Return to flip book view

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniInformación Importante Sobra Sus PlanesPor favor, revise la siguiente información sobre los beneficios de su plan.Resumen de las modificaciones materialesTenga en cuenta que los detalles de esta Guía de Beneficios pueden incluir cambios en los beneficios para el próximo año del plan. Como tal, esta Guía constituye un Resumen de Modificación Material o "SMM" que modifica cualquier SPD anterior que usted haya recibido. Conserve esta Guía junto con su SPD y consúltela cuando tenga que utilizar sus beneficios.Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 1Avisos y documentos importantes del planResumen de la descripción del planUn Resumen de la Descripción del Plan (SPD) es el documento legal para describir los beneficios proporcionados por el plan, así como los derechos y obligaciones del plan para los participantes y beneficiarios.Resumen de beneficios y coberturaUn Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) es un documento requerido por la ACA que presenta las características de los beneficios del plan en un formato estandarizado.

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniAviso de la Parte D de MedicareNota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 2AVISO IMPORTANTE DE Bob Smith BMW SOBRE SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETALea atentamente este aviso y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre su actual cobertura de medicamentos con receta Bob Smith BMW y sobre sus opciones en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea o no unirse a un plan de medicamentos de Medicare. Si está pensando en afiliarse, debe comparar su cobertura actual, incluyendo qué medicamentos están cubiertos y a qué coste, con la cobertura y los costes del plan que ofrece cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su zona. Al final de esta notificación encontrará información sobre dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta.Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare:1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare estuvo disponible en 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o si se inscribe en un plan de beneficios de Medicare (como una HMO o PPO) que ofrece cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare proporcionan al menos un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer más cobertura a cambio de una prima mensual más alta.2. Bob Smith BMW ha determinado que la cobertura de medicamentos con receta ofrecida por sus opciones de planes médicos, en promedio, para todos los participantes del plan, se espera que pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare y, por lo tanto, se considera Cobertura Acreditable. Debido a que su cobertura actual es una cobertura acreditable, puede mantener esta cobertura y no pagar una prima más alta (un recargo) si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?Puede unirse a un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que es elegible para Medicare y cada año a partir del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.Sin embargo, si pierde su actual cobertura acreditada de medicamentos con receta, sin que sea culpa suya, también podrá acogerse a un Periodo de Inscripción Especial (SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura con Bob Smith BMW no se verá afectada. A continuación encontrará más información sobre lo que ocurre con su cobertura actual si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.Dado que la cobertura de medicamentos con receta existente bajo Bob Smith BMW es acreditable (por ejemplo, tan buena como la cobertura de Medicare), puede mantener su actual cobertura de medicamentos con receta y optar por no inscribirse en un plan de la Parte D; o puede inscribirse en un plan de la Parte D como complemento o en lugar de su actual cobertura de medicamentos con receta.Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y abandonar su actual cobertura de medicamentos con receta de Bob Smith BMW, tenga en cuenta que usted y las personas a su cargo solo pueden recuperar esta cobertura en la inscripción abierta o si se produce un acontecimiento que dé lugar a un derecho de inscripción especial de la HIPAA.¿Cuándo pagará una prima más alta (recargo) por inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?También debe saber que si abandona o pierde su actual cobertura con Bob Smith BMW y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días continuos posteriores a la finalización de su cobertura

