulario no est completo sin un formulario base 101576 101578 101581 562880 562911 o 562942 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company IMB7000 MEDICAL TREATMENT PACKAGE 6 23 101596 3 SP

ESPA OL Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas Exclusiones restricciones y divulgaciones adicionales Variaciones sobre las exclusiones por estado AK No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n CT La Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se sustituye por Intoxicaci n o Drogadicci n la Exclusi n por Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Delitos Graves DE No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n FL No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas ID No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas se sustituye por Trastorno Mental o Emocional IN Se a ade la Exclusi n por Accidentes o Enfermedades que se Producen cuando la P liza no est Vigente KY No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se a ade Alucin genos a la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos MD No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos la Exclusi n por Suicidio o Lesiones Autoinfligidas se sustituye por Lesiones Autoinfligidas o Autodestructivas MO La Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se sustituye por Drogadicci n la Exclusi n por Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Actividades Ilegales NH No se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos NJ Alcoholismo y Drogadicci n se sustituye por Drogadicci n Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Delitos Graves o Trabajos Ilegales la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas se sustituye por Trastorno o Enfermedad Mental o Emocional OR No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos no se aplica la Exclusi n por Suicido o Lesiones Autoinfligidas Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Delitos Graves SC No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas se sustituye por Trastornos Mentales o Emocionales SD No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos TX No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n UT La Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se sustituye por Alcoholismo VT No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos no se aplica la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas la Exclusi n por Guerra o Conflicto Armado se sustituye por Guerra Restricciones espec ficas de afecciones preexistentes por estado FL 12 12 Una afecci n preexistente se refiere a cualquier enfermedad o afecci n f sica que se haya manifestado durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la Fecha de Vigencia de la Cobertura de esta P liza de manera tal que har a que una persona con un nivel normal de prudencia buscara asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento o en virtud de la cual se haya recibido o recomendado asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento IA 12 12 Una enfermedad preexistente se define como una afecci n para la cual un m dico recomend o brind asesoramiento o tratamiento m dico o medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de esta P liza MD 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza Se cubrir n las afecciones reconocidas o manifestadas en la solicitud a menos que las enfermedades o afecciones est n excluidas por su nombre o descripci n espec fica en vigencia cuando ocurre la p rdida NC 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza Si el afiliado tiene 65 a os o m s cuando se emite esta p liza las afecciones preexistentes para la persona cubierta incluir n solo las afecciones espec ficamente eliminadas por la cl usula adicional NH 6 6 Una afecci n preexistente se refiere a una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos o recibi asesoramiento m dico dentro de los 6 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza NJ 6 6 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza NV 6 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza

ESPA OL OR 6 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos recetados por un m dico dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza SC 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica tergiversada o no revelada en la solicitud por la cual cualquier persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza TX 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza o seis meses si cualquier persona cubierta tiene 65 a os o m s en la Fecha de Entrada en Vigencia de la p liza UT 6 6 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza WY 6 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza Divulgaciones adicionales para Kentucky Elegibilidad para los beneficios Pagaremos el beneficio si a la persona cubierta se le diagnostica con una de las Enfermedades Graves Espec ficas que se muestran en el Plan de la P liza si la Fecha de Diagn stico ocurre mientras la p liza est vigente y no se excluya por su nombre o descripci n espec fica en la p liza P liza con garant a de renovaci n La p liza tiene una garant a de renovaci n siempre y cuando pagas las primas a su vencimiento o dentro del per odo de gracia hasta la fecha de pago del Monto M ximo del Beneficio por Enfermedad Grave Espec fica como se muestra en el Plan de la P liza La prima se puede cambiar solo si nosotros la cambiamos en todas las p lizas de este tipo vigentes en el estado donde se emiti Reducci n del beneficio Los Importes Nominales se reducir n en un 50 en el primer Aniversario de la P liza despu s de que el asegurado principal cumpla 75 a os Lo que esta p liza no cubre No pagaremos beneficios por una Enfermedad Grave Espec fica que se produzca por las siguientes afecciones de una persona cubierta delitos graves u ocupaciones ilegales intoxicantes narc ticos y alucin genos afecci n preexistente afecci n psiqui trica o psicol gica suicidio o lesiones autoinfligidas oguerra o conflicto armado Consulta la p liza para obtener informaci n completa No pagaremos beneficios por una Enfermedad Grave Espec fica que se produzca como resultado de las afecciones preexistentes de una persona cubierta como se define en esta p liza y limitada por la disposici n de L mite de Tiempo de Ciertas Defensas de esta p liza Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza ColonialLife com Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas y Enfermedad Grave 1 0 son los nombres comerciales de la p liza de seguro presentadas como Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En ME y NH a la p liza se le llama Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Espec ficas En SC a la p liza se le llama P liza Individual para Enfermedades Espec ficas En VT a la p liza se le llama P liza de Seguro Individual de Beneficios Limitados En WY a la p liza se le llama Cobertura de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En CT y NJ a la p liza se le llama P liza Limitada ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener una cobertura de un seguro m dico integral antes de solicitar esta cobertura Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza CI 1 0 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CI 1 0 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios o a la empresa Este formulario no est completo sin el formulario b sico 101822 101823 101824 o 101825 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 1347052 SP

Seguro de Indemnizaci n por Hospitalizaci n Evaluaci n de la salud Para obtener m s informaci n consulta con tu consejero de beneficios ColonialLife com El beneficio para la evaluaci n de la salud del seguro Individual Medical BridgeSM puede ayudarte a pagar las pruebas de evaluaci n de salud y de bienestar que te hagas cada a o Evaluaci n de la salud _100 00____________ Pagadero una vez por persona cubierta por a o calendario sujeto a un per odo de espera de 30 d as An lisis de sangre para triglic ridos Prueba de m dula sea Ultrasonido de seno CA 15 3 an lisis de sangre para detectar c ncer de seno CA 125 an lisis de sangre para detectar c ncer de ovario CEA an lisis de sangre para detectar c ncer del colon Doppler carot deo Rayos X de pecho Colonoscopia Ecocardiograma ECHO Electrocardiograma EKG ECG An lisis de glucemia en ayunas Mamograf a Sigmoidoscopia flexible An lisis de sangre oculta en las heces Papanicolau PSA an lisis de sangre para detectar c ncer de pr stata An lisis de colesterol en suero para determinar el nivel de HDL y LDL Electroforesis de prote nas en suero an lisis de sangre para mieloma Biopsia de c ncer de piel Prueba de esfuerzo en bicicleta o caminadora Termograf a Prueba de Papanicolaou ThinPrep Colonoscopia virtual MO y ND No se aplica el per odo de espera ESTA P LIZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados La p liza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquier beneficio pagadero Aplicable al formulario de p liza IMB7000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo IMB7000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su asesor de beneficios de Colonial Life oa la compa a Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y marca de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company IMB7000 HEALTH SCREENING BENEFIT 2 21 101579 4 SP

Accident Insurance Accidents happen in places where you and your family spend the most time at work in the home and on the playground and they re unexpected How you care for them shouldn t be In your lifetime which of these accidental injuries have happened to you or someone you know l Sports related accidental injury l Broken bone l Burn l Concussion l Laceration l Back or knee injuries l Car accidents l Falls spills l Dislocation l Accidental injuries that send you to the Emergency Room Urgent Care or doctor s office Colonial Life s Accident Insurance is designed to help you fill some of the gaps caused by increasing deductibles co payments and out of pocket costs related to an accidental injury The benefit to you is that you may not need to use your savings or secure a loan to pay expenses Plus you ll feel better knowing you can have greater financial security What additional features are included l Worldwide coverage l Portable l Compliant with Healthcare Spending Account HSA guidelines Will my accident claim payment be reduced if I have other insurance You re paid regardless of any other insurance you may have with other insurance companies and the benefits are paid directly to you unless you specify otherwise What if I change employers If you change jobs or leave your employer you can take your coverage with you at no additional cost Your coverage is guaranteed renewable as long as you pay your premiums when they are due or within the grace period Can my premium change Colonial Life can change your premium only if we change it on all policies of this kind in the state where your policy was issued How do I file a claim Visit coloniallife com or call our Customer Service Department at 1 800 325 4368 for additional information Accident 1 0 Preferred with Health Screening Benefit

Benefits listed are for each covered person per covered accident unless otherwise specified Initial Care l Accident Emergency Treatment 150 l X ray Benefit 50 l Ambulance 400 l Air Ambulance 2 000 Common Accidental Injuries Dislocations Separated Joint Hip Knee except patella Ankle Bone or Bones of the Foot other than Toes Collarbone Sternoclavicular Lower Jaw Shoulder Elbow Wrist Bone or Bones of the Hand Collarbone Acromioclavicular and Separation One Toe or Finger Non Surgical 6 600 3 300 2 640 1 650 990 990 330 330 Surgical 13 200 6 600 5 280 3 300 1 980 1 980 660 660 Fractures Depressed Skull Non Depressed Skull Hip Thigh Body of Vertebrae Pelvis Leg Bones of Face or Nose except mandible or maxilla Upper Jaw Maxilla Upper Arm between Elbow and Shoulder Lower Jaw Mandible Kneecap Ankle Foot Shoulder Blade Collarbone Vertebral Process Forearm Wrist Hand Rib Coccyx Finger Toe Non Surgical 5 500 2 200 3 300 1 650 770 770 770 660 660 660 550 440 220 Surgical 11 000 4 400 6 600 3 300 1 540 1 540 1 540 1 320 1 320 1 320 1 100 880 440 Your Colonial Life policy also provides benefits for the following injuries received as a result of a covered accident l Burn based on size and degree 1 000 to 12 000 l Coma 10 000 l Concussion 150 l Emergency Dental Work 75 Extraction 300 Crown Implant or Denture l Lacerations based on size 50 to 800 Requires Surgery l Eye Injury 300 l Tendon Ligament Rotator Cuff 500 one 1 000 two or more l Ruptured Disc 500 l Torn Knee Cartilage 500 Surgical Care l Surgery cranial open abdominal or thoracic 1 500 l Surgery hernia 150 l Surgery arthroscopic or exploratory 250 l Blood Plasma Platelets 300

Transportation Lodging Assistance If injured covered person must travel more than 50 miles from residence to receive special treatment and confinement in a hospital l Transportation 500 per round trip up to 3 round trips l Lodging family member or companion 125 per night up to 30 days for a hotel motel lodging costs Accident Hospital Care l Hospital Admission 1 500 per accident l Hospital ICU Admission 3 000 per accident We will pay either the Hospital Admission or Hospital Intensive Care Unit ICU Admission but not both l Hospital Confinement 250 per day up to 365 days per accident l Hospital ICU Confinement 500 per day up to 15 days per accident Accident Follow Up Care l Accident Follow Up Doctor Visit 50 up to 3 visits per accident l Medical Imaging Study 250 per accident limit 1 per covered accident and 1 per calendar year l Occupational or Physical Therapy 35 per treatment up to 10 days l Appliances 125 such as wheelchair crutches l Prosthetic Devices Artificial Limb 500 one 1 000 more than 1 l Rehabilitation Unit 100 per day up to 15 days per covered accident and 30 days per calendar year Maximum of 30 days per calendar year Accidental Dismemberment l Loss of Finger Toe 750 one 1 500 two or more l Loss or Loss of Use of Hand Foot Sight of Eye 7 500 one 15 000 two or more Catastrophic Accident For severe injuries that result in the total and irrecoverable l Loss of one hand and one foot l Loss of both hands or both feet l Loss or loss of use of one arm and one leg or l Loss or loss of use of both arms or both legs l Loss of the sight of both eyes l Loss of the hearing of both ears l Loss of the ability to speak Named Insured 25 000 Spouse 25 000 Child ren 12 500 365 day elimination period Amounts reduced for covered persons age 65 and over Payable once per lifetime for each covered person Accidental Death l Named Insured l Spouse l Child ren Accidental Death 25 000 25 000 5 000 Common Carrier 100 000 100 000 20 000

Health Screening Benefit l 50 per covered person per calendar year Provides a benefit if the covered person has one of the health screening tests performed This benefit is payable once per calendar year per person and is subject to a 30 day waiting period Tests include l Blood test for triglycerides l Bone marrow testing l Breast ultrasound l CA 15 3 blood test for breast cancer l CA125 blood test for ovarian cancer l Carotid doppler l CEA blood test for colon cancer l Chest x ray l Colonoscopy l Echocardiogram ECHO l Electrocardiogram EKG ECG l Fasting blood glucose test l Flexible sigmoidoscopy l Hemoccult stool analysis l Mammography l Pap smear l PSA blood test for prostate cancer l Serum cholesterol test to determine level of HDL and LDL l Serum protein electrophoresis blood test for myeloma l Stress test on a bicycle or treadmill l Skin cancer biopsy l Thermography l ThinPrep pap test l Virtual colonoscopy My Coverage Worksheet For use with your Colonial Life benefits counselor Who will be covered check one Employee Only Spouse Only One Child Only Employee Spouse One Parent Family with Employee One Parent Family with Spouse Two Parent Family When are covered accident benefits available check one On and Off Job Benefits Off Job Only Benefits EXCLUSIONS We will not pay benefits for losses that are caused by or are the result of hazardous avocations felonies or illegal occupations racing semi professional or professional sports sickness suicide or self inflicted injuries war or armed conflict in addition to the exclusions listed above we also will not pay the Catastrophic Accident benefit for injuries that are caused by or are the result of birth intoxication For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy form Accident 1 0 HS NC This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control Accident 1 0 Preferred with Health Screening Benefit Colonial Life 1200 Colonial Life Boulevard Columbia South Carolina 29210 coloniallife com 2014 Colonial Life Accident Insurance Company Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 6 14 71740 NC

Seguro de Accidente 1 0 No se deje tumbar por los gastos de un accidente Sabe que los hispanos americanos son los que m s carecen de seguro m dico y la mayor a son trabajadores como usted Un accidente puede romper el balance de su vida con gastos inesperados Prep rese para esas ca das imprevistas con el Seguro de Accidente de Colonial Life Lo m s probable es que su empleador tiene un plan para usted y su familia Tome el tiempo de averiguar y col quese de nuevo en su vida con la confianza de saber que est asegurado Cu les son los beneficios que m s necesita despu s de un accidente l Pago de gastos de ambulancia tratamiento en sala de emergencia y atenci n m dica de seguimiento l Costo de radiograf as fracturas y reparaciones quir rgicas y quemaduras l Ayuda para pagar los deducibles y copagos que su seguro m dico no cubre en estos casos Cu l es el caso de Jorge Jorge se cay cuando tropez con una caja durante la mudanza y se fractur la mano Su esposa llam la ambulancia para que lo atendieran en la sala de emergencia En el hospital le hicieron radiograf as a la mano de Jorge y la fractura fue reparada Como Jorge ten a un plan de Seguro de Accidente 1 0 de Colonial Life pudo recibir la atenci n m dica que necesitaba y seguir el tratamiento con su m dico en la consulta

