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2023-2024 1 GUIA DE BENEFECIOS PARA EMPLEADOS

Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP) El siguiente cuadro presenta únicamente los aspectos más destacados de su plan médico. Encontrará información más detallada en el Resumen de la Descripción del Plan (SPD). Si surgen discrepancias entre este resumen y la SPD, prevalecerá la SPD. Dentro la Red Fuera la Red Deducible del año calendario $5,000 $10,000 Individual Familia $7,500 $15,000 Individual Familia Desembolso máximo $6,250 $12,500 Individual Familia $10,000 $20,000 Individual Familia Cuidado preventivo 100% cubierto 50% después del deducible Médico de atención primaria 20% después del deducible 50% después del deducible Especialista 20% después del deducible 50% después del deducible Laboratorio y rayos x 20% después del deducible 50% después del deducible Imágenes complejas 20% después del deducible 50% después del deducible El centro de atención de urgencias 20% después del deducible 50% después del deducible La sala de emergencia 20% después del deducible Hospitalización 20% después del deducible 50% después del deducible los copagos no se aplican hasta que se haya abonado la franquicia médica Farmacia Minorista Genérico $10 de copago Marca $35 de copago Marca No Preferida $60 de copago Pedido por Correo 2x copago minorista Especialidad $60 de copago

NUEVO PPO Plata El siguiente cuadro presenta únicamente los aspectos más destacados de su plan médico. Encontrará información más detallada en el Resumen de la Descripción del Plan (SPD). Si surgen discrepancias entre este resumen y la SPD, prevalecerá la SPD. Dentro la Red Fuera la Red Deducible del año calendario $4,000 $8,000 Individual Familia $15,000 $30,000 Individual Familia Desembolso máximo $6,350 $12,700 Individual Familia $40,000 $80,000 Individual Familia Cuidado preventivo 100% cubierto 50% después del deducible Médico de atención primaria $35 de copago 50% después del deducible Especialista $70 de copago 50% después del deducible Laboratorio y rayos x sujeto al copago de visita al consultorio 50% después del deducible Imágenes complejas $400 de copago, por imagen 50% después del deducible El centro de atención de urgencias $100 de copago, por consulta 50% después del deducible La sala de emergencia $400 de copago, por consulta Hospitalización 20% después del deducible 50% después del deducible Farmacia Minorista Genérico $15 de copago Marca $45 de copago Marca No Preferida $85 de copago Pedido por Correo 2x copago minorista Especialidad $85 de copago

NUEVO PPO Oro El siguiente cuadro presenta únicamente los aspectos más destacados de su plan médico. Encontrará información más detallada en el Resumen de la Descripción del Plan (SPD). Si surgen discrepancias entre este resumen y la SPD, prevalecerá la SPD. Dentro la Red Fuera la Red Deducible del año calendario $1,500 $3,000 Individual Familia $9,000 $18,000 Individual Familia Desembolso máximo $5,000 $10,000 Individual Familia $45,000 $90,000 Individual Familia Cuidado preventivo 100% cubierto 50% después del deducible Médico de atención primaria $25 de copago 50% después del deducible Especialista $50 de copago 50% después del deducible Laboratorio y rayos x sujeto al copago de visita al consultorio 50% después del deducible Imágenes complejas $300 de copago, por imagen 50% después del deducible El centro de atención de urgencias $75 de copago, por consulta 50% después del deducible La sala de emergencia $300 de copago, por consulta Hospitalización 20% después del deducible 50% después del deducible Farmacia Minorista Genérico $15 de copago Marca $45 de copago Marca No Preferida $85 de copago Pedido por Correo 2x copago minorista Especialidad $85 de copago

PPO Platino El siguiente cuadro presenta únicamente los aspectos más destacados de su plan médico. Encontrará información más detallada en el Resumen de la Descripción del Plan (SPD). Si surgen discrepancias entre este resumen y la SPD, prevalecerá la SPD. Dentro la Red Fuera la Red Deducible del año calendario $750 $2,250 Individual Familia $3,000 $9,000 Individual Familia Desembolso máximo $3,500 $7,000 Individual Familia $6,250 $12,500 Individual Familia Cuidado preventivo 100% cubierto 40% después del deducible Médico de atención primaria $25 de copago 40% después del deducible Especialista $50 de copago 40% después del deducible Laboratorio y rayos x sujeto al copago de visita al consultorio 40% después del deducible Imágenes complejas $300 de copago, por imagen 40% después del deducible El centro de atención de urgencias $75 de copago, por consulta 40% después del deducible La sala de emergencia $300 de copago, por consulta Hospitalización 20% después del deducible 40% después del deducible Farmacia Minorista Genérico $15 de copago Marca $45 de copago Marca No Preferida $85 de copago Pedido por Correo 2x copago minorista Especialidad $85 de copago

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] Dental Metropolitan Life Insurance Company Diseño de plan para: Fecha de entrada en vigencia del plan original: November 1, 2022 Red: PDP Plus El Programa de Dentista Preferido se diseñó para ayudarlo a obtener el cuidado dental que necesita y a disminuir los costos. Usted recibe beneficios para una amplia gama de servicios con cobertura, tanto dentro como fuera de la red. El objetivo es dar protección rentable para que tenga una sonrisa más saludable y esté más sano. Dentro de la red1 Fuera de la red1 Tipo de cobertura: PDP/PDP Plus % de tarifa negociada2 Fuera de la red1 % de R&C Tarifa4 Tipo A: Preventivo 100% 100% Tipo B: Restauración básica 80% 80% Tipo C: Restauración mayor 50% 50% Tipo D: Ortodoncia 50% 50% Deducible3 Individual $50 $50 Familiar $150 $150 Beneficio anual máximo: Por individuo $2000 $2000 Monto máximo de por vida para ortodoncia: Ortho applies to Adult and Child Niños de hasta 19 años $1500 por persona $1500 por persona 1. “Beneficios dentro de la red” se refiere a los beneficios proporcionados por este plan de servicios dentales cubiertos proporcionados por un dentista participante. “Beneficios fuera de la red” se refiere a los beneficios incluidos en este plan para los servicios dentales cubiertos proporcionados por un dentista que no sea participante. La atención de un dentista fuera de la red puede costarle más que la de un dentista dentro de la red. 2. Tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas participantes han acordado como pago total por los servicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios. 3. Se aplica solo a los servicios de tipo B y C. 4. Los beneficios fuera de la red se pagan por servicios proporcionados por un dentista que no participa en el programa. El cargo habitual y razonable (Reasonable and Customary, R&C) se basa en la menor de las siguientes opciones • el cargo real del dentista (el 'Cargo Real'); • el cargo usual del dentista por los mismos servicios o servicios similares (el 'Cargo Usual'); o • el cargo habitual de la mayoría de los dentistas en la misma área geográfica por los mismos servicios o servicios similares según lo determinado por MetLife (el 'Cargo Habitual'). Para su plan, el Cargo Habitual se basa en el percentil 90th.Los servicios deben ser necesarios según las normas de práctica dental generalmente aceptadas Nations Roof LLC

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] Comprenda su plan de beneficios dentale El Programa de Dentista Preferido está diseñado para proporcionar la cobertura dental que necesita con las características que desea. Como la libertad de consultar al dentista que elija, dentro o fuera de la red. . Si le prestan servicios dentro de la red, usted es responsable de todos los deducibles aplicables, costos compartidos aplicables, los cargos negociados después de alcanzar los beneficios máximos y los costos por servicios no cubiertos. Si le prestan servicios fuera de la red, es responsable de todos los deducibles aplicables, costos compartidos aplicables, los cargos que exceden los beneficios máximos, los cargos que exceden los montos de las listas de tarifas negociadas o el cargo R&C y los cargos por servicios no cubiertos. • Los beneficios del plan para los servicios de la red se basan en el porcentaje de la tarifa negociada, es decir, la tarifa que los dentistas participantes aceptaron como pago total. • Los beneficios del plan para los servicios fuera de la red se basan en el porcentaje de los cargos habituales y razonables (R&C). Si elige un dentista que no participa en la red, sus gastos de desembolso pueden ser superiores, ya que será responsable del pago de cualquier diferencia entre el cargo del dentista y el pago de su plan por el servicio aprobado. Aproveche las posibilidades del acceso directo en línea con MyBenefits. • Verifique el estado de sus reclamos. • Localice un dentista participante del PDP. • Acceda a la Biblioteca de la Salud Bucal de Metlife. • Elija ver la Explicación de sus Beneficios en línea. Si aún no está registrado, simplemente ingrese a www.metlife.com/mybenefits y siga las sencillas instrucciones para el registro.