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniNota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 3actual, puede pagar una prima más alta (un recargo) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.Si pasa 63 días seguidos o más sin una cobertura acreditada de medicamentos con receta, su prima mensual puede aumentar en al menos 1% de la prima básica de beneficiario de Medicare al mes por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si pasa 19 meses sin cobertura acreditable, su prima puede ser sistemáticamente al menos 19% más alta que la prima básica de beneficiario de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima más alta (un recargo) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de octubre para incorporarse.Para obtener más información sobre este aviso o sobre su actual cobertura de medicamentos con receta...Póngase en contacto con la persona indicada a continuación para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso cada año. También lo obtendrá antes del próximo periodo en que pueda inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, y si esta cobertura a través de Bob Smith BMW cambia. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.Para obtener más información sobre sus opciones en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare...More detailed information about Medicare plans that offer prescription drug coverage is in the “Medicare & You” Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta en el manual "Medicare & Usted". Cada año recibirá una copia del manual en el correo de parte de Medicare. También es posible que los planes de Medicare se pongan en contacto con usted directamente.Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare:• Visitewww.medicare.gov• Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (consulte el número de teléfono en la contraportada de su manual "Medicare & Usted") para obtener ayuda personalizada• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Si tiene ingresos y recursos limitados, hay disponible ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio de Social Security en www.socialsecurity.gov, o llámelos al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).Fecha: abril de 2024Nombre de la entidad/Remitente: Bob Smith BMWContacto-Posición/Oficina: Robert WallaceDirección: 24500 Calabasas Rd. Calabasas, CA 91302Teléfono: (818) 346-3144 ext. 198Recuerde: conserve este aviso de cobertura acreditable. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le pida una copia de esta notificación cuando se inscriba para demostrar si ha mantenido o no la cobertura acreditable y, por lo tanto, si está obligado a pagar una prima más alta (recargo).Aviso de la Parte D de Medicare

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniAvisos RequeridosLey de Derechos de Salud y Cáncer de la MujerSi se ha sometido o va a someterse a una mastectomía, es posible que tenga derecho a ciertos beneficios en virtud de la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 (WHCRA). En el caso de las personas que reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la cobertura se proporcionará de la manera que se determine en consulta con el médico que la atiende y la paciente para:• Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó la mastectomía realizada;• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para conseguir un aspecto simétrico;• Prótesis; y• Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedema.Estos beneficios estarán sujetos a los mismos deducibles y coseguros aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos previstos en los planes médicos de la Compañía. Si desea más información sobre la WHCRA, póngase en contacto con Robert Wallace.Protección de la salud de los recién nacidos y las madres De acuerdo con la legislación federal, los planes de salud de grupo y las aseguradoras de salud que ofrecen seguros de salud de grupo generalmente no pueden restringir los beneficios para cualquier estancia hospitalaria en relación con el parto para la madre o el recién nacido a menos de 48 horas después de un parto vaginal, o menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, el plan o el emisor pueden pagar una estancia más corta si el médico que le atiende (por ejemplo, su médico, enfermera o matrona o asistente médico), tras consultar con la madre, da el alta a la madre o al recién nacido antes.Asimismo, según la ley federal, los planes y las aseguradoras no pueden establecer el nivel de beneficios o los gastos de bolsillo de manera que cualquier parte posterior de la estancia de 48 horas (o 96 horas) se trate de manera menos favorable para la madre o el recién nacido que cualquier parte anterior de la estancia.Además, un plan o emisor no puede, según la ley federal, exigir que un médico u otro proveedor de atención sanitaria obtenga autorización para prescribir una