Cu nto se ahorr Jorge en gastos que no tuvo que pagar de su bolsillo 120 100 20 320 50 Transporte en Ambulancia Tratamiento en Sala de Emergencia Radiograf as Reparaci n de fractura de la mano Consulta m dica de seguimiento En este ejemplo el Seguro de Accidente 1 0 le ayud a Jorge a pagar 610 d lares del costo total de la atenci n m dica que necesit despu s de su accidente Jorge pudo levantarse m s pronto sabiendo que estos gastos adicionales fueron pagados por su plan de seguro Jorge regres al trabajo y su vida diaria sin preocupaci n Mantenga el equilibrio en su vida Aproveche de las ventajas del Seguro de Accidente 1 0 de Colonial Life l Primas mensuales a precios accesibles l Conveniencia de pago de las primas por medio de descuentos del cheque de pago o cuenta bancaria l El beneficio es pagado directamente a usted l P liza individual que le paga beneficios a n tenga otros seguros l Paga gastos de un accidente que su seguro m dico no cubre l Cobertura disponible para usted y su familia garantizada hasta los 80 a os l Puede escoger el plan con el mejor precio y cobertura para usted BASIC PREFERRED o PREMIER l Paga accidentes cubiertos que ocurren cuando viaja fuera del pa s l Cobertura que mantiene aunque se retire o cambie de trabajo Con las opciones de disponibles solamente en algunos estados l Pago de una prueba m dica preventiva por a o como la mamograf a y prueba de c ncer de la pr stata y l de a adir cobertura para los accidentes dentro y fuera del trabajo C mo obtiene m s informaci n l Llame al 1 800 325 4368 al Centro de Servicio al Cliente para hablar con un representante en espa ol y revisar sus beneficios y opciones l Pase por la oficina de recursos humanos para hacer cita individual con un Gu a de Beneficios de Colonial Life Colonial Life entiende su idioma Tome el tiempo de informarse y escoger el plan que le da m s valor a su vida Colonial Life 1200 Colonial Life Boulevard Columbia South Carolina 29210 coloniallife com Los productos de Colonial Life son suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company y comercializados bajo la marca Colonial Life Las p lizas de Colonial Life son remitidas en ingl s 12 09 71772

Preguntas frecuentes Cu l es la definici n de incapacidad total Totalmente incapacitado o incapacidad total significan que no puedes realizar las tareas significativas y sustanciales de tu ocupaci n no trabajas en ninguna ocupaci n y que recibes la atenci n peri dica y adecuada de un m dico C mo funcionan los beneficios por incapacidad parcial Si puedes volver a trabajar media jornada despu s de por lo menos 14 d as de haber recibido un pago por una incapacidad total es posible que a n puedas recibir el 50 de tu beneficio por incapacidad total Qu es la exenci n del pago de primas Los pagos de la prima ser n eximidos despu s de 90 d as consecutivos de una incapacidad cubierta Cu les son los lineamientos de edad para calificar para esta cobertura La cobertura est disponible para personas de entre 17 y 74 a os Puedo mantener mi cobertura si cambio de trabajo o de empleador Puedes mantener la cobertura hasta los 75 a os incluso si cambias de trabajo siempre y cuando contin es pagando las primas en las fechas correspondientes Qu sucede si estoy incapacitado mientras viajo fuera del pa s Si sufres una incapacidad mientras te encuentras fuera de los Estados Unidos Canad o M xico puedes recibir los beneficios por hasta 60 d as antes de tener que regresar a los Estados Unidos para seguir recibiendo beneficios ESPA OL Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios ColonialLife com Los beneficios de la licencia m dica remunerada PML del estado pueden tener nombres de programas espec ficos del estado Por ejemplo en Nueva Jersey puede denominarse Seguro por Incapacidad Temporal TDI No disponibles en todos los estados EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES No pagaremos beneficios por p rdidas que sean causadas deriven u ocurran como resultado de cirug a est tica delitos graves u ocupaciones ilegales viajes a reos pasatiempos peligrosos intoxicantes y narc ticos afecciones psiqui tricas o psicol gicas carreras deportes profesionales o semiprofesionales abuso de sustancias suicidio o lesiones autoinfligidas guerra o conflicto armado No pagaremos por p rdidas en caso de que d a luz dentro de los primeros nueve meses posteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura en la p liza No pagaremos por p rdidas cuando la incapacidad sea una afecci n preexistente de acuerdo con lo descrito en la p liza Afecci n preexistente se define como una enfermedad o una afecci n f sica diagnosticada o no por las que usted recibi tratamiento se hizo ex menes m dicos tuvo asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de esta cobertura de la p liza seg n consta en el programa de la p liza Luego de que esta p liza haya estado vigente durante 12 meses a partir de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura indicada en el plan de la p liza pagaremos beneficios por toda afecci n preexistente que no est excluida por denominaci n o descripci n espec fica si la incapacidad cubierta comenz al menos 12 meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza y si se ha cumplido el per odo de eliminaci n Para las p lizas emitidas o entregadas en el Estado de Virginia ESTA ES UNA P LIZA DE BENEFICIOS CON EXCEPCI N BRINDA COBERTURA SOLO PARA LOS BENEFICIOS O SERVICIOS LIMITADOS ESPECIFICADOS EN LA P LIZA Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza ISTD3000 y al formulario de cl usula adicional ISTD3000 ADIB incluidas las abreviaturas estatales cuando se utilicen por ejemplo ISTD3000 TX y ISTD3000 ADIB TX Este formulario no est completo sin el formulario n mero 1498879 en los estados aplicables Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Un vendedor de seguros podr a contactarlo Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 7 23 101629 2 SP

SEGURO DE ACCIDENTE 1 0 Preferred con Pruebas M dicas Preventivas Resumen de Cobertura y Lista de Beneficios Descripci n de la Cobertura El Seguro de Accidente es un seguro adicional al seguro m dico El seguro cubre a la persona asegurada por solo las p rdidas sufridas por un accidente cubierto y ayuda con los gastos que NO est n cubiertos por el seguro m dico El beneficio pagado puede ser usado para los gastos m dicos de bolsillo debido a un accidente cubierto El monto del beneficio depende de la clase de herida sufrida o tratamiento que reciba La p liza garantiza renovaci n de su seguro mientras la prima sea pagada a tiempo Lo que NO cubre el seguro gastos m dicos por hospitalizaci n gastos por cirug a m dica o gastos m dicos mayores Exclusiones y Limitaciones de los Beneficios para una lista completa consulte el Outline of Coverage en ingl s Aplicable a toda persona asegurada Qui n puede participar Empleado entre 0 y 80 a os de edad C nyuge entre 0 y 80 a os de edad Hijos entre 0 y 25 a os de edad Caracter sticas del Seguro de Accidente El beneficio es pagado directamente a usted a menos que indique lo contrario La prima que usted paga cambia seg n el nivel de cobertura de accidente que escoja Flexibilidad de a adir cobertura para su familia o para cubrir accidentes espec ficos La cobertura se mantiene aunque se retire o cambie de trabajo Conveniencia de pago de las primas por medio de descuentos de cheque de pago o de la cuenta bancaria Ayuda a cubrir algunos gastos de heridas sufridas por el asegurado por accidentes cubiertos en la p liza solamente C mo usar el beneficio para algunos de los gastos NO cubiertos por los seguros m dicos como deducibles copagos por visitas m dicas transporte y alojamiento Beneficios que puede necesitar despu s de un accidente Ambulancia 400 Tratamiento de emergencia por accidente 150 Radiograf as 50 Ambulancia a rea 2 000 Consulta m dica despu s de accidente 50 NO pagaremos por p rdidas causadas por o atribuibles a volar con ala delta hang gliding bungee jumping paracaidismo sailgliding parasailing parakiting o participar en cualquier actividad extrema parecida participar o intento de cometer una felon a o en una actividad il cita viajar en o conducir cualquier veh culo motorizado en carreras espect culos acrob ticos o en pruebas de velocidad entrenamiento para o participaci n en competencias atl ticas profesionales o semiprofesional por concepto de las cuales se recibiera alg n tipo de compensaci n o remuneraci n el padecer de cualquier enfermedad o los procesos moribundos causados por una enfermedad entre los cuales figuran cualquier trastorno f sico o mental Tampoco pagaremos beneficio alguno por diagn sticos o tratamiento de enfermedades Enfermedad se refiere a una infecci n padecimiento as como cualquier otra condici n f sica anormal que no fuere atribuible a una herida suicidio o intento de suicidio o heridas autoinfligidas intencionalmente estando o no en pleno uso de sus facultades mentales expuesto a una guerra o cualquier acto b lico declarados o no o servir en las fuerzas armadas de cualquier pa s o poder P rdidas debidas a actos de terrorismo o accidentes nucleares cometidos por individuos o grupos no ser n excluidas de la cobertura a menos que el asegurado haya cometido el acto de terrorismo o accidente nuclear Adem s de estas exclusiones nosotros tampoco pagamos el beneficio por Accidente Catastr fico por las siguientes heridas de un dependiente reci n nacido sufridas durante el parto encontrarse intoxicado o bajo la influencia de cualquier narc tico a menos que fuere administrado bajo la recomendaci n de un m dico Pruebas M dicas Preventivas 50 por prueba por a o calendario y 30 d as de espera despu s de la fecha de vigencia Mamograf a Prueba de Papanicolau o citolog a en medio l quido Colonoscop a y o Colonoscop a virtual Ecograf a del seno An lisis de sangre para detectar el c ncer del seno CA 15 3 An lisis de sangre para detectar el c ncer de colon CEA An lisis de sangre para detectar el c ncer de los ovarios CA 125 An lisis de sangre para detectar el c ncer de pr stata PSA An lisis de triglic ridos en la sangre An lisis para detectar sangre oculta en las heces Hemocultivo An lisis de colesterol s rico para detectar niveles de HDL y LDL Biopsia de la piel para c ncer Eco cardiograma ECHO Electro cardiograma EKG ECG Electroforesis de prote nas en suero an lisis para detectar mielomas Prueba de esfuerzo con bicicleta o banda sin fin An lisis de la glucemia en ayunas Sigmoidoscop a flexible An lisis de la m dula Radiograf a del t rax Termograf a Diagn stico Doppler de la Car tida arteria principal en el cuello 2014 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Los productos de seguro de Colonial Life son suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company de la cual Colonial Life es una marca de comercializaci n 7 14 101543 NC SP

Lista de Beneficios Preferred con Pruebas Luxaci n Cadera Rodilla menos la Patella Tobillo Hueso o huesos del pie menos los Dedos Clav cula Esternoclavicular Mand bula Hombro Codo Mu eca Hueso o huesos de la Mano menos los Dedos Clav cula Un Dedo del Pie o de la Mano Reducci n Cerrada 6 600 3 300 2 640 1 650 990 990 330 330 Reducci n Abierta 13 200 6 600 5 280 3 300 1 980 1 980 660 660 Fracturas Cr neo Fractura con Hundimiento del Cr neo Cr neo Fractura simple sin Hundimiento del Cr neo Cadera Muslo Cuerpo de la v rtebra Pelvis Pierna Huesos de la Cara o Nariz Maxilar Brazo superior entre el Codo y el Hombro Mand bula Inferior Paletilla Clav cula Ap fisis vertebral Antebrazo Mano Mu eca R tula Pie Tobillo Costilla C ccix Dedo de la Mano del Pie Reducci n Cerrada 5 500 2 200 3 300 1 650 770 770 660 660 660 660 550 440 220 Reducci n Abierta 11 000 4 400 6 600 3 300 1 540 1 540 1 320 1 320 1 320 1 320 1 100 880 440 Otras Heridas Cubiertas Quemaduras Golpes Conmoci n Cerebral Herida de los Ojos Trabajo Dental de Emergencia Ruptura de Disco Vertebral Beneficio Explicaci n Basado en tama o 1 000 a 12 000 y grado 50 a 800 150 300 75 Extracci n 300 Corona Implante o Puente 500 Dentro de 60 d as Tendones Ligamento Manguita del Hombro Desgarro de Cart lago de Rodilla Coma 500 1 000 500 10 000 Por Uno Dos o m s Dentro de 60 d as Intervenci n Quir rgica Cirug a Cirug a Cirug a Sangre Plasma y Plaquetas Transporte Alojamiento Transporte Alojamiento Compa ero Atenci n Hospitalaria Admisi n a un Hospital Hospitalizaci n Admisi n a Unidad de Cuido Intensivo Internamiento en la Unidad de Cuido Intensivo Tratamiento de Seguimiento por Accidente Consulta M dica despu s de Accidente Estudios M dicos de Im genes Terapia Beneficio de la Fisioterapia y Laboral Aparatos M dicos Pr tesis Extremidad Artificial Beneficio 1 500 150 250 300 Beneficio 500 125 Beneficio 1 500 250 3 000 500 Beneficio 50 250 35 125 500 1 000 Explicaci n Cr neo Tor cica Abdominal Hernia Exploratoria Explicaci n Por viaje ida y vuelta hasta 3 viajes Por d a hasta 30 d as Explicaci n Por accidente Por d a hasta 365 d as Por accidente Hasta 15 d as Explicaci n Hasta 3 visitas por accidente Uno por a o calendario Por d a Hasta 10 d as Silla de Ruedas Muletas Una pr tesis M ltiples pr tesis Internamiento en Unidad de Rehabilitaci n Desmembramiento Accidental P rdida de uno o m s Dedo s de la Mano o del Pie P rdida de una o dos Mano s Pie s o la Visi n en uno o dos Ojo s P rdida Catastr fica P rdida de una o ambas Manos o Pies Brazos o Piernas de la Capacidad del Habla o del O r Asegurado Pareja Hijos Despu s de los 70 a os 100 Por d a Uno Dos o m s 750 1 500 7 500 15 000 Antes de los 65 a os Entre 65 69 25 000 12 500 25 000 12 500 12 500 6 250 Beneficios Reducidos Muerte Accidental Asegurado Pareja Hijos Accidente 25 000 25 000 5 000 Transporte P blico 100 000 100 000 20 000 La lista completa de los beneficios est incluida en el Outline of Coverage y o la p liza en ingl s Lea la p liza detenidamente Este documento es un resumen de cobertura y beneficios y representa una breve descripci n de las disposiciones importantes de la p liza Esto no es un contrato y el seguro se regir exclusivamente por las disposiciones acordadas en la p liza Este documento no est completo sin el Outline of Coverage No 72864 en ingl s que recibir junto a este Resumen de Cobertura y Lista de Beneficios El Outline of Coverage en ingl s detalla las estipulaciones legales de los derechos responsabilidades y u obligaciones de la p liza de Colonial Life Por lo tanto es importante que LEA LA P LIZA Y EL OUTLINE OF COVERAGE DETENIDAMENTE Para informaci n adicional de este u otros seguros individuales de Colonial Life comun quese con su consejero de beneficios de Colonial Life Los productos de Colonial Life son suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company y comercializados con la marca de Colonial Life Las p lizas de Colonial Life son expedidas en ingl s Colonial Life 1200 Colonial Life Boulevard Columbia SC 29210 7 14 101543 NC SP

Cancer Insurance Level 3 Benefits BENEFIT DESCRIPTION Cancer insurance helps provide financial protection through a variety of benefits These benefits are not only for you but also for your covered family members BENEFIT AMOUNT Air ambulance 2 000 per trip Transportation to or from a hospital or medical facility max of two trips per confinement Ambulance 250 per trip Transportation to or from a hospital or medical facility max of two trips per confinement Anesthesia Administered during a surgical procedure for cancer treatment General anesthesia 25 of surgical procedures benefit Local anesthesia 40 per procedure Anti nausea medication 50 per day administered or Doctor prescribed medication for radiation or chemotherapy 200 monthly max per prescription filled Blood plasma platelets immunoglobulins 175 per day A transfusion required during cancer treatment 10 000 calendar year max Bone marrow donor screening 50 Testing in connection with being a potential donor once per lifetime Bone marrow or peripheral stem cell donation 750 Receiving another person s bone marrow or stem cells for a transplant once per lifetime Bone marrow or peripheral stem cell transplant 7 000 per transplant Transplant you receive in connection with cancer treatment max of two bone marrow transplant benefits per lifetime Cancer vaccine 50 An FDA approved vaccine for the prevention of cancer once per lifetime Companion transportation 0 50 per mile Companion travels by plane train or bus to accompany a covered cancer patient more than 50 miles one way for treatment up to 1 200 per round trip Egg s extraction or harvesting sperm collection and storage Extracted harvested or collected before chemotherapy or radiation once per lifetime Egg s extraction or harvesting sperm collection 1 000 Egg s or sperm storage cryopreservation 350 Experimental treatment 300 per day Hospital medical or surgical care for cancer 15 000 lifetime max For more information talk with your benefits counselor Family care 50 per day Inpatient or outpatient treatment for a covered dependent child 2 500 calendar year max Hair external breast voice box prosthesis 350 per calendar year Prosthesis needed as a direct result of cancer Home health care services 100 per day Examples include physical therapy occupational therapy speech therapy and audiology prosthesis and orthopedic appliances rental or purchase of durable medical equipment up to 30 days per calendar year or twice the number of days hospital confined whichever is greater Hospice initial or daily care An initial one time benefit and a daily benefit for treatment 15 000 lifetime max for both Initial hospice care once per lifetime 1 000 Daily hospice care 50 per day CANCER ASSIST LEVEL 3

