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Respect the tissue !Making secure knots直拳KO外科打結課程(3) 單手徒手打結及血管結紮✓製作人:武孟餘 醫師

作者(Kate)簡介武孟餘(Meng-Yu Wu)，1972年生。目前擔任長庚大學醫學系臨床專任副教授及林口長庚心臟外科副教授級主治醫師。自青年時代就對各類專科醫學教育的文創作品(論文寫作，教案製作，模擬器研發，影像編輯等)充滿興趣。於2018年成立直拳KO臨床醫學論文寫作研究社。個人網站 https://www.drwumengyu.com.聯絡方式: workshop3627@gmail.com

前言各位朋友大家好，我是武孟餘醫師，你們可以叫我Kate。 這是我為長庚大學醫學系的見習醫師們所製作的第3本外科打結技巧電子書。在這個單元裡，Kate要為各位介紹單手打結技巧，當你學會單手打結而且可以使用這個方法來穩定地結紮血管的時候，別人就會認同你是一個外科醫師了。Kate自己覺得單手打結其實是一個比起雙手打結更容易學習的方式，因為單手打結與使用器械打結或是雙手打結在手的動作上沒有什麼相關性，所以就算你沒有學過雙手打結也不會阻礙你學會單手打結。如果你決定只選一種方式來學習的話，Kate建議你在器械打結的時候的時候選擇打外科結作為你的第一個完整的結會比較容易拉緊，在徒手打結的話選擇單手打結會比較容易上手。在這裡也要感謝平芸設計師，在這個案子上付出了許多心力，讓這本書可以看起來更好一些。武孟餘 2022 春

從使用器械打結轉換到單手打結的時候，最重要的改變是(1)打結的位置、(2)拉線的方向、(3)和拉線的手勢。單手打結的時候，主要是右手(慣用手)在繞線和拉線，所以右手活動的方向比較固定，因此沒有辦法維持每一個結都是順向拉線，但是打平結與打滑結的原則都不變。

打結位置的比較從三度空間xyz的向量座標來看，在前面的器械打結以及雙手打結的課程錄影帶裡大家可以發現打結的位置主要是在塑膠塊的水平面，也就是XZ平面。單手打結則是主要是在塑膠塊的側面，也就是XY平面。

打結的位置:水平面打結的位置:垂直面YXZ單手打結器械打結

打結拉線施力的比較在前面的器械打結以及雙手打結的課程錄影帶來看，黑白兩線呈180度拉緊是在水平面上的，在單手打結則是在垂直面也就是上下方向來拉緊線的兩端。這是因為我們在開刀的時候，主要是使用單手打結的方式來做身體深處血管的結紮，所以手移動來拉緊線的方向是上下而非左右的。當只有使用右手向下拉線時，就無法保持每個結都順向拉線。

軸線X軸線X施力YYXZ

單手打結:平結 (Square Knot)最常使用的外科打結方法

圖解:以單手打結打出平結

左手持白線，右手持黑線。兩手均用食指和大拇指扣住線，用其餘手指握住線的後端。右手食指彎曲將黑線勾至食指後，右手其餘手指仍握住黑線的後端。右手食指繼續往上頂，將黑線勾出線圈，之後右手其餘手指放開黑線的後端。左手向右平行移動，右手向下移動，將黑線拉至白線上方且與白線交叉形成線圈，將右手食指置於線圈內。打出第1個半結(1)

當黑線完全被勾出線圈後，右手拇指向前與食指一同再次扣住黑線。注意此時右手手心向上。如圖5箭頭所示，右手向黑線移動，將黑線線尾卡入無名指與小指的縫隙間 。然後翻轉成手心向下，接著以中指和大拇指扣住黑線，將食指放在黑線上。右手食指下壓黑線，左手拉線向上提，使黑白兩線呈180度上下拉緊 ，如此第一個半結就形成了。打出第1個半結(2)

左手持白線，右手持黑線。兩手均用食指和大拇指扣住線，用其餘手指握住線的後端。右手轉動將中指與無名指放平，左手將白線拉至右手中指與無名指平面上方且與黑線交叉形成線圈。右手中指翹起，將黑線夾在中指與無名指間，然後中指向後倒用指背將黑線勾入線圈，接著右手食指和大拇指放開黑線，黑線才能整個被勾出線圈。打出第2個半結(1)

黑線被整個勾出線圈後，此時還是在右手中指與無名指指縫間被夾住，注意此時右手手心向上。然後右手翻轉成手心向下，改用中指和大拇指扣住黑線，其餘手指放開。右手食指下壓黑線，左手拉線向上提，使黑白兩線呈180度上下拉緊 ，如此第2個半結就形成了。此兩方向相反之半結就形成1個平結。打出第2個半結(2)

影片:完整單手平結https://www.youtube.com/watch?v=PYFPsI7R7GU11:59

舉一反三:以單手打結打出滑結讓後面的結能夠把前面的結往前滑動(推緊)

滑結使用在以Prolene線來縫合心血管或是比較脆弱的組織時。因為Prolene線很滑摩擦力很小， 滑結的好處是可以用後面的結去把前面的結推緊，避免像平結或外科結一樣在組織還沒有綁緊的時候第1個結跟第2個結就卡死了。一般來說打滑結時可能會先打三個同方向的半結，之後再打一到兩個反方向的半結把滑結鎖死，最後之後再多打幾個方向不計的半結補強。一般大概都要打到6到7個半結以上才比較能形成可靠的滑結。