estancia de hasta 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para utilizar determinados proveedores o centros, o para reducir sus gastos de bolsillo, puede ser necesario obtener una precertificación. Para obtenerinformación sobre la precertificación, póngase en contacto con el administrador de su plan.Aviso del derecho a designar un proveedor de atención primariaSi se inscribe en el Blue Shield Trio HMO o Blue Shield Access+ HMO es importante que conozca sus derechos en relación con determinados tipos de asistencia. Aquí tiene un resumen de sus derechos:1. Por lo general, el Plan exige la designación de un proveedor de atención primaria (PCP). Tiene derecho a designar un médico de cabecera que participe en la red del plan y que esté disponible para aceptarle a usted o a sus familiares como pacientes. Hasta que usted haga esta designación, el Plan le designará un PCP. Para sus hijos, puede designar a un pediatra como su médico de cabecera. Póngase en contacto con el Plan para obtener información sobre cómo seleccionar un PCP.2. No necesita autorización previa del Plan ni de ninguna otra persona (incluido un PCP) para obtener acceso a la atención obstétrica o ginecológica de un profesional de la salud de la red especializado en obstetricia o ginecología. No obstante, el profesional médico podría tener que cumplir con ciertos procedimientos, como obtener una autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento pre-aprobado, o cumplir con procedimientos para realizar derivaciones. Póngase en contacto con el Plan para obtener una lista de los profesionales sanitarios participantes especializados en obstetricia o ginecología.Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 4

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniAvisos RequeridosAviso de la HIPAA sobre los derechos de inscripción especialSi rechaza la inscripción en el Bob Smith BMW para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a la cobertura de otro seguro médico o plan de salud grupal, usted o sus dependientes podrán inscribirse en el plan médico sin esperar al siguiente período de inscripción abierta si:• Pierde la cobertura de otro seguro médico o plan de salud grupal. Debe solicitar la inscripción en el plazo de 30 días después de la pérdida de la cobertura.• Gana un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio, un nacimiento, una adopción o una colocación en adopción. Debe solicitar la inscripción en el plan médico en un plazo de 30 días después del suceso.• Pierde la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) porque ya no es elegible. Debe solicitar la inscripción en el plan médico dentro de los 60 días siguientes a la pérdida de dicha cobertura.Deberá brindar la documentación que acredite la condición de dependiente (por ejemplo, con una licencia de matrimonio o un certificado de nacimiento) en el momento de la solicitud de inscripción. Si su solicitud de afiliación al Plan se debe a la pérdida de otra cobertura, deberá aportar también la documentación de dicha pérdida de cobertura.Si solicita un cambio debido a un evento de inscripción especial dentro de los 30 días, la cobertura entrará en vigor en la fecha de nacimiento/adopción/colocación. Para todos los demás eventos, la cobertura entrará en vigor el primer día del mes siguiente a su solicitud de inscripción. Además, puede inscribirse en el plan médico de la empresa si cumple los requisitos para acogerse a un programa estatal de asistencia a las primas en el marco de Medicaid o CHIP. Debe solicitar la inscripciónen un plazo de 60 días después de obtener el derecho a esta ayuda. Si solicita este cambio, la cobertura entrará en vigor elprimer día del mes siguiente a su solicitud de inscripción. Pueden aplicarse restricciones específicas, según la legislaciónfederal y estatal.Nota: Si su dependiente tiene derecho a una inscripción especial, puede añadirlo a su cobertura actual.Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 5

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniAviso de Privacidad conforme a HIPAAEste aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a ella. Por favor, revíselocuidadosamente. La privacidad de su información médica es importante para nosotros.Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, para discutir preguntas o preocupaciones, o para obtener copias adicionales de este aviso, por favor póngase en contacto con robert.wallace@bobsmithbmw.com o llame al (818) 346-3144 ext. 198.Esta notificación entró en vigor 1 de abril de 2024, y seguirá en vigor a menos que la sustituyamos.Usos y divulgaciones de su información médicaPago: Podemos utilizar y divulgar su información médica, sin su permiso expreso, para operaciones de atención médica, incluyendo:• Realización u organización de revisiones médicas, auditorías y servicios jurídicos, incluida la detección y prevención de fraudes y abusos.