Microsoft Word - IPERTENSIONE IN : simplebooklet.com

IPERTENSIONE IN PS APPROCCIO AL PAZIENTE CON IPERTENSIONE IN PS 1. Misurazione della PA su entrambi gli arti superiori (considerare significativa per problema vascolare una differenziale > 20 mmHg) 2. Anamnesi patologica remota (particolare attenzione a problematiche cardiovascolari, renali, endocrinologiche) 3. Anamnesi patologica prossima (la pressione alta è motivo di accesso o riscontro accidentale? Ci sono sintomi indicativi di danno d’organo? Ci sono sintomi potenzialmente correlabili al picco ipertensivo?) 4. Anamnesi farmacologica (ci sono farmaci ad uso cronico/saltuario potenzialmente influenti sui valori pressori?; E’ già in atto una terapia farmacologica antipertensiva? Se si, è stata correttamente assunta negli ultimi giorni?) 5. Valutazione clinica per escludere segni di danno d’organo (esame neurologico, campo visivo, segni di sovraccarico da insufficienza renale o cardiaca – vedi sotto) EMERGENZA IPERTENSIVA URGENZA IPERTENSIVA PICCO IPERTENSIVO ASINTOMATICO à Richiede antipertensivi IV Proseguire la presente linea guida per i dettagli sulla gestione. à Valutare antipertensivi per OS CAUSA/CONTESTO: prevalentemente scarsa aderenza a terapia antipertensiva; dolore/ansia Se paziente sintomatico (no sospetto danno d'organo): ! ↓ fattori di stress/dolore; tranquillizzare il paziente e rimisurare la pressione ! Se ancora iperteso e sintomatico: § Ca-antagonisti (no controindicazioni assolute; possibile cardiopalmo, flushing ed edema periferico): Nifedipina 20mg o Amlodipina 5mg Oppure : § ACE inibitore in PS??? à Non richiede alcun trattamento Rassicurare il paziente ed invitarlo a redigere un diario pressorio (3 misurazioni/die per minimo 7 giorni, con eventuali annotazioni in caso di sintomatologia associata) da presentare al Medico Curante. Spiegare al paziente quali sono i segni/sintomi che necessitano di un controllo medico in urgenza (vedi emergenze ipertensive). Solo se il paziente non sintomatico è particolarmente fragile oppure non ha la possibilità di recarsi facilmente e a breve dal medico curante, valutare l’avvio di una terapia antipertensiva da PS. Correlato clinico sospetto/certo per condizioni di DANNO D’ORGANO?1 ≥PAS ≥180 mmHg e/o PAD ≥120 mmHg Sintomi associati? (cefalea senza deficit neurologico, acufene, malessere aspecifico) Soprattutto nel pz senza ITA cronica, il danno d’organo può verificarsi anche per PA inferiori. In caso di chiari segni di danno d’organo ma PA inferiore ai limiti da linee guida, trattare comunque come emergenza ipertensiva SI NO SI NO SI NO

Page 2

2 EMERGENZE IPERTENSIVE (la diagnostica è da valutare sulla base del sospetto clinico) Condizione Sospetto clinico Diagnosi DISSEZIONE AORTICA Dolore toracico e/o dorsale; discrepanza misurazione pressoria ai due arti superiori > 20 mmHg Sospetto alla FOCUS; conferma con Angio-TC EDEMA POLMONARE ACUTO Dispnea Edema interstiziale alla RX; quadro LUS compatibile. NT-proBNP se origine cardiogena. SINDROME CORONARICA ACUTA Dolore toracico, nausea, vomito, diaforesi Diagnosi clinica, ECG compatibile, enzimi di miocardionecrosi elevati. INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Talvolta soffio diastolico o sistolico addominale Aumento creatinina; proteinuria PRE-ECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA /HELLP § Pre-eclampsia: ipertensione, edemi, talvolta cefalea/offuscamento visivo e dolore in ipocondrio destro. § Eclampsia: come pre-eclampsia + convulsioni, dispnea, alterazioni del visus (vista offuscata, flash di luce, scotoma) e alterazioni stato di coscienza fino al coma. § HELLP: come eclampsia + possibili segni di piastrinopenia (es.sanguinamento mucose, petecchie, ematuria..) Se donna in età fertile con quadro compatibile,, eseguire test b-HCG. In gravida con ipertensione di nuovo riscontro è importante emocromo per escludere piastrinopenia, funzione renale e spot urinario, funzione epatica. Se sospetto edema polmonare favorire la LUS alla RX torace. Se il quadro è sospetto per HELLP è utile richiedere l’aptoglobina. RETINOPATIA IPERTENSIVA Vista offuscata Emorragie retiniche (a fiamma) e/o essudati cotonosi; noduli duri; vene dilatate (sausage shaped veins) ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA Alterazione dello stato di coscienza, nausea, vomito, cefalea. Talvolta papilledema o emorragia arteriolare o essudati all’esame del fondo oculare; talvolta visibile in MRI edema cerebrale soprattutto a livello della sostanza bianca posteriore. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Cefalea, deficit neurologici focali TC cerebri nativa; se PL à eritrociti EMORRAGIA INTRACRANICA Cefalea, deficit neurologici focali TC cerebri nativa ICTUS ISCHEMICO Deficit neurologici TC stroke / MRI CRISI ADRENERGICA Ansia, palpitazione, tachicardia, diaforesi Diagnosi clinica nel contesto clinico di utilizzo di droghe simpaticomimetiche (es. Cocaina, anfetamine) o in contesto di feocromocitoma (diagnosi: raccolta urine 24h per catecolamine e metanefrine urinarie, oppure metanefrine frazionate plasmatiche)