BENEFIT DESCRIPTION BENEFIT AMOUNT Hospital confinement Hospital stay including intensive care required for cancer treatment 30 days or less 250 per day 31 days or more 500 per day Lodging 75 per day Hotel motel expenses when being treated for cancer more than 50 miles from home 70 day calendar year max Medical imaging studies 175 per study Specific studies for cancer treatment 350 calendar year max Outpatient surgical center 300 per day Surgery at an outpatient center for cancer treatment 900 calendar year max Private full time nursing services 125 per day Services while hospital confined other than those regularly furnished by the hospital Prosthetic device artificial limb 2 000 per device or limb A surgical implant needed because of cancer surgery payable one per site 4 000 lifetime max Radiation chemotherapy Weekly benefit max once per week Injected chemotherapy by medical personnel 750 Radiation delivered by medical personnel 750 Monthly chemotherapy benefit max once per month Self injected 300 Pump 300 Topical 300 Oral hormonal 1 24 months 300 Oral hormonal 25 months 150 Oral non hormonal 300 Reconstructive surgery 60 per surgical unit ColonialLife com A surgery to reconstruct anatomic defects that result from cancer treatment up to 3 000 per procedure including 25 for general anesthesia Second medical opinion 300 A second physician s opinion on cancer surgery or treatment once per lifetime Skilled nursing care facility 100 per day Confinement to a covered facility after hospital release up to the number of days paid for hospital confinement Skin cancer initial diagnosis 400 A skin cancer diagnosis while the policy is in force once per lifetime Supportive or protective care drugs and colony stimulating factors 150 per day Doctor prescribed drugs to enhance or modify radiation chemotherapy treatments 1 200 calendar year max Surgical procedures 60 per surgical unit Inpatient or outpatient surgery for cancer treatment 5 000 max per procedure Transportation 0 50 per mile Travel expenses when being treated for cancer more than 50 miles from home up to 1 200 per round trip Waiver of premium Is available No premiums due if the named insured is disabled longer than 90 consecutive days The policy has limitations and exclusions that may affect benefits payable Most benefits require that a charge be incurred Coverage may vary by state and may not be available in all states For cost and complete details see your benefits counselor This chart highlights the benefits of policy form CanAssist including state abbreviations where used for example CanAssist TX This chart is not complete without form number 101481 2015 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 4 15 101484 1

Cancer Insurance Wellness Benefits To encourage early detection our cancer insurance offers benefits for wellness and health screening tests For more information talk with your benefits counselor Part one Cancer wellness health screening 100 per Yr Provided when one of the tests listed below is performed after the waiting period and while the policy is in force Payable once per calendar year per covered person Cancer wellness tests Health screening tests B one marrow testing B lood test for triglycerides B reast ultrasound C arotid Doppler C A 15 3 blood test for breast cancer E chocardiogram ECHO C A 125 blood test for ovarian cancer E lectrocardiogram EKG ECG C EA blood test for colon cancer F asting blood glucose test C hest X ray C olonoscopy S erum cholesterol test for HDL and LDL levels F lexible sigmoidoscopy S tress test on a bicycle or treadmill H emoccult stool analysis M ammography P ap smear P SA blood test for prostate cancer S erum protein electrophoresis blood test for myeloma S kin biopsy T hermography T hinPrep pap test V irtual colonoscopy Part two Cancer wellness additional invasive diagnostic test or surgical procedure Provided when a doctor performs a diagnostic test or surgical procedure after the waiting period as the result of an abnormal result from one of the covered cancer wellness tests in part one We will pay the benefit regardless of the test results Payable once per calendar year per covered person Waiting period means the first 30 days following the policy s coverage effective date during which no benefits are payable The policy has exclusions and limitations For cost and complete details of the coverage see your Colonial Life benefits counselor Coverage may vary by state and may not be available in all states Applicable to policy form CanAssist and state abbreviations where applicable for example CanAssist TX 2015 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand CANCER ASSIST WELLNESS 3 15 101486 1

ESPA OL Seguro oncol gico Beneficios de Nivel 3 Los seguros oncol gicos pueden contribuir a brindar protecci n financiera mediante diversos beneficios Estos beneficios est n disponibles no solo para ti sino tambi n para los miembros de tu familia que est n asegurados DESCRIPCI N DEL BENEFICIO MONTO DEL BENEFICIO Ambulancia a rea 2 000 por viaje Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento m dico m ximo de dos viajes por hospitalizaci n Ambulancia 250 por viaje Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento m dico m ximo de dos viajes por hospitalizaci n Anestesia Administrada durante un procedimiento quir rgico para el tratamiento de c ncer Anestesia general 25 del beneficio de intervenciones quir rgicas Anestesia local 40 por procedimiento Medicamentos contra las n useas 50 por d a que se administre o por receta m dica surtida Medicamento recetado debido a la radiaci n o quimioterapia m ximo 200 al mes Sangre plasma plaquetas inmunoglobulina 175 por d a Una transfusi n necesaria durante un tratamiento para el c ncer m ximo 10 000 por a o calendario An lisis del donante de m dula sea 50 Estudios relativos a ser un donante potencial una vez de por vida Donaci n de m dula sea o c lulas madre de sangre perif rica 750 Recibir m dula o c lulas madre de sangre perif rica de otra persona para un trasplante una vez de por vida Trasplante de m dula sea o de c lulas madre perif ricas 7 000 por trasplante Trasplante que recibes en relaci n con el tratamiento del c ncer m ximo dos beneficios de trasplante de m dula sea en la vida Vacuna contra el c ncer 50 Una vacuna aprobada por la FDA para prevenir el c ncer una vez de por vida DESCRIPCI N DEL BENEFICIO MONTO DEL BENEFICIO Transporte para acompa ante 0 50 por milla El acompa ante viaja en avi n tren o bus para acompa ar a un paciente con c ncer asegurado m s de 50 millas de ida para tratamiento hasta 1 200 por viaje de ida y vuelta Extracci n o recuperaci n de vulos recolecci n y almacenamiento de esperma Extra dos recuperados o recolectados antes de la quimioterapia o radiaci n una vez de por vida Extracci n o recuperaci n de vulo s o recolecci n de esperma 1 000 Almacenamiento de vulo s o esperma 350 Tratamiento experimental 300 por d a Atenci n hospitalaria m dica o quir rgica para el c ncer m ximo 15 000 solo una vez Atenci n familiar 50 por d a Tratamiento para pacientes hospitalizados o ambulatorios para un hijo a cargo que tenga cobertura m ximo 2500 por a o calendario Pr tesis capilar externa del seno de la laringe 350 por a o calendario Pr tesis necesaria como resultado directo del c ncer Servicios de atenci n m dica domiciliaria1 100 por d a Entre los ejemplos se incluye fisioterapia terapia ocupacional logopedia o audiolog a pr tesis y aparatos ortop dicos alquiler o compra de equipo m dico duradero hasta 30 d as por a o calendario o el doble de la cantidad de d as de internaci n hospitalaria lo que sea mayor Cuidados paliativos cuidado inicial o diario 2 Un beneficio nico inicial y un beneficio diario para tratamiento m ximo 15 000 una vez en la vida para ambos Cuidados paliativos iniciales una vez de por vida 1 000 Cuidados paliativos diarios 50 por d a CANCER ASSIST LEVEL 3

DESCRIPCI N DEL BENEFICIO MONTO DEL BENEFICIO Hospitalizaci n Internaci n hospitalaria incluyendo cuidados intensivos necesaria para el tratamiento del c ncer 30 d as o menos 250 por d a 31 d as o m s 500 por d a Alojamiento 75 por d a Gastos de hotel motel durante el tratamiento de c ncer a m s de 50 millas de distancia del hogar m ximo de 70 d as de calendario Estudios de diagn stico por im genes 175 por estudio Estudios espec ficos para el tratamiento de c ncer m ximo de 350 por a o calendario Centro quir rgico para pacientes ambulatorios 300 por d a Cirug a en un centro ambulatorio para el tratamiento del c ncer m ximo de 900 por a o calendario Servicios de enfermer a privada de tiempo completo 125 por d a Servicios durante la internaci n distintos de los que se ofrecen habitualmente por el hospital Pr tesis miembro artificial 2 000 por pr tesis o miembro Un implante quir rgico necesario debido a una cirug a oncol gica se paga uno por sitio m ximo de 4 000 una sola vez en la vida Radiaci n quimioterapia Beneficio semanal m ximo una vez por semana Quimioterapia inyectada por personal m dico 750 Radiaci n administrada por personal m dico 750 Beneficio de quimioterapia mensual m ximo una vez al mes Autoinyectada 300 Bomba 300 T pico 300 Oral hormonal 1 a 24 meses 300 Oral hormonal m s de 25 meses 150 Oral no hormonal 300 ESPA OL DESCRIPCI N DEL BENEFICIO MONTO DEL BENEFICIO Cirug a reconstructiva3 60 por unidad quir rgica Una cirug a para reconstruir defectos anat micos como resultado del tratamiento oncol gico hasta 3 000 por procedimiento 25 para la anestesia general Segunda opini n m dica4 300 La segunda opini n de un m dico sobre una cirug a o tratamiento oncol gico una vez de por vida Centro de enfermer a especializada 100 por d a Hospitalizaci n en una instalaci n cubierta despu s de recibir el alta hospitalaria hasta el n mero de d as pagados por hospitalizaci n Diagn stico inicial de c ncer de piel 400 Un diagn stico de c ncer de piel mientras la pol tica est vigente una vez de por vida F rmacos modificadores o paliativos y factores estimulantes de colonias 150 por d a Medicamentos recetados para mejorar o modificar los tratamientos de radiaci n o quimioterapia m ximo de 1 200 por a o calendario Procedimientos quir rgicos 60 por unidad quir rgica Cirug a para pacientes hospitalizados o ambulatorios para el tratamiento del c ncer m ximo de 5 000 por procedimiento Transporte 0 50 por milla Gastos de traslado durante el tratamiento de c ncer a m s de 50 millas de distancia del hogar hasta 1 200 por ida y vuelta Exenci n de pago de primas Disponible No se pagan primas si el asegurado principal se encuentra incapacitado durante m s de 90 d as consecutivos Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life ColonialLife com En MD beneficio para dejar de fumar disponible 20 por receta surtida m ximo de dos recetas para 90 d as por persona cubierta En MT beneficio de mamograf a disponible 70 para una mamograf a est ndar para personas de 35 a 39 a os de edad una mamograf a cada dos a os para personas de 40 a 49 a os de edad una mamograf a cada a o para edades mayores a 50 a os 1 En CO el m ximo de atenci n medica domiciliaria es de hasta 60 a os por a o calendario o el doble del n mero de d as de hospitalizaci n lo que sea mayor En WI la atenci n medica domiciliaria es de hasta 40 d as por a o calendario o el doble del n mero de d as de hospitalizaci n lo que sea mayor 2 En CO no hay beneficio de cuidados paliativos disponible 3 En OK la cirug a reconstructiva tiene un costo de 30 por unidad quir rgica 4 En MD una segunda opini n m dica tiene un costo de 75 d lares como m ximo por persona cubierta y por hospitalizaci n ESTA P LIZA PROVEE BENEFICIOS LIMITADOS Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar a los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza CanAssist incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CanAssist TX Este cuadro no est completo sin el formulario n mero 1170702 exclusiones y limitaciones en los estados CO ID MD MN MO NC OK SC SD VT and WA Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba al consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 12 22 101484 5 SP

ESPA OL Seguro Oncol gico Exclusiones y restricciones Per odo de espera Todos los beneficios y cl usulas adicionales est n sujetos a un per odo de espera de 30 d as Per odo de espera se refiere a los primeros 30 d as siguientes a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza durante los cuales no se paga ning n beneficio Consulta la siguiente lista para conocer las variaciones espec ficas por estado ID MD MN MO OK SD VA y WA Sin per odo de espera Elegibilidad para el beneficios para el c ncer Pagaremos beneficios por el tratamiento de c ncer incluido el c ncer de piel cuando aplique que la fecha de diagn stico es posterior al per odo de espera la fecha de diagn stico ocurre mientras la p liza est vigente una persona cubierta recibe tratamiento de c ncer o c ncer de piel mientras la p liza est vigente y el c ncer o tratamiento no se excluya por nombre o descripci n espec fica en esta p liza Si tu c ncer tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de ese c ncer se aplicar nicamente a las p rdidas que se inicien despu s de que la p liza haya estado vigente durante dos a os a menos que est excluido por nombre o por una descripci n espec fica en esta p liza Si el c ncer no se diagnostica cl nica o patol gicamente hasta despu s de tu fallecimiento solo pagaremos beneficios por el tratamiento del c ncer realizado durante el per odo de 45 d as antes de tu fallecimiento Consulta la siguiente lista para conocer las variaciones espec ficas por estado CO si tu c ncer tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de ese c ncer se aplicar nicamente a las p rdidas que se inicien despu s de que la p liza haya estado vigente durante un a o a menos que est excluido por nombre o por una descripci n espec fica en la p liza NC si tu c ncer tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de ese c ncer se aplicar nicamente a las p rdidas que se inicien despu s de que la p liza haya estado vigente durante 12 meses a menos que est excluido por nombre o por una descripci n espec fica en la p liza Lo que esta p liza no cubre No pagamos beneficios por c ncer o c ncer de piel si el diagn stico o tratamiento de c ncer se recibe fuera de los l mites territoriales de los Estados Unidos y sus posesiones o por otras afecciones o enfermedades excepto p rdidas directamente a causa del c ncer Consulta la siguiente lista para conocer las variaciones espec ficas por estado de la cobertura por c ncer ID Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer es una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses que se muestra en el Certificado de la P liza en la fecha en que se le diagnostic inicialmente el c ncer o c ncer de piel Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza MD Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer es una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo restricciones de afecciones preexistentes de seis meses en virtud de la p liza en la fecha en que se le diagnostic el c ncer o c ncer de piel Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza No pagamos beneficios por c ncer o c ncer de piel si el diagn stico y el tratamiento para el c ncer se confirme y se reciba fuera de los l mites territoriales de los Estados Unidos y sus posesiones o por cualquier otra afecci n o enfermedad excepto p rdidas directamente a causa del c ncer MN Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer es una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses que se muestra en el Certificado de la P liza en la fecha en que se le diagnostic inicialmente el c ncer o c ncer de piel Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza MO Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer es una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses que se muestra en el Certificado de la P liza en la fecha en que se le diagnostic inicialmente el c ncer o c ncer de piel Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza OK Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer c ncer de piel o una enfermedad espec fica sea una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses en virtud de la p liza en la fecha en que se le diagnostic inicialmente el c ncer c ncer de piel o una enfermedad espec fica Una afecci n preexistente es una enfermedad por la cual una persona cubierta recibi asesoramiento m dico tratamiento o recomendaciones de tratamiento por parte de un m dico dentro de los seis meses inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza y que no est excluida por nombre o descripci n espec fica en esta pol tica SC No pagamos beneficios por c ncer o c ncer de piel si el diagn stico o tratamiento de c ncer se recibe fuera de los l mites territoriales de los Estados Unidos y sus posesiones o por otras afecciones o enfermedades excepto p rdidas directamente a causa del c ncer agravadas por el c ncer o que sean un resultado del c ncer o del tratamiento para el c ncer CANCER ASSIST EXCLUSIONS AND LIMITATIONS