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] Servicios con cobertura seleccionados y límites de frecuencia* Tipo A: Prevención Cuántos/Con qué frecuencia: Exámenes bucales 2 en 12 meses Full Mouth X-rays 1 in 36 months Radiografías Bitewing o aleta de mordida (Adultos/Niños) 1 en un año Profilaxis: Limpiezas 2 en 12 meses Aplicaciones tópicas de flúor 2 en 12 meses: Niños hasta 16 años Selladores 1 en 36 meses: Niños hasta 16 años Mantenedores de espacio 1 de por vida por diente área: Niños hasta la edad de 16 Tratamiento paliativo de emergencia Tipo B: Restauración básica Cuántos/Con qué frecuencia: Amalgamas y empastes compuestos 1 en 24 meses. Tratamiento de conducto de endodoncia 1 por diente de por vida Cirugía periodontal 1 en 36 mesespor cuadrante Raspado y alisado radicular periodontal 1 en 24 meses por cuadrante Mantenimiento periodontal 4 en 1 año, incluye 2 limpiezas Cirugía bucal (extracciones simples) Cirugía bucal (extracciones quirúrgicas) Otras cirugías bucales Anestesia general Consultas 2 en 12 meses Aparatos para la corrección de hábitos perjudiciales Tipo C: Restauración de importancia Cuántos/Con qué frecuencia: Coronas/incrustaciones/incrustaciones externas 1 por diente en 60 meses Coronas prefabricadas 1 por diente en 60 meses Reparaciones 1 en 12 meses Puentes 1 en 60 meses Prótesis 1 en 60 meses Tipo D: Ortodoncia • Cobertura para adultos y niños. Hijos dependientes de hasta 19 años. Las limitaciones de la edad pueden variar de un estado a otro. Para obtener más información, consulte la descripción del Plan. En caso de que exista un conflicto con este resumen, tendrán prioridad los términos del certificado. • Todos los procedimientos dentales realizados en conexión con el tratamiento de ortodoncia son pagaderos como Ortodoncia. • Los beneficios para la colocación inicial no deben exceder el 20 % del Beneficio máximo de por vida para Ortodoncia. Las consultas de seguimiento periódicas se pagan mensualmente durante el curso programado del tratamiento de ortodoncia. Los gastos permitidos para la colocación inicial, las consultas de seguimiento periódicas y los procedimientos realizados en relación con el tratamiento de ortodoncia están todos sujetos al nivel de coseguro de Ortodoncia y al monto máximo del beneficio de por vida según se define en el Resumen del plan. • Los beneficios de ortodoncia finalizan en el momento de la cancelación de la cobertura. *Beneficios alternativos: ante un problema dental para el que existan dos o más tratamientos profesionalmente aceptables, el reembolso se calculará de acuerdo con la alternativa de tratamiento menos costosa. Si usted y su dentista acordaron un tratamiento más costoso que el tratamiento en el que se basa su plan de beneficios, usted será responsable por cualquier pago adicional. Para evitar cualquier malentendido, le sugerimos hablar sobre las opciones de tratamiento con su dentista antes de la prestación del servicio, y obtener una estimación de los beneficios previa al tratamiento, antes de recibir ciertos servicios de alto costo tales como coronas, puentes o prótesis. Usted y su dentista recibirán una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se indicarán los servicios brindados, el reembolso de su plan por esos servicios y el monto que deberá desembolsar de su bolsillo. Los pagos reales pueden variar con respecto a la estimación previa al tratamiento según los límites máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, los deducibles y otros límites aplicables al momento del pago. Las categorías de servicios y limitaciones del plan que se indican arriba representan una descripción general de su Plan de Beneficios. Este documento presenta muchos servicios dentro de cada categoría, pero no es una descripción completa del Plan. Para obtener más información, consulte la descripción del Plan. En caso de que exista un conflicto con este resumen, tendrán prioridad los términos del certificado.

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] No pagaremos beneficios de Seguro Dental por cargos incurridos por lo siguiente: 1. Servicios que no son dentalmente necesarios, aquellos que no sigan las normas de cuidado generalmente aceptadas para tratar una afección dental determinada, o que consideremos de naturaleza experimental. 2. Servicios por los que a usted no se le solicitaría pagar en ausencia de un Seguro Dental. 3. Servicios o suministros que usted o su dependiente haya recibido antes del comienzo del Seguro Dental para esa persona. 4. Servicios que son principalmente estéticos (en caso de ser residente de Texas, vea la sección de la página de notificaciones en su certificado). 5. Servicios que no son realizados ni prescritos por un dentista, excepto aquellos servicios prestados por un higienista dental con licencia que son supervisados y facturados por un dentista y que son para: • raspado y pulido de dientes o • tratamientos con flúor. En el caso de los grupos ubicados en Nueva York, no se aplica esta exclusión. 6. Servicios o aparatos que restauren o modifiquen la oclusión o dimensión vertical. 7. Restauración de una estructura dentaria dañada por desgaste, abrasión o erosión. 8. Restauraciones o aparatos utilizados con el propósito de soporte periodontal. 9. Asesoramiento o instrucciones acerca de la higiene bucal, control de placa, nutrición y tabaco. 10. Suministros personales o artículos personales incluidos, entre otros: irrigadores orales, cepillos de dientes o hilo dental. 11. Decoración, personalización o inscripción de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental. 12. Citas perdidas. 13. Servicios: • cubiertos bajo cualquier ley de compensación de los trabajadores o enfermedad ocupacional; • cubiertos bajo cualquier ley de responsabilidad del empleador; • por los cuales no se exige pago alguno al empleador del beneficiario; o • recibidos en un centro mantenido por el empleador, sindicato de trabajadores, asociación de beneficios mutuos u hospital de la Administración de Veteranos (VA). En el caso de los grupos ubicados en Carolina del Norte y Virginia, no se aplica esta exclusión. 14. Servicios pagados bajo la ley de compensación de los trabajadores, enfermedad ocupacional o la ley de responsabilidad del empleador de la siguiente manera: • para personas que tienen cobertura en Carolina del Norte para el tratamiento de una lesión o enfermedad ocupacional que se paga por la Ley de Compensación Laboral de Carolina del Norte en la medida que tales servicios sean responsabilidad del proveedor del seguro del empleado, del empleador o de la compensación laboral de acuerdo con un fallo definitivo según la Ley de Compensación Laboral de Carolina del Norte o una orden de la Comisión Industrial de Carolina del Norte que apruebe un acuerdo de liquidación según la Ley de Compensación Laboral de Carolina del Norte; • o para personas que no tienen cobertura en Carolina del Norte, los servicios pagados o a pagar bajo cualquier ley de compensación laboral o de enfermedad ocupacional. Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Carolina del Norte. 15. Servicios: • por los cuales el empleador de la persona que recibe dichos servicios debe pagar; o • recibidos en un centro mantenido por el empleador, sindicato de trabajadores, asociación de beneficios mutuos u hospital de la Administración de Veteranos (VA). Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Carolina del Norte. 16. Servicios cubiertos bajo cualquier ley de compensación de los trabajadores, enfermedad ocupacional o responsabilidad del empleador para los cuales el empleado o dependiente recibió beneficios bajo esa ley. Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Virginia. 17. Servicios: • por los cuales no se exige pago alguno al empleador del beneficiario; o • recibidos en un centro mantenido por el titular de la póliza, sindicato de trabajadores, asociación de beneficios mutuos, u hospital de la Administración de Veteranos (VA). Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Virginia. 18. Servicios cubiertos bajo otra cobertura brindada por el empleador. 19. Restauraciones temporales o provisorias. 20. Aparatos temporales o provisorios. 21. Medicamentos recetados. 22. Servicios para los cuales la documentación presentada indica un pronóstico poco favorable. 23. Los siguientes cuando son cobrados por el dentista por separado: • llenado del formulario de reclamo; • elementos para el control de infecciones tales como guantes, máscaras y esterilización de los suministros; o • anestesia local, analgesia o sedación consciente no intravenosa, por ejemplo, óxido nitroso. 24. Servicios dentales derivados de la lesión accidental de los dientes y estructuras de soporte, excepto lesiones de los dientes ocasionadas por masticar o morder alimentos. En el caso de los grupos ubicados en Nueva York, no se aplica esta exclusión. 25. Pruebas de susceptibilidad a las caries. 26. La colocación inicial de una prótesis fija y permanente para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos. 27. Otros servicios de prótesis fijas que no hayan sido descritos en ninguna parte de este certificado. 28 Accesorios de precisión.

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] 29. Colocación inicial o reemplazo de una prótesis completa o extraíble para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos. 30. Incorporación de dientes a una prótesis parcial extraíble para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos. 31. Ajuste de una prótesis realizado dentro de los 6 meses posteriores a la colocación por el mismo dentista que la colocó. 32. Diagnóstico y tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ). Esta exclusión no se aplica a los residentes de Minnesota.1 33. Reparación o reemplazo de un aparato de ortodoncia.1 34. Dispositivos protésicos o aparatos duplicados. 35. Reemplazo de un aparato, restauración moldeada o prótesis perdidas o robadas. 36. Imágenes fotográficas intra y extrabucales. 37. Servicios o suministros prestados como resultado de una remisión prohibida por la Sección 1-302 del Artículo de Profesiones de la Salud de Maryland. Una remisión prohibida es cuando un Profesional de Atención Médica lo remite a una Entidad de Atención Médica en la que el profesional o un miembro de la familia inmediata del profesional o ambos tienen un Interés Beneficioso o tienen un Acuerdo de Compensación. A los efectos de esta exclusión, los significados de los términos “Remisión”, “Profesional de Atención Médica”, “Entidad de Atención Médica”, “Interés Beneficioso” y “Acuerdo de Compensación” son iguales a los brindados en la Sección 1-301 del Artículo de Profesiones de la Salud de Maryland. Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Maryland. 1Algunas de estas exclusiones pueden no ser aplicables. Consulte su Certificado de Seguro.

