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BENEFICIOS PARA EMPLEADOS 2023 Gu a de resumen de beneficios 2024

Bienvenido a sus beneficios para 2024 Consideramos que nuestro programa de beneficios para empleados es una de nuestras inversiones m s importantes Dado que reconocemos el valor que nuestros empleados aportan a nuestra compa a tenemos el compromiso de brindarle un programa completo de beneficios como parte de su compensaci n total Sus necesidades de beneficios son nicas y nuestro programa est dise ado para ser integral y flexible a fin de que pueda elegir los beneficios m s convenientes para usted y su familia Este resumen describe los beneficios para empleados que tiene a su disposici n Este gu a solo pretende cubrir los puntos principales de cada beneficio y no contiene todos los detalles de cada plan o p liza incluyendo las limitaciones y exclusiones Si alguna vez hay una pregunta sobre uno de estos planes o p lizas o si hay un conflicto entre la informaci n en este resumen y los documentos oficiales del plan o la p liza proporcionados por la compa a de seguros prevalecer la redacci n formal en esos documentos Estos beneficios pueden cambiar en cualquier momento y no representan una obligaci n contractual por parte de su empleador ELEGIBILIDAD Empleados Todos los empleados de tiempo completo que trabajan al menos 30 horas por semana son elegibles para los beneficios colectivos Todos los beneficios entrar n en vigencia el primer d a del mes despu s de 30 d as de empleo Por ejemplo si empieza el 1 de enero sus beneficios entrar n en vigencia el 1 de febrero Dependientes elegibles Sus dependientes elegibles incluyen a su c nyuge legal e hijos incluidos los hijastros e hijos adoptivos hasta los 26 a os de edad para todos los beneficios Los hijos de 26 a os o m s que tengan una discapacidad mental o f sica pueden tener una cobertura disponible Comun quese con el Departamento de Recursos Humanos CU NDO PUEDE INSCRIBIRSE O HACER CAMBIOS Nuevos empleados elegibilidad nueva para beneficios El portal para la inscripci n abierta estar disponible en Paycom despu s de 30 d as de empleo Tiene hasta el fin del mes para inscribirse Si no se inscribe durante ese tiempo no ser elegible para recibir beneficios hasta la siguiente inscripci n abierta a menos que tenga un Evento de Vida Calificado Inscripci n abierta Durante el per odo de Inscripci n abierta tendr la oportunidad de cambiar sus elecciones de beneficios Debe inscribirse en l nea antes de la fecha l mite de la Inscripci n abierta para que sus beneficios tengan vigencia el 1 de enero No podr cambiar sus elecciones hasta la Inscripci n abierta del pr ximo a o a menos que tenga un Evento de Vida Calificado Evento de vida que califica Si tiene un Evento de Vida Calificado es posible que pueda cambiar sus beneficios antes de la pr xima Inscripci n abierta Debe notificar a Recursos Humanos dentro de los 30 d as posteriores al cambio Algunos ejemplos de eventos de vida calificados incluyen Matrimonio divorcio Nacimiento de un hijo adopci n o colocaci n para adopci n P rdida de otra cobertura Orden judicial Para ver el gu a digitalmente escanee el c digo QR a continuaci n 2

Beneficios m dicos y de medicamentos recetados Como sabemos lo importante que es la cobertura m dica para usted y su familia tiene la posibilidad de inscribirse a un plan m dico mayor patrocinado por CIGNA Aunque puede tener cobertura fuera de la red tendr m s beneficios si permanece dentro de la red Para ahorrar dinero siempre pregunte a su m dico si tiene un contrato con la red CIGNA Open Access Plus Para buscar un m dico o centro dentro de la red solo visite www mycigna com All podr solicitar m dicos o centros en un rea espec fica o podr buscarlos por c digo postal o nombre espec fico CIGNA M DICO BENEFICIO lo que usted paga Red Deducible del a o calendario Individual Familiar los copagos no cuentanpara el deducible Coaseguro Desembolso m ximo por el a o calendario Individual Familiar incluye deducible coaseguro y copagos Cuidado preventivo Consulta m dica Consulta a un especialista MDLive consulta virtual An lisis de laboratorio y radiograf as excepto estudios de imagen complejos Estudios de imagen complejos IRM TEP TC Hospitalizaci n externa Hospitalizaci n de pacientes hospitalizados PLAN B SICO HDHP HSA Beneficios dentro de la red que se muestran La red Open Access Plus 5 000 10 000 20 6 500 13 000 Cubierto al 100 sin deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible PLAN MEDIO PPO PLAN MEJORADO PPO Beneficios dentro de la red que se muestran La red Open Access Plus Beneficios dentro de la red que se muestran La red Open Access Plus 3 500 10 500 2 000 6 000 30 6 500 13 000 30 6 500 13 000 Cubierto al 100 sin deducible Copago de 40 Copago de 60 Sin cargo Sin cargo 30 despu s del deducible 30 despu s del deducible 30 despu s del deducible Cubierto al 100 sin deducible Copago de 30 Copago de 50 Sin cargo Sin cargo 30 despu s del deducible 30 despu s del deducible 30 despu s del deducible Sala de emergencias Centro de atenci n de urgencia 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible Copago de 200 luego 30 Copago de 50 Copago de 200 luego 30 Copago de 50 Venta al por menor de medicamentos recetados suministropara 30 d as Gen rico Marca Formulario Preferido Marca no incluido formulario no preferido Medicamentos especializados Medicamentos pedidos por correo suministropara 90 d as Gen rico Marca Formulario Preferido Marca no incluido formulario no preferido Medicamentos especializados Informaci n de farmacia 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible Copago de 25 Copago de 50 Copago de 70 Copago de 25 50 70 20 despu s del deducible Copago de 75 20 despu s del deducible Copago de 150 20 despu s dFealrdmeadcuicaibsldeentro de la red redCdoepaCgigondae9 02N10ow 20 despu s dLeisltdaedduecmibleedicamentos diCspopoangiboledee n7 5ci gn 1a5 c0o m 2d1r0uglist Farmacias dentro de la red red de Cigna 90 Now Lista de medicamentos disponible en cigna com druglist Copago de 25 Copago de 45 Copago de 60 Copago de 25 45 60 Copago de 75 Copago de 135 Copago de 180 Copago de 75 135 180 Es posible que se requiera el pago de la diferencia entre el costo de un medicamento de marca y un gen rico si hay un medicamento gen rico disponible 3