SD Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer c ncer de piel o una enfermedad espec fica sea una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses en virtud de su p liza en la fecha en que se le diagnostic el c ncer c ncer de piel o una enfermedad espec fica Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza VA Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios por el diagn stico de c ncer interno o de piel que sea una afecci n preexistente ni pagaremos beneficios por el tratamiento de c ncer interno o de piel que sea una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses que se muestra en la p liza Una afecci n preexistente es una enfermedad por la cual una persona cubierta recibi un diagn stico antes de la fecha de entrada en vigencia de la p liza y por la que recibi asesoramiento m dico o recomendaciones de tratamiento por parte de un m dico dentro de los seis meses inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza VT No pagamos beneficios por c ncer o c ncer de piel si el diagn stico o tratamiento de c ncer se recibe fuera de los l mites territoriales de Estados Unidos y sus posesiones a menos que el diagn stico haya sido confirmado dentro de los l mites territoriales de Estados Unidos o sus posesiones por parte de un m dico autorizado o Por otras afecciones o enfermedades excepto p rdidas directamente a causa del c ncer WA Restricciones por afecciones preexistentes No pagaremos beneficios si el diagn stico o tratamiento del c ncer c ncer de piel o una enfermedad espec fica sea una afecci n preexistente a menos que la persona cubierta haya cumplido el per odo de restricciones de afecciones preexistentes de seis meses en virtud de la p liza en la fecha en que se le diagnostic inicialmente el c ncer c ncer de piel o una enfermedad espec fica Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza Cl usula adicional para elegibilidad para la hospitalizaci n por enfermedad espec fica Pagaremos este beneficio cada d a que la persona cubierta incurra en un cargo y sea hospitalizada por el tratamiento de una enfermedad espec fica si la fecha de diagn stico de la enfermedad espec fica ocurre despu s del per odo de espera la fecha de diagn stico de la enfermedad espec fica ocurre mientras la cl usula adicional est vigente una persona cubierta esta hospitalizada por el tratamiento de una enfermedad espec fica mientras la cl usula adicional est vigente y la enfermedad espec fica no se excluya por nombre o descripci n espec fica en esta cl usula adicional Si tu enfermedad espec fica tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de esa enfermedad espec fica se aplicar nicamente a las hospitalizaciones que inician despu s de que la cl usula adicional haya estado vigente durante dos a os a menos que la enfermedad espec fica est excluida por nombre o por una descripci n espec fica en esta cl usula adicional ESPA OL Consulta la siguiente lista para conocer las variaciones espec ficas por estado de esta cl usula adicional MA si tu enfermedad espec fica tiene una fecha de diagn stico durante el per odo de espera la cobertura de esa enfermedad espec fica se aplicar nicamente a las hospitalizaciones que inician despu s de que esta cl usula adicional haya estado vigente durante seis meses a menos que la enfermedad espec fica est excluida por nombre o por una descripci n espec fica en esta cl usula adicional Si tu enfermedad espec fica tiene una fecha de diagn stico durante el per odo de espera puedes optar por cancelar la p liza y recibir el reembolso de todas las primas pagadas o elegir un retraso de seis meses en el pago de los beneficios por la enfermedad espec fica diagnosticada durante el periodo de espera CO si tu enfermedad espec fica tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de esa enfermedad espec fica se aplicar nicamente a las hospitalizaciones que inician despu s de que la cl usula adicional haya estado vigente durante un a o a menos que la enfermedad espec fica est excluida por nombre o por una descripci n espec fica en esta cl usula adicional NC si tu enfermedad espec fica tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de esa enfermedad espec fica se aplicar nicamente a las hospitalizaciones que inician despu s de que la cl usula adicional haya estado vigente durante 12 meses a menos que la enfermedad espec fica est excluida por nombre o por una descripci n espec fica en esta cl usula adicional NC si tu enfermedad espec fica tiene una fecha de diagn stico anterior al final del per odo de espera la cobertura de esa enfermedad espec fica se aplicar nicamente a las hospitalizaciones que inician despu s de que la cl usula adicional haya estado vigente durante seis meses a menos que la enfermedad espec fica est excluida por nombre o por una descripci n espec fica en esta cl usula adicional ID MD MN MO OK SD y VA Restricciones por afecciones preexistentes Si la enfermedad espec fica de una persona cubierta es una afecci n preexistente la cobertura de esa enfermedad espec fica se aplicar nicamente a las hospitalizaciones que inician despu s de que la cl usula adicional haya estado vigente durante seis meses a menos que la enfermedad espec fica est excluida por nombre o por una descripci n espec fica en esta cl usula adicional P liza con garant a de renovaci n La p liza tiene una garant a de renovaci n siempre que pagues las primas cuando venzan o dentro del per odo de gracia La prima se puede cambiar solo si nosotros la cambiamos en todas las p lizas de este tipo en vigencia en el estado donde se emiti El nombre del producto presentado en algunos estados es Seguro por Enfermedad Espec fica En FL y VT el nombre del producto presentado es Seguro de Beneficios Limitados ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener una cobertura de un seguro m dico integral antes de solicitar esta cobertura Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar a los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza CanAssist y a los formularios de las cl usulas adicionales R CanAssistIndx R CanAssistProg y R CanAssistSpDis incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CanAssist TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Este formulario no est completo sin el formulario b sico 101478 101481 101482 101483 101484 101485 101486 o 101547 ColonialLife com Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 1170702 1 SP

ESPA OL Seguro oncol gico Beneficios de bienestar 1 Parte uno 50 Yr Bienestar oncol gico diagn sticos m dicos Se ofrecen cuando se realiza uno de los estudios que figuran a continuaci n despu s del per odo de espera y mientras la p liza est vigente Se pagan una vez por a o calendario por persona cubierta ESTUDIOS DE BIENESTAR PARA DETECTAR EL C NCER2 Pruebas de la m dula sea Ecograf a mamaria CA 15 3 an lisis de sangre para detectar c ncer de mama CA 125 an lisis de sangre para detectar c ncer de ovarios CEA an lisis de sangre para detectar c ncer de colon Radiograf a de t rax Colonoscopia Sigmoidoscopia flexible An lisis para detectar sangre oculta en las heces Mamograf a3 Papanicolaou PSA an lisis de sangre para detectar c ncer de pr stata Electroforesis de prote nas s ricas an lisis de sangre para detectar mieloma Biopsia cut nea Termograf a Papanicolau ThinPrep 4 Colonoscopia virtual ESTUDIOS DE DIAGN STICO An lisis de sangre para controlar los triglic ridos Doppler de la car tida Ecocardiograma ECO Electrocardiograma EKG ECG An lisis de glucemia en ayunas Prueba de colesterol s rico para determinar el nivel de lipoprote nas de alta densidad HDL y de baja densidad LDL Prueba de esfuerzo en bicicleta o caminadora Parte dos Bienestar oncol gico estudio adicional invasivo de diagn stico o procedimiento quir rgico Se brinda cuando un m dico realiza un estudio de diagn stico o procedimiento quir rgico despu s del per odo de espera como consecuencia de un resultado an malo en alguno de los estudios de bienestar oncol gico cubiertos mencionados en la primera parte Pagaremos el beneficio independientemente de los resultados del estudio Se pagan una vez por a o calendario por persona cubierta Para promover la detecci n temprana nuestro seguro oncol gico ofrece beneficios de bienestar y estudios de diagn stico Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life CANCER ASSIST WELLNESS

Specified Critical Illness Insurance If you re diagnosed with a covered critical illness specified critical illness insurance from Colonial Life can help with your expenses so you can concentrate on what s most important your treatment care and recovery 10 000 Face amount _______________ Critical illness benefit For the diagnosis of this covered critical illness condition 1 For more information talk with your benefits counselor ColonialLife com This percentage of the face amount is payable Heart attack myocardial infarction 100 Stroke 100 End stage renal kidney failure 100 Major organ failure 100 Permanent paralysis due to a covered accident 100 Coma 100 Blindness 100 Occupational infectious HIV or occupational infectious hepatitis B C or D 100 Coronary artery bypass graft surgery disease2 25 The maximum benefit amount for this policy is 3x the face amount for the named insured for all covered persons combined The policy will terminate when the maximum benefit amount for specified critical illness has been paid Subsequent diagnosis of a different critical illness3 If you receive a benefit for a specified critical illness and later you are diagnosed with a different specified critical illness the original percentage of the face amount is payable for that particular specified critical illness Subsequent diagnosis of the same critical illness3 If you receive a benefit for a specified critical illness and later you are diagnosed with the same specified critical illness 25 of the original face amount is payable Critical illness conditions that do not qualify are coronary artery bypass graft surgery disease2 and occupational infectious HIV or occupational infectious hepatitis B C or D CRITICAL ILLNESS 1 0 WITH SUBSEQUENT DIAGNOSIS

ColonialLife com 1 Please refer to the policy for complete definitions of covered conditions 2 Benefit for coronary artery disease applicable in lieu of benefit for coronary artery bypass graft surgery when health savings account HSA compliant plan is selected 3 Dates of diagnoses of a covered specified critical illness must be separated by at least 180 days THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS EXCLUSIONS AND LIMITATIONS FOR SPECIFIED CRITICAL ILLNESS We will not pay benefits for a specified critical illness that occurs as a result of a covered person s alcoholism or drug addiction felonies or illegal occupations intoxicants and narcotics pre existing condition psychiatric or psychological condition suicide or self inflicted injuries or war or armed conflict This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control Applicable to policy form CI 1 0 CI 1 0 PL5 CI 1 0 PL6 or CI 1 0 PL9 including state abbreviations where used The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states Please see your Colonial Life benefits counselor for details Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2019 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 10 19 101824 1

Critical Illness Insurance Health Screening Benefit The optional health screening benefit can help you reduce the risk of serious illness through early detection Health screening benefit __50 00_____________ Maximum of one screening test per covered person per calendar year Blood test for triglycerides Pap smear Bone marrow testing PSA blood test for prostate cancer Breast ultrasound Serum cholesterol test for HDL and LDL levels CA 15 3 blood test for breast cancer CA 125 blood test for ovarian cancer Carotid Doppler CEA blood test for colon cancer Chest X ray Colonoscopy Echocardiogram ECHO Electrocardiogram EKG ECG For more information talk with your benefits counselor Fasting blood glucose test Serum protein electrophoresis blood test for myeloma Skin cancer biopsy Stress test on a bicycle or treadmill Thermography ThinPrep pap test Virtual colonoscopy Flexible sigmoidoscopy Hemoccult stool analysis Mammography ColonialLife com THIS POLICY INSURANCE PROVIDES LIMITED BENEFITS Insureds in GA MA MN and VT must be covered by comprehensive health insurance before applying for critical illness or cancer insurance This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy insurance or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy insurance has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form CI 1 0 P and GCC1 0 P and certificate form GCC1 0 C including state abbreviations where used for example CI 1 0 P TX GCC1 0 P TX and GCC1 0 C TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company GROUP CRITICAL CARE CRITICAL ILLNESS 1 0 HEALTH SCREENING BENEFIT 5 21 100355 4

ESPA OL Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas Si se te diagnostica una enfermedad grave cubierta el seguro para enfermedades graves espec ficas de Colonial Life puede ayudarte con tus gastos para que puedas concentrarte en lo m s importante tu tratamiento atenci n y recuperaci n Importe nominal _______________ Beneficio por enfermedad grave POR EL DIAGN STICO DE ESTA ENFERMEDAD GRAVE CUBIERTA Ataque al coraz n infarto de miocardio Accidente cerebrovascular2 Insuficiencia renal de ri n en fase terminal Insuficiencia de un rgano vital Par lisis permanente por accidente cubierto SE PAGAR EL SIGUIENTE PORCENTAJE DEL IMPORTE NOMINAL 100 100 100 100 100 Coma Ceguera VIH o hepatitis B C o D por infecci n laboral Cirug a enfermedad de injerto de derivaci n de las arterias coronarias3 100 100 100 25 Monto m ximo del beneficio para esta p liza es tres veces el importe nominal p liza para el asegurado principal y todas las personas cubiertas combinadas La p liza finalizar cuando el monto m ximo del beneficio para la enfermedad grave espec fica se haya pagado Diagn stico posterior de otra enfermedad grave Si recibes un beneficio por una enfermedad grave espec fica y posteriormente se te diagnostica otra enfermedad grave espec fica se abonar el porcentaje original del importe nominal para esa enfermedad grave espec fica en particular Diagn stico posterior de la misma enfermedad grave4 Si recibes un beneficio por una enfermedad grave espec fica y posteriormente se te diagnostica la misma enfermedad grave espec fica se abonar el 25 del importe nominal original Las enfermedades graves que no califican son las siguientes cirug a enfermedad del injerto de derivaci n de las arterias coronarias3 y VIH o hepatitis B C o D por infecci n laboral CRITICAL ILLNESS 1 0 WITH SUBSEQUENT DIAGNOSIS

ESPA OL Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life ColonialLife com Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas y Enfermedad Grave 1 0 son los nombres comerciales de la p liza de seguro presentada como Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En ME y NH a la p liza se le llama Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Espec ficas En SC a la p liza se le llama p liza Individual para Enfermedades Espec ficas En VT a la p liza se le llama p liza de Seguro Individual de Beneficios Limitados 1 Consulte la p liza para obtener las definiciones completas de las afecciones cubiertas 2 En NH al Accidente Cerebrovascular se le denomina Accidente Cerebrovascular Grave 3 Beneficio por arteriopat a coronaria que se aplica en lugar del beneficio por la cirug a de injerto de derivaci n de las arterias coronarias cuando se selecciona un plan compatible con la cuenta de ahorros de salud HSA 4 Las fechas de los diagn sticos de una enfermedad grave espec fica cubierta deben tener una diferencia entre s de al menos 180 d as ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener cobertura de un seguro de salud integral antes de solicitar este seguro EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES PARA ENFERMEDADES GRAVES ESPEC FICAS No pagaremos beneficios por una enfermedad grave espec fica que se produzca por las siguientes afecciones de una persona cubierta alcoholismo o drogadicci n delitos graves u ocupaciones ilegales intoxicantes y narc ticos afecci n preexistente afecci n psiqui trica o psicol gica suicidio o lesiones autoinfligidas o guerra o conflicto armado Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza CI 1 0 CI 1 0 PL5 CI 1 0 PL6 o CI 1 0 PL9 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CI 1 0 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 101824 4 SP