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] Preguntas frecuentes… respuestas importantes ¿Qué es un dentista participante? Un dentista participante o de la red es un especialista o dentista general que ha acordado aceptar las tarifas negociadas como pago total por los servicios prestados a los miembros del plan. Las tarifas negociadas usualmente oscilan entre 30% y 45% menos que las tarifas promedio que cobra la comunidad de dentistas por el mismo servicio o uno considerablemente similar.* *Basado en análisis interno de MetLife. Tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas participantes han acordado como pago total por los servicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios. Los ahorros de la inscripción en un plan de beneficios dentales dependerán de varios factores, que incluyen el costo del plan, la frecuencia con la que los miembros visitan a un dentista y el costo de los servicios prestados. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios. ¿Cómo encuentro un dentista participante del PDP? Existen miles de dentistas generales y especialistas Nacional, de modo que pueda encontrar uno que alcance sus necesidades. Puede obtener una lista de estos dentistas participantes del PDP en línea en www.metlife.com/dental o llamar al 1-800-275-4638 para solicitar que le envíen una lista por fax o correo. ¿Qué servicios cubre mi plan? Consulte su Certificado de Seguro si desea ver una lista de los servicios cubiertos. ¿El Programa de Dentista Preferido ofrece algún descuento en los servicios que no están cubiertos? Las tarifas negociadas pueden extenderse a los servicios no cubiertos por su plan y los servicios recibidos después de alcanzar el monto máximo del plan, siempre que lo permita la ley estatal respectiva. De ser así, será únicamente responsable por la tarifa negociada. *Las tarifas negociadas son susceptibles de cambios. Las tarifas negociadas para los servicios no cubiertos no se aplican en todos los estados. ¿Puedo elegir a un dentista no participante? Sí. Siempre está en libertad de seleccionar un dentista de su elección. Sin embargo, si elije un dentista no participante (fuera de la red), es posible que sus costos de bolsillo sean mayores que sus costos de bolsillo cuando visita a un dentista dentro de la red. ¿Puede mi dentista solicitar su participación en la red? Sí. Si su dentista actual no participa en la red y quiere alentarlo para que realice la solicitud, pídale a su dentista que visite www.metdental.com o llame al 1-866-PDP-NTWK para realizar la solicitud.* El sitio web y el número de teléfono son únicamente para uso de dentistas profesionales. * Debido a requisitos contractuales, MetLife no puede hacer ofertas a ciertos proveedores. ¿Cómo se procesan los reclamos? Los dentistas pueden presentar los reclamos en nombre de sus pacientes, es decir, usted prácticamente no tendrá que hacer trámites. Puede realizar un seguimiento de sus reclamos en línea e incluso recibir alertas por correo electrónico cuando un reclamo haya sido procesado. Si necesita un formulario de reclamo, visite www.metlife.com/dental o solicite uno llamando al 1-800-275-4638. ¿Puedo obtener un estimado de lo que serán mis gastos de desembolso directo antes de recibir un servicio? Sí. Puede solicitar un cálculo estimativo previo al tratamiento. Su dentista general o especialista generalmente envía a MetLife un plan para su cuidado y solicita un cálculo estimativo de los beneficios. El cálculo estimativo le ayuda a prepararse para el costo de los servicios dentales. Le recomendamos solicitar un cálculo estimativo previo al tratamiento para los servicios que excedan los $300. Tan solo pida a su dentista que envíe una solicitud en línea en www.metdental.com o llame al 1-877-MET-DDS9. Usted y su dentista recibirán un cálculo estimativo de los beneficios para la mayoría de los procedimientos mientras se encuentre en el consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, deducibles, frecuencias máximas del plan y otras condiciones vigentes en el momento del pago. ¿Cómo puedo saber qué cobran los dentistas en mi área por diferentes procedimientos? Si tiene MyBenefits, puede acceder a la Herramienta de Costos de Procedimientos Dentales. Puede utilizar la herramienta para buscar tarifas promedio para los servicios dentales dentro y fuera de la red en su área.* Encontrará tarifas para servicios como exámenes, limpiezas, empastes, coronas y más. Tan solo regístrese en www.metlife.com/mybenefits. * La aplicación de la Herramienta de Costos de Procedimientos dentales es proporcionada por go2dental.com. Inc., un proveedor independiente. MetLife proporciona la información de los costos de la red a go2dental.com y no está disponible para proveedores que participan con MetLife a través de otra empresa. La información de los costos fuera de la red es proporcionada por go2dental.com. Esta herramienta no provee la información sobre pagos usada por MetLife al procesar sus reclamos. Antes de recibir los servicios, las estimaciones previas al tratamiento que solicite a su dentista le darán la información más precisa sobre cargos y pagos.

DN-GCERT-GOLD-SPA GCERT ER Dental Benefit Summary SP 200 Park Ave., New York, NY 10166 © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC L0322020659[exp0423][xNM] ¿Puede ayudarme MetLife a encontrar un dentista fuera de los EE. UU. si estoy viajando? Sí. A través de los servicios de asistencia dental en viajes internacionales*, puede obtener una remisión a un dentista local llamando al +1-312-356-5970 (por cobrar) cuando esté fuera de los EE. UU. para recibir asistencia inmediata hasta que pueda consultar a su dentista. La cobertura se considera según sus beneficios fuera de la red.** Recuerde conservar todos los recibos para enviar un reclamo dental. *Los servicios de Asistencia dental en viajes internacionales son prestados por AXA Assistance USA, Inc., que proporciona únicamente servicios de remisión dental. AXA Assistance no está asociado a MetLife, y los servicios y los beneficios que proporciona son separados e independientes del seguro proporcionado por MetLife. Los servicios de remisión no se encuentran disponibles en todas las ubicaciones. ** Consulte su Certificado de Seguro para ver su cobertura dental fuera de la red. ¿Cómo coordina MetLife los beneficios con otros planes de seguro? Las disposiciones de coordinación de beneficios en los planes de beneficios dentales consisten en un conjunto de reglas que se aplican cuando un paciente está cubierto por más de un plan de beneficios dentales. Estas reglas determinan el orden en el que los diferentes planes pagarán los beneficios. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es el primario, MetLife pagará el importe total de los beneficios que normalmente estarían disponibles con el plan. Si el plan de MetLife es secundario, la mayoría de las disposiciones de coordinación de beneficios estipulan que MetLife debe calcular los beneficios después de que se hayan calculado en el plan primario. El importe que pagará MetLife en concepto de beneficios puede ser menor, debido al pago de beneficios del plan primario. ¿Necesito una tarjeta de identificación? No, no necesita presentar una tarjeta de identificación para confirmar que es elegible. Debe informar a su dentista que se inscribió en el Programa de Dentista Preferido (Preferred Dentist Program) de MetLife. Su dentista puede verificar fácilmente la información acerca de su cobertura a través de un sistema de respuesta automática de voz computarizado gratuito. Mis dependientes, ¿tienen que consultar al mismo dentista que yo elija? No, usted y sus dependientes tienen cada uno la libertad de elegir cualquier dentista. Si no me inscribo durante el período de inscripción inicial, ¿podré adquirir el seguro dental en el futuro? Sí, los empleados que no optan por una cobertura durante el período de inscripción pueden elegir cobertura en otro momento. La cobertura dental estaría sujeta a los siguientes períodos de espera. • Sin período de espera para los servicios preventivos • 6 meses para restauración básica (empastes) • 12 meses para todos los otros servicios básicos • 24 meses para los servicios de importancia • 24 meses para los servicios de ortodoncia (si corresponde) Las pólizas colectivas de seguro dental que incluyan el programa Dentista Preferido están suscritas por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166. Al igual que la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios colectivos de Metlife contienen determinadas exclusiones, períodos de espera, reducciones y términos para mantener su vigencia. El certificado de seguro establece los términos y disposiciones del plan, incluidas las exclusiones y limitaciones.

Resumen de beneficios de VI-STAND Vision 200 Park Ave., Nueva York, NY 10166 © 2022 MetLife Servicios y Soluciones, LLC L0222020327[exp0323][Todos los Estados] Resumen del plan de visión de Con su Plan de Organización de Proveedores Preferidos de Davis Vision , usted puede: · Vaya a cualquier proveedor de visión con licencia de Davis y reciba cobertura. Solo recuerde que sus dólares de beneficios van más allá cuando permanece en la red. · Elija entre una gran red de oftalmólogos, optometristas y ópticos, desde consultorios privados hasta minoristas como Costco® Optical, Walmart, Sam's Club y Visionworks. Dentro de la red características de valor añadido: Ahorros adicionales en mejoras de lentes:5 Ahorros promedio de 20-25% en comparación con el comercio minorista en todas las mejoras de lentes que no son de otra manera cubierto por el programa Davis Vision Insurance. Ahorros adicionales en anteojos y gafas de sol:5 Los miembros pueden recibir un 50% de descuento en pares completos adicionales de anteojos y gafas de sol en Visionworks o un 30% de descuento en otros proveedores participantes en la misma transacción. De lo contrario, puede estar disponible un descuento del 20% sobre la tarifa habitual y habitual del proveedor. Ahorros adicionales en marcos: 5 20% de descuento en cualquier cantidad sobre su asignación de marcos. Corrección de la visión con láser:5 Los ahorros del 40% - 50% del precio promedio nacional del LASIK tradicional están disponibles en más de 1,000 ubicaciones en toda nuestra red nacional de proveedores de corrección de la visión con láser. Beneficios dentro de la red No hay reclamos que usted pueda presentar cuando vaya a un proveedor de visión de Davis dentro de la red. Simplemente pague cualquier copago o cantidad de bolsillo del miembro (MOOP) y, si corresponde, cualquier cantidad por encima de su marco / asignación de contacto en el momento del servicio Frecuencia Examen de la vista Una vez cada 12 meses · Examen de salud ocular, dilatación, prescripción y refracción para anteojos: Cubierto en su totalidad después del copago de $ 10. · Imágenes de retina: hasta un copago de $ 40 en la detección de retina de rutina cuando es realizada por una práctica privada. Marco Una vez cada 24 meses · Asignación: $ 130 después de $ 25 copago de gafas1. Recibirá un ahorro adicional del 20% en la cantidad que paga sobre su asignación. O · Copago exclusivo del marco de la colección (en lugar de la asignación) Moda / Diseñador / Premier: Cubierto en su totalidad / Cubierto en su totalidad / Cubierto en su totalidad. Los proveedores de práctica privada participantes generalmente no muestran la Colección, pero se les exige contractualmente que mantengan una selección comparable (tanto en cantidad como en calidad) de marcos que estarían cubiertos, sin gastos adicionales de bolsillo de los miembros. Los diseños especiales de lentes, materiales, potencias y marcos pueden requerir un costo adicional. La recolección está disponible en la mayoría de las oficinas de proveedores independientes participantes. La colección está sujeta a cambios. Lentes correctivas estándar Una vez cada 12 meses · Visión única, bifocal forrada, trifocal forrada, lenticular: Csobrepasada en su totalidad después del copago de las gafas de $ 25 1. Mejoras estándar de la lente2 Una vez cada 12 meses · Policarbonato estándar (niño hasta 18 años)3 : Cubierto en su totalidad después del copago 1 de $25 de gafas. · Progressive Standard, Progressive Premium/Custom, Standard Polycarbonate (adulto)3, recubrimiento UV, recubrimientos resistentes a los arañazos, tintes sólidos o degradados, antirreflectantes, fotocrómicos, filtrado de luz azul, visión única digital, polarizado, índice alto (1.67 / 1.74): Su costo se limitará a un miembro de la cantidad de bolsillo (MOOP) que MetLife haya negociado por usted. Estas cantidades se pueden ver después de la inscripción en www.metlife.com/mybenefits. 1 El copago de materiales se aplica solo a lentes y monturas, no a lentes de contacto. 2 La lista anterior destaca algunas de las mejoras de lentes más populares y no es una lista completa. 3 Las lentes de policarbonato están cubiertas para niños dependientes, pacientes monoculares y pacientes con prescripciones de +/- 6.00 dioptrías o más. Nations Roof LLC

