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Resumen de Beneficios Año del Plan: Noviembre 1, 2023 – Octubre 31, 2024

Contact Information for Benefit Vendors Seguro de Medico ......................................................................................................... 5 Blue Cross Blue Shield of Texas 800-521-2227www.bcbstx.comSeguro Dental .............................................................................................................. 13 Unum 888-400-9304www.unumdentalcare.comSeguro Visión ............................................................................................................... 14 Unum 855-652-8686www.EyeMedVisionCare.com/UnumSeguro de Vida y AD&D ............................................................................................. 15 Unum 888-400-9304www.unum.com/myunumSeguro de Discapacidad a Corto y Largo Plazo ..................................................... 17 Unum 888-400-9304www.unum.com/myunumSeguro de Accidentes ................................................................................................ 19 Vida Colonial 800-325-4368www.coloniallife.comSeguro de Indemnización Hospitalaria ..................................................................... 25 Vida Colonial 800-325-4368www.coloniallife.comSeguro de Enfermedad Crítica .................................................................................. 26 Vida Colonial 800-325-4368www.coloniallife.comSi tiene alguna pregunta sobre sus opciones de beneficios o cómo inscribirse en la cobertura, comuníquese con Recursos Humanos. Debbie Segura, Recursos Humanos debbie@jkraftinc.com 281-876-2535 ext. 319Contactos 2

Es por eso por lo que J-Kraft, Inc. está comprometido con un programa integral de beneficios para empleados que ayuda a los empleados a mantenerse saludables, sentirse seguros y mantener un equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Los miembros de su familia también pueden cosechar las recompensas de los planes. Los empleados elegibles J-Kraft, Inc. pueden elegir beneficios médicos proporcionados por Blue Cross Blue Shield of Texas y beneficios dentales, de visión, de vida y AD&D, de vida voluntaria y de AD&D, de discapacidad a corto y largo plazo que proporcionará Unum, junto con beneficios suplementarios en el lugar de trabajo con Colonial Life a partir del 1 de Noviembre de 2023. Como empleado de J-Kraft, Inc., también se le proporcionan $15,000 en seguro de vida pagado al 100% por su empleador. Le recomendamos que se tome el tiempo para informarse sobre sus opciones y elegir la mejor cobertura para usted y su familia. De esta manera, puedes hacer los cambios que desees en tu salud y en tu vida. Las siguientes secciones de este folleto describen algunas de las disposiciones más importantes de sus beneficios. Es otra forma en que estamos trabajando con usted para ayudarlo a aprovechar al máximo sus beneficios, para que pueda vivir una vida equilibrada e informada, sin "sorpresas". Manténgase Saludable • Medico, Dental, y VisionSiéntase Seguro • J-Kraft, Inc. proporciona a los empleados de tiempo completo $15,000 de seguro grupal de vida ymuerte accidental y desmembramiento (AD&D) y paga el costo total de este beneficio.• Vida voluntaria y AD&D• Discapacidad a corto y largo plazo• Beneficios suplementarios en el lugar de trabajoRecuerda actualizar tu beneficiario . Nuestros Empleados son Nuestro Activo Más Valioso3

Quien es Eligible y Cuando: Un empleado que trabaja regularmente treinta (30) o más horas por semana será elegible para inscribirse en estos beneficios. Si es un empleado contratado recientemente, comuníquese con Recursos Humanos para averiguar la fecha de entrada en vigencia de los beneficios. Un Dependiente Elegible será el cónyuge legalmente casado de un Empleado cubierto y cada Hijo Dependiente, hasta el final del mes en que el hijo cumpla veintiséis (26) años. El término “Hijo Dependiente” significará el hijo o hija natural de un Empleado Cubierto; hijastro o hijastra; niño adoptado legalmente (a partir de la fecha de colocación con el empleado a los efectos de la adopción legal); o un niño del que el empleado es el tutor legal (la cobertura permanecerá vigente hasta la fecha en que el niño ya no cumpla con la edad y los requisitos de manutención y manutención de un Dependiente elegible según los términos de este Plan, independientemente de si dicho niño ha cumplido 18 años (o cualquier otra edad aplicable de emancipación de menores) y, por lo tanto, el empleado ya no se considera el tutor legal de dicho niño). El término “tutor legal” significa una persona reconocida por un tribunal de justicia con el deber de cuidar de la persona y administrar la propiedad y los derechos de una persona que se le asigna por sentencia, decreto u otra orden de cualquier tribunal de jurisdicción competente. Cuando Usted o Sus Dependientes ya no son Elegibles para los Beneficios: Si usted es un Empleado, usted y/o sus dependientes cubiertos serán beneficiarios calificados para COBRA si pierde su cobertura bajo el Plan si ocurre cualquiera de los siguientes eventos calificativos: • Sus horas de empleo se reducen por debajo de 30 horas; o• Su empleo termina por cualquier motivo que no sea su mala conducta grave; o• El empleado muere;• El empleado se inscribe en los beneficios de Medicare (bajo la Parte A, Parte B o ambos); o• El empleado se divorcia o separa legalmente; o• El hijo deja de ser elegible para la cobertura del Plan como “hijo dependiente”Aviso Importante: Requisitos Especiales de Inscripción: Si está rechazando la inscripción para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) porque tiene otro seguro de salud o cobertura de plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la finalización de su otra cobertura o la de sus dependientes. Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Póngase en contacto con su departamento de Recursos Humanos en un plazo de 10 días. De lo contrario, no se producirá ningún cambio en la cobertura hasta la inscripción abierta Elegibilidad4

J-Kraft, Inc. ofrecerá cuatro opciones médicas a través de BlueCross BlueShield of Texas. Dos planesHMO y dos planes PPO. Descubrirá que los planes de salud BlueCross BlueShield of Texas ofrecen muchomás que cobertura solo para necesidades médicas básicas. Usted será capaz de:• Llame al servicio de atención al cliente las 24 horas del día, los siete días de la semana y hable con unrepresentante en vivo al 1-800-521-2227• Obtenga recetas en una de más de 57,000 farmacias nacionales y locales• Tomar medidas para mantener una buena salud con chequeos y exámenes de bienestar anuales y otrasmedidas de atención preventiva que están cubiertas dentro de la red sin costo adicional para usted• Tener acceso a atención de emergencia las 24 horas del día, dentro o fuera de la redLos cuatro planes brindan cobertura para atención médica, incluidas visitas al consultorio de su médico, estadías en el hospital, servicios de salud mental y abuso de sustancias, tratamiento quiropráctico, fisioterapia y otros servicios. Para algunos servicios, usted paga un deducible y luego un porcentaje del costo (coseguro), mientras que para otros servicios paga una tarifa predeterminada (copago) y el plan de salud paga el saldo negociado. Una vez que alcance un límite anual en sus pagos (máximo de gastos de bolsillo), el plan de salud paga sus costos de atención médica cubiertos al 100%. Si elige uno de los dos planes Base o Buy-Up HMO, debe seleccionar un médico de atención primaria dentro de la red para ayudar a guiar y dirigir su atención, y necesitará una referencia para ver a un especialista. Si elige el plan HMO Base, seleccione de la selección de profesionales de la salud con licencia de la red Blue Advantage; No hay beneficios fuera de la red. Con el plan Buy-Up HMO, deberá seleccionar de la red Blue Essentials la selección de profesionales de la salud con licencia; no hay beneficios fuera de la red. Si elige uno de los dos planes PPO Basic o Buy-Up, podrá ver cualquier proceso de atención médica con licencia, ya sea dentro o fuera de la red, pero su costo será más bajo cuando utilice un proveedor de atención médica contratado de BlueCross BlueShield. Cuando se comunique directamente con los proveedores para ver si aceptarán su plan de seguro, deberá verificar que estén en su red para asegurarse de evitar gastos de bolsillo innecesarios. También se recomienda que presente su tarjeta de identificación de seguro de BlueCross BlueShield en el momento del servicio, cuando visite a un proveedor que no haya visto antes. Los empleados que se inscriban en alguna de las opciones de plan médico tendrán acceso adicional a médicos, a través de visitas virtuales. BlueCross BlueShield se ha asociado con MD LIVE para brindar acceso a problemas médicos que no son de emergencia. Tendrá acceso a médicos certificados por la junta las 24 horas del día, ya sea que esté en su casa, en el trabajo o de viaje. En esta guía se incluye información adicional sobre el programa de Visita Virtual. Para su Programa de Farmacia, BlueCross BlueShield of Texas utiliza Prime Therapeutics, LLC como su administrador de beneficios de farmacia. Prime Therapeutics, LLC administra ciertos servicios básicos, como el desarrollo y mantenimiento del formulario de medicamentos y la contratación con redes de farmacias, que ayudan a contener el aumento de los costos de los medicamentos y mantener y mejorar la calidad de la atención brindada a los miembros. Asegúrese de haber revisado las opciones de su plan y verificado la disponibilidad de su médico antes de tomar su decisión final. Información Médica5

Exámenes físicos anuales y atención preventiva: Uno de los beneficios de la Reforma de Salud es que cuando el propósito principal de su visita es para la atención preventiva, usted no tendrá un cargo. Los exámenes físicos de atención preventiva están cubiertos por los planes de salud grupales al 100%, por lo que su examen físico anual, visitas ginecológicas de rutina y exámenes de niño sano son gratuitos si consulta a un proveedor contratado. Esto significa que no hay copago, no hay coseguro, y no tendrá que cumplir primero con su deducible, cuando utilice un proveedor dentro de la red. Importante: Los servicios no se considerarán preventivos y NO ESTARÁN CUBIERTOS al 100% si son parte de una visita para diagnosticar, monitorear o tratar un síntoma, enfermedad o lesión ya existente; o si utiliza un proveedor y/o centro fuera de la red para parte de la visita o las pruebas. Si discute los síntomas o problemas existentes durante su visita preventiva, el médico puede presentar el reclamo como servicios de diagnóstico, lo que resulta en que tenga un costo de bolsillo. Para ayudarlo a asegurarse de que su visita preventiva esté cubierta al 100%, le hemos proporcionado los siguientes consejos que puede usar al programar su próxima visita de atención preventiva y / o mientras está en el consultorio del médico. Consejos de Atención Preventiva: 1. Cuando programe su cita, explique que viene para su examen físico anual de atenciónpreventiva y que debe estar cubierto al 100% por su seguro. Recuerde, no todas las pruebas yexámenes se consideran médicamente necesarios, y algunos tienen límites de edad antes deque se recomienden como atención preventiva y estén cubiertos al 100%.2. A los miembros se les permite un examen físico anual preventivo basado en el año calendario.3. Durante su visita, si le menciona a su médico que está experimentando síntomas o problemasespecíficos, el propósito de su visita podría cambiar de preventivo a uno para diagnosticar unsíntoma y / o enfermedad. Es posible que deba programar una cita por separado para lossíntomas que ya está experimentando para asegurarse de que las pruebas durante su examenfísico anual estén codificadas como atención preventiva y cubiertas al 100%. NO ignore lossíntomas o problemas actuales. Programe su cita de seguimiento lo antes posible.4. Confirme que su médico está dentro de la red con el plan de salud.5. Si el médico lo envía a un centro separado para que le realicen un procedimiento preventivo ouna prueba, asegúrese de que el centro esté dentro de la red y siempre pregúnteles si elprocedimiento estará cubierto al 100%. Asegúrese de que el laboratorio que se utiliza para elanálisis de sangre también esté en red con el plan de salud; NO asuma que, dado que está en elconsultorio del médico, también está dentro de la redAtención Preventiva6

BlueCross BlueShield of Texas www.bcbstx.com Consulte el resumen de cobertura de beneficios para obtener detalles del plan. MTBAB036 Base HMO MBEE039 Buy-Up HMO Servicios Nombre de red: Dentro la Red Solamente Blue Advantage HMO Dentro la Red Solamente Blue Essentials Médico (dentro de la red) Copago de Visita al Médico Atención Primaria: Especialista: $35 Requiere que elija un Medico $70 Especialista con Referencia $40 Requiere que elija un Medico $80 Especialista con Referencia Preventative Care Cubierto al 100% Cubierto al 100% Visitas Virtuales con MDLIVE $0 $0 Pruebas de laboratorio – Pacientes ambulatorios 30% Después del Deducible Sin Cargo Después del Deducible Radiografías Ambulatorias 30% Después del Deducible Sin Cargo Después del Deducible Imágenes Complejas 30% Después del Deducible Sin Cargo Después del Deducible Coaseguro 70% 100% Deducible (Individual/Familiar) $4,000 $12,000 $5,000 $15,000 Máximo de Gastos de Bolsillo (Individual/Familiar) $7,900 $15,800 $7,900 $15,800 Pacientes Hospitalizados/Ambulatorios 30% Después del Deducible Sin Cargo Después del Deducible Atención de Urgencias Copago $75 Algunos servicios pueden aplicarse a Ded+30% $75 Algunos servicios pueden aplicarse a Ded+30% Emergencia $500 Copago + Deducible + 30% $500 + Deducible Medicamento Recetado Farmacia Preferida: Famarcia No Preferida: Niveles: $0/ $10/ $50/ $100/ $150/$250 $10/ $20/ $70/ $120/ $150/$250 No incluye CVS farmacia Niveles: $0/ $10/ $50/ $100/ $150/$250 $10/ $20/ $70/ $120/ $150/$250 No incluye CVS farmacia Opciones Médicas7