• Planificación comercial y administración general, incluidos el servicio de atención al cliente, la resolución de reclamaciones y el pago de siniestros.Su autorización: Puede autorizarnos por escrito a utilizar su información médica o a divulgarla a cualquier persona con cualquier fin. Si nos da autorización, puede revocarla en cualquier momento. Su revocación no afectará a ninguna utilización o divulgación permitida por su autorización mientras estaba en vigor.Actividades de beneficio y salud pública: Podemos utilizar y divulgar su información médica, sin su permiso, cuando lo exija la ley.Sus derechosAcceso: Tiene derecho a examinar y recibir una copia de su información médica, con limitadas excepciones. Debe presentar su solicitud por escrito al Robert Wallace a robert.wallace@bobsmithbmw.com. Si sus datos se mantienen en formato electrónico, puede solicitar una copia electrónica. Le proporcionaremos sus datos en la forma y el formato electrónicos que solicite si son fácilmente producibles en dicha forma y formato.Puede solicitar que transmitamos su información médica directamente a la persona que usted designe. Dicha solicitud debe ser por escrito, estar firmada por usted y debe identificar claramente a la persona designada para recibir la información.Contabilidad de la divulgación: Tiene derecho a una lista de los casos de los seis años anteriores en los que hemos divulgado su información médica para fines distintos del tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica, según su autorización, y para otras actividades determinadas. Debe presentar su solicitud por escrito.Modificación: Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información médica. Debe presentar su solicitud por escrito. Si su solicitud es denegada, lo haremos por escrito.Restricción: Tiene derecho a solicitar que se restrinja el uso o la divulgación de su información médica. No estamos obligados a aceptar su solicitud. Debe presentar su solicitud por escrito.Comunicación confidencial: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información médica de forma confidencial por los medios o lugares que usted especifique. Debe presentar su solicitud por escrito. Aceptaremos su petición si es razonable.Notificación de infracción: Tiene derecho a recibir una notificación de la violación de su información médica no protegida. La notificación puede retrasarse o no proporcionarse si así lo exige un agente de la ley. Puede solicitar que se le notifique por correo electrónico.Aviso electrónico: Si recibe este aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico, tiene derecho a recibir una copia por escrito. Póngase en contacto con Robert Wallace en robert.wallace@bobsmithbmw.com o (818) 346-3144 ext. 198 para solicitar una copia escrita.Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 6

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniReclamacionesSi le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre el acceso a su información médica, sobre la restricción de nuestro uso o divulgación de su información médica, o sobre la forma en que nos comunicamos con usted acerca de su información médica (incluyendo un aviso de incumplimiento), puede presentar una queja al Funcionario de Privacidad en:Bob Smith BMWAttn: Privacy Official24500 Calabasas Rd. Calabasas, CA 91302También puede presentar una queja por escrito a Office for Civil Rights Enforcement del United States Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201. Puede ponerse en contacto con la línea directa de Office for Civil Rights al 1-800-368-1019.Apoyamos su derecho a la privacidad de su información médica. No tomaremos ningún tipo de represalia si decide presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos.Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 7Aviso de Privacidad conforme a HIPAA

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniSi usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2023. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad -Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 8ALABAMA - Medicaid Sitio web: http://myalhipp.comTeléfono: 1-855-692-5447ALASKA - MedicaidEl Programa de Pago de AK primas del seguro médicoSitio web: http://myakhipp.comTeléfono: 1-866-251-4861Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.comElegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspxARKANSAS - MedicaidSitio web: http://myarhipp.com/Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)CALIFORNIA - Medicaid Health Insurance Premium Payment (HIPP) ProgramSitio web: http://dhcs.ca.gov/hippTeléfono: 916-445-8322 | Fax: 916-440-5676Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.govCOLORADO – Health First Colorado(Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/esCentro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plusAtención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442FLORIDA - MedicaidSitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html Teléfono: 1-877-357-3268