Resumen de beneficios de VI-STAND Vision 200 Park Ave., Nueva York, NY 10166 © 2022 MetLife Servicios y Soluciones, LLC L0222020327[exp0323][Todos los Estados] Otras características de la red – continuación: Garantía de rotura gratuita de un año: Todos los anteojos vienen con una garantía de rotura para la reparación o el reemplazo de la montura y / o lentes por un período de un año a partir de la fecha de entrega. La garantía de rotura de un año se aplica a todos los anteojos cubiertos por el plan (es decir, todos los lentes de gafas, monturas Davis Vision Exclusive Collection y monturas de minoristas nacionales, donde no se muestra nuestra Colección Exclusive). La garantía no se aplica a Glasses.com. Descuentos auditivos:5 Una Red Nacional de Audición de profesionales de la audición, con Your Hearing Network, ofrece a los miembros de Davis Vision descuentos en servicios, audífonos y accesorios. Estos descuentos deben verificarse antes del servicio. Lentes de contacto (en lugar de anteojos)4 Una vez cada 12 meses · Ajuste y evaluación de contactos: 15% de descuento. · Lentes electivos: asignación de $130. · Lentes necesarias: Cubiertas en su totalidad. · Contactos convencionales: Recibirá un ahorro adicional del 15% en la cantidad que pague por encima de su asignación. · Contactos desechables: Recibirá un ahorro adicional del 15% en la cantidad que pague sobre su asignación. R Estamos aquí para ayudarte Encuentre un proveedor de Davis Vision en www.metlife.com/vision y selecciona Davis Vision by MetLife'. Para preguntas generales, vaya a www.metlife.com/mybenefits. o llame al 1-833-EYE-LIFE (1-833-393-5433) 4 No todos los proveedores participan en los descuentos del programa de visión, incluidas las funciones de bolsillo de los miembros. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si el descuento y las funciones de desembolso para miembros se ofrecen en esa ubicación. Los descuentos y los gastos de bolsillo de los miembros no son seguros y están sujetos a cambios sin previo aviso. 5 Es posible que estas funciones no estén disponibles en todos los estados y con todos los proveedores de visión dentro de la red. Los descuentos no están disponibles en Walmart y Sam's Club. Consulte con su proveedor de visión dentro de la red. Reembolso fuera de la red Usted paga por los servicios y luego presenta un reclamo de reembolso. Se aplican las mismas frecuencias de beneficio para los beneficios dentro de la red . Una vez que se inscriba, visite www.metlife.com/mybenefits para obtener información detallada sobre los beneficios fuera de la red. · Asignación de materiales después de un copago de $0 · Lentes de visión individual: hasta $30 · Lentes progresivas: hasta $50 · Examen de la vista: hasta $45 después de un copago de $0. · Lentes bifocales forradas: hasta $50 · Marcos: hasta $70 · Lentes trifocales forradas: hasta $65 · Lentes de contacto: · Lentes lenticulares: hasta $100 · Electivo hasta $105 · Necesario hasta $210

Resumen de beneficios de VI-STAND Vision 200 Park Ave., Nueva York, NY 10166 © 2022 MetLife Servicios y Soluciones, LLC L0222020327[exp0323][Todos los Estados] Exclusiones y limitaciones de beneficios Este plan no cubre los siguientes servicios, materiales y tratamientos: Servicios y Gafas · Servicios y/o materiales no incluidos específicamente en la Descripción General de beneficios del Plan de Visión (Lista de beneficios). · Cualquier parte de un cargo por encima del Subsidio de Beneficio Máximo o reembolso indicado en la Lista de Beneficios. · Cualquier examen ocular o gafas correctivas requeridas como condición de empleo. · Servicios y suministros recibidos por usted o su Dependiente antes de que comience el Seguro de Visión. · Citas perdidas. · Servicios o materiales que resulten de o en el curso de la ocupación regular de una Persona Cubierta por pago o ganancia por la cual la Persona Cubierta tiene derecho a beneficios bajo cualquier Ley de Compensación de Trabajadores, Ley de Responsabilidad del Empleador o ley similar. Debe reclamar y notificar de inmediato a la Compañía de todos estos beneficios. · Impuestos locales, estatales y/o federales, excepto cuando MetLife esté obligado por ley a pagar. · Servicios o materiales recibidos como resultado de una enfermedad, defecto o lesión debido a la guerra o un acto de guerra (declarado o no declarado), participar en un motín o insurrección, o cometer o intentar cometer un delito grave. · Servicios y materiales obtenidos fuera de los Estados Unidos, excepto para la atención de emergencia de la vista. · Servicios, procedimientos o materiales por los que no se habría hecho un cargo en ausencia de seguro. · Servicios: (a) por los cuales el empleador de la persona que recibe dichos servicios no está obligado a pagar; o (b) recibidos en una instalación mantenida por el empleador, el sindicato, la asociación de beneficio mutuo o el hospital del VA. · Los servicios, en la medida en que dichos servicios, o los beneficios de dichos servicios, estén disponibles bajo un Plan del Gobierno. Esta exclusión se aplicará independientemente de que la persona que recibe los servicios esté o no inscrita en el Plan de Gobierno. No excluiremos el pago de beneficios por dichos servicios si el Plan del Gobierno requiere que el Seguro de Visión bajo la Póliza de Grupo se pague primero. Plan de gobierno significa cualquier plan, programa o cobertura que se establezca bajo las leyes o regulaciones de cualquier gobierno. El término no incluye ningún plan, programa o cobertura proporcionada por un gobierno como empleador o Medicare. · Lentes planas (lentes con corrección refractiva inferior a ± .50 dioptrías). · Dos pares de gafas en lugar de bifocales. · Reemplazo de lentes, monturas y / o lentes de contacto, proporcionados bajo este Plan que se pierden, son robados o dañados, excepto a los intervalos normales cuando los Beneficios del Plan están disponibles de otra manera. · Pólizas de seguro de lentes de contacto y acuerdos de servicio. · Reacondicionamiento de lentes de contacto después del período de ajuste inicial (90 días). · Modificación, pulido y limpieza de lentes de contacto. Tratamientos · Ortopedia o entrenamiento de la visión y cualquier prueba suplementaria asociada. · Tratamiento médico y quirúrgico del(los) ojo(s). Medicamentos Medicamentos recetados y sin receta Importante: Si usted o los miembros de su familia están cubiertos por más de un plan de atención médica, es posible que no pueda cobrar los beneficios de ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus reglas o use médicos y hospitales específicos, y puede ser imposible cumplir con ambos planes al mismo tiempo. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las reglas con mucho cuidado y compárelas con las reglas de cualquier otro plan que lo cubra a usted o a su familia. Los ahorros de inscribirse en un Plan de Visión de MetLife dependerán de varios factores, incluidas las primas del plan, el número de visitas a un profesional de la vista por parte de su familia por año y el costo de los servicios y materiales recibidos. Asegúrese de revisar el Programa de beneficios para conocer los beneficios específicos de su plan y otros detalles importantes. Los beneficios de MetLife Vision están suscritos por Metropolitan Life Insurance Company, Nueva York, NY. Ciertos reclamos y servicios de administración de redes se proporcionan a través de Davis Vision, Inc. ("Davis Vision"), una corporación de Nueva York. Davis Vision es parte de la familia de empresas MetLife. Al igual que la mayoría de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus afiliados contienen ciertas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y términos para mantenerlos vigentes. Comuníquese con MetLife o con el administrador de su plan para conocer los costos y los detalles completos.

EN-1977-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (3-22) Unum | El Seguro de Discapacidad a Corto Plazo Nations RoofEl seguro por discapacidad a corto plazo le paga un beneficio semanal si tiene una discapacidad cubierta que le impide trabajar.El Seguro de Discapacidad a Corto PlazoConsidere sus gastos semanalesServicios $Alojamiento $Comestibles $Transporte $Cuidado de niños/cuidado de ancianos$Cuidado médico / personal $Educación $Seguros $¿Cómo funciona?Si no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión cubierta, el seguro por discapacidad a corto plazo reemplazará parte de sus ingresos mientras se encuentra en el proceso de recuperación. Durante el tiempo que tenga su discapacidad, puede recibir pagos durante 12 semanas, como máximo.Generalmente, se considera que tiene una discapacidad si no puede desempeñar tareas importantes de su trabajo y, como resultado, sus ingresos se ven afectados.¿Por qué es tan valiosa esta cobertura?Puede utilizar el dinero como desee. El dinero puede ayudarle a pagar el alquiler o la hipoteca, la comida, los gastos médicos por cuenta propia y más.El seguro por discapacidad a corto plazo le paga un beneficio semanal si tiene una discapacidad cubierta que le impide trabajar.¿Qué más incluye?Beneficio de cesáreaSi necesita realizarse una cesárea, se considerará que tiene una discapacidad durante un período mínimo de ocho semanas, a menos que regrese a trabajar antes de que finalice este plazo.