BlueCross BlueShield of Texas www.bcbstx.com Consulte el resumen de cobertura de beneficios para obtener detalles del plan. MTBCB036 Basic PPO MTBCP028 Buy-Up PPO Servicios Nombre de red: Blue Choice PPO Blue Choice PPO Médico (dentro de la red) Los beneficios ilustrados están en la red Los beneficios ilustrados están en la red Copago de Visita al Médico Atención Primaria: Especialista: $35 $70 $35 $70 Preventative Care Cubierto al 100% Cubierto al 100% Visitas Virtuales con MDLIVE $0 $0 Pruebas de Laboratorio – Pacientes Ambulatorios 30% Después del Deducible Sin Cargo Radiografías Ambulatorias 30% Después del Deducible Sin Cargo Imágenes Complejas 30% Después del Deducible 20% Después del Deducible Coaseguro 70% 80% Deductible (Individual/Family) $4,000 $12,000 $3,000 $9,000 Máximo de gastos de bolsillo (Individual/Familiar) $8,150 $16,300 $8,150 $16,300 Pacientes Hospitalizados/Ambulatorios 30% Después del Deducible 20% Después del Deducible Atención de Urgencias Copago $75 Algunos servicios pueden aplicarse a Ded + 30% $75 Algunos servicios pueden aplicarse a Ded + 20% Emergencia $500 Copago + Deducible + 30% $500 Copago + Deducible + 20% Medicamento Recetado Farmacia Preferida: Famarcia No Preferida: Tiers: $0/ $10/ $50/ $100/ $150/$250 $10/ $20/ $70/ $120/ $150/$250 No incluye CVS farmacia Tiers: $0/ $10/ $50/ $100/ $150/$250 $10/ $20/ $70/ $120/ $150/$250 No incluye CVS farmacia Beneficios fuera de la red 50% -$10,000/$20,000 ded Fuera de bolsillo: Ilimitado 60% -$10,000/$20,000 ded Fuera de bolsillo: Ilimitado Opciones Médicas8

Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation,a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield AssociationCon el servicio de consultas virtuales Virtual Visits de MDLIVE® que ofrece Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), un médico siempre está disponible. Este servicio con cobertura de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) le da acceso a la atención médica, que no sea de emergencia, por parte de un médico o terapeuta avalados por la junta de especialidades, las 24 horas del día, los siete días de la semana, ya sea por teléfono, video en línea o a través de la aplicación móvil, desde casi cualquier lugar.Evite facturas elevadas por recibir atención médica inmediata y largos tiempos de espera si puede hablar con un médico en cuestión de minutos mediante las consultas virtuales.Estos servicios están disponibles en inglés y español. También se ofrecen servicios de traducción en otros idiomas.Consultas virtuales: reciba atención médica las 24 horasel día, los siete días de la semana a un precio módico9

9100043.1222No todas las coberturas ofrecen el servicio de consultas virtuales. El servicio de atención médica inmediata está limitado a video interactivo en línea para los prestadores de servicios médicos con licencia en Nuevo México y en el Distrito de Columbia. El servicio de consultas de salud mental requiere video para la consulta inicial; posteriormente, puede usarse video o audio para las consultas de seguimiento según el criterio clínico del profesional médico. No todas las coberturas ofrecen el servicio de salud mental.MDLIVE es una compañía aparte que opera y administra consultas virtuales para Blue Cross and Blue Shield of Texas. MDLIVE es el único responsable de su funcionamiento y del de sus profesionales médicos contratados. MDLIVE® y el logotipo de MDLIVE son marcas registradas de MDLIVE, Inc., y queda prohibido su uso sin autorización por escrito.Blue Cross®, Blue Shield® and the Cross and Shield Symbols are registered service marks of the Blue Cross and Blue Shield Association, an association of independentBlue Cross and Blue Shield Plans.¿Qué ofrecen las consultas virtuales?• Atención médica las 24 horas del día, lossiete días de la semana, por parte demédicos o terapeutas contratadosindependientemente y avalados por la juntade especialidades.• Acceso a las consultas virtuales por teléfono,video en línea o aplicación móvil desde casicualquier lugar.• Aproximadamente el tiempo de espera esmenos de 20 minutos.• Los médicos pueden enviar sus recetasmédicas electrónicamente a una farmaciaen su área.• alergias• resfriados o gripe,• fiebre,• depresión,• trastornos de la alimentación,• trastorno por déficit deatención e hiperactividad(ADHD, en inglés),• dolores de cabeza,• náusea,• sinusitis.• abuso de sustancias,• trauma y trastorno de estréspostraumático (PTSD,en inglés),• trastorno del espectro autista.El servicio de consultas virtuales es una alternativa conveniente para atender más de 80 problemas médicos que no sean de emergencia, como los siguientes: Las consultas virtuales con terapeutas con licencia en salud mental están disponibles con cita previa. Reciba atención virtual para los siguientes casos:Comuníquese primeramente con el consultorio médico. Es probable que también ofrezcan servicios en modalidad de telesalud, ya sea por teléfono o video en línea. Si tiene preguntas respecto a este u otro beneficio de BCBSTX, llame al número en su tarjeta de asegurado.• Llame a MDLIVE al680-8646.• Visite MDLIVE.com/bcbstx.• Envíe BCBSTX por mensaje detexto al 635-483.• Descargue la aplicación.Active su cuentahoy mismo:10

Buscador de proveedores®Cómo encontrar proveedores como invitado Para obtener los resultados más precisos según su plan, use el inicio de sesión de miembro.Por dónde empezar A.Ir a bcbstx.comB.Seleccione Buscar un médico u hospitalC.Seleccione Buscar como invitado paraencontrar proveedores cuando compreun plan de saludIntroduzca la ubicación en la que desea buscar un proveedor D.Introduzca cualquiera de las siguientes opciones enOptimice su experiencia de navegación:•Ciudad•Estado•Código postalNombres de Red:HMO Base = Blue Advantage [BAV]HMO de Compra = Blue EssentialsPPO Básica = Elección azulPPO de Compra = Elección azul11

Complete al menos una de las siguientes acciones E.Seleccionar categoríaF.Ingrese el nombre o la especialidad del proveedorSi conoce su plan/red, limite la búsqueda para mostrar solo los proveedores dentro de la red G.Seleccione plan/red (vaya al paso L)Si no conoce su plan/red Búsqueda estrecha H.Seleccione Encuentre su plan/redrespondiendo algunas preguntasbrevesResponda a las siguientes preguntas I.¿Cómo obtienes tu seguro?J. ¿En qué estado vives?Seleccione un plan K.Seleccione un plan/redResultados más enfocados La búsqueda de todos los planes/redes se ordenará por distancia. Seleccione un plan/red en particular para ordenar por mejor coincidencia. L.Seleccione Aceptar nuevos pacientes o ajustar ladistancia desde la ubicación seleccionadaM.Seleccione el proveedor que desea verVer proveedor/instalación seleccionados y redes aceptadas Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una compañía de reserva legal mutua, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association Nombres de Red:HMO Base = Blue Advantage [BAV]HMO de Compra = Blue EssentialsPPO Básica = Elección azulPPO de Compra = Elección azul12

El plan dental Unum ofrece la flexibilidad de visitar a su dentista o cualquier dentista con licencia, dentro o fuera de la red, pero sus costos serán más bajos cuando utilice proveedores Unum contratados. Encualquier momento que desee verificar la cobertura, el estado del reclamo u obtener un presupuesto,usted o su dentista pueden obtener una respuesta rápida por teléfono o en línea. Cuando se inscribeen este beneficio, paga el costo total a través de deducciones de nómina. Consulte la informaciónadicional en la página siguiente para obtener detalles del plan. La siguiente tabla describe cómo funciona elplan y qué tipos de servicios están cubiertos.Beneficios dentales de Unum PPO De Un Vistazo: www.unum.com Tipo de Servicio Passive MAC Deducible (Individual/Familiar) $50 / $150 Anual Máx. $1,500 Servicios Preventivos 100% Servicios Básicos 80% Servicios Principales 50% Endodoncia Cubierto por Básico Periodoncia Cubierto por Básico Ortodoncia Incluido Ortodoncia de por Vida Max $1,500 Niños y Adultos Coseguro de ortodoncia 50% Fuera de la Red Los servicios se reembolsan del horario de In Network Funciones: Beneficio de Arrastre $700 / $350 / $1,250 Beneficio Traspasable / Límite de Umbral / Limite de la Cuenta de TraspasoConsulte el resumen de cobertura de beneficios para obtener detalles del plan. Opción Dental 13

El plan de visión Unum (EyeMed Insight Network) proporciona la flexibilidad de visitar a su proveedor de atención de la vista, dentro o fuera de la red, pero sus costos serán más bajos cuando utilice proveedores Unum contratados. En cualquier momento que desee verificar la cobertura, el estado del reclamo u obtener un presupuesto, usted o su proveedor pueden obtener una respuesta rápida por teléfono o en línea. Cuando se inscribe en este beneficio, paga el costo total a través de deducciones de nómina. Consulte la información adicional en la página siguiente para obtener detalles del plan. La siguiente tabla describe cómo funciona el plan y qué tipos de servicios están cubiertos. Beneficios de Unum Vision De Un Vistazo: www.unum.com Tipo de servicio Dentro de la Red EyeMed Insight NetworkReembolso Fuera de la Red EyeMed Insight Network Examen / Copagos de Materiales Copago de $10 / Copago de $10 Hasta $40 Marcos Hasta $130 de asignación minorista Hasta $91 Lentes (estándar por par) Monofocal Bifocal Trifocal Lenticular Progresivo Estandar Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $75 Hasta $30 Hasta $50 Hasta $70 Hasta $70 Hasta $50 Lentes de Contacto (optativas) Lentes de Contacto (médicamente necesarios) En Lugar de Lentes para Anteojos Hasta $130 de subsidio Cubierto al 100% Hasta $130 Hasta $210 Lentes de Contacto Estandar Tarifa del Examen de Adaptación Copago de $40 No cubierto Frecuencia de Servicios Examen/Lentes/Monturas 12 meses Examen/Lentes/Monturas 12 meses Consulte el resumen de cobertura de beneficios para obtener detalles del plan. Opción Visión 14

J-Kraft Inc. proporciona vida básica y muerte accidental y desmembramiento sin costo alguno parausted.Unum Vida Básica y Beneficios de AD&D de un Vistazo: www.unum.com Los empleados que deseen complementar sus beneficios de seguro de vida grupal pueden comprar cobertura adicional de Unum. Cuando se inscribe a sí mismo y/o a sus dependientes en este beneficio, paga el costo de su prima a través de deducciones de nómina. Unum Vida Voluntaria y Beneficios de AD&D de un Vistazo: www.unum.com Consulte el resumen de cobertura de beneficios para obtener detalles del plan. Descripción del Beneficio Vida Básica y AD&D Monto del beneficio $15,000 Cobertura AD&D $15,000 Beneficio por fallecimiento acelerado Sí Asistencia en viaje Si Consejería de duelo Si Reducción por Edad El monto de la cobertura se reducirá a: 65% del monto original cuando cumpla 65 años 40% del monto original cuando cumpla 70 años 20% del monto original cuando cumpla 75 años No se puede aumentar la cobertura después de una reducción Jubilación Termina Descripción del Beneficio Vida a Término Voluntaria y AD&D Monto del Beneficio Empleado $10,000 - $150,000, sin exceder el salario 5x Esposo $5,000 - $150,000, sin exceder el 100% del empleado Niños $1,000 - Nacimiento a 6 meses $10,000 - 6 meses a 26 años. Importe de la Emisión de Garantía Empleado $ 150,000 Esposo $ 50,000 Niño(s) $ 10,000 Reducción de la Edad Reducción por Edad El monto de la cobertura se reducirá a: 65% del monto original cuando cumpla 65 años 40% del monto original cuando cumpla 70 años 20% del monto original cuando cumpla 75 años No se puede aumentar la cobertura después de una reducción. Cobertura AD&D Sí Beneficio por Fallecimiento Acelerado Sí Jubilación Termina 15