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniAsistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 9GEORGIA - Medicaid Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-premium-payment-program-hippTeléfono: 678-564-1162, Presiona 1Sitio web de GA CHIPRA:https://medicaid.georgia.gov/programs/third-party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act-2009-chipraTeléfono: 678-564-1162, Presiona 2INDIANA - MedicaidHealthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64 Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/Teléfono: 1-877-438-4479Todos los demás Medicaid Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/Teléfono: 1-800-457-4584IOWA - Medicaid y CHIP (Hawki)Sitio web de Medicaid: https://dhs.iowa.gov/ime/members Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366Sitio web de Hawki: http://dhs.iowa.gov/Hawki Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563Sitio web de HIPP: https://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562KANSAS - MedicaidSitio web: https://www.kancare.ks.gov/Teléfono: 1-800-792-4884Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660KENTUCKY - MedicaidSitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://www.chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/kihipp.aspx Teléfono: 1-855-459-6328Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx Teléfono: 1-877-524-4718Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms LOUISIANA - MedicaidSitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)MAINE - MedicaidSitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/benefits/s/?language=en_USTeléfono: 1-800-442-6003 | TTY: Maine relay 711Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-formsTeléfono: 1-800-977-6740 | TTY: Maine relay 711MASSACHUSETTS - Medicaid y CHIPSitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa Teléfono: 1-800-862-4840 | TTY: 711 MINNESOTA - MedicaidSitio web: https://mn.gov/dhs/people-we-serve/children-and-families/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jsp Teléfono: 1-800-657-3739MISSOURI - MedicaidSitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm Teléfono: 573-751-2005MONTANA - MedicaidSitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPPTeléfono: 1-800-694-3084Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.govNEBRASKA - MedicaidSitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono: 1-855-632-7633Lincoln: 402-473-7000 | Omaha: 402-595-1178NEVADA - MedicaidSitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniNUEVO HAMPSHIRE - MedicaidSitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/health-insurance-premium-program Teléfono: 603-271-5218Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 5218NUEVA JERSEY - Medicaid y CHIPSitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/Teléfono de Medicaid: 609-631-2392Sitio web de CHIP:http://www.njfamilycare.org/index.htmlTeléfono de CHIP: 1-800-701-0710NUEVA YORK - MedicaidSitio web: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831CAROLINA DEL NORTE - MedicaidSitio web: https://medicaid.ncdhhs.govTeléfono: 919-855-4100DAKOTA DEL NORTE - MedicaidSitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcareTeléfono: 1-844-854-4825OKLAHOMA - Medicaid y CHIPSitio web: http://www.insureoklahoma.orgTeléfono – 1-888-365-3742OREGON - MedicaidSitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx Teléfono: 1-800-699-9075PENSILVANIA - Medicaid y CHIP Sitio web: https://www.dhs.pa.gov/Services/Assistance/Pages/HIPP-Program.aspx Teléfono: 1-800-692-7462Sitio web de CHIP: Children's Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) Teléfono de CHIP: 1-800-986-JIDS (5437)RHODE ISLAND - Medicaid y CHIP Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov/ Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIta Share Line)CAROLINA DEL SUR - MedicaidSitio web: https://www.scdhhs.govTeléfono: 1-888-549-0820DAKOTA DEL SUR - Medicaid y CHIPSitio web: http://dss.sd.govTeléfono: 1-888-828-0059TEXAS - MedicaidSitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/finanzas/programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico Teléfono: 1-800-440-0493UTAH - Medicaid y CHIPSitio web de Medicaid: https://medicaid.utah.gov/spanish-languageSitio web de CHIP: https://chip.health.utah.gov/espanol/Teléfono: 