EN-1977-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (3-22) Unum | El Seguro de Discapacidad a Corto Plazo Calcule su costo ¿Qué cantidad de cobertura puedo adquirir?Usted*Usted califica para recibir cobertura si es empleado activo en los Estado Unidos y trabaja un minimo de 30 horas por semana.Cubra el 60% de sus ingresos semanales, hasta un beneficio máximo de $2,000 por semana. El beneficio semanal podría reducirse o compensarse con otras fuentes de ingresos.*Para más información, consulte las Divulgaciones Legales que se encuentran al final de este folleto.Si no se inscribe ahora pero luego decide solicitar cobertura, es posible que deba responder preguntas de salud.Este plan no cubre condiciones preexistentes. Consulte la sección de divulgaciones para aprender más.Periodo de eliminación (EP)Es la cantidad de días que debe transcurrir entre el primer día de su incapacidad cubierta y el día en que usted pueda empezar a recibir los beneficios por incapacidad.Sus beneficios comenzarían después de que usted hubiera sido incapacitado durante 7 días.Duración del beneficio (BD)La cantidad máxima de semanas que puede recibir beneficios durante la discapacidad. Tienes una duración de beneficio de 12 semanas.El monto real que se le facture puede variar ligeramente. Su tarifa se basa en su edad y aumentará a medida que pase al siguiente rango de edad. * Los máximos ingresos anuales que se cubren son de $173,333.TarifasEdad15-24$0.14025-29$0.21030-34$0.28035-39$0.29040-44$0.32045-49$0.39050-54$0.54055-59$0.69060-64$0.95065+$1.150Hoja de cálculo para el Seguro de Incapacidad1Calcule su beneficio semanal para incapacidad.60% =$________ ÷ 52 = $________ x $__________Beneficio semanal máximo disponible (si el monto supera el máximo del plan de $2,000, introduzca $2,000).Sus ingresos anualesSus ingresos semanales(Porcentaje máximo de ingresos sujeto a cobertura)2Calcule su costo por cheque.12 = $_______ ÷$________ x$_______ =$________÷ 10 = $________ x $__________Su cantidad de beneficio semanalSu costoSu tarifamensualSu costo anualNúmero de cheques al añoSu costo por cheque_________ =• Parael paso 2:Introduzca la tarifa que corresponda a su edad consultando la tabla de tarifas.(Elija la edad que tendrá cuando su cobertura entraráen vigor el 01/01/2024.)

EN-1977-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (3-22) Unum | El Seguro de Discapacidad a Corto Plazo licencias de ausencia cubiertosUnum proveerá cobertura para una reclamación válida que surja mientras usted esté cubierto en virtud de la póliza o el plan.Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y su disponibilidad, consulte el Formulario de Póliza C.FP-1 et al., o comuníquese con su representante de Unum.Suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine© 2022 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.Exclusiones y limitacionesEmpleado activoSe considerará un empleado activo si en el día en que solicite cobertura, usted está recibiendo un pago regular de su empleador por trabajar la cantidad mínima de horas semanales requeridas y está llevando a cabo las tareas esenciales y sustanciales de su ocupación habitual.Fecha de vigencia retrasada de la coberturaSe atrasará la cobertura del seguro si no trabaja como empleado activo a causa de una lesión, enfermedad, despido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que, de lo contrario, el seguro entraría en vigencia.Definición de incapacidadSe considerará incapacitado si Unum determina que, debido a una enfermedad o lesión:• tiene limitaciones para llevar a cabo las tareas esenciales y sustanciales de su ocupación habitual; y• ha perdido el 20% o más de sus ingresos semanales.Debe estar bajo el cuidado regular de un médico a fin de ser considerado incapacitado. La pérdida de una licencia o certificación profesional u ocupacional no constituye, en sí misma, una incapacidad. Los ‘actos sustanciales y esenciales’ son las tareas, funciones y operaciones importantes que los empleadores requieran normalmente que las personas realicen como parte de su ocupación usual, y que no pueden ser razonablemente omitidas o modificadas.A menos que la póliza especifique lo contrario, como parte del proceso de evaluación de reclamaciones por incapacidad, Unum evaluará su ocupación en función de cómo se realice normalmente en la economía nacional, no en el modo en que se realice para un empleador específico, en un establecimiento específico ni en una región específica.Condiciones preexistentesSe considerará que usted tiene una condición preexistente si:• recibió tratamiento, consultas, cuidados o servicios médicos, incluyendo medidas de diagnóstico, o tomó fármacos o medicamentos recetados para la condición en los 3 meses inmediatamente anteriores a la fecha de vigencia de su cobertura; y• la incapacidad comienza durante los primeros 12 meses posteriores a la fecha de vigencia de su cobertura. Fuentes de ingresos deduciblesSu beneficio por incapacidad puede reducirse por fuentes de ingresos deducibles y por cualquier ingreso que perciba mientras esté incapacitado. Además, puede incluir tales fuentes como beneficios por incapacidad colectivos u otras cantidades que reciba o tenga derecho a recibir en virtud de:• leyes de indemnización laboral o leyes similares respecto a beneficios ocupacionales• leyes estatales de beneficios obligatorios• una póliza de responsabilidad civil de un seguro de autos• una póliza o un plan de seguro de vehículos a motor• seguro a todo riesgo de vehículos a motor• sentencias y acuerdos judiciales• planes de continuación de sueldo o planes de ausencia por enfermedad, si se incluyen• otros programas o seguros de incapacidad colectivos o de asociaciones• Seguro Social u otros programas gubernamentales similaresExclusiones y limitacionesNo se pagarán beneficios por incapacidades que se causen por, deriven de, o se produzcan como resultado de:• guerra, declarada o no, o cualquier otro acto de guerra;• participación activa en un disturbio;• autolesiones intencionales;• pérdida de una licencia profesional u ocupacional, o certificación;• comisión de un delito por el cual usted haya recibido una condena;• todo periodo de incapacidad durante el cual se encuentre en prisión;• cualquier enfermedad o lesión ocupacional (no se aplicará para los socios o propietarios únicos que por ley no puedan estar cubiertos bajo una ley de indemnización laboral o ley similar);• condiciones de salud preexistentes excluidas (ver definición).La pérdida de una licencia o certificación profesional u ocupacional no constituye, en sí misma, una incapacidad.Terminación de coberturaSu cobertura bajo la póliza termina cuando ocurre el primero de los siguientes eventos:• la fecha en que se cancele la póliza o el plan• la fecha en que deje de pertenecer a un grupo que reúna los requisitos necesarios• la fecha en que su grupo que reúne los requisitos deje de estar cubierto• el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria• el último día en que trabaje como empleado activo a menos que se aplique la provisión de despidos o

EN-2073-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (10-22)Unum | El Seguro de AccidentesNationsl RoofEl Seguro de Accidentes¿Cómo funciona?El Seguro de Accidentes provee un pago de beneficio fijo basado en el tipo de lesión sufrida o el tipo de tratamiento que necesite. Cubre los accidentes que sucedan en y fuera del trabajo. Además, incluye una variedad de incidentes, desde lesiones comunes hasta eventos más graves.¿Por qué es tan valiosa esta cobertura?Puede ayudarle con los gastos por cuenta propia que no cubra su plan médico, tales como los copagos y deducibles. Se le garantiza recibir cobertura base, sin tener que responder un cuestionario médico. El costo se paga mediante cómodas deducciones de su cheque de sueldo. Puede conservar su cobertura si cambia de trabajo o se jubila. Se le facturará directamente a usted.¿Quién puede obtener esta cobertura? UstedSi tiene una relación laboral activa*Su cónyugeLos cónyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo.Sus hijosHijos dependientes desde su nacimiento hasta los 26 años independientemente de su estado civil o de que sean o no estudiantes.*Los empleados deben estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos y estar trabajando activamente en un establecimiento en los Estados Unidos para recibir cobertura.Consulte el Programa de beneficios para obtener una lista completa de lo que está cubierto.¿Qué incluye? Beneficio de Be WellCada año, cada miembro de la familia que tenga cobertura de accidentes también puede recibir $50 también si se realiza una prueba de evaluación de salud, tales como: • Exámenes anuales realizados por un médico (incluidos exámenes físicos para deportes) para adultos y revisiones pediátricas • Pruebas de detección de cáncer, incluyendo la prueba de Papanicolaou, colonoscopia • Pruebas de función cardiovascular • Pruebas de colesterol y diabetes • Estudios de imágenes, que incluyen rayos X de pecho, mamografía • Inmunizaciones que incluyen HPV, MMR, tétanos, influenzaBeneficio de deporte organizadoCada miembro de la familia que tiene una cobertura por accidente es elegible a un 10% de aumento en beneficios a pagar dentro de las categorías de beneficios del cuadro de Lesiones y Tratamiento. Consulte las divulgaciones y el programa de beneficios para obtener más información.¿Cuánto costará?Su prima mensual Optión 1UstedUsted y su cónyugeUsted y sus hijosFamilia$13.07$23.06$27.63$37.62