Cuando un ser querido tiene una enfermedad terminal o fallece, es posible que necesite ayuda con las decisiones personales, financieras y legales que deben tomarse. El soporte siempre está disponible cuando está protegido por Unum Group Life Insurance. Los recursos financieros y legales de planificación de la vida estarán allíCon la cobertura de vida grupal de Unum, tiene acceso automático a Recursos financieros y legales de planificación de vida. Este servicio está incluido en el costo de su plan de seguro para empleados, cónyuges y beneficiarios que necesitan ayuda durante una enfermedad terminal o después de la pérdida de un empleado cubierto. Los consultores atentos pueden brindarle la asistencia que necesita Cuando se presenta y aprueba un reclamo de vida, un consultor especialmente capacitado se comunicará con el empleado o beneficiario para brindarle apoyo. Cada consultor tiene una maestría en el campo de la salud mental y está altamente capacitado para ayudar a aquellos que necesitan ayuda para lidiar con los desafíos emocionales de una enfermedad terminal o la pérdida de un ser querido. Los consultores de planificación de vida también pueden proporcionar apoyo financiero y legal con respecto a la liquidación de patrimonio, Seguridad Social, flujo de caja, impuestos y planificación de inversiones. Pueden ayudarlo a desarrollar un plan financiero personalizado para preservar su calidad de vida, proteger los recursos y construir seguridad futura. Estos consultores están disponibles para ayudarlo en su momento de necesidad, y sus servicios están diseñados para coordinar con los esfuerzos de un abogado de familia, contador o corredor. Sus servicios son estrictamente confidenciales, y no trabajan a comisión y no intentarán vender ningún producto o servicio. La asistencia está a solo una llamada o un clic dedistancia Para hablar con un consultor de planificación de vida puede ponerse en contacto con: •Llame al 1-800-422-5142 (multilingüe)•Visita members.healthadvocate.com(Ingrese Unum - Planificación de la vida)Es posible que tenga preguntas como estas: Hay tanto papeleo. ¿Por dónde empiezo? ¿Tengo que pagar las facturas pendientes? ¿Cómo debo administrar las cuentas de jubilación? ¿Cómo debo invertir el dinero del seguro? ¿Qué hago con el testamento? ¿Necesito presentar un testamento? Las respuestas a estas preguntas y más están disponibles sin cargo como parte de su cobertura de seguro de vida de Unum. Encuentre claridad y comodidad en tiempos difíciles Recursos financieros y legales de planificación de la vida 16

Los programas de discapacidad están diseñados para reemplazar parte de su salario si una enfermedad o lesión le impide trabajar por un período de tiempo. Cuando se inscribe en este beneficio, paga el costo de llenado a través de deducciones de nómina. Sin cobertura por discapacidad, usted y su familia pueden tener dificultades para sobrevivir si faltan al trabajo debido a una lesión o enfermedad. En el caso de que quede discapacitado por una lesión o enfermedad no relacionada con el trabajo, los beneficios de ingresos por discapacidad proporcionarán un reemplazo parcial del beneficio por pérdida de ingresos. Seguro de discapacidad a corto y largo plazo: basado en tarifas individuales. Beneficios por Discapacidad de Unum de un vistazo: www.unum.com Consulte el resumen de cobertura de beneficios para obtener detalles del plan. Banda de Edad Discapacidad a Corto Plazo Tarifas por $10 de Beneficio Semanal Discapacidad a Largo Plazo Tarifas por $100 de Beneficio Mensual <25 $ 0.710 $ 0.190 25-29 $ 0.780 $ 0.300 30-34 $ 0.810 $ 0.540 35-39 $ 0.700 $ 0.870 40-44 $ 0.710 $ 1.490 45-49 $ 0.850 $ 1.950 50-54 $ 1.170 $ 2.750 55-59 $ 1.390 $ 3.550 60-64 $ 1.540 $ 2.740 65-69 $ 1.910 $ 1.840 70+ $ 1.910 $ 1.340 Voluntario Discapacidad a Corto Plazo Discapacidad a Largo Plazo Comienzan los Beneficios 8º día Lesión / 8º día Náuseas 90 días Beneficios Pagaderos 12 Semanas Edad Normal de Jubilación del Seguro Social (SSNRA) Porcentaje de Ingresos Reemplazados 60% de su salario básico semanal cubierto 60% de su salario básico mensual cubierto Máximo Beneficio $ 1,250 $ 7,500 Pre – Existente 3/12 3/12 Discapacidad17

J-Kraft Inc. está poniendo a disposición de todos los empleados elegibles un beneficio voluntariosuplementario en el lugar de trabajo con Colonial Life, que proporciona cobertura en caso de una admisión hospitalaria, una enfermedad crítica o un accidente que ocurra mientras usted está fuera del trabajo. Cuando se inscribe en este beneficio, paga el costo total a través de deducciones de nómina. Beneficios Suplementarios de Colonial Life en el Lugar de Trabajo de un Vistazo: www.coloniallife.com Los empleados pueden usar el dinero para cubrir lo que el seguro regular no cubre, como facturas, gastos diarios y desafíos inesperados de la vida. • Seguro de accidentes Opción Baja y Alta• Opción de hospitalización baja y alta• Enfermedad críticaConsulte las siguientes páginas para obtener descripciones de cada beneficio voluntario. Opciones Suplementarias del Lugar de trabajo18

Seguro Grupal por AccidentesPlan BásicoColonialLife.comGAC4000 - BASIC PLANLos beneficios se otorgan por persona cubierta y por accidente cubierto, a menos que se indique lo contrario.Tratamiento de emergencia por accidente .................................................................................. $100 Una visita por persona cubierta por accidente cubierto y hasta cuatro visitas por persona cubierta por año calendarioVisita médica de seguimiento por accidente ..................................................................................$50Hasta tres visitas por persona cubierta por accidente cubierto yhasta 12 visitas por persona cubierta por año calendarioMuerte accidental Muerte accidentalPor persona cubierta Muerte accidental en transporte público¾ Asegurado principal en la póliza ................................................. $25,000 .................. $100,000¾ Cónyuge .............................................................................$25,000 .................. $100,000¾ Hijo(s) a su cargo .................................................................... $5,000 ....................$20,000Ejemplos de transporte público son trenes, autobuses y aviones.Desmembramiento accidentalPérdida o pérdida funcional¾ Una mano, un brazo, un pie, una pierna o la vista en un ojo .....................................................$7,500¾ Ambas manos, brazos, pies, piernas o visión en ambos ojos; o cualquier combinación de estos ....... $15,000¾ Un dedo de la mano o del pie .......................................................................................... $1,050¾ Dos o más dedos de la mano; dos o más dedos del pie; o cualquier combinación de ambas posibilidades....$2,100Ambulancia aérea ..............................................................................................................$1,000 Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento médicoAmbulancia (por tierra) .......................................................................................................... $200 Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento médicoAparato de ayuda para la movilidad o locomoción personal ..............................................................$75Bota ortopédica, corsé ortopédico, protector de cuello, aparato ortopédico para la pierna, bastón, muletas, andador y silla de ruedasSangre/plasma/plaquetas ...................................................................................................... $300 Necesarios durante el tratamiento de un paciente cubiertoQuemadura¾ Quemaduras de segundo grado (que cubren un mínimo del 36% de la superficie corporal) ................... $750¾ Quemaduras de tercer grado (se basa en el tamaño) .................................................. $1,500 – $12,000Quemadura — injerto de piel ................................................. 50% del beneficio de quemaduras aplicableComo resultado de quemaduras de segundo o tercer grado Para obtener más información, habla con tu consejero de beneficios.Nadie espera que se produce un accidente. Pero si ocurre, el centro de atención debe ser la recuperación y no cómo pagarás tus facturas. El seguro de Accidentes Colonial Life te ofrece beneficios para que los aproveches de la manera que desees: desde costos médicos hasta gastos diarios. Ya sea una caída o un accidente de auto, tus beneficios te ofrecen apoyo cuando lo necesitas.19

Accidente catastróficoPérdida o pérdida funcional total e irrecuperable¾ Ambas manos, brazos, pies, piernas o visión en ambos ojos; cualquier combinación de estos; o¾ pérdida auditiva en ambos oídos o pérdida del habla Sujeto a un periodo de eliminación de 365 días; pagadero una vez en la vida por persona cubierta¾ Asegurado principal en la póliza .......................................................................$50,000¾ Cónyuge ...................................................................................................$50,000 ¾ Hijo(s) a su cargo .........................................................................................$25,000Coma ................................................................................................................ $7,500Con una duración de 14 días consecutivos o másConmoción cerebral .................................................................................................$275Luxación (separación de articulación) Procedimiento Procedimientono quirúrgico quirúrgico¾ Cadera ....................................................................................$2,000 $4,000¾ Rodilla (excepto rótula) ................................................................$1,000 $2,000¾ Tobillo, hueso o huesos del pie (excepto los dedos) ................................ $960 $1,920¾ Clavícula (articulación esternoclavicular) ............................................$500 $1,000¾ Clavícula (articulación acromioclavicular y separación)...........................$140 $280¾ Maxilar inferior ............................................................................ $450 $900¾ Hombro (articulación glenohumeral) ................................................. $750 $1,500¾ Codo ........................................................................................ $330 $660¾ Muñeca .....................................................................................$390 $780¾ Hueso(s) de la mano (excepto los dedos) ............................................$540 $1,080¾ Dedo de la mano, del pie ................................................................ $140 $280¾ Luxación incompleta o reducción de luxación ............................25% del monto sin anestesia correspondiente a un procedimiento no quirúrgicoTrabajo odontológico de emergencia¾ Corona o dentadura postiza ................................................................................ $150 ¾ Extracción dental .............................................................................................. $50 Lesión ocular .........................................................................................................$200 Con tratamiento quirúrgico o extracción de objeto extrañoFractura (ruptura de hueso) Procedimiento Procedimientono quirúrgico quirúrgico¾ Cráneo, fractura con hundimiento (excepto rostro/nariz) .......................$2,250 $4,500¾ Cráneo, fractura simple sin hundimiento (excepto rostro/nariz) ..............$1,200 $2,400¾ Cadera, muslo (fémur) ................................................................$2,100 $4,200¾ Cuerpos vertebrales (excepto apófisis vertebral) .................................$1,800 $3,600¾ Pelvis .....................................................................................$1,650 $3,300¾ Pierna (tibia o peroné) ................................................................$1,200 $2,400¾ Huesos del rostro o nariz (excepto mandíbula o maxilar) ......................... $700 $1,400¾ Mandíbula superior, maxilar, parte superior del brazo entre el .................. $700 $1,400 codo y el hombro¾ Maxilar inferior, mandíbula ............................................................. $720 $1,440¾ Rótula, tobillo, pie .....................................................................$1,020 $2,040¾ Omóplato, clavícula ..................................................................... $810 $1,620¾ Apófisis vertebral .........................................................................$450 $900¾ Antebrazo, mano, muñeca ...........................................................$1,020 $2,040¾ Costilla ..................................................................................... $225 $450¾ Coxis ........................................................................................ $240 $480¾ Dedo de la mano, del pie ............................................................... $200 $400¾ Fisura ............................ 25% del monto correspondiente a un procedimiento no quirúrgicoAlex estaba limpiando el canalón cuando se cayó. BENEFICIOS DE ALEX Ambulancia $200Consulta en sala de emergencia$100Radiografía $50Ingreso al hospital $750Hospitalización $525Fractura de pierna (procedimiento quirúrgico)$2,400Fisioterapia $280Aparato (muletas) $75Visita médica de seguimiento $150$4,530CONSULTA EN SALA DE EMERGENCIASe trasladó a Alex en ambulancia hasta la sala de emergencia más cercana y allí recibió atención inmediata.El médico ordenó una radiografía y observó que Alex se había fracturado una pierna.PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICODurante las semanas siguientes, tuvo tres citas de seguimiento con su médico.VISITA AL CONSULTORIO MÉDICOAlex tuvo ocho sesiones de fisioterapia para recuperar la fuerza en la pierna.FISIOTERAPIASe lo admitió en el hospital para hacerle cirugía en la pierna. Estuvo hospitalizado durante tres días.HOSPITALIZACIÓNGASTOS DE BOLSILLO DE ALEXCuando Alex sumó todas las facturas que debía pagar, estas incluían su deducible anual y los copagos por la ambulancia, sala de emergencia, hospital, cirugía, fisioterapia y visitas de seguimiento. Por suerte, tenía cobertura por accidente para ayudarlo a solventar estos gastos.Alex utilizó muletas.APARATO PARA MOVILIDADSolo para fines ilustrativos.Las cantidades de beneficios pueden variar y puede que no cubran todos los gastos. La póliza tiene exclusiones y limitaciones.20

GAC4000 - BASIC PLANIngreso al hospital ................................................................................................................ $750Por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización .......................................................................................................... $175 por díaHasta 365 días por persona cubierta por accidente cubiertoIngreso a una unidad de terapia intensiva .................................................................................$1,500 Por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización en una unidad de terapia intensiva ............................................................. $300 por día Hasta 15 días por persona cubierta por accidente cubierto Cartílago de la rodilla (rotura) .................................................................................................. $500 Corte (sin tratamiento, sin puntos) ................................................................................................$50 Corte (tratado con puntos)¾ Cortes de longitud inferior a dos pulgadas ...............................................................................$75¾ Cortes de entre dos y seis pulgadas de longitud ...................................................................... $300 ¾ Cortes de longitud superior a seis pulgadas ........................................................................... $600 Alojamiento (acompañante) ...........................................................................................$150 por día Hasta 30 días por persona cubierta por accidente cubierto Estudio de diagnóstico por imágenes (CT, TAC, EEG o RM) ................................................................ $150 Un beneficio por persona cubierta por accidente cubierto por año calendarioFisioterapia o terapia ocupacional .................................................................................... $35 por día Hasta 10 días por persona cubierta por accidente cubierto Control del dolor por anestesia epidural.......................................................................................$50 Prótesis/miembro artificialUn beneficio por persona cubierta por accidente cubierto¾ Uno .......................................................................................................................... $750 ¾ Más de uno ...............................................................................................................$1,500 Internación en la unidad de rehabilitación ......................................................................... $100 por día Inmediatamente después de un periodo de hospitalización por accidente cubierto; hasta 15 días por persona cubierta por accidente cubierto, sin superar los 30 días por persona cubierta por año calendarioHernia de disco con tratamiento quirúrgico................................................................................. $600 Cirugía¾ Craneana o a tórax o abdomen abierto ..............................................................................$1,000 ¾ Hernia con tratamiento quirúrgico ...................................................................................... $250Cirugía (exploratoria y artroscopía) ............................................................................................ $150Tendón/ligamento/manguito rotador¾ Un procedimiento con tratamiento quirúrgico ........................................................................ $600 ¾ Dos o más procedimientos con tratamiento quirúrgico ............................................................$1,200 Transporte para hospitalización ............................................................................... $400 ida y vueltaHasta tres viajes de ida y vuelta por más de 50 millas desde el hogar por persona cubierta por accidente cubiertoRadiografía ...........................................................................................................................$50 Para obtener más información, habla con tu consejero de beneficios.21