影片:完整單手滑結https://www.youtube.com/watch?v=PYFPsI7R7GU14:15

Surgtie外科打結訓練平台介紹讓線上技能訓練成為可能

Traditional ClassInteractions + Performance

最後Kate要來驗收大家學習的成果了，我們為了教導大家這個外科打結課程，而使用3D列印的方式打造了一個專門的練習平台。我們的設計主要是希望能實現全線上技能教學，Kate相信這將會變成是在後疫情時代做中學教育訓練的主流。在傳統的實體課程上，我們跟著老師學習技能就是互相觀察對方如何使用工具在模擬操作環境的物體上執行這個技能。像這張圖一樣，學員看完老師如何用製麵機做出pasta之後一定有一個時間讓老師來觀察他們操作製麵機再來給予即時回饋。

Cooking ShowChat!Making a dough like this ! Web technology to provide interactions Materials for “Performance”

但是如果你想參加線上的烹飪課程的話，那你除了要有線上即時影音設備來跟老師互動之外，你還需要準備跟老師一樣的材料還有工具。像這張圖就是牛奶、麵粉、雞蛋還有烤箱。如果你沒有準備這些東西的話，你沒有辦法實際地執行做中學，也不會在你的大腦裡建立關於這個手動技能的程序記憶。這就是一般線上教育的通病，因為學員沒有模擬器，所以只能夠從理解知識的層面來看待事物。所以Kate在前面一直提醒各位最好要準備線材與持針器看著影片一起練習，這樣會比單單看影片學的快多了。

a. b.c. d.a.模擬器手提箱設計 b.模擬器元件配置 c.模擬器實際打結 d.錄像反思

以下是Surgtie外科打結訓練平台的簡單介紹。為了便於攜帶它的外型看起來像是一個小的手提盒，重量小於1公斤。打開來裡面主要是採用樂高積木的概念，可以快速安裝和拆卸各種因應不同訓練而打造的模具。 Surgitie的訓練分成兩段，第一段是在在肉色的矽膠塊上執行使用器械或是徒手外科打結，在這初階的訓練裡面我們主要是看學員打結的手勢、打結的速度、還有結的品質。

線上課程網址QR碼

第二段就是使用徒手打結的方式來結紮人工血管 。在這進階的訓練中我們會觀察學員打結的時候對組織的拉扯，這部分我們可以用手機在學員操作時的錄影來觀察。還有打的結是否能夠有效地封閉人工血管，這部分我們用壓力計來測量人工血管在結紮後能夠承受多大的壓力而不漏氣。在Surgtie上我們貼了一個專屬的線上課程以及評核表單的QR Code，讓學員們能夠使用智慧型手機無縫接軌它的線上課程。

評估的重點1:打結的速度還有結的品質

針對這一連串的訓練我們也設計了有專家效度驗證的專屬DOPS評分表單，這個表單是完全線上化的，可以讓學員上傳他們打結的照片或者是影片，來細部的評估他的打結品質。

X=打結處至(基線標記0處)位移格數Y=施力(牛頓)X=1(0.5 cm) Y=0.22+/-0.03X=2 (1 cm)Y=0.47+/-0.04X=3 (1.5 cm)Y=0.88+/-0.07X=4 (2 cm) Y=1.30+/-0.04評估的重點2:打結時對組織拉扯的力量

在進階的訓練中，我們評估學員打結的時候對組織的拉扯，是以觀察打結的過程中結的位置上下位移的狀態來看，我們要求受試者把結置於塑膠管中心位置。在專家測試中，我們發現受測試的資深主治醫師群最大位移約為向上兩到三格 (1格為0.5公分)，用張力計換算大概是0.5到0.9牛頓左右 (1牛頓=102克重)，也就是小於你輕輕拿起半個iPhone 13 (173 克重)所感受的力量。

評估的重點3:結的緊度塑膠管結紮後壓力測試按下按鈕按鈕後系統會自動充氣瞬間壓力可達180mmHg測試結果為下列3者之1：1. 壓力計可維持在某大於0的固定壓力值 (約70mmHg) secure knots2. 壓力計指針上升到某數值後迅速歸0. unsecure knots (可能可以承受某種壓力之後就鬆脫)3. 壓力計指針無明顯上升, 仍處於0的位置.  failed knots

關於這個結紮後壓力測試有一點需要說明的，就是因為每一個平台現在算是手工組合的，所以整個系統在平衡後能夠達到的最大不漏氣壓力可能不一樣，所以我們是用上一頁所提的三個現象來評估結的緊度。也有專家對於這個結紮後測試的壓力保持一個懷疑的態度，因為這並不能代表所有的組織。不過Kate做這種設計就是希望大家能夠從這個訓練裡面感受到用手把結”推緊”是什麼感覺，因為外科打結的技巧其實是跟你受訓的背景還有常常處理的組織息息相關，這個內隱知識是需要長久的臨床實踐來培養和修正的。在這個簡單的課程裡，你將可以體驗與建立你的第一個關於外科打結的內隱知識。

影片:Surgtie塑膠管結紮訓練https://www.youtube.com/watch?v=PYFPsI7R7GU23:25

如果大家想要先看整個線上課程包括DOPS評核表的內容，請上Kate的網頁閱讀就可以了，歡迎你練習完了再來挑戰。如果你現在是在林口或是基隆長庚醫院的五六年級實習醫學生的話，歡迎你寫信給我來報名”Surgtie外科打結訓練課程”喔! (Email : workshop3627@gmail.com)。在今年7月我們的計畫結束之前完成整個課程還有上機測驗的受試者，都有還不錯的車馬費喔，請記得把握機會！ByeBye!

等你來挑戰!!報名方式workshop3627@gmail.com