ESPA OL Seguro por Enfermedad Grave Beneficio para la Evaluaci n de la Salud El beneficio opcional para la evaluaci n de la salud puede ayudarte a reducir el riesgo de enfermedades graves por medio de la detecci n temprana Beneficio para la evaluaci n de la salud _50 00 Yr ____________ M ximo de un estudio de diagn stico por persona cubierta por a o calendario An lisis de sangre para controlar los triglic ridos Pruebas de la m dula sea Ecograf a mamaria CA 15 3 an lisis de sangre para detectar c ncer de mama CA 125 an lisis de sangre para detectar c ncer de ovarios Doppler de la car tida CEA an lisis de sangre para detectar c ncer de colon Radiograf a de t rax Colonoscopia Ecocardiograma ECHO Electrocardiograma EKG ECG An lisis de glucemia en ayunas Sigmoidoscopia flexible An lisis para detectar sangre oculta en las heces Mamograf a Prueba de Papanicolaou PSA an lisis de sangre para detectar c ncer de pr stata Prueba de colesterol s rico para determinar los niveles de HDL y LDL Electroforesis de prote nas s ricas an lisis de sangre para mieloma Biopsia para detectar el c ncer de piel Prueba de esfuerzo en bicicleta o caminadora Termograf a Prueba de Papanicolaou con ThinPrep Colonoscopia virtual Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas y Enfermedad Grave 1 0 son los nombres comerciales de la p liza de seguro presentada como Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En ME y NH a la p liza se le llama Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Espec ficas En SC a la p liza se le llama p liza Individual para Enfermedades Espec ficas En VT a la p liza se le llama p liza de Seguro Individual de Beneficios Limitados En CT y NJ a la p liza se le llama P liza Limitada En MA a la p liza se le llama Seguro por Enfermedad Espec fica En PA a la p liza se le llama Seguro Complementario por Enfermedad Grave Espec fica Seguro Colectivo por Enfermedad Grave y Seguro Colectivo por Cuidados Intensivos son los nombres de comercializaci n del seguro presentado como Seguro Colectivo por Enfermedad Grave y C ncer En FL al seguro se le llama Seguro Colectivo de Beneficios Limitados por Enfermedad Grave y C ncer En NC al seguro se le llama Seguro Colectivo de Beneficios Limitados por Enfermedad Espec fica y C ncer En VT al seguro se le llama Seguro Colectivo de Beneficios Limitados por Enfermedad Grave y C ncer El Seguro por Enfermedad Grave para el Beneficio para la Evaluaci n de la Salud pertenece al Seguro por Cuidados Intensivos y Enfermedades Graves 1 0 ESTE SEGURO BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener cobertura de un seguro de salud integral antes de solicitar este seguro Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados El seguro contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza CI 1 0 P y GCC1 0 P y al formulario de certificado GCC1 0 C que incluye abreviaturas de los estados cuando se usen por ejemplo CI 1 0 P TX GCC1 0 P TX y GCC1 0 C TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company ColonialLife com GROUP CRITICAL CARE CRITICAL ILLNESS 1 0 HEALTH SCREENING BENEFIT FOR EMPLOYEES 2 23 100501 3

Term Life Insurance Peace of mind for you and your loved ones You want what s best for your family and that includes making sure they re prepared for the future With term life insurance from Colonial Life Accident Insurance Company you can provide financial security to help them cover their ongoing living expenses Advantages of term life insurance Lower cost when compared to cash value life insurance Same benefit payout throughout the duration of the policy Several term period options for flexibility during high need years 44 of Americans say their household would face financial hardship within six months should a wage earner die unexpectedly LIMRA 2022 Life Insurance Barometer Study Benefit for the beneficiary that is typically tax free Benefits and features Stand alone spouse policy available whether or not you buy a policy for yourself GA P Guaranteed premiums that do not increase during the selected term Ability to convert all or a portion of the benefit amount into cash value life insurance Flexibility to keep the policy if you change jobs or retire Built in terminal illness accelerated death benefit that provides up to 75 of the policy s death benefit up to 150 000 if you re diagnosed with a terminal illness1 Premium savings for face amounts over 250 000 based on your health 54 of Americans have life insurance coverage with an average coverage gap of 200 000 LIMRA 2021 Industry Associations Unite to Help Address the Life Insurance Coverage Gap in the United States TERM LIFE ITL5000

How much coverage do you need YOU __________________ Select the term period 10 year 15 year 20 year 30 year SPOUSE ______________ Select the term period 10 year 15 year 20 year 30 year Select any optional riders Spouse term life rider _____________ face amount for ______ year term period Children s term life rider _____________ face amount Accidental death benefit rider Optional riders At an additional cost you can purchase the following riders for even more financial protection Spouse term life rider Your spouse can have up to 50 000 of coverage for a 10 year or 20 year term period Children s term life rider You can purchase up to 20 000 in term life coverage for all of your eligible dependent children and pay one premium The children s term life rider may be added to either your policy or your spouse s policy not both Accidental death benefit rider The beneficiary may receive an additional benefit if the covered person dies as a result of an accident before age 70 The benefit doubles if the accidental bodily injury occurs while riding as a fare paying passenger using public transportation such as ride sharing services An additional 25 will be payable if the injury is sustained while driving or riding in a private passenger vehicle and wearing a seatbelt Chronic care accelerated death benefit rider If a licensed health care practitioner certifies that you have a chronic illness you may receive an advance on all or a portion of the death benefit available in a one time lump sum or monthly payments 1 A chronic illness means you require substantial supervision due to a severe cognitive impairment or you may be unable to perform at least two of the six Activities of Daily Living Premiums are waived during the benefit period Critical illness accelerated death benefit rider Chronic care accelerated If you suffer a heart attack myocardial infarction stroke or end stage renal kidney failure a 5 000 benefit is payable 1 A subsequent diagnosis benefit is included Critical illness Waiver of premium benefit rider Waiver of premium Premiums are waived for the policy and riders if you become totally disabled before the policy anniversary following your 65th birthday and you satisfy the six month elimination period 3 death benefit rider accelerated death benefit rider benefit rider 1 Any payout would reduce the death benefit Benefits may be taxable as income Individuals should consult with their legal or tax counsel when deciding to apply for accelerated benefits 2 Activities of daily living are bathing continence dressing eating toileting and transferring 3 You must resume premium payments once you are no longer disabled EXCLUSIONS AND LIMITATIONS To learn more talk with your Colonial Life benefits counselor If the insured dies by suicide whether sane or insane within two years one year in ND from the coverage effective date or the date of reinstatement we will not pay the death benefit We will terminate this policy and return the premiums paid without interest minus any loans and loan interest to you This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy forms ICC18 ITL5000 ITL5000 and rider forms ICC18 R ITL5000 STR R ITL5000 STR ICC18 R ITL5000 CTR RITL5000 CTR ICC18 R ITL5000 WP R ITL5000 WP ICC18 R ITL5000 ACCD R ITL5000 ACCD ICC18 R ITL5000 CI R ITL5000 CI ICC18 R ITL5000 CC R ITL5000 CC plus state abbreviations where applicable for example ITL5000 TX For cost and complete details of the coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company ColonialLife com FOR EMPLOYEES 6 22 101895 3

ESPA OL Seguro de vida a t rmino Tranquilidad para ti y tus seres queridos T buscas lo mejor para tu familia eso incluye asegurarte de que est n preparados para el futuro El seguro de vida a t rmino de Colonial Life Accident Insurance Company puede proporcionar seguridad financiera para ayudarlos a cubrir gastos corrientes de la vida diaria Ventajas del seguro de vida a t rmino Menor costo cuando se lo compara con un seguro de vida con valor en efectivo Mismo beneficio de retribuci n durante el t rmino de la p liza Varias opciones de duraci n de per odos para brindar flexibilidad durante a os de alta necesidad Beneficio para el beneficiario que suele ser libre de impuestos Beneficios y caracter sticas P liza de c nyuge independiente disponible sin importar si adquieres una p liza para ti Primas garantizadas que no aumentan durante el t rmino seleccionado Posibilidad de convertir la totalidad o parte del total del beneficio en un seguro de vida con valor en efectivo Flexibilidad para conservar la p liza si cambias de trabajo o te jubilas Adelanto de beneficios por fallecimiento en caso de enfermedad terminal incluido que proporciona hasta un 75 del beneficio de la p liza por fallecimiento hasta 150 000 si te diagnostican una enfermedad terminal1 Ahorros de prima para montos nominales superiores a 250 000 en base a tu salud P El 44 de los estadounidenses afirman que su hogar enfrentar a dificultades financieras dentro de seis meses en caso de que el proveedor de ingresos falleciera inesperadamente LIMRA Estudio de bar metro de seguros de 2022 GA El 54 de los estadounidenses tiene un seguro de vida con un d ficit de cobertura medio de 200 000 LIMRA 2021 Las asociaciones de la industria se unen para ayudar a resolver el d ficit de la cobertura de los seguros de vida en Estados Unidos TERM LIFE ITL5000

Cu nta cobertura necesitas T ___________________ Selecciona el per odo 10 a os 15 a os 20 a os 30 a os C NYUGE ____________ Selecciona el per odo 10 a os 15 a os 20 a os 30 a os Selecciona cualquier cl usula adicional Cl usula de seguro de vida a t rmino para el c nyuge _____________ importe nominal por per odo de t rmino de ______ a os Cl usula de seguro de vida a t rmino para el hijo _____________ importe nominal Cl usula de beneficio por fallecimiento accidental Cl usula de adelanto de beneficios por fallecimiento en caso de enfermedad cr nica Cl usula de adelanto de beneficios por fallecimiento en caso de enfermedad grave Cl usula de beneficio de exenci n del pago de prima Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life ColonialLife com Cl usulas adicionales ESPA OL Puedes adquirir las siguientes cl usulas para contar con m s protecci n financiera por un costo adicional Cl usula de seguro de vida a t rmino para el c nyuge Tu c nyuge puede tener hasta 50 000 de cobertura durante un per odo de 10 o 20 a os Cl usula de seguro de vida a t rmino para los hijos Puedes adquirir hasta 20 000 de cobertura de vida a t rmino para todos tus hijos elegibles y pagar una sola prima Se puede agregar la cl usula de seguro de vida a t rmino para los hijos a tu p liza o a la p liza de tu c nyuge pero no a ambas Cl usula de beneficios por muerte accidental El beneficiario podr recibir beneficios adicionales si la persona con cobertura fallece debido a un accidente antes de cumplir 70 a os de edad El beneficio se duplica si la lesi n corporal accidental ocurre mientras la persona viaja como pasajero obligado o al pago del boleto por ejemplo en un servicio de transporte compartido Si la lesi n ocurre al conducir o la persona viaja en un veh culo de pasajeros privado mientras utiliza el cintur n de seguridad se pagar un 25 adicional Cl usula de adelanto de beneficios por fallecimiento en caso de enfermedad cr nica Si un profesional de atenci n m dica matriculado certifica que tienes una enfermedad cr nica podr s recibir un adelanto de todo o una parte del beneficio por fallecimiento disponible en un pago de suma global o en pagos mensuales 1 Una enfermedad cr nica significa que necesitas supervisi n considerable por un trastorno cognitivo grave o que no puedes realizar al menos dos de las seis actividades de la vida diaria Las primas se condonan durante el per odo de beneficios Cl usula de adelanto de beneficios por fallecimiento en caso de enfermedad grave Si sufres un ataque al coraz n infarto de miocardio accidente cerebrovascular o nefropat a terminal insuficiencia renal se pagar un beneficio de 5 000 1 Se incluye el beneficio por diagn stico posterior Cl usula de beneficio de exenci n del pago de prima Se condonan las primas de la p liza y las cl usulas en caso de discapacidad total antes del aniversario de la p liza despu s de cumplir los 65 a os de edad y si cumples con el periodo de eliminaci n de seis meses 3 1 Cualquier retribuci n reducir el beneficio por fallecimiento Los beneficios pueden ser imponibles como ingresos Las personas deben consultar a su asesor legal o impositivo cuando decidan solicitar un adelanto de beneficios 2 Las actividades de la vida diaria son ba arse continencia vestirse comer aseo personal y traslado 3 Debes continuar realizando los pagos de las primas cuando ya no te encuentres discapacitado EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Si el asegurado comete suicidio ya sea que se encuentre o no en pleno uso de sus facultades mentales dentro de los dos a os un a o en Dakota del Norte a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o desde la fecha de rehabilitaci n del seguro no se pagar el beneficio por fallecimiento Cancelaremos esta p liza y reintegraremos las primas pagadas sin intereses menos cualquier pr stamo e intereses por un pr stamo Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar a los beneficios a pagar Aplicable para los formularios de p liza ICC18 ITL5000 ITL5000 y los formularios de cl usulas adicionales ICC18 R ITL5000STR R ITL5000 STR ICC18 R ITL5000 CTR R ITL5000 CTR ICC18 R ITL5000 WP R ITL5000 WP ICC18 R ITL5000 ACCD R ITL5000 ACCD ICC18 R ITL5000 CI R ITL5000 CI ICC18 R ITL5000CC R ITL5000 CC m s las abreviaturas de los estados cuando se usen por ejemplo ITL5000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a Colonial Life o a su consejero de beneficios Los productos est n suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 10 22 101895 4 SP

Whole Life Insurance You can t predict your family s future but you can be prepared for it You like to think that you ll be there for your family in the years to come But if something happened to you would your family have the income they need In the U S medical spending in the last 12 months of life is nearly 80 000 per person HealthAffairs org End Of Life Medical Spending In Last Twelve Months Of Life Is Lower Than Previously Reported July 2017 It s not easy to think about such serious circumstances but it s important to make sure your family is financially protected You can gain peace of mind with whole life insurance from Colonial Life Advantages of whole life insurance Permanent coverage that stays the same throughout the life of the policy Guaranteed level premiums that do not increase because of changes in health or age Access to the policy s cash value through a policy loan for emergencies1 Benefit for the beneficiary that is typically tax free Benefits and features Two plan options to choose what age your premium payments will end Paid Up at Age 70 or Paid Up at Age 100 Stand alone spouse policy available whether or not you buy a policy for yourself Your cost will vary based on the level of coverage you select Talk with your benefits counselor for information about what level of coverage would work best for you Flexibility to keep the policy if you change jobs or retire Built in terminal illness accelerated death benefit that provides up to 75 of the policy s death benefit up to 150 000 if you re diagnosed with a terminal illness2 Immediate 3 000 claim payment that can help your designated beneficiary pay for funeral costs or other expenses Pays cash surrender value at age 100 when the policy endows WHOLE LIFE IWL5000