Seguro Grupal por AccidentesPlan SuperiorGAC4000 - PREMIER PLANEl seguro grupal por accidentes puede ayudarlo a cubrir los costos médicos u otros costos relacionados con una lesión o un accidente cubiertos que es posible que su seguro médico no cubra. Con esta cobertura, puede evitar utilizar sus ahorros o tener que obtener un préstamo para pagar gastos de bolsillo inesperados. Existen opciones de cobertura disponibles para usted, su cónyuge e hijos a su cargo que cumplan con los requisitos. Los beneficios se otorgan por persona cubierta y por accidente cubierto, a menos que se indique lo contrario.Tratamiento de emergencia por accidente .................................................................................. $200 Una visita por persona cubierta por accidente cubierto y hasta cuatro visitas por persona cubierta por año calendarioVisita médica de seguimiento por accidente ..................................................................................$50Hasta seis visitas por persona cubierta por accidente cubierto yhasta 24 visitas por persona cubierta por año calendarioMuerte accidental Muerte accidentalPor persona cubierta Muerte accidental en transporte público¾ Asegurado principal en la póliza ................................................. $50,000 .................. $200,000¾ Cónyuge .............................................................................$50,000 .................. $200,000¾ Hijo(s) a su cargo ...................................................................$10,000 ....................$40,000Ejemplos de transporte público son trenes, autobuses y aviones.Desmembramiento accidentalPérdida o pérdida funcional¾Una mano, un brazo, un pie, una pierna o la visión en un ojo .................................................. $15,000¾ Ambas manos, brazos, pies, piernas o visión en ambos ojos; o cualquier combinación de estos ....... $30,000¾ Un dedo de la mano o del pie .......................................................................................... $1,500¾ Dos o más dedos de la mano; dos o manos dedos del pie; o cualquier combinación de estos ............$3,000Ambulancia aérea ..............................................................................................................$2,000 Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento médicoAmbulancia (por tierra) .......................................................................................................... $400 Transporte hacia o desde el hospital o establecimiento médicoAparato de ayuda para la movilidad o locomoción personal ............................................................ $200Bota ortopédica, corsé ortopédico, protector de cuello, aparato ortopédico para la pierna, bastón, muletas, andador y silla de ruedasSangre/plasma/plaquetas ...................................................................................................... $500 Necesarios durante el tratamiento de un paciente cubiertoQuemadura¾ Quemaduras de segundo grado (que cubren un mínimo del 36% de la superficie corporal) .................$1,500¾ Quemaduras de tercer grado (se basa en el tamaño) ....................................................$3,000-$21,000Quemadura — injerto de piel ................................................. 50% del beneficio de quemaduras aplicableComo resultado de quemaduras de segundo o tercer grado ColonialLife.comPara más información, habla con tu consejero de beneficios.22

Accidente catastróficoPérdida o pérdida funcional total e irrecuperable¾ Ambas manos, brazos, pies, piernas o visión en ambos ojos; o cualquier combinación de estos; o¾ pérdida auditiva en ambos oídos o pérdida del habla Sujeto a un periodo de eliminación de 365 días; pagadero una vez en la vida por persona cubierta¾ Asegurado principal en la póliza ..................................................................... $100,000¾ Cónyuge .................................................................................................. $100,000 ¾ Hijo(s) a su cargo .........................................................................................$50,000Coma ...............................................................................................................$20,000Con una duración de 14 días consecutivos o másConmoción cerebral .................................................................................................$500Luxación (separación de articulación) Procedimiento Procedimientono quirúrgico quirúrgico¾ Cadera ....................................................................................$4,000 $8,000¾ Rodilla (excepto rótula) ................................................................$2,000 $4,000¾ Tobillo, hueso o huesos del pie (excepto los dedos) ..............................$1,600 $3,200¾ Clavícula (articulación esternoclavicular) ..........................................$1,100 $2,200¾ Clavícula (articulación acromioclavicular y separación)...........................$280 $560¾ Maxilar inferior ............................................................................ $990 $1,980¾ Hombro (articulación glenohumeral) ............................................... $1,200 $2,400¾ Codo ........................................................................................ $600 $1,200¾ Muñeca .....................................................................................$750 $1,500¾ Hueso(s) de la mano (excepto los dedos) ..........................................$1,050 $2,100¾ Dedo de la mano, del pie ................................................................ $260 $520¾ Luxación incompleta o reducción de luxación ........................... 25% del monto sin anestesiacorrespondiente a un procedimiento no quirúrgicoTrabajo odontológico de emergencia ¾ Corona o dentadura postiza ................................................................................ $600¾ Extracción dental ............................................................................................. $200Lesión ocular .........................................................................................................$400 Con tratamiento quirúrgico o extracción de objeto extrañoFractura (ruptura de hueso) Procedimiento Procedimientono quirúrgico quirúrgico¾ Cráneo, fractura con hundimiento (excepto rostro/nariz) .......................$5,000 $10,000¾ Cráneo, fractura simple sin hundimiento (excepto rostro/nariz) ..............$2,400 $4,800¾ Cadera, muslo (fémur) ................................................................$4,200 $8,400¾ Cuerpo vertebral (excepto apófisis vertebral) .....................................$3,600 $7,200¾ Pelvis .....................................................................................$3,225 $6,450¾ Pierna (tibia o peroné) ................................................................$2,400 $4,800¾ Huesos del rostro o nariz (excepto mandíbula o maxilar) .......................$1,295 $2,590¾ Mandíbula superior, maxilar, parte superior del brazo entre el ................$1,400 $2,800 codo y el hombro¾ Maxilar inferior, mandíbula ........................................................... $1,200 $2,400¾ Rótula, tobillo, pie .....................................................................$1,200 $2,400¾ Omóplato, clavícula ...................................................................$1,200 $2,400¾ Apófisis vertebral .........................................................................$810 $1,620¾ Antebrazo, mano, muñeca ...........................................................$1,200 $2,400¾ Costilla ..................................................................................... $500 $1,000¾ Coxis ........................................................................................ $420 $840¾ Dedo de la mano, del pie ............................................................... $200 $400¾ Fisura ............................ 25% del monto correspondiente a un procedimiento no quirúrgicoBENEFICIOS DE ALEX Ambulancia $400Consulta en sala de emergencia$200Radiografía $60Ingreso al hospital $1,500Hospitalización $1,050Fractura de pierna (procedimiento quirúrgico)$4,800Fisioterapia $440Aparato (muletas) $200Visita médica de seguimiento $150$8,800Alex estaba limpiando el canalón cuando se cayó. CONSULTA EN SALA DE EMERGENCIASe trasladó a Alex en ambulancia hasta la sala de emergencia más cercana y allí recibió atención inmediata.El médico ordenó una radiografía y observó que Alex se había fracturado una pierna.PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICODurante las semanas siguientes, tuvo tres citas de seguimiento con su médico.VISITA AL CONSULTORIO MÉDICOAlex tuvo ocho sesiones de fisioterapia para recuperar la fuerza en la pierna.FISIOTERAPIASe lo admitió en el hospital para hacerle cirugía en la pierna. Estuvo hospitalizado durante tres días.HOSPITALIZACIÓNGASTOS DE BOLSILLO DE ALEXCuando Alex sumó todas las facturas que debía pagar, estas incluían su deducible anual y los copagos por la ambulancia, sala de emergencia, hospital, cirugía, fisioterapia y visitas de seguimiento. Por suerte, tenía cobertura por accidente para ayudarlo a solventar estos gastos.Alex utilizó muletas.APARATO PARA MOVILIDADSolo para fines ilustrativos.Las cantidades de beneficios pueden variar y puede que no cubran todos los gastos. La póliza tiene exclusiones y limitaciones.23

GAC4000 - PREMIER PLANIngreso al hospital ..............................................................................................................$1,500Por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización .......................................................................................................... $350 por díaHasta 365 días por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización en una unidad de terapia intensiva .....................................................................$2,500 Por persona cubierta por accidente cubiertoHospitalización en una unidad de terapia intensiva ............................................................. $600 por día Hasta 15 días por persona cubierta por accidente cubierto Cartílago de la rodilla (rotura) ................................................................................................$1,250 Cortes (sin tratamiento, sin puntos) ..............................................................................................$75Cortes (tratados con puntos)¾ La longitud total de los cortes es inferior a dos pulgadas ............................................................ $150¾ La longitud total de los cortes es de entre dos y seis pulgadas ...................................................... $600¾ La longitud total de los cortes es de al menos seis pulgadas ......................................................$1,200 Alojamiento (acompañante) ...........................................................................................$250 por día Hasta 30 días por persona cubierta por accidente cubierto Estudio de diagnóstico por imágenes (CT, TAC, EEG o RM) ................................................................ $400Un beneficio por persona cubierta por accidente cubierto por año calendarioFisioterapia o terapia ocupacional .................................................................................... $55 por día Hasta 10 días por persona cubierta por accidente cubierto Control del dolor por anestesia epidural..................................................................................... $150 Prótesis/miembro artificialUn beneficio por persona cubierta por accidente cubierto¾ Uno ........................................................................................................................$1,750 ¾ Más de uno ...............................................................................................................$3,500 Internación en la unidad de rehabilitación ......................................................................... $200 por día Inmediatamente después de un periodo de hospitalización por accidente cubierto; hasta 15 días por persona cubierta por accidente cubierto, sin superar los 30 días por persona cubierta por año calendarioHernia de disco con tratamiento quirúrgico...............................................................................$1,200 Cirugía¾ Craneana o a tórax o abdomen abierto ..............................................................................$2,000 ¾ Hernia con tratamiento quirúrgico ...................................................................................... $400Cirugía (exploratoria y artroscopía) ............................................................................................ $275Tendón/ligamento/manguito rotador¾ Un procedimiento con tratamiento quirúrgico ...................................................................... $1,200¾ Dos o más procedimientos con tratamiento quirúrgico ............................................................$2,400 Transporte para hospitalización ............................................................................... $700 ida y vueltaHasta tres viajes de ida y vuelta por más de 50 millas desde el hogar por persona cubierta por accidente cubiertoRadiografía ...........................................................................................................................$60 Para más información, habla con tu consejero de beneficios.24

GMB7000 – PLAN 1 | 7-21 | 101917-1-SPEl seguro Group Medical BridgeTM puede ayudar con los gastos médicos asociados que tu seguro médico podría no cubrir. Los beneficios están disponibles para ti, tu cónyuge y los hijos dependientes elegibles. Internación hospitalaria............................................................. $_______________ por díaMáximo de un día por persona cubierta por año calendarioExención de pago de primasDisponible después de 30 días seguidos de internación cubierta del asegurado nombrado Internación hospitalaria diaria ................................................................ $100 por díaMáximo de 365 días por persona cubierta por internación. Una nueva internación para la misma afección o afección relacionada, dentro de los 90 días siguientes al alta, se considera como una continuación de una internación previa.Cuenta de ahorro para la salud (HSA) compatibleEste plan es compatible con las pautas de la HSA y cualquier otro plan de HSA en el que un familiar cubierto pudiera participar. También se podría ofrecer a los empleados que no tienen HSA.Group Medical Bridge, de Colonial Life & Accident Insurance Company, ofrece un plan de HSA compatible en la mayoría de los estados.Seguro Colectivo de Indemnización por HospitalizaciónPlan 1 (conforme a las normas de cuentas de ahorros de salud)ColonialLife.comPara más información, habla con tu consejero de beneficios.Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC©2021 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y marca de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.PA: El beneficio de “Internación hospitalaria” reemplaza el beneficio de “Hospitalización”ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS.Los asegurados en California deben tener un seguro de salud integral antes de solicitar un seguro de indemnización por internación hospitalaria.EXCLUSIONESNo pagaremos prestaciones por lesiones ocasionadas en accidentes o por enfermedades causadas, agravadas o que ocurran como resultado de las siguientes exclusiones y restricciones: (a) alcoholismo o adicción a las drogas; (b) procedimientos odontológicos; (c) procedimientos realizados por elección y cirugía estética; (d) delitos graves u ocupaciones ilegales; (e) trastornos mentales o nerviosos; (f) embarazo de un hijo dependiente; (g) suicidio o lesiones que cualquier persona cubierta se hace intencionalmente a sí misma; o (h) guerra. No pagaremos beneficios por internación en el hospital (i) por dar a luz dentro de los primeros nueve meses después de la fecha de entrada en vigencia de la póliza o(j) por un recién nacido que no está lesionado ni enfermo. (k) La póliza podría tener exclusiones y restricciones adicionalesque podrían afectar cualquier beneficio pagadero.RESTRICCIONES POR AFECCIONES PREEXISTENTES(l) No pagaremos beneficios por pérdida durante los primeros 12 meses después de que la fecha de vigencia del certificadovenza debido a una condición preexistente. (m) Una condición preexistente se define como una enfermedad o condición física, que haya sido o no diagnosticada, por concepto de la cual la persona asegurada fue tratada, se le realizaron pruebas médicas, recibió asesoramiento médico o tomó medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia de este certificado. (n) Esta restricción aplica a los siguientes beneficios, si aplican: Internación hospitalaria, internación hospitalaria diaria, internación por afecciones mentales y nerviosas, confinamiento en la unidad de rehabilitación y enfermedad grave especifica.Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados. El seguro contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar. Aplica al formulario de póliza GMB7000-P y al formulario de certificado GMB7000-C (incluyendo las abreviaturas de los estados, si corresponde, como en los formularios de póliza GMB7000-P-AU-TX y GMB7000-P-EE-TX, y los formularios de certificado GMB7000-C-AU-TX y GMB7000-C-EE-TX). Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura, llama o escribe al consejero de beneficios de Colonial Life o a la compañía. Este formulario no está completo sin el formulario n.° 101733.25