Unum | El Seguro de AccidentesEN-2073-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (10-22)SEGURO DE ACCIDENTES – PROGRAMA DE BENEFICIOSMuerte Accidental y DesmembramientoAD&DEmpleado $50,000Cónyuge $25,000Hijos $12,500Transporte público El beneficio se paga si la persona asegurada sufre una lesión al ser un pasajero que paga un pasaje en un transporte público (p.ej., trenes, colectivos y aviones de transporte masivo)Empleado $50,000Cónyuge $25,000Hijos $12,500DesmembramientoAmbos pies $50,000Ambas manos $50,000Un pie $25,000Una mano $25,000Pulgar y dedo índice de la misma mano$12,500ComaComa $10,000Modificaciones para el hogar y el vehículoModificaciones para el hogar y el vehículo$1,500Pérdida de usoAudición (un oído) $12,500Audición $25,000Vista de un ojo $25,000Vista de ambos ojos $50,000Habla $25,000ParálisisMonoplejía $12,500Paraplejía/hemiplejía $25,000Triplejía $37,500Cuadriplejía $50,000HospitalizaciónIngreso $1,000Ingreso: UCI del Hospital (añadido a la admisión)$1,000Estadía diaria $300Estadía diaria: UCI del Hospital (añadido a Estancia Diaria)$300LesiónLesión debido a un delito grave y agresión sexual$150Deportes organizados 10%QuemadurasLesiónQuemaduras de segundo grado: un 5% como mínimo, pero menos del 20% de la superficie de la piel$500Quemaduras de segundo grado: un 20% o más de la superficie de la piel$1,000Quemaduras de tercer grado: menos de un 5% de la superficie de la piel$2,000Quemaduras de tercer grado: un 5% como mínimo, pero menos del 20% de la superficie de la piel$5,000Quemaduras de tercer grado: un 20% o más de la superficie de la piel$10,000ConcusiónConcusión $200Daño en tejido conectivoUn tejido conectivo (tendón, ligamento, manguito rotador, músculo)$90Dos o más tejidos conectivos (tendón, ligamento, manguito rotador, músculo)$150DislocacionesArticulación de la rodilla (excepto la rótula)$1,650Hueso del tobillo o huesos del pie (excepto los dedos)$1,650Articulación de la cadera $3,375Clavícula (esternoclavicular)$825Articulación del codo $500Mano (excepto los dedos) $500Mandíbula inferior $500Hombro $500Articulación de la muñeca $500Clavícula (acromioclavicula y separación)$325Dedo de la mano o el pie $150Rótula $500Dislocación incompleta: pagadero como un % del beneficio de dislocación aplicable25%Lesión ocularLesión ocular $200FracturasCráneo (excepto huesos del rostro o la nariz), deprimido$4,500Cadera o muslo (fémur) $3,375Cráneo (excepto huesos del rostro o la nariz), no deprimido$2,250Vértebra, cuerpo de (excepto procesos vertebrales)$1,350LesiónPierna (mitad a parte superior de tibia o peroné)$1,350Pelvis $1,350Huesos del rostro o la nariz (excepto mandíbula inferior, mandíbula superior)$675Parte superior del brazo entre el codo y el hombro (húmero)$675Mandíbula superior (excepto proceso alveolar)$675Tobillo (parte inferior de la tibia o peroné)$450Clavícula (clavícula y esternón) u omóplato (escápula)$450Pie o talón (excepto los dedos del pies)$450Antebrazo (olécranon, radio, o cúbito), mano, o muñeca (excepto los dedos de la mano)$450Rótula $450Mandíbula inferior (excepto proceso alveolar)$450Procesos vertebrales $450Costilla $450Cóxis, sacro $450Dedo de la mano o el pie $225Fractura conminuta: pagadero como un % del beneficio de fracturas aplicable25%Mismo máximo por huesos incurrido por accidente1 FracturaMultiplicador pagadero máximo por huesos múltiples2 VecesLesiones internasLesiones internas $200LaceracionesSin reparación $50Reparación de menos de 2 pulgadas$150Reparación de entre 2 pulgadas y 6pulgadas$300Reparación de 6pulgadas o más$600Pérdida de un dedoUn dedo (que no sea un pulgar o dedo gordo)$750Un dedo (un pulgar o dedo gordo)$1,125Dos o más dedos $1,500Cartílago de la rodillaLesión en el cartílago de la rodilla (menisco)$150Ruptura o hernia de discoUn disco $150

Unum | El Seguro de AccidentesEN-2073-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (10-22)SEGURO DE ACCIDENTES – PROGRAMA DE BENEFICIOSLesiónDos o más discos $250RecuperaciónAtención domiciliaria $100Visitas de seguimiento del médico$75Visitas máximas de seguimiento del médico2Fármaco con receta $25Incidencia de beneficio de recetas por accidente cubierto1 Por AseguradoUnidad de rehabilitación o rehabilitación de subagudos$100Terapia conductual $50Consultas de terapia conductual15Servicios terapéuticos (quiropráctica, habla, kinesiología, ocupacional, acupuntura/alternativa)$50Días máximos de servicios terapéuticos15CirugíaDislocacionesDislocación, reparación quirúrgica: pagadero como un % del beneficio de lesión aplicable100%AnestesiaAnestesia $100Anestesia general $250Tejido conectivoExploración sin reparación $100Reparación de un tejido conectivo$800Reparación de dos o más tejidos conectivos$1,200Cirugía ocularCirugía ocular que requiera anestesia$300FracturasFracturas, reparación quirúrgica: pagadero como un % del beneficio de lesión aplicable100%Reparación quirúrgica del mismo máximo por huesos incurrido por accidente1 FracturaReparación quirúrgica multiplicadores máximos pagables para múltiples huesos2 VecesCirugía generalAbdominal, torácica o craneal$1,500Exploratoria $150Incidencia por accidente cubierto1 Por AseguradoCirugía de herniaCirugíaCirugía de hernia $150Cartílago de la rodillaCartílago de la rodilla (menisco) - exploratoria sin reparación$150Cartílago de la rodilla (menisco) - con reparación$750Instalación quirúrgica ambulatoriaInstalación quirúrgica ambulatoria$300Cirugía de ruptura o hernia de discoExploración sin reparación $125Un disco $675Dos o más discos $1,000TratamientoDeportes organizados 10%AmbulanciaAérea $1,000Terrestre $300Equipo médico duraderoNivel 1 (cabestrillo, bastón, cojín médico en forma de anillo)$50Nivel 2 (cajonera junto a la cama, sistema de terapia fría, muletas)$100Nivel 3 (corset lumbar, corset ortopédico, movimiento pasivo continuo, carrito eléctrico)$200Reparación odontológica de emergenciaCorona dental $350Extracción dental $115Relleno o reparación de diente astillado$90ImágenesNivel 1: Radiografías o ultrasonido$50Nivel 2: Escaneo Óseo, TAC, TC, EEG, RM, ARM, IRM$200Asignación por incidencia de imágenes médicas cubiertas por accidente por nivel1 Por Asegurado Por NivelHospedajeHospedaje (por noche) $150Dispositivo prostéticoUn dispositivo o una extremidad$750Dos o más dispositivos o extremidades$1,500Injertos de pielTratamientoPor quemaduras: pagadero como un % del beneficio de quemaduras aplicable50%No por quemaduras: menos de un 20% de la superficie de la piel$250No por quemaduras: un 20% o más de la superficie de la piel$500TratamientoTratamiento en Urgencias $100Inyección para prevenir o limitar infecciones (tétano, rabia, antisuero, inmunoglobulina)$50Inyección para el manejo del dolor (epidural, cortisona, esteroide)$100Transfusiones $400Transporte (por viaje) $100Cuidado de la familia $50Alojamiento de mascotas (por día)$30Tratamiento en el consultorio de un médico o instalación de urgencias (inicial)$75

Unum | El Seguro de Accidentes EN-2073-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (10-22)Beneficio de deporte organizadoEste aumento del pago de beneficios se aplicará si el accidente cubierto ocurre mientras se realiza un deporte organizado que requiere una inscripción formal para participar y es oficiado por alguien certificado para actuar como tal. Relación laboral activaSe considera que tiene una relación laboral activa si, el día en que solicita la cobertura, recibe un pago regular por el mínimo requerido de 20 horas cada semana y realiza las tareas materiales y sustanciales de su ocupación regular. La cobertura del seguro se retrasará si no forma parte de una relación laboral activa debido a una lesión, una enfermedad, un despido temporario o una licencia en la fecha en que hubiera entrado en efecto el seguro. Los nuevos empleados tienen un período de gracia de 30 día/días para ser elegibles para recibir la cobertura. Comuníquese con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad. Si se inscribe, y es elegible para recibir Medicare (tiene más de 65 años o es discapacitado), la Guía sobre Seguro Médico para Personas con Medicare está disponible en www.medicare.gov/sites/default/files/2022-03/02110-medigap-guide-health-insurance.pdf.Fecha de vigencia de la coberturaLa cobertura entra en vigencia el primer día del mes en que comiencen las deducciones del cheque de nómina.Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por un reclamo que sea causado por, contribuido o resultante de cualquiera de los siguientes:• cometer o intentar cometer un crimen;• participar de una actividad u ocupación ilegal;• lesionarse de manera intencional o intentar o cometer suicidio, se esté o no sano;• participación activa en un motín, una rebelión o actividad terrorista. Esto no incluye conmociones o desórdenes civiles, lesión por ser un transeúnte inocente o lesión por defensa propia;• participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarado o no declarado;• combatir o entrenar para combate mientras se es parte de las fuerzas armadas de cualquier nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares;• una Pérdida Cubierta que sucede mientras un Asegurado es encarcelado legalmente en una institución penal o correccional;• procedimientos electivos, cirugías cosméticas o reconstructivas, a menos que sean el resultado de una lesión traumática, una infección u otra enfermedad;• cualquier enfermedad, dolencia corporal u otra enfermedad física anormal, o enfermedad mental o nerviosa, incluidos el diagnóstico, el tratamiento o la cirugía correspondiente;• Infección. Esta exclusión no aplica cuando la infección se debe directamente a un corte o a una herida sufrida en un Accidente Cubierto• procedimientos experimentales o de investigación• operar cualquier vehículo motorizado mientras se está embriagado, según definición del estado en el que ocurra;• operar, aprender a operar, desempeñarse como miembro del personal de una aeronave o un globo aerostático, incluidos los que no son a motor, a menos que se viaje como pasajero habiendo pagado un pasaje;• saltar, tirarse en paracaídas o caerse de una aeronave o un globo aerostático, incluidos los que no son a motor;• viajar o volar en una aeronave o un globo aerostático, incluidos los que no son a motor, si se está usando para pruebas o con fines experimentales, en relación con una autoridad militar, o para viajes más allá de la atmósfera de la tierra;• practicar para una competencia atlética competitiva profesional o semiprofesional, o entrenar para esta, por la cual se reciba una remuneración o compensación;• usar o conducir un vehículo aéreo, terrestre o acuático en una carrera o concurso de velocidad o resistencia; y• participar de ala delta, bungee jumping, planeador de vela, paravela, parapente o salto desde una base.Los Beneficios por Muerte Accidental y Desmembramiento también están sujetos a las siguientes exclusiones. No pagaremos beneficios por un reclamo que suceda como resultado de lo siguiente, o por causa de esto, o para el cual lo siguiente haya contribuido:• estar embriagado, según definición del estado en que ocurra; y• uso voluntario o tratamiento por uso voluntario de cualquier fármaco con receta o de venta libre, droga, veneno, gas u otra sustancia química a menos que se tome según receta o indicación del Médico del Asegurado.Asimismo, no se pagará ningún beneficio por una Pérdida Cubierta que ocurra antes de la Fecha Efectiva de la Cobertura.Terminación de la cobertura del empleadoSi elige cancelar su cobertura en relación con este certificado, esta finalizará el primer día del mes siguiente en el que le haya proporcionado la notificación a su Empleador. De lo contrario, su cobertura en relación con este certificado finaliza según lo que suceda primero de lo siguiente:• la fecha en que Unum o su empleador cancele esta póliza;• la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible;• la fecha en que su grupo elegible ya no recaiga dentro de la cobertura;• la fecha de su muerte;• el último día del período en que se realiza cualquier contribución de prima requerida;• el último día de relación laboral activa. No obstante, siempre y cuando la prima se pague como corresponde, la cobertura continuará• de acuerdo con la disposición Continuación de su Cobertura durante Ausencias; o• si elige continuar su cobertura para usted, su cónyuge e hijos de acuerdo con la Portabilidad de Seguro de Accidentes. Proporcionaremos cobertura para una Solicitud Pagadera que ocurra mientras esté cubierto por este certificadoEl seguro de accidentesESTO ES UNA PÓLIZA DE BENEFICIOS LIMITADOSEsta información no tiene la finalidad de describir completamente la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus provisiones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y su disponibilidad, consulte el formulario de certificado GAC16-1 et al. and GAC16-2, GAC16-2-IL, GAC16-3-NH, GAC16-2-OH, and GAC16-2-UT. Formulario de póliza GAP16-1 et al. in all states, GAP16-3-NH in New Hampshire o comuníquese con su representante de Unum.Unum cumple con todas las leyes estatales de unión civil de parejas y de parejas de hecho cuando sean aplicables.Suscrito por: Unum Insurance Company, Portland, Maine© 2022 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Unum | Hospital El seguro EN-372230-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (10-22) Nations Roof¿Cómo funciona?Hospital El seguro ayuda a los empleados cubiertos y a sus familias a hacer frente a los impactos económicos de una hospitalización. Puede recibir beneficios cuando lo admitan en el hospital por accidente, enfermedad o parto cubiertos. ¿Por qué es tan valiosa esta cobertura? • El dinero se le paga directamente a usted, no a un hospital o proveedor de cuidados. El dinero también puede ayudarlo a pagar los gastos de bolsillo que su plan médico puede no cubrir, como el coseguro, los copagos y los deducibles. • Cuando compra esta cobertura en el trabajo, obtiene tarifas asequibles. • El costo se deduce de manera cómoda de su cheque de pago. • Los beneficios de este plan son compatibles con la cuenta de ahorros de salud (HSA). • Puede llevarse la cobertura si deja la empresa o se jubila sin tener que responder nuevas preguntas de salud. Se le facturará directamente.¿Quién puede tenerla?Usted:Si se desempeña de manera activa en el trabajo.Su cónyuge:Los cónyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo.Sus hijos:Dependientes recién nacidos hasta los 26 años, independientemente de su estado civil o de estudianteEl empleado debe adquirir la cobertura para sí mismo para poder adquirirla para su cónyuge o hijo. Los empleados deben estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos y estar trabajando activamente en un establecimiento en los Estados Unidos para recibir cobertura.Hospital El seguroDesde nuestra fundación en 1848,lUnum ha sido un líder en eados.negocio de beneficios para emple tablenInnovación, integridad e inquebrael compromiso con nuestros clientes hanos ayudó a convertirnos en un líder globalen beneficios de protección financiera.Consulte el certificado para obtener las definiciones completas sobre estas afecciones cubiertas. La cobertura puede variar según el estado. Consulte exclusiones y limitaciones.Este plan incluye una limitación de parto. Consulte las divulgaciones para obtener más información.Si se inscribe, y es elegible para recibir Medicare (tiene más de 65 años o es discapacitado), la Guía sobre Seguro Médico para Personas con Medicare está disponible en www.medicare.gov/sites/default/files/2022-03/02110-medigap-guide-health-insurance.pdfHospital El seguro puede pagar beneficios que lo ayuden con los costos de una visita cubierta al hospital.¿Cuanto cuesta?Su prima mensualUstedUsted y su cónyugeUsted y sus hijos$17.43Familia$32.18$10.74$25.49