Benefits worksheet For use with your benefits counselor HOW MUCH COVERAGE DO YOU NEED YOU ___________________ Select the option Paid Up at Age 70 Paid Up at Age 100 SPOUSE _______________ Select the option Paid Up at Age 70 Paid Up at Age 100 DEPENDENT STUDENT ____________ Paid Up at Age 70 Paid Up at Age 100 Select any optional riders S pouse term life rider _____________ face amount for ________ year term period Children s term life rider _____________ face amount Accidental death benefit rider Chronic care accelerated death benefit rider Additional coverage options Spouse term life rider Cover your spouse up to a maximum death benefit of 50 000 10 year and 20 year spouse term riders are available Juvenile whole life policy You can purchase a policy while children are young and premiums are low whether or not you buy a policy on yourself You may also increase the coverage when the child is 18 21 and 24 without providing proof of good health The plan is paid up at age 70 Children s term life rider You may purchase up to 20 000 in term life coverage for all of your eligible dependent children and pay one premium The children s term life rider may be added to either your policy or your spouse s policy not both Accidental death benefit rider The beneficiary may receive an additional benefit if the covered person dies as a result of an accident before age 70 The benefit doubles if the accidental bodily injury occurs while riding as a fare paying passenger using public transportation such as ride sharing services An additional 25 will be payable if the injury is sustained while driving or riding in a private passenger vehicle and wearing a seatbelt Chronic care accelerated death benefit rider If a licensed health care practitioner certifies that you have a chronic illness you may receive an advance on all or a portion of the death benefit available in a one time lump sum or monthly payments 2 A chronic illness means you require substantial supervision due to a severe cognitive impairment or you may be unable to perform at least two of the six Activities of Daily Living bathing continence dressing eating toileting and transferring Premiums are waived during the benefit period Critical illness accelerated death benefit rider If you suffer a heart attack myocardial infarction stroke or end stage renal kidney failure a 5 000 benefit is payable 2 A subsequent diagnosis benefit is included Guaranteed purchase option rider If you are age 50 or younger when you purchase the policy you can add the rider which allows you to purchase additional whole life coverage without having to answer health questions at three different points in the future You may purchase up to your initial face amount not to exceed a total combined maximum of 100 000 for all options Critical illness accelerated death benefit rider Waiver of premium benefit rider Premiums are waived for the policy and riders if you become totally disabled before the policy anniversary following your 65th birthday and you satisfy the six month elimination period Once you are no longer disabled premium payments will resume Guaranteed purchase option rider 1 Loan should be repaid to protect the policy s value Waiver of premium benefit rider 2 Any payout would reduce the death benefit Benefits may be taxable as income Individuals should consult with their legal or tax counsel when deciding to apply for accelerated benefits EXCLUSIONS AND LIMITATIONS To learn more talk with your benefits counselor ColonialLife com If the insured dies by suicide whether sane or insane within two years one year in ND from the coverage effective date or the date of reinstatement we will not pay the death benefit We will terminate this policy and return the premiums paid without interest minus any loans and loan interest to you Product may vary by state For costs and complete details of the coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company This brochure is applicable to policy forms ICC19 IWL5000 70 IWL5000 70 ICC19 IWL5000 100 IWL5000 100 ICC19 IWL5000J IWL5000J and rider forms ICC19 R IWL5000 STR R IWL5000 STR ICC19 R IWL5000 CTR R IWL5000 CTR ICC19 R IWL5000 WP R IWL5000 WP ICC19 R IWL5000 ACCD RIWL5000 ACCD ICC19 R IWL5000 CI R IWL5000 CI ICC19 R IWL5000 CC R IWL5000 CC ICC19 RIWL5000 GPO R IWL5000 GPO and applicable state variations Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2019 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 6 19 101935

Dental PPO Insurance Plan 4 Premier 2 000 100 80 50 Life is full of unexpected smiles and good oral health helps maintain them Colonial Life dental insurance helps you pay for routine and costly dental care for you and your family so you can focus on what s important How does this policy pay benefits for network and out of network care NETWORK BENEFITS POLICY DETAILS The policy year maximum benefit for this policy is 2 000 per person Class A B and C services apply toward the maximum This policy has a deductible of 50 per person per policy year for class B and C services Each covered family member pays a deductible up to a maximum of three members each policy year The co insurance for this policy is CLASS TYPE OF SERVICE INSURANCE PAYS Class A Preventive services 100 Class B Basic services 80 Class C Major services 50 LARGE NATIONAL NETWORK Save more with 117 000 unique providers Claims filed for members by providers Easy provider search on ColonialLifeDental com In house recruiting team dedicated to expanding the network 526763 4 Network providers have agreed to charge discounted rates for covered services You receive the benefit of discounted services and pay only your co insurance portion and any applicable deductible Plus network providers will file your claim for you so you don t have to deal with the paperwork OUT OF NETWORK BENEFITS Out of network providers haven t agreed to discounted rates and their fees may vary significantly Your policy s co insurance may not cover the total costs of dental care and in addition to any deductible you are responsible for any remaining balance This is referred to as balance billing and only happens when you go out of network IDN8000 PLAN 4 PREMIER

Covered procedures and waiting periods PREVENTIVE SERVICES CLASS A NO WAITING PERIOD Routine exams and cleanings twice every 12 months One additional cleaning per 12 months if member is in second or third trimester of pregnancy1 X rays Bitewing X rays up to four films once every 12 months Full mouth X rays once every five years Children s services up to age 14 Fluoride treatment once every 12 months Sealants once every 36 months Space maintainers up to age 14 once every 24 months Oral wellness is an essential component of our overall health Based on experience with my own patients people who actively seek regular dental care have a greater chance to be healthier and happier than people who don t Oral cancer screening for age 40 once every 12 months Jim Di Marino BASIC SERVICES CLASS B NO WAITING PERIOD DMD Dental Director for Colonial Life Fillings Simple extractions Periodontics gum treatments Endodontics root canals Repair of crowns dentures or bridges Emergency treatment MAJOR SERVICES CLASS C 12 MONTH WAITING PERIOD2 3 Oral surgery extractions and impacted teeth Anesthesia covered with complex oral surgery Inlays and onlays Crowns Bridges Dentures Endosteal implants in place of a three unit bridge For more information about this dental policy talk with your benefits counselor 1 Member may have one additional periodontal maintenance in place of an additional cleaning 2 Waiting periods may be waived if takeover applies 3 No waiting period in Maine Six month waiting period in Vermont THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS A NETWORK ACCESS PLAN IS AVAILABLE No benefits will be paid for replacement of teeth missing prior to the effective date of coverage This product is not available in ZIP codes beginning with 025 ColonialLifeDental com This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form IDN8000 including state abbreviations where used for example IDN8000 TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 526763 4 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 10 21 526763 4

ESPA OL Seguro Dental PPO Plan 4 Premier 2 000 100 80 50 La vida est llena de sonrisas inesperadas y una buena salud bucal ayuda a mantenerlas El seguro dental de Colonial Life te ayuda a pagar la costosa atenci n dental de rutina para ti y tu familia para que puedas concentrarte en lo que es importante Detalles de la p liza El beneficio m ximo por a o de p liza para esta p liza es de 2 000 por persona Los servicios de clase A B y C son aplicables para el m ximo Esta p liza tiene un deducible de 50 por persona por a o de p liza para los servicios de las clases B y C Cada miembro de la familia cubierto paga un deducible hasta un m ximo de tres miembros por a o de p liza El coseguro para esta p liza es CLASE Clase A Clase B Clase C TIPO DE SERVICIO Servicios preventivos Servicios b sicos Servicios especiales PAGOS DEL SEGURO 100 80 50 Gran red nacional Ahorra m s con m s de 120 000 proveedores nicos Reclamaciones presentadas por los proveedores en nombre de los miembros B squeda f cil de proveedores en ColonialLifeDental com Equipo de reclutamiento interno dedicado a expandir la red C mo paga esta p liza los beneficios por la atenci n dentro y fuera de la red Beneficios dentro de la red Los proveedores dentro de la red acordaron cobrar tarifas con descuento por los servicios cubiertos Recibes el beneficio de los servicios con descuento y pagas solo tu parte del coseguro y cualquier deducible aplicable Adem s los proveedores dentro de la red presentar n la reclamaci n en tu nombre por lo que no tendr s que lidiar con tr mites administrativos Beneficios fuera de la red Los proveedores fuera de la red no acordaron tarifas con descuento por ello estas podr an variar significativamente El coseguro de la p liza podr a no cubrir los costos totales de la atenci n dental y adem s de cualquier deducible t ser s responsable del saldo restante Esto se conoce como facturaci n de saldo y solo se produce cuando sales de la red IDN8000 PLAN 4 PREMIER

Procedimientos cubiertos y per odos de espera ESPA OL Servicios preventivos Clase A sin per odo de espera Ex menes de rutina y limpiezas dos veces cada 12 meses Una limpieza adicional en 12 meses si el miembro se encuentra en el segundo o tercer trimestre de su embarazo2 Radiograf as Radiograf as interproximales hasta cuatro placas una vez cada 12 meses Radiograf a de toda la boca panor mica una vez cada cinco a os Servicios pedi tricos hasta los 14 a os Tratamiento con fl or una vez cada 12 meses Selladores una vez cada 36 meses Espaciadores hasta los 14 a os una vez cada 24 meses Examen de detecci n de c ncer bucal para mayores de 40 a os una vez cada 12 meses Consultas odontol gicas virtuales mediante TeleDentistry com3 Servicios b sicos Clase B sin per odo de espera Empastes Extracciones simples Periodoncia tratamiento de enc as Endodoncia tratamientos de conducto Reparaci n de coronas dentaduras postizas o puentes Tratamiento de emergencia Servicios especiales Clase C Per odo de espera de 12 meses4 5 Cirug a oral extracciones y dientes impactados Anestesia cubierta con cirug a oral mayor Incrustaci n y recubrimiento Coronas Puentes Pr tesis dental Implantes endo seos en lugar de un puente de tres unidades Exclusi n de dientes faltantes No pagaremos beneficios por el reemplazo de dientes faltantes antes de la fecha de vigencia de la cobertura Consultas odontol gicas virtuales mediante TeleDentistry com Cuidado dental las 24 horas los 7 d as de la semana para emergencias dentales cuando una visita presencial no es una opci n Un odont logo virtual puede Evaluar los s ntomas del paciente dolor de mand bula diente astillado o roto sensibilidad Identificar las necesidades y determinar si se requiere tratamiento de emergencia Recetar antibi ticos o analg sicos si corresponde6 Visita ColonialLifeDental com y haz clic en Virtual Dental Visits o llama al 866 256 2261 para comenzar Para obtener m s informaci n sobre esta p liza dental habla con tu consejero de beneficios 1 Network360 Diciembre de 2021 2 Los miembros pueden realizar un mantenimiento periodontal adicional en lugar de una limpieza adicional 3 Las cl usulas y la disponibilidad de los servicios de TeleDentistry com est n sujetas a cambios Los servicios no son v lidos despu s de terminada la p liza Consultas sujetas a las disposiciones del plan y del m ximo anual 4 Los per odos de espera podr an no aplicarse si corresponde la adquisici n 5 Sin per odo de espera en Maine Per odo de espera de seis meses en Vermont 6 Los dentistas de TeleDentistry com no recetan sustancias controladas ni prescriben fuera de los Estados Unidos ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS EXISTE UN PLAN DE ACCESO A LA RED Esta p liza no est disponible en zonas con c digos postales que comiencen con 025 El Resumen de Beneficios Odontol gicos y Divulgaci n de Cobertura SDBC est disponible en www ColonialLifedental com california Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza IDN8000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se usen por ejemplo IDN8000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de ColonialLifeDental com comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 526763 4 SP

Dental PPO Insurance Plan 5 Premier 1 500 100 80 50 Life is full of unexpected smiles and good oral health helps maintain them Colonial Life dental insurance helps you pay for routine and costly dental care for you and your family so you can focus on what s important How does this policy pay benefits for network and out of network care NETWORK BENEFITS POLICY DETAILS The policy year maximum benefit for this policy is 1 500 per person Class A B and C services apply toward the maximum This policy has a deductible of 50 per person per policy year for class B and C services Each covered family member pays a deductible up to a maximum of three members each policy year The co insurance for this policy is CLASS TYPE OF SERVICE INSURANCE PAYS Class A Preventive services 100 Class B Basic services 80 Class C Major services 50 LARGE NATIONAL NETWORK Save more with 117 000 unique providers Claims filed for members by providers Easy provider search on ColonialLifeDental com In house recruiting team dedicated to expanding the network 527601 3 Network providers have agreed to charge discounted rates for covered services You receive the benefit of discounted services and pay only your co insurance portion and any applicable deductible Plus network providers will file your claim for you so you don t have to deal with the paperwork OUT OF NETWORK BENEFITS Out of network providers haven t agreed to discounted rates and their fees may vary significantly Your policy s co insurance is applied to the lesser of the provider s charge or a percentage of the customary charge in your area 90th percentile and may not cover the total costs of dental care You are responsible for your coinsurance portion deductible and any remaining balance IDN8000 PLAN 5 PREMIER

Covered procedures and waiting periods PREVENTIVE SERVICES CLASS A NO WAITING PERIOD Routine exams and cleanings twice every 12 months One additional cleaning per 12 months if member is in second or third trimester of pregnancy1 X rays Bitewing X rays up to four films once every 12 months Full mouth X rays once every five years Children s services up to age 14 Fluoride treatment once every 12 months Sealants once every 36 months Space maintainers up to age 14 once every 24 months Oral wellness is an essential component of our overall health Based on experience with my own patients people who actively seek regular dental care have a greater chance to be healthier and happier than people who don t Oral cancer screening for age 40 once every 12 months Jim Di Marino BASIC SERVICES CLASS B NO WAITING PERIOD DMD Dental Director for Colonial Life Fillings Simple extractions Periodontics gum treatments Endodontics root canals Repair of crowns dentures or bridges Emergency treatment MAJOR SERVICES CLASS C 12 MONTH WAITING PERIOD2 3 Oral surgery extractions and impacted teeth Anesthesia covered with complex oral surgery Inlays and onlays Crowns Bridges Dentures Endosteal dental implants in place of a three unit bridge For more information about this dental policy talk with your benefits counselor 1 Member may have one additional periodontal maintenance in place of an additional cleaning 2 Waiting periods may be waived if takeover applies 3 No waiting period in Maine Six month waiting period in Vermont THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS A NETWORK ACCESS PLAN IS AVAILABLE No benefits will be paid for replacement of teeth missing prior to the effective date of coverage This policy is not available in ZIP codes beginning with 025 ColonialLifeDental com This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form IDN8000 including state abbreviations where used for example IDN8000 TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 527601 3 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 9 21 527601 3

ESPA OL Seguro odontol gico PPO Plan 5 Premier 1 500 100 80 50 La vida est llena de sonrisas inesperadas y una buena salud bucal ayuda a mantenerlas El seguro dental de Colonial Life te ayuda a pagar la atenci n dental de rutina que es costosa para ti y tu familia para que puedas concentrarte en lo importante Detalles de la P liza El beneficio m ximo por a o de p liza para esta p liza es de 1 500 por persona Los servicios de clase A B y C son aplicables para el m ximo Esta p liza tiene un deducible de 50 por persona por a o de p liza para servicios de clase B y C Cada miembro de la familia cubierto paga un deducible hasta un m ximo de tres miembros por a o de p liza El coseguro para esta p liza es CLASE Clase A Clase B Clase C TIPO DE SERVICIO Servicios preventivos Servicios b sicos Servicios especiales PAGOS DEL SEGURO 100 80 50 Gran Red Nacional Ahorra m s con m s de 117 000 proveedores nicos Reclamaciones presentadas por los proveedores en nombre de los afiliados B squeda f cil de proveedores en ColonialLifeDental com Equipo de reclutamiento interno dedicado a expandir la red C mo paga esta p liza los beneficios de la atenci n dentro y fuera de la red Beneficios dentro de la red Los proveedores dentro de la red han acordado cobrar tarifas con descuento por los servicios cubiertos T recibes el beneficio de los servicios con descuento y pagas solo tu parte del coseguro y cualquier deducible aplicable Adem s los proveedores dentro de la red presentar n la reclamaci n en tu nombre por lo que no tendr s que lidiar con tr mites administrativos Beneficios fuera de la red Los proveedores fuera de la red no han acordado tarifas con descuento por ello estas podr an variar significativamente El coseguro de tu p liza se aplica al costo menor del proveedor o al porcentaje del cargo habitual en tu rea percentil 90 y podr a no cubrir los costos totales del cuidado dental T eres responsable de la parte del coseguro el deducible y cualquier saldo restante IDN8000 Plan 5 Premier