Seguro Colectivo por Enfermedad Grave y Cáncer*Plan 2Cuando la vida da un giro inesperado, tu prioridad debería ser la recuperación; no las nanzas. El seguro colectivo por enfermedad grave y cáncer de Colonial Life contribuye a aliviar las preocupaciones nancieras al proporcionarte unbenecio de suma ja que se te pagará directamente a ti para que lo uses cuando sea necesario.Monto de la cobertura: ____________________________Benecios por enfermedad grave y cáncerAFECCIONES CUBIERTAS1PORCENTAJE DEL MONTO DE LA COBERTURA APLICABLETumor cerebral benigno 100%Coma 100%Insuficiencia renal (de riñón) en fase terminal 100%Ataque al corazón (infarto de miocardio) 100%Pérdida de la audición 100%Pérdida de la vista 100%Pérdida del habla 100%Insuficiencia de un órgano vital que requiera trasplante100%VIH o hepatitis B, C o D por infección laboral 100%Accidente cerebrovascular 100%Paro cardíaco repentino 100%Arteriopatía coronaria 25%ENFERMEDAD POR CÁNCER CUBIERTA¹PORCENTAJE DEL MONTO DE LA COBERTURA APLICABLECáncer invasivo (incluye todos los tipos de cáncer de mama)100%Cáncer no invasivo 25%Diagnóstico inicial de cáncer de piel .....................$400 de por vidaHISTORIAL DE BENEFICIOSPrepararte para un viaje de toda la vidaRebecca nació con síndrome de Down. La cobertura de enfermedad grave y cáncer de sus padres proporcionó un benecio que puede ayudar a cubrir los gastos relacionados con la atención médica de Rebecca y sus necesidades cambiantes. Cómo le ayudó la cobertura de sus padresUna internación y tratamiento hospitalario para cirugía correctiva del corazónFisioterapia para reforzar losmúsculosGuardería para necesidades especialesSolo con nes ilustrativos.GCI6000 – PLAN 2 ESPAÑOL26

Benecios clave• Cobertura disponible para cónyuge e hos dependientes que cumplen con los requisitos al 50% delmonto de tu cobertura• Asegura a tus hosdependientes que cumplen con los requisitos sin costo adicional • Sin suscripción médica para calicar para la cobertura• Es un complemento de tucuenta de ahorro de salud (HSA)• Se pagan los benecios independientemente de cualquier otro seguroDiagnóstico posterior de otra enfermedad grave2Si recibes un benecio por una enfermedad grave y posteriormente se te diagnostica otra enfermedad grave, se puede pagar el 100% del monto de lacobertura por esa enfermedad grave en particular.Diagnóstico posterior de la misma enfermedad grave2Si recibes un benecio por una enfermedad grave y posteriormente se te diagnostica la misma enfermedad grave,3 se pagará el 25% del monto de lacobertura por esa enfermedad grave. Recurrencia de cáncer invasivo (incluye todos los tipos de cáncer de mama)Si recibes un benecio por cáncer invasivo y posteriormente se te diagnostica la recurrencia de ese cáncer, se pagará el 25% del monto de la cobertura si no recibes tratamiento durante al menos 12 meses y estás en remisión completa antes de la fecha de recurrencia; excluye cáncer no invasivo o cáncer de piel.Condiciones de cobertura adicionales para los hos dependientesAFECCIONES CUBIERTAS1PORCENTAJE DEL MONTO DE LACOBERTURA APLICABLEParálisis cerebral 100%Labio o paladar hendido 100%Fibrosis quística 100%Síndrome de Down 100%Espina bífida 100%Para obtener másinformación, hablacontuconsejero debenecios.1. Consulta el certicado para conocer las deniciones completas de lasafecciones cubiertas. 2. Las fechas de los diagnósticos de una enfermedad grave cubierta deben tener una diferencia entre sí de más de 180 días. 3. Las enfermedades graves que no calican son las siguientes: arteriopatía coronaria, pérdida de la audición, de la vista o del habla yVIH o hepatitis B, C o D por infección laboral.* El nombre del producto presentado es Seguro Colectivo por Enfermedad Grave Especíca y Cáncer.ESTE SEGURO BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS.Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud. No sustituyea los benecios de salud esenciales ni a la cobertura mínima esencialdenida en la ley federal. Los asegurados en algunos estados deben tener cobertura de un seguro médico integral antes de solicitar esta cobertura.EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES PARA ENFERMEDADES GRAVES No pagaremos el Benecio por Enfermedad Grave, los Benecios Pagaderos Tras el Diagnóstico Posterior de una Enfermedad Grave o el Benecio por Enfermedad Grave Adicional para Hos Dependientes que se produzca por las siguientes afecciones de una persona cubierta: relación con el médico; delitos graves u ocupaciones ilegales; intoxicantes y narcóticos; suicidio o lesiones autoinigidas intencionalmente, esté o no en pleno uso de sus facultades mentales; guerra o conicto armado; o una afección preexistente, a menos que la persona cubierta haya cumplido el período de restricción de afecciones preexistentes que gura en el Programa del Certicado en la fecha en que se le diagnostica una enfermedad grave a la persona cubierta.EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES PARA EL CÁNCER No pagaremos el Benecio de Cáncer Invasivo (incluye todos los tipos de Cáncer de Mama), el Benecio de Cáncer no Invasivo, el Benecio Pagadero en Caso de Recurrencia de Cáncer Invasivo (incluye todos los tipos de Cáncer de Mama) o el Benecio de Diagnóstico Inicial de Cáncer de Piel para el cáncer invasivo o no invasivo de una persona cubierta en los siguientes casos: cuando recibe el diagnóstico o el tratamiento fuera de los límites territoriales de los Estados Unidos, sus dominios o los países de Canadá y México; cuando se trate de una afección preexistente, salvo que la persona cubierta haya cumplido el período de restricción de afecciones preexistentes que gura en el Programa del Certicado en la fecha en que a la persona cubierta se le diagnostica por primera vez cáncer invasivo o no invasivo. No se aplicará una restricción de afecciones preexistentes a los hos dependientes que nazcan o se adopten durante el período en el que el asegurado principal esté cubierto por el certicado y que reciban una cobertura continua desde la fecha de nacimiento o adopción.RESTRICCIONES POR AFECCIONES PREEXISTENTES No se pagará un benecio por una afección preexistente que ocurra durante el período de 12 meses posterior a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Una afección preexistente se dene como una enfermedad o afección física por la que una persona cubierta recibió asesoramientomédico o tratamiento dentro de los 12 meses anteriores a la fecha deentrada en vigencia de la cobertura.Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura del seguro disponible. El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados. El seguro contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los benecios a pagar. Aplicable a los formularios de póliza GCI6000-P-EE-TX y GCI6000-P-AU-TX y a los formularios de certicado GCI6000-C-EE-TX y GCI6000-C-AU-TX. Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura, llama o escribe a tu consejero de benecios de Colonial Life o a la empresa.Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC. © 2023 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.ColonialLife.comESPAÑOL27 FOR EMPLOYEES 2-23 | 387100-1-TX-SP

Seguro Colectivo porEnfermedad Grave*Benecio de Apoyo para el BienestarEl benecio de apoyo para el bienestar puede ayudar a reducir el riesgo de afecciones graves a través de la detección temprana de enfermedades o factores de riesgo.Beneficio de apoyo para el bienestar ........ $50.00Máximo de una prueba por persona cubierta por año calendario; sujeto a un periodo de espera de 30 días antes de que se pague el benecio. La prueba debe realizarse después del período de espera.• Análisis de sangre para controlarlos triglicéridos• Pruebas de la médula ósea• Pruebas BRCA1 o BRCA2(análisis genético para la detección de cáncer de mama)• Ecografía mamaria• CA 15-3 (análisis de sangre para detectar cáncer de mama)• CA 125 (análisis de sangre para detectar cáncer de ovarios)• Doppler de la carótida• CEA (análisis de sangre para detectar cáncer de colon)• Radiografía de tórax• Colonoscopia• Ecocardiograma (ECHO)• Electrocardiograma (EKG, ECG)• Análisis de glucemia en ayunas• Sigmoidoscopia exible• Análisis para detectar sangre oculta en las heces• Mamografía• Prueba de Papanicolaou• PSA (análisis de sangre para detectar cáncer de próstata)• Prueba de colesterol sérico paradeterminar los niveles deHDL y LDL• Electroforesis de proteínas séricas (análisis de sangre para mieloma)• Biopsia para detectar el cáncer de piel• Prueba de esfuerzo en bicicleta ocaminadora• Termografía• Prueba de PapanicolaouconThinPrep • Colonoscopia virtualPara obtener másinformación, hablacontuconsejero debenecios de Colonial Life.*Consulta el folleto del plan básico para conocer el nombre del producto presentado especíco del estado. ESTE SEGURO BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS. Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud. No sustituye a los benecios de salud esenciales ni a la cobertura mínima esencial denida en la ley federal. Los asegurados en algunos estados deben tener una cobertura de un seguro médico integral antes de solicitar esta cobertura. Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura del seguro disponible. El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados. El seguro contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los benecios a pagar. Aplicable al formulario de póliza de seguro GCI6000-P y al formulario de certicado GCI6000-C (que incluye abreviaturas de los estados, cuando se usen, por ejemplo: GCI6000-C-TX). Paraconocer el costo y los detalles completos de la cobertura, llama o escribe a tu consejero de benecios de Colonial Life o a la empresa.Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC.© 2023 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y de comercialización de ColonialLife & AccidentInsuranceCompany.ColonialLife.comESPAÑOL28

Inicio del procesoLa forma más fácil de gestionar sus asuntos con nosotros es a través de ColonialLife.com. Para inscribirse en el sitio web, haga clic en la parte superior derecha de la página de inicio y siga las instrucciones. Considere sus opcionesEn Colonial Life, nuestro objetivo es darle una excelente experiencia como cliente la cual es simple, moderna y personal. Para su comodidad, usted puede elegir cómo interactuar con nosotros. Para el servicio más rápido, le recomendamos que use nuestro sitio web que le permite hacer lo siguiente:  Revisar, imprimir o descargar una copia de su póliza/certificado  Actualizar su información de contacto  Acceder a formularios de solicitud de servicios  Entregar su reclamación utilizando nuestro sistema de eClaim  Comprobar el estatus actual de su reclamación y consultarcorrespondencia sobre reclamaciones  Acceder a los formularios de reclamacionesSu póliza y sus certificados se encuentran en la pestaña “My Correspondence”.Pautas para presentar una reclamaciónLos siguientes consejos pueden ayudarle a presentar su reclamación de forma más rápida y sencilla:  Evite demoras. Asegúrese de llenar todas las secciones de los formularios de reclamaciones antes de enviarlos.  Es importante que lea y firme la página de autorización en su formulario de reclamación. Sin su firma, no podremos pedirle información adicional a su médico.  Conserve una copia de toda la documentación que nos envía.  Si necesita ayuda con la traducción de cualquier comunicación o documento, llame gratuitamente al 1-800-325-4368.  Si su reclamación es por enfermedad o salud, es posible que necesitemos comunicarnos con su médico o solicitar sus registros médicos.Lo que necesita para presentar una reclamación:  Tenga a la mano su número de póliza cuando se comunique con nosotros  Si parte de su historial médico está en otro país, tenga a la mano elnombre, teléfono y dirección de su médico en su país de origen. En Colonial Life procesamos miles de reclamaciones anualmente con documentación en español proveniente de México, el Caribe, Centro y Sur América  Conserve los registros médicos de sus consultas (fecha, razón de la consulta, etc.)  Sepa de antemano cómo obtener información relacionada con su trabajo(recursos humanos, el dueño de la empresa, etc.)Guía de servicios para aseguradosColonialLife.comContáctenos En línea ColonialLife.com Inicie sesión y haga clic en ContáctenosTeléfono 1-800-325-4368Clientes con discapacidades auditivas 803-798-4040Si no cuenta con un dispositivo TDD, llame a Voiance Telephone Interpretation Services. 844-495-610512-16 | 44272-24Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC ©2016 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca registrada y marca de comercialización de Colonial Life & Accident Insurance Company.32