1-877-543-7669VERMONT - MedicaidSitio web:Programa de Pago de Primas de Seguro Médico (HIPP) | Departamento de Acceso a la Salud de VermontTeléfono: 1-800-250-8427VIRGINIA - Medicaid y CHIPSitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/famis-selecthttps://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/health-insurance-premium-payment-hipp-programsTeléfono de Medicaid/CHIP: 1-800-432-5924WASHINGTON - MedicaidSitio web: http://www.hca.wa.govTeléfono: 1-800-562-3022Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 10Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniNota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 11Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)Declaración de la Ley de Reducción de TrámitesSegún la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El Departamento advierte que una agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oficina mencionada. El público no tiene la obligación de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Además, sin perjuicio de ninguna otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete minutos por persona. Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia al número de control de la OMB 1210-0137.Número de Control de OMB 1210-0137 (vence al 31 de enero de 2026)Departamento del Trabajo de EE.UU.Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleadoswww.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/informacion-en-espanol1-866-444-EBSA (3272)Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.Centros para Servicios de Medicare y Medicaidwww.cms.hhs.gov1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565 Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2023, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:WEST VIRGINIA - Medicaid y CHIPSitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/http://mywvhipp.com/Teléfono de Medicaid: 304-558-1700Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)WISCONSIN - Medicaid y CHIPSitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm Teléfono: 1-800-362-3002WYOMING - MedicaidSitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-eligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniDerechos de continuidad de la cobertura bajo COBRA Este aviso contiene información importante sobre su derecho a la continuación de la cobertura de COBRA, que es una extensión temporal de la cobertura del Plan. Este aviso explica la continuación de la cobertura de COBRA, cuándo puede estar disponible para usted y su familia, y qué debe hacer para proteger su derecho a obtenerla. Cuando cumpla los requisitos para acogerse a COBRA, también podrá optar a otras opciones de cobertura que pueden costar menos que la continuación de la cobertura de COBRA.El derecho a la continuación de la cobertura de COBRA fue creado por una ley federal, la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 (COBRA). La continuación de la cobertura de COBRA puede estar a su disposición y a la de otros miembros de su familia cuando la cobertura de salud grupal terminaría de otro modo. Para obtener más información sobre sus derechos y obligaciones en virtud del Plan y de la legislación federal, debe consultar el Resumen de la Descripción del Plan o ponerse en contacto con el Administrador del Plan.Puede disponer de otras opciones cuando pierda la cobertura médica grupal. Por ejemplo, puede ser elegible para comprar un plan individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Si se inscribe en la cobertura a través del Mercado, puede optar a costos más bajos en sus primas mensuales y menores gastos de bolsillo. Además, puede tener derecho a un periodo de inscripción especial de 30 días para otro plan de salud de grupo para el que sea elegible (como el plan de su cónyuge), incluso si ese plan generalmente no acepta inscripciones tardías.¿Qué es la continuación de la cobertura COBRA?La continuación de la cobertura de COBRA es la continuación de la cobertura del Plan cuando, de otro modo, ésta terminaría a causa de un acontecimiento vital. Esto también se llama "evento habilitante". Más adelante se enumeran los eventos específicos que reúnen los requisitos. Después de un acontecimiento que cumpla los requisitos, debe ofrecerse la continuación de la cobertura de COBRA a cada persona que sea un "beneficiario calificado". Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes podrían convertirse en beneficiarios calificados si la cobertura del Plan se pierde a causa del evento habilitante. Según el Plan, los beneficiarios calificados que eligen la continuación de la cobertura de COBRA deben pagar por la continuación de la cobertura de COBRA.Si es un empleado, se convertirá en un beneficiario calificado si pierde la cobertura del Plan debido a los siguientes eventos habilitantes:• Se reducen sus horas de trabajo, o• Su empleo finaliza por cualquier motivo que no sea una falta grave.Si es el cónyuge de un empleado, se convertirá en beneficiario calificado si pierde la cobertura del Plan debido a los siguientes supuestos:• Su cónyuge muere;• Se reducen las horas de trabajo de su cónyuge;• El empleo de su cónyuge finaliza por cualquier motivo que no sea su falta grave;• Su cónyuge adquiere el derecho a los beneficios de Medicare (de la Parte A, de la Parte B o de ambas); o• Se divorcia o se separa legalmente de su cónyuge.Sus hijos dependientes se convertirán en beneficiarios calificados si pierden la cobertura del Plan debido a los siguientes eventos habilitantes:• El padre-empleado muere;• Las horas de trabajo del padre-empleado se reducen;• El empleo del padre-empleado finaliza por cualquier motivo que no sea su falta grave;• El padre-empleado pasa a tener derecho a los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas);• Los padres se divorcian o se separan legalmente; o• El hijo deja de tener derecho a la cobertura del Plan como "hijo dependiente". Nota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 12

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniDerechos de continuidad de la cobertura bajo COBRA ¿Cuándo está disponible la continuación de la cobertura de COBRA?El Plan ofrecerá la continuación de la cobertura de COBRA a los beneficiarios que reúnan los requisitos necesarios solo después de que el Administrador del Plan haya sido notificado de que se ha producido un evento habilitante. El empleador debe notificar al Administrador del Plan los siguientes eventos habilitantes:• El fin del empleo o la reducción de las horas de trabajo;• Fallecimiento del trabajador; o• El empleado pasa a tener derecho a los beneficios de Medicare (en la Parte A, en la Parte B o en ambas).Para todos los demás eventos que reúnan los requisitos (divorcio o separación legal del empleado y su cónyuge o la pérdida de elegibilidad de un hijo dependiente para la cobertura como hijo dependiente), debe notificar al administrador del plan dentro de los 60 días siguientes a que se produzca el evento que reúna los requisitos. Debe proporcionar esta notificación a: Bob Smith BMW¿Cómo se proporciona la continuación de la cobertura de COBRA?Una vez que el administrador del plan reciba la notificación de que se ha producido un evento habilitante, se ofrecerá la continuación de la cobertura de COBRA a cada uno de los beneficiarios calificados. Cada beneficiario calificado tendrá un derecho independiente a elegir la continuación de la cobertura de COBRA. Los empleados cubiertos pueden elegir la continuación de la cobertura COBRA en nombre de sus cónyuges, y los padres pueden elegir la continuación de la cobertura COBRA en nombre de sus hijos.La continuación de la cobertura de COBRA es una continuación temporal de la cobertura que generalmente dura 18 meses debido a la terminación del empleo o a la reducción de las horas de trabajo. Ciertos acontecimientos que reúnen los requisitos, o un segundo acontecimiento durante el periodo inicial de cobertura, pueden permitir a un beneficiario recibir un máximo de 36 meses de cobertura.También hay formas de ampliar este periodo de 18 meses de continuación de la cobertura de COBRA:Prórroga por discapacidad del periodo de 18 meses de continuación de la cobertura de COBRASi el Seguro Social determina que usted o cualquier miembro de su familia cubierto por el Plan está discapacitado y lo notifica al administrador del Plan a tiempo, usted y toda su familia pueden tener derecho a obtener hasta 11 meses adicionales de continuación de la cobertura de COBRA, hasta un máximo de 29 meses. La discapacidad tendría que haber comenzado en algún momento antes del 60º día de la continuación de la cobertura de COBRA y debe durar al menos hasta el final del período de 18 meses de la continuación de la cobertura de COBRA. Segundo acontecimiento que reúne los requisitos para prolongar el periodo de 18 meses de continuación de la coberturaSi su familia experimenta otro evento habilitante durante los 18 meses de continuación de la cobertura de COBRA, el cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden obtener hasta 18 meses adicionales de continuación de la cobertura de COBRA, hasta un máximo de 36 meses, si el Plan es notificado correctamente sobre el segundo evento habilitante. Esta prórroga puede estar disponible para el cónyuge y cualquier hijo dependiente que obtenga la continuación de la cobertura de COBRA si el empleado o ex empleado fallece; adquiere el derecho a los beneficios de Medicare (en virtud de la Parte A, la Parte B o ambas); se divorcia o se separa legalmente; o si el hijo dependiente deja de ser elegible bajo el Plan como hijo dependiente. Esta prórroga solo está disponible si el segundo evento habilitante habría hecho que el cónyuge o el hijo dependiente perdiera la cobertura del Plan si no se hubiera producido el primer evento habilitante.¿Existen otras opciones de cobertura además de la continuidad de la cobertura COBRA?Sí. En lugar de inscribirse en la continuación de la cobertura de COBRA, puede haber otras opciones de cobertura para usted y su familia a través del Mercado de Seguros Médicos, Medicare, Medicaid, el Programa de SeguroNota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 13