Procedimientos cubiertos y per odos de espera Servicios preventivos Clase A sin per odo de espera Ex menes de rutina y limpiezas dos veces cada 12 meses Una limpieza adicional por 12 meses si la afiliada se encuentra en el segundo o tercer trimestre de su embarazo2 Radiograf as Radiograf a de aleta de mordida hasta cuatro placas una cada 12 meses Radiograf a de toda la boca una vez cada cinco a os Servicios pedi tricos hasta los 14 a os Tratamiento con fl or una vez cada 12 meses Selladores una vez cada 36 meses Espaciadores hasta los 14 a os una vez cada 24 meses Examen de detecci n de c ncer oral para mayores de 40 a os una vez cada 12 meses Consultas odontol gicas virtuales mediante TeleDentistry com3 Servicios b sicos Clase B sin per odo de espera Empastes Extracciones simples Periodoncia tratamiento de enc as Endodoncia tratamientos de conducto Reparaci n de coronas pr tesis dental o puentes Tratamiento de emergencia ESPA OL Consultas odontol gicas virtuales mediante TeleDentistry com Cuidado dental las 24 horas los 7 d as de la semana para emergencias dentales cuando una visita presencial no es una opci n Un odont logo virtual puede evaluar los s ntomas del paciente dolor de mand bula diente astillado o roto sensibilidad identificar las necesidades y determinar si se requiere tratamiento de emergencia recetar antibi ticos o analg sicos si corresponde 6 Visita ColonialLifeDental com y haz clic en Virtual Dental Visits o llama al 866 256 2261 para comenzar Servicios especiales Clase C per odo de espera de 12 meses2 3 Cirug a oral extracciones y dientes impactados Anestesia cubierta con cirug a oral mayor Coronas Puentes Pr tesis dental Implantes endo seos en lugar de un puente de tres unidades Para obtener m s informaci n sobre esta p liza dental habla con tu consejero de beneficios Exclusi n de dientes faltantes No se pagar n beneficios por el reemplazo de dientes faltantes antes de la fecha de vigencia de la cobertura 1 Network360 diciembre de 2021 2 Los afiliados pueden realizar un mantenimiento periodontal adicional en lugar de una limpieza adicional 3 Las cl usulas y la disponibilidad de los servicios de TeleDentistry com est n sujetas a cambios Los servicios no son v lidos despu s de terminada la p liza 4 Los per odos de espera podr an no aplicarse si corresponde la adquisici n 5 Sin per odo de espera en Maine Per odo de espera de seis meses en Vermont 6 Los dentistas de TeleDentistry com no recetan sustancias controladas ni hacen prescripciones fuera de los Estados Unidos ColonialLifeDental com ESTA P LIZA PROVEE BENEFICIOS LIMITADOS EXISTE UN PLAN DE ACCESO A LA RED Esta p liza no est disponible en zonas con c digos postales que comiencen con 025 Para California El Resumen de Beneficios Odontol gicos y Divulgaci n de Cobertura SDBC est disponible en ColonialLifeDental com Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza IDN8000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo IDN8000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba al consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company PARA EMPLEADOS 5 22 527601 2 SP

Dental Network More choices greater savings Save more by visiting a network dentist With dental insurance from Colonial Life you ll have access to a nationwide network of more than 323 000 access points1 You can visit any dentist but you ll stretch your benefits by selecting from our DenteMax Plus AlwaysCare network of dental professionals 323 000 dental access points1 How much can you save Dental costs vary from region to region but our dental members everywhere benefit two ways Discounted fees for in network services Insurance coverage of up to 50 80 or even 100 For more information talk with your Colonial Life benefits counselor Our members also receive in network discounts to help offset dental expenses like routine cleanings and X rays as well as major expenses such as implants crowns and oral surgery In network savings2 DENTAL PROCEDURE ColonialLife com AVERAGE COST RANGE MEMBER OUT OF POCKET COST Periodic oral exam3 40 50 0 Adult cleaning3 74 87 0 Four bitewing X rays3 50 62 0 Crown porcelain ceramic 1 000 1 195 425 508 Root canal therapy back tooth 1 015 1 095 432 465 IDN8000 DENTEMAX ALWAYSCARE NETWORK

ESPA OL ColonialLife com 1 En MA los beneficios de bienestar se llaman beneficios adicionales 2 En WV la prueba del virus del papiloma humano es una prueba cubierta adicional 3 En MT la mamograf a es un beneficio brindado en el plan b sico solamente 4 Hologic y ThinPrep son marcas registradas de Hologic Inc ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Los asegurados en MA y VT deben tener un seguro de salud integral antes de solicitar un seguro oncol gico Per odo de espera se refiere a los primeros treinta d as siguientes a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza durante los cuales no se paga ning n beneficio No hay per odo de espera en ID MD MN MO NJ OK SD VA y WA Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar a los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza CanAssist incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CanAssist TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba al consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 8 22 101486 4 SP

95 Overall dental and vision member satisfaction4 Using our dental network is easy Our DenteMax Plus AlwaysCare network gives you access to top dental professionals in your area making it easy to locate a dentist who s right for you Refer to the document that came with your Colonial Life dental ID card to see a list of dentists closest to you Click on the dental provider search tool on ColonialLife com Consult the AlwaysAssist mobile app Confirm that your dentist is in network by having the office verify participation in the DenteMax Plus AlwaysCare network prior to your appointment Remember claims forms are not needed for in network dentists Extended customer service hours ET Monday Friday 8 a m 8 p m Saturday 10 a m 4 p m ColonialLife com Online self service is available 24 7 at ColonialLife com We welcome provider referrals Email ReferAProvider ColonialLife com to request that your dentist be added to our network 1 Internal data 2017 Access points are sites where network dentists see patients Some dentists may be available at more than one access point 2 Savings based on in network discounts and covered benefits This is just an illustration Eligibility for entitlement to and amount of actual benefits will be determined according to the terms of your dental policy Based on Colonial Life internal data 2016 and average cost ranges from one ZIP code 70806 After enrollment use the Dental Cost Estimator on AlwaysAssist com for information specific to your ZIP code 3 Dental insurance usually pays 100 for these services Plans and benefits may vary 4 Starmount AlwaysCare Benefits 2017 Customer Satisfaction Survey 2017 2018 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company Dental plans are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 1 18 101841

Individual Dental PPO Insurance Vision Rider Dental insurance offers an optional vision rider to help pay for eye exams and materials such as glasses and contact lenses This coverage can help you maintain healthy vision and overall wellness as well as provide valuable financial protection for you your spouse and dependent children Vision benefits IN NETWORK OUT OF NETWORK ALLOWANCE CO PAYS Exam once per 12 months 10 Up to 35 Materials 25 See below STANDARD PLASTIC LENSES1 once per 12 months For more information talk with your benefits counselor Single vision Covered by co pay Up to 25 Bifocal Covered by co pay Up to 40 Trifocal Covered by co pay Up to 50 Lenticular 80 allowance Up to 50 Progressive 80 allowance Up to 40 Polycarbonate lenses for children to age 19 Covered by co pay N A FRAMES1 once per 12 months Choose any frame available at provider locations 120 allowance Up to 50 CONTACT LENSES2 once per 12 months Includes fit follow up and materials In lieu of eyeglass lenses and frames Elective Up to 120 allowance Up to 100 allowance Medically necessary Up to 120 allowance Up to 210 allowance Freedom of choice ColonialLife com You ll have access to a national vision network that includes independent optometrists ophthalmologists and retail stores including Walmart Sam s Club Optical Costco 3 Pearle Vision and Target Additional vision benefit advantages Eye exams and materials frames lenses can be purchased from different locations and providers For example you could have an eye exam with your favorite eye care professional and order contacts online Check the network for Value Added and Service Plus providers They can provide special discounts for extra purchases of lenses and coatings frames contact lenses and other products IDN8000 VISION RIDER

Special discounts on material purchases4 Providers identified as Value Added or Service Plus in our online provider directory offer the following additional values for our members on vision material purchases We encourage you to contact your selected provider prior to visiting their location to confirm their continued participation Not all providers such as Walmart Sam s Club and Costco Optical 3 choose to participate in these special discounts Value Added providers DISCOUNTS FOR FIRST PAIR OF GLASSES Lens options add ons for insured purchases UV coating 15 Polarized 75 Standard polycarbonate 40 Solid tinting gradient tinting 15 Transition 75 Standard scratch resistance coating 15 Progressive lenses Standard 110 Premium 170 Ultra member receives a 20 discount High index single vision 1 56 1 60 60 1 66 20 discount Standard anti reflective coating 45 Premium anti reflective coating 70 Ultra anti reflective coating 20 discount High index multi focal 1 56 1 60 75 1 66 20 discount PURCHASE A SECOND PAIR OF GLASSES AND RECEIVE PREFERRED PRICING Lenses Single vision plastic lenses 40 Trifocal lenses 70 Bifocal plastic lenses 60 Progressive lenses standard 110 Progressive lenses premium and ultra 20 discount DISCOUNTS ON FRAMES CONTACT LENSES AND OTHER PRODUCTS Frames Up to 35 discount Contact Lenses 5 15 discount depending on type Other products 20 discount on non prescription sunglasses and other ancillary products solutions5 Service Plus providers RECEIVE UP TO A 20 DISCOUNT FOR THE FOLLOWING ADD ONS TO INSURED PURCHASES UV coating Solid tinting gradient tinting Standard scratch resistance coating Standard anti reflective coating Premium anti reflective coating Transition Standard polycarbonate 1 Eyeglass lenses and frames are paid in lieu of the contact lenses benefit 2 The contact lenses benefit is paid in lieu of eyeglass lenses and frames Contact lenses consist of three components materials exams and fittings Coverage is for materials and the exam up to the contact lenses allowance Fittings may be covered but only up to the amount of any unused contact lenses allowance after materials 3 Optometrists at Costco Optical outlets are independent of Costco and may not be in network To verify that your vision exam will be fully covered after co pay confirm that your doctor is an in network provider Special payment and reimbursement terms apply for material purchases at Costco Additional discounts are not applicable ColonialLife com 4 Not a covered benefit These schedules are subject to change without notice Added value discounts may not be available in all geographical areas and vary by network Many providers are not able to offer discounts on Prestige frames Special lens packages that combine numerous lens enhancements at value price points are not covered by these added value programs Cannot be combined with any other promotions or discounts 5 Some retail chains sell sunglasses in departments outside of their optical shops where discounts do not apply The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy had exclusions and limitations which may affect any benefits payable See the actual policy or your Colonial Life benefits counselor for specific provisions and details of availability 2018 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 1 18 101851

ESPA OL Seguro odontol gico PPO Cl usula oftalmol gica La vida est llena de momentos inesperados y una visi n sana puede ayudarte a verlos a todos Nuestra cobertura oftalmol gica te ayuda a t y a tu familia a mantener el bienestar de la vista con cobertura para ex menes oftalmol gicos y materiales pticos tales como anteojos o lentes de contacto BENEFICIOS OFTALMOL GICOS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED COPAGOS Examen una vez cada 12 meses 10 de copago Asignaci n hasta 35 Materiales 25 de copago Consulta a continuaci n LENTES EST NDAR DE PL STICO una vez cada 12 meses Monofocales Cubierto por el copago Asignaci n hasta 25 Bifocales Cubierto por el copago Asignaci n hasta 40 Trifocales Cubierto por el copago Asignaci n hasta 50 Lenticular Asignaci n hasta 80 Asignaci n hasta 50 Progresivos Asignaci n hasta 70 Asignaci n hasta 40 Lentes de policarbonato para dependientes hasta los 19 a os Cubierto por el copago N C MARCOS una vez cada 12 meses Elige cualquier marco disponible en las ubicaciones de los proveedores Asignaci n hasta 120 Asignaci n hasta 50 LENTES DE CONTACTO una vez cada 12 meses en lugar de lentes y marcos para anteojos El beneficio incluye materiales ajuste y seguimiento El proveedor puede cobrar el ajuste por separado destinando la asignaci n total a los materiales Optativo Asignaci n hasta 120 Asignaci n hasta 100 M dicamente necesarias Asignaci n hasta 210 Asignaci n hasta 210 RED OFTALMOL GICA MAXIMICE SUS BENEFICIOS Puedes maximizar tus beneficios oftalmol gicos con cualquier proveedor de nuestra extensa red nacional Nuestra red incluye optometristas y oftalm logos independientes y tiendas minoristas tales como Walmart y Sam s Club Optical Target Optical Pearle Vision Visionworks Costco1 Puedes elegir diferentes proveedores para hacer uso de tus beneficios para ex menes de la vista y para anteojos o lentes de contacto ENCUENTRA UN PROVEEDOR O DERIVA A UN PROVEEDOR Encuentra un proveedor de la red cercano a tu domicilio en nuestro Directorio de proveedores oftalmol gicos en ColonialLifeVision com Si tu proveedor preferido no se encuentra en nuestra red puedes enviar su informaci n de contacto a referaprovider ColonialLife com y uno de los reclutadores de nuestra red se pondr en contacto con ellos IDN8000 VISION RIDER

ESPA OL AHORROS ESPECIALES EN COMPRAS DE MATERIALES2 Algunos proveedores de la red ofrecen precios especiales y descuentos para ciertos materiales oftalmol gicos incluidos complementos para lentes y un segundo par de anteojos Para obtener m s detalles consulta el cuadro disponible a continuaci n Los proveedores participantes est n designados como Value Added Valor agregado o Service Plus en el Directorio de proveedores en ColonialLifeVision com PROVEEDORES DE VALOR AGREGADO PRECIOS ESPECIALES Y DESCUENTOS EN OPCIONES DE LENTES PARA EL PRIMER PAR DE ANTEOJOS COMPLEMENTOS PARA COMPRAS ASEGURADAS Recubrimiento para rayos UV 15 Tinte s lido tinte degradado 15 Capa est ndar resistente a rayaduras 15 Recubrimiento antirreflectante est ndar 45 Recubrimiento antirreflectante premium 70 Recubrimiento antirreflectante ultra 20 de descuento Lentes polarizadas 75 Lentes Transition 75 Lentes progresivas Standard 110 Prima 170 Ultra 20 de descuento Lentes de policarbonato est ndar 40 ndice alto monofocales 1 56 1 60 60 1 66 20 de descuento ndice alto multifocal 1 56 1 60 75 1 66 20 de descuento PRECIOS ESPECIALES Y DESCUENTOS EN LA COMPRA DEL SEGUNDO PAR DE ANTEOJOS Lentes de pl stico Lentes trifocales 70 Lentes progresivas premium y monofocales 40 Lentes progresivas ultra 20 de descuento Lentes de pl stico bifocales 60 est ndar 110 DESCUENTOS EN MARCOS LENTES DE CONTACTO Y OTROS PRODUCTOS Marcos Hasta 35 de descuento Lentes de contacto 5 al 15 de descuento dependiendo del tipo Otros productos 20 de descuento en anteojos de sol sin receta y otros productos soluciones PROVEEDORES SERVICE PLUS RECIBE HASTA UN 20 DE DESCUENTO EN LOS SIGUIENTES COMPLEMENTOS A COMPRAS ASEGURADAS Recubrimiento para rayos UV Tinte s lido tinte degradado Capa est ndar resistente a rayaduras Recubrimiento antirreflectante est ndar Recubrimiento antirreflectante premium Lentes Transition Lentes de policarbonato est ndar Nota beneficio no cubierto Los precios mostrados reflejan el pago del afiliado Los descuentos reflejan el porcentaje del precio regular Para obtener m s informaci n sobre nuestra cobertura oftalmol gica habla con tu consejero de beneficios ColonialLifeVision com 1 Los optometristas en los puntos de venta de Costco Optical son independientes de Costco y podr an no estar dentro de la red Los t rminos de pago especial y reembolso se aplican a compras de material en Costco No se aplican descuentos adicionales 2 Estos esquemas est n sujetos a cambios sin previo aviso Los descuentos por Valor agregado podr an no estar disponibles en todas las reas geogr ficas y podr an variar seg n la red No todos los proveedores como Walmart Sam s Club y Costco Optical eligen participar en estos programas Algunos marcos y lentes podr an tener restricciones del fabricante y podr an no aplicarse descuentos Los paquetes de lentes especiales que combinan numerosas mejoras de lentes a precios moderados no est n cubiertos por estos programas de valor agregado Los programas no se pueden combinar con otras promociones o descuentos LA P LIZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS HAY UN PLAN DE ACCESO A LA RED DISPONIBLE Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible La p liza o su las disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados La p liza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza IDN8000 y al formulario de cl usula R VSN8000 incluidas las abreviaturas estatales cuando se utilicen por ejemplo IDN8000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escr bale al consejero de beneficios de Colonial Life o a la compa a Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company 5 22 101851 5 SP