Group Critical Illness (GCI6000) for TXApplicable to policy forms GCI6000-P, GCI6000-C,R-GCI6000-CB, R-GCI6000-BB, R-GCI6000-HB,R-GCI6000-INF, R-GCI6000-PDlPlan 2 - Critical Illness & Cancer, Wellbeing Assistance Benefit - $50 BenefitUni-Tobacco RatesATTAINEDAGENAMED INSURED NAMED INSURED ANDSPOUSENAMED INSURED ANDDEPENDENT CHILD(REN)NAMED INSURED, SPOUSEAND DEPENDENT CHILD(REN)$10,000 17-24 $1.95 $3.00$1.95$3.0025-29 $2.10 $3.25$2.10$3.2530-34 $2.35 $3.60$2.35 $3.6035-39 $3.30 $5.00$3.30 $5.0040-44 $4.40 $6.65$4.40 $6.6545-49 $6.05 $9.10 $6.05 $9.1050-54 $7.95$12.00 $7.95 $12.0055-59 $10.75 $16.15$10.75$16.1560-64 $14.25 $21.45$14.25 $21.4565-69 $17.75 $26.70$17.75 $26.7070-74 $22.45 $35.75$22.45 $35.75$20,000 17-24 $2.45 $3.75$2.45$3.7525-29 $2.75 $4.25$2.75 $4.2530-34 $3.25$4.95 $3.25 $4.9535-39 $5.15 $7.75 $5.15 $7.7540-44 $7.35 $11.05$7.35 $11.0545-49 $10.65 $15.95$10.65 $15.9550-54 $14.45 $21.75$14.45 $21.7555-59 $20.05$30.05 $20.05 $30.0560-64 $27.05 $40.60$27.05 $40.6065-69 $34.05 $51.15$34.05 $51.1570-74 $43.45 $65.25$43.45 $65.25$30,000 17-24 $2.95 $4.50$2.95 $4.5025-29$3.40$5.25$3.40 $5.2530-34 $4.15 $6.30$4.15 $6.3035-39 $7.00 $10.50 $7.00 $10.5040-44$10.30 $15.45 $10.30 $15.4545-49$15.25 $22.80 $15.25 $22.8050-54$20.95 $31.50 $20.95 $31.5055-59$29.35 $43.95 $29.35 $43.9560-64$39.85 $59.85 $39.85 $59.8565-69$50.35 $75.60 $50.35 $75.6070-74$64.45 $96.75 $64.45 $96.75Important NoticeInsurance coverage has exclusions and limitations that may affect benefits payable. For a complete description of benefits, limitations and exclusions, please refer to anoutline of coverage, sample policy/certificate, proposal description or see your Colonial Life benefits counselor. Coverage type, benefits and rates vary by state. Coverage maynot be available in all states. Rates provided are illustrative and your actual premium may be different depending on your particular situation and plan choices.Colonial Life products are underwritten by Colonial Life & Accident Insurance Company, for which Colonial Life is the marketing brand.© 2023 Colonial Life & Accident Insurance CompanyJ-Kraft, IncSemi-Monthly Rate Table(Continued...) 30 Underwritten by Colonial Life & Accident Insurance CompanySee page 2 for Important Notice

Group Critical Illness (GCI6000) for TXApplicable to policy forms GCI6000-P, GCI6000-C,R-GCI6000-CB, R-GCI6000-BB, R-GCI6000-HB,R-GCI6000-INF, R-GCI6000-PDlPlan 2 - Critical Illness & Cancer, Wellbeing Assistance Benefit - $50 BenefitUni-Tobacco RatesATTAINEDAGENAMED INSURED NAMED INSURED ANDSPOUSENAMED INSURED ANDDEPENDENT CHILD(REN)NAMED INSURED, SPOUSEAND DEPENDENT CHILD(REN)$10,000 17-24 $1.80 $2.77$1.80 $2.7725-29 $1.94 $3.00$1.94 $3.0030-34 $2.17 $3.32$2.17 $3.3235-39 $3.05 $4.62$3.05 $4.6240-44 $4.06 $6.14$4.06 $6.1445-49 $5.58 $8.40 $5.58 $8.4050-54 $7.34 $11.08$7.34 $11.0855-59 $9.92 $14.91 $9.92 $14.9160-64 $13.15 $19.80$13.15 $19.8065-69 $16.38 $24.65$16.38 $24.6570-74 $20.72 $31.15$20.72 $31.15$20,000 17-24 $2.26 $3.46$2.26 $3.4625-29 $2.54 $3.92$2.54 $3.9230-34 $3.00 $4.57$3.00 $4.5735-39 $4.75 $7.15$4.75 $7.1540-44 $6.78 $10.20$6.78 $10.2045-49 $9.83$14.72 $9.83 $14.7250-54 $13.34 $20.08$13.34 $20.0855-59 $18.51 $27.74$18.51 $27.7460-64 $24.97 $37.52$24.97 $37.5265-69 $31.43$47.22 $31.43 $47.2270-74 $40.11 $60.23$40.11 $60.23$30,000 17-24 $2.72 $4.15$2.72 $4.1525-29 $3.14 $4.85$3.14 $4.8530-34 $3.83 $5.82$3.83 $5.8235-39 $6.46 $9.69 $6.46 $9.6940-44 $9.51$14.26 $9.51 $14.2645-49 $14.08 $21.05$14.08 $21.0550-54 $19.34 $29.08$19.34 $29.0855-59 $27.09 $40.57$27.09 $40.5760-64 $36.78 $55.25$36.78 $55.2565-69 $46.48 $69.78$46.48 $69.7870-74 $59.49 $89.31 $59.49 $89.31Important NoticeInsurance coverage has exclusions and limitations that may affect benefits payable. For a complete description of benefits, limitations and exclusions, please refer to anoutline of coverage, sample policy/certificate, proposal description or see your Colonial Life benefits counselor. Coverage type, benefits and rates vary by state. Coverage maynot be available in all states. Rates provided are illustrative and your actual premium may be different depending on your particular situation and plan choices.Colonial Life products are underwritten by Colonial Life & Accident Insurance Company, for which Colonial Life is the marketing brand.© 2023 Colonial Life & Accident Insurance CompanyJ-Kraft, IncBi-Weekly Rate Table(Continued...) 31Underwritten by Colonial Life & Accident Insurance CompanySee page 2 for Important Notice

Group Critical Illness (GCI6000) for TXApplicable to policy forms GCI6000-P, GCI6000-C,R-GCI6000-CB, R-GCI6000-BB, R-GCI6000-HB,R-GCI6000-INF, R-GCI6000-PDlPlan 2 - Critical Illness & Cancer, Wellbeing Assistance Benefit - $50 BenefitUni-Tobacco RatesATTAINEDAGENAMED INSURED NAMED INSURED ANDSPOUSENAMED INSURED ANDDEPENDENT CHILD(REN)NAMED INSURED, SPOUSEAND DEPENDENT CHILD(REN)$10,000 17-24 $0.90 $1.38$0.90 $1.3825-29 $0.97 $1.50$0.97 $1.5030-34 $1.08 $1.66$1.08 $1.6635-39 $1.52 $2.31$1.52 $2.3140-44 $2.03 $3.07$2.03 $3.0745-49 $2.79 $4.20$2.79 $4.2050-54 $3.67 $5.54$3.67 $5.5455-59 $4.96 $7.45 $4.96 $7.4560-64 $6.58 $9.90 $6.58 $9.9065-69 $8.19$12.32 $8.19 $12.3270-74 $10.36 $15.58$10.36 $15.58$20,000 17-24 $1.13 $1.73$1.13 $1.7325-29 $1.27 $1.96$1.27 $1.9630-34 $1.50 $2.28$1.50 $2.2835-39 $2.38 $3.58$2.38 $3.5840-44 $3.39 $5.10$3.39 $5.1045-49 $4.92 $7.36 $4.92 $7.3650-54 $6.67 $10.04$6.67 $10.0455-59 $9.25$13.87 $9.25 $13.8760-64 $12.48 $18.76$12.48 $18.7665-69 $15.72 $23.61$15.72 $23.6170-74 $20.05 $30.12$20.05 $30.12$30,000 17-24 $1.64 $2.08 $1.64$2.0825-29 $1.99 $2.42 $1.99$2.4230-34 $2.47 $2.91 $2.47$2.9135-39 $4.34 $4.85 $4.34$4.8540-44 $6.49 $7.13 $6.49$7.1345-49 $9.74 $10.52 $9.74$10.5250-54 $13.55 $14.54 $13.55$14.5455-59 $19.02 $20.28 $19.02$20.2860-64 $25.94 $27.62 $25.94$27.6265-69 $32.86 $34.89 $32.86$34.8970-74 $42.21 $44.65 $42.21$44.65Important NoticeInsurance coverage has exclusions and limitations that may affect benefits payable. For a complete description of benefits, limitations and exclusions, please refer to anoutline of coverage, sample policy/certificate, proposal description or see your Colonial Life benefits counselor. Coverage type, benefits and rates vary by state. Coverage maynot be available in all states. Rates provided are illustrative and your actual premium may be different depending on your particular situation and plan choices.Colonial Life products are underwritten by Colonial Life & Accident Insurance Company, for which Colonial Life is the marketing brand.© 2023 Colonial Life & Accident Insurance CompanyJ-Kraft, IncWeekly Rate Table(Continued...) 32Underwritten by Colonial Life & Accident Insurance CompanySee page 2 for Important Notice

Médica Base HMO Plan Nivel de Cobertura Semanal Quincenal Semestral Solo para Empleados $ 29.48 $ 58.97 $ 63.88 Empleado + Cónyuge $ 145.11 $ 290.22 $ 314.40 Empleado + Hijo(s) $ 132.94 $ 265.87 $ 288.03 Empleado + Familia $ 248.56 $ 497.13 $ 538.56 Médica Buy-Up HMO Plan Nivel de Cobertura Semanal Quincenal Semestral Solo para Empleados $ 52.19 $ 104.38 $ 113.08 Empleado + Cónyuge $ 191.73 $ 383.46 $ 415.41 Empleado + Hijo(s) $ 177.04 $ 354.08 $ 383.59 Empleado + Familia $ 316.58 $ 633.15 $ 685.92 Médico Basic PPO Plan Nivel de Cobertura Semanal Quincenal Semestral Solo para Empleados $ 59.47 $ 118.93 $ 128.85 Empleado + Cónyuge $ 206.67 $ 413.34 $ 447.79 Empleado + Hijo(s) $ 191.18 $ 382.35 $ 414.22 Empleado + Familia $ 338.38 $ 676.76 $ 733.16 Médica Buy-Up PPO Plan Nivel de Cobertura Semanal Quincenal Semestral Solo para Empleados $ 77.99 $ 155.98 $ 168.98 Empleado + Cónyuge $ 244.70 $ 489.40 $ 530.19 Empleado + Hijo(s) $ 227.15 $ 454.31 $ 492.17 Empleado + Familia $ 393.86 $ 787.73 $ 853.37 Tarifas 33

Plan de Dental Nivel de Cobertura Semanal Quincenal Semestral Solo para Empleados $5.64 $11.29 $12.23 Empleado + Cónyuge $12.24 $24.48 $26.52 Empleado + Hijo(s) $16.30 $32.60 $35.32 Empleado + Familia $22.68 $45.35 $49.13 Plan de Visión Nivel de Cobertura Semanal Quincenal Semestral Solo para Empleados $1.39 $2.79 $3.02 Empleado + Cónyuge $2.78 $5.57 $6.03 Empleado + Hijo(s) $3.17 $6.34 $6.87 Empleado + Familia $4.93 $9.86 $10.69 Accidentales: Low Plan / High Plan Nivel de Cobertura Semanal Low/High Quincenal Low/High Semestral Low/High Solo para Empleados $1.56 / $3.85 $3.11 / $7.71 $3.37 / $8.35 Empleado + Cónyuge $2.54 / $6.24 $5.08 / $12.48 $5.51 / $13.52 Empleado + Hijo(s) $3.02 / $7.13 $6.05 / $14.26 $6.55 / $15.45 Empleado + Familia $4.01 / $9.51 $8.01 / $19.03 $8.68 / $20.62 Indemnización Hospitalaria: Low Plan / High Plan Nivel de Cobertura Semanal Low/High Quincenal Low/High Semestral Low/High Solo para Empleados $2.17 / $5.37 $4.33 / $10.75 $4.70 / $11.65 Empleado + Cónyuge $4.90 / $11.79 $9.81 / $23.58 $10.63 / $25.55 Empleado + Hijo(s) $3.10 / $7.48 $6.20 / $14.97 $6.72 / $16.22 Empleado + Familia $5.84 / $13.90 $11.67 / $27.79 $12.65 / $30.11 Seguro de enfermedad crítica - Hable con un consejero de beneficios para obtener tarifas personalizadas. Seguro de discapacidad a corto y largo plazo: hable con un consejero de beneficios para obtener tarifas personalizadas. Seguro de vida voluntario – Hable con un consejero de beneficios para obtener tarifas personalizad Tarifas34