Acerca de Sus Beneficios 2024 - 2025Bob Smith BMW MiniDerechos de continuidad de la cobertura bajo COBRA Médico para Niños (CHIP) u otras opciones de cobertura de planes de salud grupal (como el plan de un cónyuge) a través de lo que se llama un "período de inscripción especial". Algunas de estas opciones pueden costar menos que la continuación de la cobertura de COBRA. Puede obtener más información sobre muchas de estas opciones en www.healthcare.gov. ¿Puedo inscribirme en Medicare en lugar de la continuación de la cobertura de COBRA una vez que finalice la cobertura de mi plan de salud grupal?En general, si no se inscribe en la Parte A o B de Medicare cuando cumple los requisitos por primera vez porque todavía está empleado, después del período de inscripción inicial de Medicare, tiene un período de inscripción especial de 8 meses para inscribirse en la Parte A o B de Medicare, que comienza el día anterior del• mes siguiente a la finalización de su empleo; o• El mes siguiente a la finalización de la cobertura del plan de salud grupal basado en el empleo actual.Si no se inscribe en Medicare y elige la continuación de la cobertura de COBRA en su lugar, es posible que tenga que pagar un recargo por inscripción tardía en la Parte B ypuede tener un vacío en la cobertura si decide que quiere la Parte B más adelante. Si elige la continuación de la cobertura de COBRA y posteriormente se inscribe en la Parte A o B de Medicare antes de que termine la continuación de la cobertura de COBRA, el Plan puede terminar su continuación de la cobertura. Sin embargo, si la Parte A o B de Medicare entra en vigor en la fecha de la elección de COBRA o antes, la cobertura de COBRA no puede interrumpirse por el derecho a Medicare, incluso si se inscribe en la otra parte de Medicare después de la fecha de la elección de la cobertura COBRA.Si está inscrito tanto en la continuación de la cobertura COBRA como en Medicare, generalmente Medicare pagará primero (pagador principal) y la continuación de la cobertura COBRA pagará en segundo lugar. Ciertos planes pueden pagar como si fueran secundarios a Medicare, incluso si usted no está inscrito en Medicare.Para más información, visite https://www.medicare.gov/medicare-and-you.Si tiene preguntasLas preguntas relativas a su Plan o a sus derechos de continuación de la cobertura de COBRA deben dirigirse al contacto o contactos indicados a continuación. Para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la Ley de Seguridad de los Ingresos de los Empleados en la Jubilación (ERISA), incluida COBRA, la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de la Salud Asequible y otras leyes que afectan a los planes de salud grupal, póngase en contacto con la Oficina Regional o de Distrito más cercana de la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) del Departamento de Trabajo en su zona o visite www.dol.gov/ebsa. (Las direcciones y los números de teléfono de las oficinas regionales y de distrito de EBSA están disponibles en el sitio web de EBSA). Para más información sobre el Mercado, visite www.HealthCare.gov.Mantenga a su Plan informado de los cambios de direcciónPara proteger los derechos de su familia, comunique al administrador del plan cualquier cambio de domicilio de sus familiares. También debe conservar una copia, para sus archivos, de cualquier notificación que envíe al administrador del plan.Información de contacto del planhttps://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-periodsBob Smith BMWRobert Wallace24500 Calabasas Rd. Calabasas, CA 91302(818) 346-3144 ext. 198robert.wallace@bobsmithbmw.comNota: La información de los planes de beneficios que se muestra en esta guía es solo para fines ilustrativos. En la medida en que la información de los planes de beneficios resumida en este documento difiera de los detalles que figuran en los planes propiamente dichos indicados en los documentos del seguro que rigen los términos y condiciones de los planes de seguro descriptos en esta guía, en todos los casos prevalecerán los documentos del seguro. 14