Page 3

Page 4

4 TAB.1 OBBIETTIVO AGENTE ANTIPERTENSIVO ONSET/DURATA RISCHI NOTE DISSEZIONE AORTICA ↓ FR ≤ 60 bpm ↓ PAS ≤ 120 mmHg Labetalolo (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h (classici correlate a β-bloccanti): distress respiratorio se asma/BPCO; BAV avanzato; insufficienza cardiaca acuta I farmaci vasodilatatori non sono mai una prima scelta per la tachicardizzazione riflessa. Ricordarsi di trattare il dolore, sia per il confort del paziente sia per l’effetto adrenergico su PA e FC(fentanyl/morfina) Esmololo bolo 0.5–1 mg/kg poi infusione 50–300 mcg/kg/min ONSET: 1–2 min DURATA: 10–30 min EDEMA POLMONARE ACUTO ↓ PA del 20-30% favorire la diuresi attraverso la vasodilatazione; palliazione della dispnea. Nitroglicerina IV (Perlinganit®) infusione 2-8 mg/h ONSET: 1–5 min DURATA: 3–5 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § nel grave nefropatico mantenere dosi più basse I nitrati IV a basse dosi dilatano i vasi di capacitanza; ad alte dosi dilatano le arteriole e diminuiscono la PA. Valutare sempre la NIV nel paziente con edema polmonare acuto. Per migliore tolleranza della maschera e palliazione della dispnea valutare basse dosi di morfina IV. Nitroprussiato IV (Nipruss®) infusione 0.2 mcg/Kg/min da aumentare ogni 3 min secondo risposta (tab.2 per conversione pro-Kg in ml/h alla fine del documento) ONSET: immediato DURATA: 1-2 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea § nel grave nefropatico mantenere dosi più basse § se insufficienza epatica o renale, o se durata infusione > 24-48h, rischio intossicazione da cianidi Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale § ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nel paziente anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. INFARTO MIOCARDICO ↓ PA ma non più del 25% (importante mantenere PAM > 65 mmHg per garantire perfusione coronarica) Nitroglicerina SL (Isoket®) 0.4 mg/spruzzo o IV (Perlinganit®) infusione 2-8 mg/h ONSET: 1–5 min DURATA: 3–5 min NON somministrare nitrati a pazienti che hanno assunto inibitori di fosfodiesterasi nelle ultime 24h (se sildenafil) o 48h se tadalafil) Ricordarsi di trattare il dolore, sia per il confort del paziente sia per l’effetto adrenergico su PA e FC (es. fentanyl/morfina) Se la somministrazione di β-bloccanti porta a ipotensione, considerare infarto destro o ipovolemia. Labetalolo IV (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h Evitare β-bloccanti se insufficienza cardiaca acuta, ipovolemia, asma/BPCO Esmololo bolo 0.5–1 mg/kg poi infusione 50–300 mcg/kg/min ONSET: 1–2 min DURATA: 10–30 min

Page 5

5 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA ↓ PA ma non più del 25% Clevidipina IV (Cleviprex®) 2 mg/h da aumentare ogni 2 minuti fino al target ONSET: 2–3 min DURATA: 5–15 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea Evitare ACE inibitori/sartani (sospenderli anche dalla terapia abituale) e nitroprussiato (per il rischio di intossicazione CN) Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale § ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nell’anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. ECLAMPSIA / PRE-ECLAMPSIA PAs < 140 mmHg nella prima ora Labetalolo (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h (classici correlate a β-bloccanti): distress respiratorio se asma/BPCO; BAV avanzato; insufficienza cardiaca acuta 1° scelta Nifedipina OS 20 mg Mono-somministrazione ONSET: 30 min DURATA: 1-3h La nifedipina rappresenta un farmaco di seconda scelta rispetto al labetalolo, per effetti di maggiore durata e più bruschi nella riduzione del flusso placentare. Utilizzare solo in caso di FC materna < 50 bpm (e quindi non possibile somministrazione labetalolo). 2° scelta ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA ↓ PAM 20%–25% nella prima ora (evitare riduzioni più rapide/ maggiori per rischio stroke) Labetalolo (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h (classici correlate a β-bloccanti): distress respiratorio se asma/BPCO; BAV avanzato; insufficienza cardiaca acuta Nell’encefalopatia ipertenseiva l’autoregolazione della perfusione cerebrale puo essere severamente compromesso: § Evitare abbassamenti eccessivi PAM § Evitare nitrati per ulteriore peggioramento autoregolazione Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nel paziente anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. Clevidipina IV (Cleviprex®) 2 mg/h; aumentare ogni 2 min fino a target ONSET: 2–3 min DURATA: 5–15 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea

Page 6

6 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Cauta riduzione PAS < 160 mmHg Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale § ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nel paziente anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. La riduzione della PA ha lo scopo di prevenire il re-sanguinamento. E' però importante garantire una buona perfusione cerebrale, non esagerando con la riduzione pressoria. Labetalolo (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h (classici correlate a β-bloccanti): distress respiratorio se asma/BPCO; BAV avanzato; insufficienza cardiaca acuta Esmololo bolo 0.5–1 mg/kg poi infusione 50–300 mcg/kg/min ONSET: 1–2 min DURATA: 10–30 min Clevidipina IV (Cleviprex®) 2 mg/h da aumentare ogni 2 minuti fino al target ONSET: 2–3 min DURATA: 5–15 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea EMORRAGIA INTRACEREBRALE PAs 140-150 mmHg nelle prime 6h. In caso di re-sanguinamento: PAs 130-139 mmHg) Labetalolo (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h (classici correlate a β-bloccanti): distress respiratorio se asma/BPCO; BAV avanzato; insufficienza cardiaca acuta Non ci sono evidenze concrete sui livelli pressori ideali. E’ dimostrato che una riduzione rapida < 140 mmHg non migliora l’outcome neurologico ma aumenta il rischio di danni renali. E’ ragionevole nel setting di urgenza avere un target di PAS 170-140 mmHg. Esmololo bolo 0.5–1 mg/kg poi infusione 50–300 mcg/kg/min ONSET: 1–2 min DURATA: 10–30 min Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale § ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nel paziente anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. STROKE Se candidato a riperfusione: PA < 185/110 mmHg Se non candidato a riperfusione: trattare PA > 220/120 mmHg Labetalolo (Trandate®) bolo 10 mg IV seguito da infusione 2-4mg/min fino al target; poi 5-10 mg/h) ONSET: 5-10 min DURATA: 3-6h (classici correlate a β-bloccanti): distress respiratorio se asma/BPCO; BAV avanzato; insufficienza cardiaca acuta Una eccessiva riduzione della PA può peggiorare l’ischemia. Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale

Page 7

7 con una ↓ del 15% § ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nel paziente anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. Clevidipina IV (Cleviprex®) 2 mg/h da aumentare ogni 2 minuti fino al target ONSET: 2–3 min DURATA: 5–15 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea Nitroprussiato IV (Nipruss®) infusione 0.2 mcg/Kg/min da aumentare ogni 3 min secondo risposta (tab. conversione pro-Kg in ml/h alla fine del documento) ONSET: immediato DURATA: 1-2 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea § nel grave nefropatico mantenere dosi più basse § se insufficienza epatica o renale, o se durata infusione > 24-48h, rischio intossicazione da cianidi 4° scelta CRISI ADRENERGICA (es. cocaina, anfetamine, inibitori MAO, feocromocitoma, disautonomia) ↓ il drive adrenergico, ↓ il dolore e raggiungere PAs <140 mm Hg nelle prime 7h Benzodiazepine IV es. midazolam (Dormicum ®) 2-2.5 mg IV, + ev. boli 1mg fino a MAX 3.5-7.5 mg; nell’anziano 0.5-1mg IV, + ev. boli 0.5-1 mg fino a MAX 3.5mg) Nitroglicerina SL (Isoket®) 0.4 mg/spruzzo o IV (Perlinganit®) infusione 2-8 mg/h ONSET: 1–5 min DURATA: 3–5 min Nicardipina IV Dose carico: 3-5 mg/h per 15 min. Aumento ogni 15 min con incrementi di 0,5 o 1 mg fino a target. Velocità MAX 15 mg/h. Mantenimento: ↓ a 2-4 mg/h ONSET: 5-10 min DURATA: 30-40 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea; § Metabolismo epatico: ↓ le dosi nell’epatopatico § Eliminazione renale: ↓ le dosi nel malato renale § ↓ la dose di carico a 1-5mg/h nel paziente anziano, con incremento ogni 30min, di 0.5mg/h se necessario. Clevidipina IV (Cleviprex®) 2 mg/h da aumentare ogni 2 minuti fino al target ONSET: 2–3 min DURATA: 5–15 min § Può dare tachicardia riflessa e cefalea

Microsoft Word - IPERTENSIONE IN