AVISOS IMPORTANTES DE LA LEY DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y CUIDADO DE SALUD ASEQUIBLE, AVISOS Y CONTACTOS DE ERISA PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN J-Kraft Inc. le proporciona estos avisos importantes sin cargo. Los avisos eneste paquete describen derechos importantes que usted tiene bajo lostérminos de J-Kraft Inc. Plan de salud grupal. Si tiene alguna pregunta onecesita información adicional con respecto a estos avisos, puedecomunicarse con:Su Representante Empleador J-Kraft Inc.,Debbie Segura281-876-2535 ext. 319debbie@jkraftinc.como por correo aJ-Kraft Inc.4643 E. Richey Rd.77338, Humble, TexasLos siguientes avisos se incluyen en esta comunicación en esta orden: • Aviso de la WHCRA (Ley de Derechos de Salud de la Mujer y Cáncer)• Protección al Paciente Elección de Proveedores• Aviso de erechos especiales de inscripción de HIPAA• Aviso CHIPRA (Ley de Reautorización del Programa de Seguro Médicopara Niños)• Aviso acreditable de Medicare• Protecciones Del Paciente Contra Facturas Medicas sorpresa• Aviso General COBRAAvisos Anuales35

AVISO DE DERECHOS BAJO LA LEY DE DERECHOS DE SALUD Y CÁNCER DE LA MUJER (WHCRA)¿Sabe que su plan, según lo exige la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998, proporciona beneficios para los servicios relacionados con la mastectomía, incluidas todas las etapas de reconstrucción y cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis y las complicaciones resultantes de una mastectomía, incluido la linfedema? Póngase en contacto con su representante del empleador para obtener más información. Si ha tenido o va a someterse a una mastectomía, puede tener derecho a ciertos beneficios, bajo la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 (WHCRA). Para las personas que reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la cobertura se proporcionará de una manera determinada en consulta con el médico tratante y el paciente, para: • Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó la mastectomía Realizado;• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia;• Prótesis; y• Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluyendo linfedemas.Estos beneficios se proporcionarán sujetos a los mismos detalles de deducible y coseguro que sonaplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos proporcionados bajo este Plan. J-Kraft Inc. haproporcionado la información detallada sobre el deducible y el coaseguro para J-Kraft Inc. Plande salud grupal. Para obtener más información o para obtener una copia de la Descripciónresumida del plan que contiene estos detalles, comuníquese con su representante delempleador.36

PROTECCIÓN DEL PACIENTE ELECCIÓN DE PROVEEDORES En los casos en que J-Kraft Inc. El Plan de Salud Grupal permite o requiere que un participante designe un proveedor de atención primaria, el participante tiene el derecho de designar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en la red y que esté disponible para aceptar al participante o a los familiares del participante. Hasta que haga esta designación, J-Kraft Inc. Group Health puede designar un proveedor de atención primaria automáticamente. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y para obtener una lista de los proveedores de atención primaria participantes, puede comunicarse con su representante del empleador. Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria. No necesita autorización previa de J-Kraft Inc. Group Health Plan o de cualquier otra persona (incluido un proveedor de atención primaria) para obtener acceso a la atención obstétrica o ginecológica de un profesional de la salud de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que se requiera que el profesional de la salud cumpla con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para hacer referencias. Para obtener una lista de los profesionales de la salud participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comuníquese con su representante del empleador. AVISO DE DERECHOS ESPECIALES DE INSCRIPCIÓN DE HIPAA Si está rechazando la inscripción para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o cobertura de plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse a sí mismo y a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o la de sus dependientes). Sin embargo, debesolicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a que usted o la otra cobertura de susdependientes finalice (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Además,si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocaciónpara adopción, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar lainscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación paraadopción. Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con suRepresentante del Empleador.37

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programade Seguro de Salud para Menores (CHIP)Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2023. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad - ALABAMA – MedicaidALASKA – MedicaidSitio web: http://myalhipp.comTeléfono: 1-855-692-5447El Programa de Pago de AK primas del seguro médicoSitio web: http://myakhipp.comTeléfono: 1-866-251-4861Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspxARKANSAS – MedicaidCALIFORNIA – Medicaid Sitio web: http://myarhipp.com/Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)Health Insurance Premium Payment (HIPP) ProgramSitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp Teléfono: 916-445-8322Fax: 916-440-5676Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov38

COLORADO – Health First Colorado(Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)FLORIDA – MedicaidSitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/esCentro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plusAtención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor delestado: 711Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas eninglés): https://www.mycohibi.com/Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.htmlTeléfono: 1-877-357-3268GEORGIA – MedicaidINDIANA – MedicaidSitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-premium-payment-program-hipp Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1Sitio web de GA CHIPRA:https://medicaid.georgia.gov/programs/third-party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act-2009-chipraTeléfono: 678-564-1162, Presiona 2Healthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64 Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/Teléfono: 1-877-438-4479Todos los demás Medicaid Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/Teléfono: 1-800-457-4584IOWA – Medicaid y CHIP (Hawki)KANSAS – MedicaidSitio web de Medicaid: https://dhs.iowa.gov/ime/members Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366Sitio web de Hawki: http://dhs.iowa.gov/Hawki Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563Sitio web de HIPP: https://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hippTeléfono de HIPAA: 1-888-346-9562Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/Teléfono: 1-800-792-4884Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660KENTUCKY - MedicaidLOUISIANA – Medicaid Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://www.chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/kihipp.aspxTeléfono: 1-855-459-6328Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.govSitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspxTeléfono: 1-877-524-4718Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dmsSitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahippTeléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)MAINE – Medicaid MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP39

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/benefits/s/?language=en_USTeléfono: 1-800-442-6003TTY: Maine relay 711Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-formsTeléfono: 1-800-977-6740TTY: Maine relay 711Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/paTeléfono: 1-800-862-4840TTY: 711 MINNESOTA – MedicaidMISSOURI – MedicaidSitio web: https://mn.gov/dhs/people-we-serve/children-and-families/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jspTeléfono: 1-800-657-3739Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htmTeléfono: 573-751-200540

MONTANA – MedicaidNEBRASKA – MedicaidSitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPPTeléfono: 1-800-694-3084Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.govSitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.govTeléfono: 1-855-632-7633Lincoln: 402-473-7000Omaha: 402-595-1178NEVADA – MedicaidNUEVO HAMPSHIRE – Medicaid Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.govTeléfono de Medicaid: 1-800-992-0900Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/health-insurance-premium-programTeléfono: 603-271-5218Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 5218NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIPNUEVA YORK – MedicaidSitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/Teléfono de Medicaid: 609-631-2392Sitio web de CHIP:http://www.njfamilycare.org/index.htmlTeléfono de CHIP: 1-800-701-0710Sitio web: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831CAROLINA DEL NORTE – MedicaidDAKOTA DEL NORTE – MedicaidSitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov Teléfono: 919-855-4100Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcareTeléfono: 1-844-854-4825OKLAHOMA – Medicaid y CHIPOREGON – Medicaid Sitio web: http://www.insureoklahoma.orgTeléfono – 1-888-365-3742Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspxTeléfono: 1-800-699-9075PENSILVANIA – Medicaid y CHIPRHODE ISLAND– Medicaid y CHIPSitio web: https://www.dhs.pa.gov/Services/Assistance/Pages/HIPP-Program.aspxTeléfono: 1-800-692-7462Sitio web de CHIP: Children's Health Insurance Program (CHIP) (pa.gov) Teléfono de CHIP: 1-800-986-JIDS (5437)Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov/Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIta Share Line)CAROLINA DEL SUR – MedicaidDAKOTA DEL SUR – Medicaid y CHIPSitio web: https://www.scdhhs.govTeléfono: 1-888-549-0820Sitio web: http://dss.sd.govTeléfono: 1-888-828-0059TEXAS – MedicaidUTAH– Medicaid y CHIPSitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/finanzas/programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medicoTeléfono: 1-800-440-0493Sitio web de Medicaid: https://medicaid.utah.gov/spanish-languageSitio web de CHIP: https://chip.health.utah.gov/espanol/Teléfono: 1-877-543-7669VERMONT – MedicaidVIRGINIA – Medicaid y CHIP41

Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program | Department of Vermont Health Access Teléfono: 1-800-250-8427Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/famis-select https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/health-insurance-premium-payment-hipp-programs Teléfono de Medicaid/CHIP: 1-800-432-592442

WASHINGTON – MedicaidWEST VIRGINIA – Medicaid y CHIPSitio web: http://www.hca.wa.govTeléfono: 1-800-562-3022Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/http://mywvhipp.com/ Teléfono de Medicaid: 304-558-1700Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)WISCONSIN – Medicaid y CHIPWYOMING – MedicaidSitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htmTeléfono: 1-800-362-3002Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-eligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2023, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:Departamento del Trabajo de EE.UU.Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleadoswww.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/informacion-en-espanol1-866-444-EBSA (3272)Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.Centros para Servicios de Medicare y Medicaidwww.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565Declaración de la Ley de Reducción de TrámitesSegún la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El Departamento advierte que una agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oficina mencionada. El público no tiene la obligación de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Además, sin perjuicio de ninguna otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete minutos por persona. Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia al número de control de la OMB 1210-0137.Número de Control de OMB 1210-0137 (vence al 31 de enero de 2026)43

Aviso importante de J-Kraft, Inc., sobre su cobertura de medicamentos recetados y Medicare Lea este aviso detenidamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso tiene información sobre su cobertura actual de medicamentos recetados con J-Kraft Inc. y sobre sus opciones bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si desea o no inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando unirse, debe comparar su cobertura actual, incluidos los medicamentos cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados de Medicare en su área. Puede encontrar información sobre dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados al final de este aviso. Hay dos cosas importantes que necesita saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare: 1. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare estuvo disponible en 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener estacobertura si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como una HMO o PPO) que ofrececobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de medicamentos de Medicare proporcionan al menos un nivel mínimo de coberturaestablecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.2. J-Kraft Inc. ha determinado que se espera que la cobertura de medicamentos recetados ofrecida por BCBS of TX (BCBSTX) es, en promedio paratodos los participantes del plan, pague tanto como paga la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare y, por lo tanto, seconsidera cobertura acreditable. Debido a que su cobertura existente es Cobertura acreditable, puede mantener esta cobertura y no pagar unaprima más alta (una multa) si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.Lea este aviso cuidadosamente. Explica las opciones que tiene bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y puede ayudarlo a decidir si desea o no inscribirse cuando sea elegible para Medicare. ¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando sea elegible para Medicare por primera vez y cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Sin embargo, si pierde su cobertura actual acreditable de medicamentos recetados, por causas ajenas a su voluntad, también será elegible para un Período de inscripción especial (SEP) de dos (2) meses para unirse a un plan de medicamentos de Medicare. ¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su actual J-Kraft Inc. La cobertura no se verá afectada. Cuando elige la Parte D de Medicare, puede mantener la cobertura de medicamentos recetados ofrecida por J-Kraft Inc. a través de BCBSTX y este plan se coordinará con la Parte D de Medicare. La siguiente tabla describe cómo se proporcionará la cobertura de medicamentos recetados. Si NO es elegible para Medicare y está inscrito en una de estas opciones Actualmente obtiene sus recetas surtidas ... NO PUEDE inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare •PPO •HMO •OEP en farmacias minoristas que utilizan la red de farmacias minoristas o por correo ... usted no es elegible para inscribirse en Medicare Prescription Drug Plan – Nothing Changes. Si ES elegible para Medicare y está inscrito en una de estas opciones Actualmente surtirá sus recetas.... NO tiene que inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare •PPO •HMO •OEP en farmacias minoristas que utilizan la red de farmacias minoristas o por correo ... continuará utilizando la red de farmacias minoristas o el programa de pedidos por correo – Nada cambia Si decide inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare cuando sea elegible para Medicare y renuncia a la cobertura de J-Kraft Inc. Programa de Beneficios Médicos, puede volver a inscribirse en J-Kraft Inc. Plan de beneficios médicos durante cualquier J-Kraft Inc. Período de inscripción anual, o dentro de los 31 días de cualquier cambio calificado en el estado. 44

¿Cuándo pagará una prima (multa) más alta para unirse a un plan de medicamentos de Medicare? También debe saber que si abandona o pierde su cobertura actual con J-Kraft Inc. y no se inscriba en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días continuos posteriores a la finalización de su cobertura actual, puede pagar una prima más alta (una multa) para unirse a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Si pasa 63 días continuos o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima mensual puede aumentar en al menos un 1% de la prima básica del beneficiario de Medicare por mes por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si pasa diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima puede ser consistentemente al menos un 19% más alta que la prima base del beneficiario de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima más alta (una multa) siempre y cuando tenga cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente octubre para unirse. Para obtener más información sobre este aviso o su cobertura actual de medicamentos recetados... Póngase en contacto con la persona que figura a continuación para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso cada año. También lo obtendrá antes del próximo período, puede unirse a un plan de medicamentos de Medicare, y si esta cobertura a través de J-Kraft Inc. Cambios. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre sus opciones bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare... Información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados se encuentra en el manual "Medicare & You". Recibirá una copia del manual por correo todos los años de Medicare. También puede ser contactado directamente por los planes de medicamentos de Medicare. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare: •Visita www.medicare.gov•Llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (consulte la contraportada interior de su copia delmanual "Medicare y usted" para su número de teléfono) para obtener ayuda personalizada.•Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Si tiene ingresos y recursos limitados, hay ayuda adicional disponible para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el Seguro Social en la web en www.socialsecurity.gov, o llámelos al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Recuerde: Mantenga este aviso de cobertura acreditable. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que deba proporcionar una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar si ha mantenido o no una cobertura acreditable y, por lo tanto, si está obligado a pagar una prima más alta (una multa). Fecha: Septiembre 11, 2023 Nombre de la entidad/remitente: J-Kraft Inc.Contacto--Cargo/Oficina: Debbie Segura, HR Dirección: 4643 E. Richey Rd., Humble, TX 77338 Teléfono: 281-876-2535 ext.3145