Unum | Hospital El seguro EN-372230-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (10-22) HospitalAdmisión hospitalaria Pagadero por un máximo de 1 día por año$1,000Admisión a ICU Pagadero por un máximo de 1 día por año$1,000Estadía diaria en el hospitalPagadero por día hasta 365días $100Estadía diaria en ICU Pagadero por día hasta 30 días $100Estadía corta Pagadero por un máximo de 1 día por año$500Exclusiones y limitacionesEl nombre de la póliza registrada del seguro hospitalario es la póliza del Seguro de indemnización para la agrupación hospitalariaEmpleado activoSe considera que posee un empleo activo si, el día que solicita la cobertura, recibe un pago regular por el mínimo requerido de 20 horas por semana y realiza las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual. La cobertura del seguro se retrasará si no tiene un empleo activo por una lesión, enfermedad, despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entraría en vigor. Los empleados nuevos tienen un período de espera de 30 días para ser elegibles para la cobertura. Póngase en contacto con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad.Continuidad de coberturaProporcionaremos cobertura para un asegurado si el asegurado estaba cubierto por una póliza anterior similar el día previo a la fecha de entrada en vigor de la póliza.La cobertura está sujeta al pago de la prima y todos los demás términos del certificado. Si un empleado se encuentra en un despido temporal o con licencia en la fecha de entrada en vigor de la póliza de este certificado, consideraremos que su despido temporal o licencia comenzó en esa fecha y la cobertura continuará durante el período provisto de ausencia bajo continuación de su cobertura durante ausencias prolongadas en el certificado.Si no regresó al empleo activo antes de la pérdida cubierta de un asegurado, los beneficios pagaderos se limitarán a lo que hubiera pagado la aseguradora anterior.Limitación de partoNo pagaremos beneficios por parto para ningún asegurado dentro de los primeros nueve meses posteriores a la fecha de entrada en vigor de la cobertura del asegurado.El alumbramiento o las complicaciones del embarazo estarán cubiertos en la misma medida que cualquier otra enfermedad cubierta.Exclusiones y limitacionesUnum no pagará beneficios por una reclamación causada por, contribuido o resultante de cualquiera de los siguientes:• Cometer o intentar cometer un delito grave;• Estar involucrado en una ocupación o actividad ilegal;• Lesionarse de manera intencional o intentar suicidarse o suicidarse, cuerdo o no;• Participar de manera activa en disturbios, insurrecciones o actividades terroristas. Esto no incluye conmoción o desorden civil, lesiones como un espectador inocente o lesiones por defensa propia.;• Participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no;• Combatir o entrenar para combatir mientras sirve en las fuerzas armadas de una nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares;• Estar intoxicado según lo definido por el estado de ocurrencia.• Una pérdida cubierta que ocurre mientras un asegurado está legalmente encarcelado en una institución penal o correccional;• Procedimientos electivos, cirugía estética o cirugía reconstructiva, salvo que sea el resultado de donación de órganos, traumatismos, infecciones u otras enfermedades;• Tratamiento de atención dental o procedimientos dentales, salvo que sea como resultado de un accidente cubierto; • La admisión o estadía diaria de un niño recién nacido inmediatamente después del parto, salvo que el recién nacido esté lesionado o enfermo;• Uso voluntario o tratamiento por el uso voluntario de un medicamento recetado o no recetado, alcohol, veneno, humo u otra sustancia química, salvo que se tome según lo prescrito o indicado por el médico del asegurado; y• Trastornos mentales o nerviosos. Esta exclusión no incluye la demencia si es el resultado de:• Accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer, traumatismo, infección viral; o• Otras afecciones que no suele tratar un proveedor de salud mental u otro proveedor calificado mediante psicoterapia, medicamentos psicotrópicos u otros métodos de tratamiento similares.Asimismo, no se pagarán beneficios por una pérdida cubierta que ocurra antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.Terminación de la cobertura del empleadoSi elige cancelar la cobertura bajo este certificado, la cobertura finalizará el primer día del mes siguiente a la fecha en que facilite la notificación a su empleador.De lo contrario, su cobertura conforme con este certificado finaliza el primero de los siguientes:• la fecha en que nosotros o su Empleador cancelamos la Póliza;• la fecha en que ya no se encuentra en un grupo elegible;• la fecha en que su grupo elegible ya no está cubierto;• la fecha de su muerte;• el último día del período en que se realizan las contribuciones de primas necesarias; o• el último día que esté en empleo activo.Sin embargo, siempre que se pague la prima según lo necesario, la cobertura continuará en conformidad con la disposición de Continuación de cobertura durante ausencias o si elige continuar con la cobertura para usted según la portabilidad del seguro de indemnización hospitalaria.Brindaremos cobertura por reclamaciones pagaderas que ocurran mientras esté cubierto por este certificado.ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOSEsta cobertura es un complemento del seguro médico. No sustituye el seguro médico integral y no califica como cobertura médica esencial mínima según lo define la ley federal. Algunos estados pueden exigir que las personas tengan una cobertura médica completa antes de comprar un seguro hospitalario.Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Para obtener las definiciones completas de cobertura y disponibilidad, consulte el formulario de certificado GHIC16-1 e póliza GHIP16-1 o comuníquese con su representante de Unum.Unum cumple con todas las leyes estatales de unión civil de la pareja doméstica sean aplicables.Suscrito por: Unum Insurance Company, Portland, Maine© 2022 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves EN-2050-SP FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS (8-22) Nations Roof¿Por qué debería comprar cobertura ahora? • Es más asequible cuando la compre a través de su empleador, y las primas se le pagan mediante cómodas deducciones de su nómina. • La cobertura es portátil. Puede mantener la cobertura incluyendo si deja la compañía o se jubila. Recibirá las facturas directamente en su casa. Beneficio de Be WellCada año, cada miembro de la familia que cuente con la cobertura de Graves puede recibir a payment también si se realiza una prueba de evaluación de salud, tales como:• Los exámenes anuales realizados por un médico incluyen exámenes físicos deportivos, visitas para niños sanos, exámenes dentales y de la vista.• Pruebas de detección de cáncer, incluyendo la prueba de Papanicolaou, colonoscopia• Pruebas de función cardiovascular• Pruebas de colesterol y diabetes• Estudios de imágenes, que incluyen rayos X de pecho, mamografía• Inmunizaciones que incluyen HPV, MMR, tétanos, influenza¿Quién puede adquirir esta cobertura? Usted:Elija $15,000 o $30,000 de cobertura sin preguntas médicas si solicita la cobertura durante este periodo de inscripciónSu cónyuge:Los cónyuges sólo pueden adquirir el 50% de la cantidades de cobertura del empleado siempre que haya comprado cobertura para usted mismo.Sus hijos:Los hijos desde su nacimiento con vida hasta los 26 años de edad están cubiertos automáticamente sin costo adicional. El monto de cobertura para los hijos es el 50% del suyo. Están cubiertos contra todas las mismas enfermedades, además de las siguientes condiciones infantiles específicas: parálisis cerebral, labio o paladar leporino, fibrosis quística, síndrome de Down y espina bífida. El diagnóstico debe darse luego de la fecha de vigencia de la cobertura del hijo.¿Cómo funciona?Si se le diagnostica una enfermedad cubierta por este seguro, recibirá un pago de beneficio de una sola vez. Puede utilizar el dinero de la forma que usted elija.¿Por qué es tan valiosa esta cobertura? • Este dinero puede ayudarle a pagar los gastos por cuenta propia tales como los copagos y deducibles. • Usted puede utilizar esta cobertura más de una vez. Aun después de recibir un pago único por una enfermedad, mantendrá la cobertura para las condiciones restantes y para la recurrencia de cualquier enfermedad grave con la excepción del cáncer de piel. El beneficio para recurrencias paga el 100% de su monto de cobertura. Los diagnósticos deben estar separados entre sí por un mínimo de 180 días, o las condiciones médicas no deben estar relacionadas.¿Qué cubre?Enfermedades graves• Ataque al corazón• Derrame cerebral• Insuficiencia de órganos principales• Insuficiencia renal terminal• Arteriopatía coronaria Mayor (50%) - cirugía de injertos de revascularización coronaria o reemplazo de válvula Menor (10%) - angioplastia con balón o colocación de endoprótesisCondiciones de cáncer• Cáncer invasivo- todo cáncer de mama se considera invasivo• Cáncer no invasivo (25%)• Cáncer de pielEnfermedades progresivasCondiciones suplementarias• Esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés)• Demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer• Esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés)• Enfermedad de Parkinson• Pérdida funcional• Pérdida de la vista, el oído o el habla• Tumor cerebral benigno• Coma• Parálisis permanente• Enfermedades infecciosas (25%)Consulte el certificado para obtener las definiciones completas de estas condiciones cubiertas. La cobertura puede variar según el estado. Consulte las exclusiones y limitaciones.Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves EN-2050-SP FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS (8-22) Empleo activo: se lo considera en empleo activo si, el día que solicita la cobertura, se le paga regularmente por el mínimo requerido 20 horas cada semana y usted está realizando las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual. La cobertura del seguro se retrasará si no tiene un empleo activo debido a una lesión, enfermedad, despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entraría en vigencia. Los nuevos empleados tienen un 30 día período de espera para ser elegible para la cobertura. Comuníquese con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad. Si se inscribe y es elegible para Medicare (mayores de 65 años o discapacitado), la Guía del seguro de salud para personas con Medicare está disponible en www.medicare.gov/sites/default/files/2022-03/02110-medigap-guide-health-insurance.pdfCostos mensualEdadCoberto del/de la empleado: $15,000 Coberto del/de la con cónyuge: $7,500 Beneficio de Be Well: $50Empleado Cónyugeunder 25 $4.76 $3.4925 - 29 $5.81 $4.0130 - 34 $7.61 $4.9135 - 39 $9.56 $5.8940 - 44 $13.61 $7.9145 - 49 $19.91 $11.0650 - 54 $31.01 $16.6155 - 59 $43.91 $23.0660 - 64 $64.31 $33.2665 - 69 $95.06 $48.6470 - 74 $140.96 $71.5875 - 79 $194.66 $98.4380 - 84 $265.16 $133.6985+ $414.11 $208.16Costos mensualEdadCoberto del/de la empleado: $30,000 Coberto del/de la con cónyuge: $15,000 Beneficio de Be Well: $100Empleado Cónyugeunder 25 $9.52 $6.9725 - 29 $11.62 $8.0230 - 34 $15.22 $9.8235 - 39 $19.12 $11.7740 - 44 $27.22 $15.8245 - 49 $39.82 $22.1250 - 54 $62.02 $33.2255 - 59 $87.82 $46.1260 - 64 $128.62 $66.5265 - 69 $190.12 $97.2770 - 74 $281.92 $143.1775 - 79 $389.32 $196.8780 - 84 $530.32 $267.3785+ $828.22 $416.32