Dental PPO Member Guide Dental insurance coverage provides valuable protection for both your smile and your wallet Below is information to help use the plan USING THE DENTAL VISION NETWORKS The name of the dental network is DenteMax Plus AlwaysCare 1 The name of the vision network if applicable to your coverage is First Look Find a network provider by visiting ColonialLifeDental com ID CARDS ID cards are mailed to your home address within 10 business days of enrolling Only the main insured s name will be listed Included with your ID card is a list of the eight nearest network providers based on your home address Vision coverage if purchased includes a separate ID card Below are samples of ID cards and the mailing envelope they are sent in 8485 Goodwood Boulevard Baton Rouge LA 70806 7878 DOWNLOAD THE ALWAYSASSIST MOBILE APP AlwaysAssist makes it simple to access your dental and vision benefits information You can View benefits claim status ID cards and more Find the app in the App Store or Google Play or visit the website ColonialLifeDental com Register using your Social Security number or member ID which can be found on your ID card IMPORTANT Your insurance documents are enclosed CLA OE WIN 9 18 DENTAL ID Card E L P M SA Policyholder Name Member Claims No XXXXXXX Cov Code D Policy No XXXXXX Eff Date 02 01 2022 Plan SCA Network PPO DenteMax Plus AlwaysCare Deductible 50 per benefit year Payor ID STR01 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company HOW TO USE YOUR DENTAL BENEFITS Scan this code or go directly to ColonialLifeDental com to access AlwaysAssist E L P AM Register and manage your account at AlwaysAssist com Request pre treatment estimates for all services over 300 Member Customer Service 888 400 9304 Provider Services 855 400 9330 Faster claims processing is available for network providers at AlwaysAssist com S Mail claims to Dental Claims Department P O Box 80139 Baton Rouge LA 70898 0139 10 18 NS 15928 1

CLAIMS Pre treatment Estimates We recommend that your provider submits this when treatment is expected to exceed 300 A claims examiner will review the treatment plan in advance and advise how the plan will pay so you know what your cost will be CUSTOMER SERVICE Our dental customer service team is available to answer your questions Claim Forms Most providers will file claims on your behalf but if you do need to submit your own claim you can find the forms you need on ColonialLifeDental com Monday Friday 8 a m 8 p m ET Saturdays 10 a m 4 p m ET Their phone number is 888 400 9304 Need assistance not related to dental Visit ColonialLife com 24 7 or call customer service at 800 325 4368 1 In Louisiana and Mississippi the name of the dental network is DenteMax AlwaysCare No benefits will be paid for replacement of teeth missing prior to the effective date of coverage Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company ColonialLifeDental com FOR EMPLOYEES 9 21 818100

ESPA OL Gu a para Miembros de Dental PPO La cobertura del seguro dental brinda una protecci n valiosa tanto para tu sonrisa como para tu bolsillo A continuaci n puedes encontrar informaci n que te ayudar a usar el plan USO DE LAS REDES DE LOS PLANES DENTAL Y OFTALMOL GICO El nombre de la red dental es Unum Dental Network 1 El nombre de la red de servicios oftalmol gicos si corresponde a tu cobertura es First Look Para buscar a un proveedor visita ColonialLifeDental com Confirma el nombre y domicilio de tu proveedor Es posible que los proveedores de la red que practican en varios consultorios no est n contratados dentro de la red en cada consultorio Al programar tu cita identif cate como un miembro de Colonial Life Dental y diles que verifiquen la informaci n de la red en tu tarjeta de identificaci n de miembro No puedes localizar a tu dentista u oftalm logo en nuestra red Consulta a tu proveedor llamando al Centro de Atenci n al Cliente al 888 400 9304 o enviando un correo electr nico a NetworkRecruiting ColonialLife com TARJETAS DE IDENTIFICACI N Las tarjetas de identificaci n se env an por correo a tu domicilio dentro de los 10 d as laborales posteriores a la inscripci n Solo aparecer el nombre del asegurado principal La cobertura del plan oftalmol gico si se adquiere incluye una tarjeta de identificaci n por separado A continuaci n se muestran ejemplos de tarjetas de identificaci n y el sobre en el que se env an por correo 8485 Goodwood Boulevard Baton Rouge LA 70806 7878 CLA OE WIN 9 18 IMPORTANTE Se adjuntan los documentos de tu seguro Escanea este c digo o ingresa a ColonialLifeDental com

ESPA OL CENTRO DE ATENCI N AL CLIENTE Nuestro centro de atenci n al cliente para servicios dentales est disponible para contestar tus preguntas De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m hora del Este S bados de 10 a m a 4 p m hora del Este Su n mero telef nico es 888 400 9304 Necesitas asistencia no relacionada con servicios dentales Visita ColonialLife com las 24 horas del d a los 7 d as de la semana o llama al servicio de atenci n al cliente al 800 325 4368 GESTIONA TUS BENEFICIOS EN COLONIALLIFEDENTAL COM Acceder a la informaci n de tus beneficios dentales y oftalmol gicos es muy sencillo Puedes Buscar proveedores dentro de la red Iniciar sesi n en tu portal para miembros de servicios dentales y oftalmol gicos para Imprimir tarjetas de identificaci n Ver el historial de reclamaciones Acceder a la informaci n de cobertura Acceder a los recursos como Consultas Virtuales con un Odont logo Centro de Salud Bucal RECLAMACIONES Estimaciones Previas al Tratamiento Recomendamos que tu proveedor env e esta estimaci n cuando se espere que el tratamiento supere los 300 Un evaluador de reclamaciones revisar el plan de tratamiento con anticipaci n y te informar c mo pagar el plan para que sepas cu l ser el costo Formularios de Reclamaci n La mayor a de los proveedores presentar n reclamaciones en tu nombre pero si necesitas presentar tu propia reclamaci n puedes encontrar los formularios necesarios en ColonialLifeDental com ColonialLifeDental com 1 Unum Dental Network se comercializa en todos los estados excepto CT NC NJ NM WA y WV En CT FL NM VA WA y WV la red se reflejar en las tarjetas de identificaci n como Starmount Dental Network Dentemax Plus En LA las tarjetas de identificaci n se reflejar n como Starmount Dental Network DenteMax Y en NC y NJ las tarjetas de identificaci n se reflejar n como DenteMax Plus No se pagar n beneficios por el reemplazo de dientes faltantes antes de la fecha de vigencia de la cobertura Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 11 22 818100 1 SP

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Recuro Health Standalone Pricing See to the right for all the products offered for standalone pricing options Utilization Threshold 30 If the contracted Utilization Threshold is exceeded then a fee for service will apply be due for consultations provided to Members in excess of the Utilization Threshold T EL EM ED I C IN E V I RT U A L U RG E N T C A RE 24 7 Access 0 Consult fee Family Coverage Integrated prescriptions Assumes 30 utilization threshold rate adjusted annually P R ES C R IP T IO N BEN EF IT 0 copay acute care formulary Broad Prescription List Access to approximately 70 generic prescriptions at no cost to the member Prescription Benefit Card Easy to use in app card to present at pharmacy pickup 309 N Washington Ave Suite 13 Bryan TX 77803 www recurohealth com 844 979 0313

Recuro Health Thank You Contact Us Colby Thatcher Sales Director Colby Thatcher recurohealth com 813 955 5094 Raleigh North Carolina Headquarters 309 N Washington Ave Suite 13 Bryan TX 77803 www recurohealth com info recurohealth com 844 979 0313 www recurohealth com Scan QR Code

Deductions per year 52 These rates were prepared on 8 16 2023 and are valid for 90 days Individual Disability ISTD3000 for NC AAA Risk Class l Off Job Accident Off Job Sickness 3 Month Benefit Period ELIMINATION PERIOD ISSUE AGE 800 1 000 0 days Accident 7 days Sickness monthly benefit amount 6 Month Benefit Period 17 49 50 64 65 74 4 80 5 48 7 99 6 00 6 85 9 99 ELIMINATION PERIOD ISSUE AGE 800 1 000 0 days Accident 7 days Sickness monthly benefit amount 17 49 50 64 65 74 6 09 7 94 12 39 7 62 9 92 15 48 Applicable to policy form Individual Disability 1 200 7 20 8 22 11 99 1 500 9 00 10 28 14 99 2 000 12 00 13 71 19 98 1 200 9 14 11 91 18 58 1 500 11 42 14 88 23 23 2 000 15 23 19 85 30 97 Individual Medical Bridge for NC Applicable to policy form Individual Medical Bridge l 1000 Hospital Confinement Benefit and Outpatient Surgical Procedure Benefit with a calendar year maximum of 1500 Medical Treatment Package 100 Health Screening Benefit ISSUE AGE EMPLOYEE EMPLOYEE AND SPOUSE EMPLOYEE AND DEPENDENT CHILDREN EMPLOYEE SPOUSE AND DEPENDENT CHILDREN 17 49 50 59 60 64 65 75 6 78 8 69 10 92 15 46 12 61 16 23 20 46 29 06 9 78 11 68 13 92 18 77 15 61 19 23 23 46 32 35 Accident 1 0 for NC l On Off Job Accident Coverage Preferred with health screening Applicable to policy forms ACCIDENT 1 0 HS and ACCIDENT 1 0 NS ISSUE AGE 17 80 NAMED INSURED 4 88 EMPLOYEE SPOUSE ONE PARENT FAMILY TWO PARENT FAMILY 6 69 7 54 9 34 Cancer Assist for NC l with 100 Health Screening Benefit 5 000 Initial Diagnosis Benefit COVERAGE LEVEL ISSUE AGE NAMED INSURED Level 3 17 75 7 88 Applicable to policy form CanAssist EMPLOYEE AND SPOUSE ONE PARENT FAMILY 13 13 8 10 TWO PARENT FAMILY 13 35 Page 1 of 3 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company See page 3 for Important Notice

Continued Critical Illness 1 0 for NC l with Subsequent Diagnosis Coverage Health Screening Benefit Non Tobacco Rates ISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE SPOUSE 10 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 1 05 1 22 1 40 1 95 2 32 3 02 3 85 4 75 5 88 7 12 1 59 1 87 2 17 3 00 3 55 4 61 5 91 7 27 9 02 10 94 Tobacco Rates ISSUE AGE 10 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 NAMED INSURED 1 28 1 58 1 98 2 74 3 55 4 56 5 74 7 28 8 76 10 72 EMPLOYEE SPOUSE 1 96 2 42 3 04 4 20 5 44 6 99 8 79 11 19 13 45 16 48 ONE PARENT FAMILY 1 05 1 22 1 40 1 95 2 32 3 02 3 85 4 75 5 88 7 12 ONE PARENT FAMILY 1 28 1 58 1 98 2 74 3 55 4 56 5 74 7 28 8 76 10 72 Applicable to policy form CI 1 0 TWO PARENT FAMILY 1 59 1 87 2 17 3 00 3 55 4 61 5 91 7 27 9 02 10 94 TWO PARENT FAMILY 1 96 2 42 3 04 4 20 5 44 6 99 8 79 11 19 13 45 16 48 Term Life ITL5000 for NC Applicable to policy form ITL5000 l 20 Year Term Base Plan Waiver of Premium Benefit Accidental Death Benefit Chronic Care Accelerated Death Benefit Non Tobacco Rates ISSUE AGE 10 000 25 000 50 000 75 000 100 000 25 1 82 35 2 06 45 2 62 55 4 86 65 10 15 3 15 3 79 5 16 10 79 15 92 3 78 4 15 6 95 14 21 30 93 5 20 5 77 9 96 20 85 45 93 6 65 7 40 12 98 27 50 60 94 Tobacco Rates ISSUE AGE 25 35 45 55 65 10 000 2 69 2 99 4 05 8 53 16 87 25 000 5 33 6 11 8 74 19 95 25 64 50 000 5 55 6 24 12 41 27 99 50 38 75 000 7 86 8 91 18 15 41 52 75 10 100 000 10 19 11 57 23 90 55 06 99 84 Page 2 of 3 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company See page 3 for Important Notice

Continued Applicable to policy forms ICC19 IWL5000 70 IWL5000 70 Whole Life Plus IWL5000 for NC ICC19 IWL5000 100 IWL5000 100 ICC19 IWL5000J IWL5000J and rider forms ICC19 R IWL5000 STR R IWL5000 STR ICC19 R IWL5000 CTR R IWL5000 CTR ICC19 R IWL5000 WP R IWL5000 WP ICC19 R IWL5000 ACCD R IWL5000 ACCD ICC19 R IWL5000 CI R IWL5000 CI ICC19 R IWL5000 CC R IWL5000 CC ICC19 R IWL5000 GPO R IWL5000 GPO l Adult Base Plan Paid Up at Age 100 Accidental Death Benefit Chronic Care Accelerated Death Benefit Guaranteed Purchase Option Benefit Waiver of Premium Benefit Non Tobacco Rates ISSUE AGE 10 000 25 000 50 000 75 000 100 000 25 2 41 6 05 12 09 18 13 24 19 35 3 24 8 11 16 24 24 35 32 48 45 5 17 12 91 25 85 38 77 51 71 55 8 52 65 14 06 21 31 35 16 42 61 70 31 63 92 105 47 85 23 140 63 Tobacco Rates ISSUE AGE 25 35 45 55 65 10 000 4 03 4 90 7 39 12 35 20 09 25 000 10 07 12 27 18 48 30 90 50 25 50 000 20 14 24 55 36 99 61 78 100 50 75 000 30 21 36 82 55 47 92 68 150 75 100 000 40 29 49 09 73 98 123 58 201 02 Individual Dental PPO IDN8000 for NC l with Vision Rider Applicable to policy form Individual Dental PPO IDN8000 Zip Codes 270 271 272 273 274 275 276 277 278 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 COVERAGE LEVEL INDIVIDUAL INDIVIDUAL AND SPOUSE INDIVIDUAL AND CHILDREN Plan 4 Premier 100 80 50 2 000 MAC Plan 5 Premier 100 80 50 1 500 PPO 10 77 14 50 20 56 27 96 25 33 35 05 INDIVIDUAL AND FAMILY 37 82 52 31 Important Notice Insurance coverage has exclusions and limitations that may affect benefits payable For a complete description of benefits limitations and exclusions please refer to an outline of coverage sample policy certificate proposal description or see your Colonial Life benefits counselor Coverage type benefits and rates vary by state Coverage may not be available in all states Rates provided are illustrative and your actual premium may be different depending on your particular situation and plan choices Colonial Life products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Colonial Life and the Colonial Life logo separately and in combination are service marks of Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Rich Mellone Richmellone gmail com 704 907 3997 Page 3 of 3 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company See page 3 for Important Notice

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