PROTECCIONES DEL PACIENTE CONTRA FACTURAS MÉDICAS SORPRESA ¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")? Cuando vea a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro y / o un deducible. Es posible que tenga otros costos o tenga que pagar la factura completa si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud. "Fuera de la red" describe proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que se les permita a los proveedores fuera de la red facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de gastos de bolsillo. La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero un proveedor fuera de la red lo trata inesperadamente. Usted está protegido contra la facturación de saldos por: Servicios de emergencia Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos y coseguros). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede obtener después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para no ser facturado por estos servicios posteriores a la estabilización. Hay algunos estados que tienen leyes de facturación sorpresa o de saldo. Estas leyes se aplican a los planes totalmente asegurados y pueden afectar los planes autofinanciados, incluidos los planes del gobierno estatal o municipal y los planes grupales de la iglesia. Consulte con el administrador de su plan y/o el certificado/folleto del seguro para ver si la ley estatal se aplica a su cobertura. Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para no ser facturado al saldo. Si obtiene otros servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Cuando recibe atención de emergencia o recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido contra la facturación sorpresa o la facturación del saldo. 46

Nunca se le pedirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan. Hay algunos estados que tienen leyes de facturación sorpresa o de saldo. Estas leyes se aplican a los planes totalmente asegurados y pueden afectar los planes autofinanciados, incluidos los planes del gobierno estatal o municipal y los planes grupales de la iglesia. Consulte con el administrador de su plan y/o el certificado/folleto del seguro para ver si la ley estatal se aplica a su cobertura. Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene las siguientes protecciones: • Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaríasi el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores ycentros fuera de la red.• Su plan de salud generalmente debe:o Cubra los servicios de emergencia sin requerir que obtenga aprobación para los servicios poradelantado (autorización previa).o Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.o Base lo que le debe al proveedor o instalación (costos compartidos) en lo que pagaría a unproveedor o instalación dentro de la red y muestre esa cantidad en su explicación de beneficios.o Cuente cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red parasu deducible y límite de gastos de bolsillo.Si crees que te han facturado indebidamente, puedes ponerte en contacto con: • El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EstadosUnidos al: Teléfono: 800-985-3059 Sitio web: https://www.cms.gov/nosurprises/consumers • Su agencia estatal, que se puede encontrar en:https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants• 47

Modelo de aviso general de los derechos de la cobertura de continuación de COBRA (para que usen los planes de salud grupales de un solo empleador) **Derechos de la cobertura de continuación conforme a la ley COBRA** Introducción Le enviamos este aviso porque recientemente obtuvo la cobertura de un plan de salud grupal (el Plan). Este aviso contiene información importante acerca de su derecho a recibir la cobertura de continuación de COBRA, que es una extensión temporal de la cobertura del Plan. Este aviso explica la cobertura de continuación de COBRA, el momento en el que usted y su familia pueden recibirla, y lo que usted puede hacer para proteger su derecho a obtenerla. Al ser elegible para la cobertura de COBRA, también puede ser elegible para otras opciones que pueden costarle menos que la cobertura de continuación de COBRA. El derecho a recibir la cobertura de continuación de COBRA se originó gracias a una ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés) de 1985. Usted y otros familiares suyos pueden disponer de la cobertura de continuación de COBRA cuando se termine la cobertura de salud grupal. Para obtener más información acerca de sus derechos y obligaciones conforme al Plan y a la ley federal, debe revisar el resumen de la descripción del Plan o comunicarse con el administrador del Plan. Al perder la cobertura de salud grupal, puede haber otras opciones disponibles. Por ejemplo, puede ser elegible para comprar un plan individual a través del mercado de seguros médicos. Al inscribirse en la cobertura a través del mercado de seguros médicos, puede cumplir con los requisitos para tener menores costos en las primas mensuales y gastos propios más bajos. Asimismo, puede tener derecho a un período de inscripción especial de 30 días en otro plan de salud grupal para el cual sea elegible (como un plan del cónyuge), aunque ese plan generalmente no acepte afiliados de último momento. ¿Qué es la cobertura de continuación de COBRA? La cobertura de continuación de COBRA es la continuación de la cobertura del Plan cuando esta debería terminar debido a un evento determinado de la vida. Este acontecimiento también se conoce como “evento especifico”. Los eventos específicos se incluyen más abajo en este aviso. Después de un evento especifico, la cobertura de continuación de COBRA debe ofrecerse a cada persona considerada un “beneficiario que cumple con los requisitos”. Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes podrían convertirse en beneficiarios que cumplan con los requisitos si la cobertura del Plan se pierde debido al evento especifico. Según el Plan, los beneficiarios que cumplan con los requisitos y que elijan la cobertura de continuación de COBRA debe pagar la cobertura de continuación de COBRA. Si usted es un empleado, se convertirá en un beneficiario que cumple con los requisitos si pierde la cobertura del Plan debido a estos eventos especificos: • sus horas de empleo se reducen; o• su empleo termina por un motivo que no sea una falta grave de su parte.Si usted es el cónyuge del empleado, se convertirá en un beneficiario que cumple con los requisitos si pierde la cobertura del Plan debido a estos eventos especificos: 48

• su cónyuge muere;• las horas de empleo de su cónyuge se reducen;• el empleo de su cónyuge termina por un motivo que no sea una falta grave por parte de su cónyuge;• su cónyuge adquiere el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas); o• se divorcia o se separa legalmente de su cónyuge.Sus hijos dependientes se convertirán en beneficiarios que cumplen con los requisitos si pierden la cobertura del Plan debido a estos eventos especificos: • el empleado cubierto muere;• las horas de empleo del empleado cubierto se reducen;• el empleo del empleado cubierto termina por un motivo que no sea una falta grave por parte delempleado cubierto;• el empleado cubierto adquiere el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B oambas);• los padres se divorcian o se separan legalmente; o el hijo deja de ser elegible para la cobertura delPlan como “hijo dependiente”.¿Cuándo está disponible la cobertura de continuación de COBRA? El Plan ofrecerá la cobertura de continuación de COBRA a los beneficiarios que cumplan con los requisitos solamente después de que se le informe al administrador del Plan que ha ocurrido un evento especifico. El empleador debe notificar los siguientes eventos habilitantes al administrador del Plan: • la terminación del empleo o la reducción de las horas de empleo;la muerte del empleado;• el hecho de que el empleado adquiera el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, ParteB o ambas).Para todos los otros eventos especificos (divorcio o separación legal del empleado y el cónyuge, o hijo dependiente que pierde la elegibilidad para la cobertura como hijo dependiente), debe avisarle al administrador del Plan en los 60 días posteriores a que se produzca el evento habilitante. Debe proporcionarle este aviso a: Debbie Segura 4643 E. Richey Rd. Humble, Texas 77338 ¿Cómo se proporciona la cobertura de continuación de COBRA? Después de que el administrador del Plan recibe el aviso de que se ha producido un evento especifico, la cobertura de continuación de COBRA se ofrecerá a cada uno de los beneficiarios que cumplan con los requisitos. Cada beneficiario que cumpla con los requisitos tendrá su propio derecho a elegir la cobertura de continuación de COBRA. Los empleados cubiertos pueden elegir la cobertura de continuación de COBRA en nombre de su cónyuge y los padres pueden elegir la cobertura de continuación de COBRA en nombre de sus hijos. 49

La cobertura de continuación de COBRA es la continuación temporal de la cobertura debido a la terminación del empleo o a la reducción de las horas de trabajo, y en general dura 18 meses. Determinados eventos especificos, o un segundo evento especifico durante el período inicial de cobertura, pueden permitir que el beneficiario reciba un máximo de 36 meses de cobertura. También hay otros motivos por los cuales este período de 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA puede prolongarse: Extensión por discapacidad del período de 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA Si el Seguro Social determina que usted o alguien de su familia que esté cubierto por el Plan tiene una discapacidad y usted le avisa al respecto al administrador del Plan en el plazo correspondiente, usted y toda su familia pueden recibir una estensión adicional de hasta 11 meses de cobertura de continuación de COBRA, por un máximo de 29 meses. La discapacidad debe haber comenzado en algún momento antes de los 60 días de la cobertura de continuación de COBRA y debe durar al menos hasta el final del período de 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA. Extensión por un segundo evento especifico del período de 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA Si su familia sufre otro evento especifico durante los 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA, su cónyuge y sus hijos dependientes pueden recibir hasta 18 meses adicionales de cobertura de continuación de COBRA, por un máximo de 36 meses, si se le avisa al Plan como corresponde acerca del segundo evento especifico. Esta extensión puede estar disponible para el cónyuge y cualquier hijo dependiente que reciba la cobertura de continuación de COBRA en el caso de que el empleado o exempleado muera, adquiera el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas), se divorcie o se separe legalmente, o si el hijo dependiente deja de ser elegible en el Plan como hijo dependiente. Esta extensión solo está disponible en el caso de que el segundo evento especifico hubiese hecho que el cónyuge o el hijo dependiente pierda la cobertura del Plan si no se hubiese producido el primer evento especifico. ¿Hay otras opciones de cobertura además de la cobertura de continuación de COBRA? Sí. En lugar de inscribirse en la cobertura de continuación de COBRA, puede haber otras opciones de cobertura para usted y su familia a través del mercado de seguros médicos, Medicaid u otras opciones de un plan de salud grupal (por ejemplo, el plan de su cónyuge) mediante lo que se denomina un “período de inscripción especial”. Es posible que algunas de estas opciones cuesten menos que la cobertura de continuación de COBRA. Puede encontrar más información sobre muchas de estas opciones en www.cuidadodesalud.gov. ¿Puedo inscribirme en Medicare, en caso de ser elegible, después de que finalice la cobertura de mi plan de salud colectivo? En general, después del período de inscripción inicial, hay un período de inscripción especial de 8 meses[1]para inscribirse en Medicare Parte A o B, que comienza cuando ocurre lo primero de lo siguiente: • El mes posterior a la finalización del empleo.[1www.medicare.gov/sign-up-change-plans/how-do-i-get-parts-a-b/part-a-part-b-sign-up-period. 50

• El mes posterior a la finalización de la cobertura del plan de salud colectivo basada en el empleoactual.Si elige la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) y desea inscribirse en Medicare Parte B después de que finalice su cobertura de continuación, es posible que tenga que pagar una penalidad por inscripción tardía. Si se inscribe inicialmente en Medicare Parte A o B después de elegir la cobertura de continuación COBRA, el plan puede terminar su cobertura de continuación (sin embargo, si Medicare Parte A o B entra en vigencia en la fecha de la elección de COBRA o antes de esta fecha, la cobertura de COBRA no se puede descontinuar debido al derecho a Medicare, incluso si la persona se inscribe en la otra parte de Medicare después de la fecha de la elección de la cobertura de COBRA). Si está inscrito tanto en COBRA como en Medicare, Medicare será generalmente el pagador principal. Es posible que algunos planes “disminuyan” el monto que Medicare pagaría en caso de ser el pagador principal, incluso si usted no está inscrito. Para obtener más información, visite www.medicare.gov/medicare-and-you Si tiene preguntas Las preguntas acerca de su Plan o de sus derechos a recibir la cobertura de continuación de COBRA deben enviarse al contacto o los contactos identificados abajo. Para obtener más información sobre sus derechos según la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés), incluida la ley COBRA, la Ley de Atención Médica (de bajo costo) y la Protección al Paciente, y otras leyes que afectan a los planes de salud grupales, comuníquese con la oficina regional o de distrito más cercana de la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA, por sus siglas en inglés) del Departamento de Trabajo de Estados Unidos en su área, o visite www.dol.gov/ebsa. (Las direcciones y los números de teléfono de las oficinas regionales y de distrito de EBSA están disponibles en el sitio web de EBSA). Para obtener más información acerca del mercado de seguros médicos, visite www.cuidadodesalud.gov. Informe a su plan si cambia de dirección Para proteger los derechos de su familia, informe al administrador del Plan sobre cualquier cambio en las direcciones de sus familiares. También debe conservar una copia, para su registro, de todos los avisos que le envíe al administrador del Plan. Información de contacto del Plan 2023 - 2024 Plan Year Debbie Segura 4643 E. Richey Rd. Humble, Texas 7733851

La información en este Resumen de beneficios se presenta con fines ilustrativos y se basa en la información proporcionada por varios transportistas. El texto contenido en este resumen se tomó de varias descripciones resumidas de planes e información sobre beneficios. Si bien se hizo todo lo posible para informar con precisión sus beneficios, siempre es posible que haya discrepancias o errores. En caso de discrepancia entre el Resumen de beneficios y los documentos reales del plan, prevalecerán los documentos reales del plan. Toda la información es confidencial, de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996. Si tiene alguna pregunta sobre este resumen, comuníquese con Recursos Humanos. Notas