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves EN-2050-SP FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS (8-22) La deducción de su nómina incluirá el costo de la cobertura y el Beneficio Be Well. Los montos reales que se le facturen pueden variar.La fecha de diagnóstico debe ser después de la fecha de vigencia de la cobertura.Exclusiones y limitacionesUnum no pagará beneficios por una reclamación que sea causada, derivada o producida como resultado de: • cometer o intentar cometer un delito grave; dedicarse a una ocupación o actividad ilegal; infligirse autolesiones intencionadamente o cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en plenas facultades mentales; participación activa en disturbios, insurrecciones, o actividades terroristas. Esto no incluye disturbios o desórdenes públicos, una lesión como resultado de ser transeúnte inocente, o una lesión por defensa propia; participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no; combate o entrenamiento para combatir mientras sirva en las fuerzas armadas de cualquier nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares; uso voluntario o tratamientos relacionados con el uso voluntario de cualquier medicamento con o sin receta, alcohol, veneno, humo u otra sustancia química a menos que se tomara por receta o indicación del médico del asegurado; estar en estado de embriaguez según lo define el estado en que ocurra la incidencia; y una fecha de diagnóstico que ocurra mientras el asegurado esté encarcelado legalmente en una institución penal o correccional.Además, no se pagará ningún beneficio por una fecha de diagnóstico que ocurra antes de la fecha de vigencia de la cobertura.Terminación de la cobertura del empleadoSi elige cancelar su cobertura, ésta terminará el primer día del mes posterior a la fecha en que proporcione la notificación de cancelación a su empleador. De lo contrario, su cobertura terminará cuando se produzca lo primero de lo siguiente: la fecha en que se cancele esta póliza; la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible; la fecha en que su grupo elegible deje de estar cubierto; la fecha de su fallecimiento; el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria ; o el último día en que trabaje como empleado en activo. Sin embargo, siempre que se paguen las primas según lo exigido, la cobertura continuará conforme a la disposición de Continuación de su cobertura durante ausencias o si decide continuar cobertura para usted mismo, su cónyuge, e hijos continuará de acuerdo con la disposición de portabilidad del Seguro contra Enfermedades Graves.Unum proporcionará cobertura por una reclamación pagadera que ocurra mientras usted esté cubierto bajo este certificado.Este seguro proporciona beneficios limitadosEsta información no tiene la finalidad de describir completamente la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad, consulte el formulario de póliza GCIP16-1 o por favor consulte el formulario de certificado GCIC16-1 o comuníquese con su representante de Unum.Suscrito por Unum Insurance Company, Portland, Maine© 2022 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

unum.comPara obtener más información, por favor comuníquese con su representante de Recursos Humanos.Cada año, puede ganar un valioso incentivo solo por cuidar su salud. Y también cada uno de los miembros de su familia cubiertos. Presente su reclamación en línea con un registro único en unum.com, por correo o por teléfono.Simplemente llame al 1-800-635-5597 para obtener más información. Deberá proporcionar lo siguiente: ES FÁCIL PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN Puede recibir un benecio por las pruebas que se realizan después de su fecha de cobertura inicial. Siga estos sencillos pasos: • Nombre y apellidos del empleado y reclamante (el empleado podría no ser el reclamante)• Número de Seguro Social o número de póliza del empleado• Nombre y fecha de la prueba• Nombre del médico y del centro donde se realizó la prueba.Obtenga más información sobre su Benecio anual Estar BienSu plan Unum paga un benecio Estar Bien por un examen de Estar Bien cada año.Con el Benecio Estar Bien de Unum, usted y otros miembros de la familia cubiertos pueden recibir un incentivo valioso para pruebas y exámenes de detección importantes. Muchas de estas pruebas se realizan de forma rutinaria, por lo que es fácil aprovechar este benecio.Su benecio por Enfermedad Grave Estar Bien está vinculado al monto de la cobertura que elija. Por ejemplo, si elige un monto de cobertura de $10,000, su benecio Estar Bien será de $50. Un monto de cobertura de $30,000 tendrá un benecio Estar Bien de $100.Su benecio por Accidente Estar Bien es $50.EXÁMENES ESTAR BIEN• Exámenes anuales realizados por un médico, incluidos exámenes físicos para deportes, visitas de niño sano, exámenes dentales y de la vista.• Exámenes de detección de cáncer que incluyen prueba de Papanicolaou, colonoscopia• Exámenes de la función cardiovascular• Exámenes de colesterol y diabetes• Estudios de imágenes, incluida radiografía de tórax, mamografía• Vacunas que incluyen VPH, MMR, tétanos, gripeUnum pagará beneficios de Estar Bien para todas las pólizas elegibles de acuerdo con los términos de la póliza. ESTAS PÓLIZAS OFRECEN BENEFICIOS LIMITADOSLas pólizas o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Las pólizas tienen exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquier beneficio pagadero. Consulte la póliza actual o con su representante de Unum para conocer las disposiciones específicas y los detalles de disponibilidad.En New Hampshire, Estar Bien se conoce como examen de salud. En Washington, Estar Bien en el producto de accidentes se conoce como examen de salud piloto de beneficios. En Kansas, Be Well no está disponible en el producto del hospital y las vacunas no están cubiertas en los productos para accidentes o enfermedades críticas.Suscrito por: Unum Insurance Company, Portland, Maine; En Nueva Jersey and Nueva York, suscrito por: Provident Life and Casualty Insurance Company, Chattanooga, Tennessee© 2022 Unum Group. Todos los Derechos Reservados. Unum es una marca registrada y una marca comercial de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.EN-1911-BeWell-SP FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS (11-22) Nations Roof

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