Cuenta de ahorros para gastos de la salud ELEGIBILIDAD Y CONTRIBUCIONES Una cuenta de ahorros para gastos de salud es una cuenta de ahorros m dicos con ventajas fiscales disponibles para las personas que est n inscritas en un plan m dico con deducible alto High Deductible Health Plan HDHP por sus siglas en ingl s Tenga en cuenta que este es un beneficio voluntario PLAN HDHP HDHP HSA es un plan HDHP calificado que le permite abrir una cuenta HSA Si elige esta opci n de plan se le pueden deducir fondos de su sueldo antes de impuestos para depositarlos directamente en su cuenta HSA Los fondos HSA solo pueden usarse para pagar gastos m dicos dentales o de la vista que sean calificados de lo contrario se pueden aplicar penalizaciones u obligaciones fiscales federales El dinero que no se utilice quedar a cuenta y se acumular para el siguiente a o Como las cuentas HSA son propiedad de las personas si deja su empleo esos fondos le corresponden a usted y se los puede llevar Si luego elige inscribirse en un plan HSA no calificado ya no puede contribuir a su cuenta HSA sin embargo puede seguir accediendo a los fondos para pagar gastos calificados Para poder seguir haciendo contribuciones a su cuenta de ahorros para gastos de salud HSA debe estar inscripto en el Plan HDHP HDHPHSA para 2024 Este es un beneficio voluntario y no tiene que contribuir El IRS ha establecido l mites en la cantidad total que se puede aportar a su cuenta HSA Para 2024 los l mites son los siguientes L MITES M XIMOS DE CONTRIBUCI N EN 2024 Cuenta individual Cuenta familiar Mayores de 55 a os 4 150 por a o 8 300 por a o Contribuci n adicional opcional de 1 000 por a o GASTOS DE ATENCI N M DICA Para que sea m s sencillo utilizar su cuenta de ahorros para gastos m dicos recibir una cuenta bancaria y una tarjeta de d bito Puede usar la tarjeta de d bito como forma de pago para gastos m dicos dentales y de la vista y ese monto se deducir de su saldo Se recomienda guardar todos los recibos de gastos por si necesita presentarlos en el futuro Algunos ejemplos de gastos de atenci n m dica elegibles incluyen Consulta m dica y copagos por medicamentos recetados Deducibles Coaseguro Medicamentos de venta libre con receta Anteojos Cirug a ocular Lentes de contacto Frenillos y otros servicios dentales P ldoras anticonceptivas Quiropr ctico Despu s de configurar su cuenta bancaria visite www hsabank com para ver su cuenta 4

Beneficios dentales Mantenerse saludable incluye obtener atenci n dental de calidad para usted y su familia Aunque su plan dental permite beneficios fuera de la red le conviene permanecer dentro de la red para beneficiarse de los descuentos contratados aplicados a sus servicios La Red Dental es la Red Dental de UNUM Para localizar un dentista participante en su rea puede ir a www unumdentalcare com Recuerde que el uso de un proveedor de la red puede ahorrarle dinero BENEFICIO Deducible del a o calendario Servicios b sicos y mayores Individual Familiar M ximo por a o calendario Servicios preventivos b sicos y mayores Tipo 1 Servicios de diagn stico y preventivos Ex menes orales profilaxis dos veces cada 12 meses Radiograf as de boca completa una vez cada 36 meses Mantenedores de espacio Tratamiento con fluoruro hasta los 16 a os una vez cada 12 meses Selladores hasta los 16 a os molares permanentes una vez cada 36 meses Tipo 2 Servicios b sicos Empastes beneficio permitido para restauraciones de amalgamas en dientes posteriores Extracciones simples Endodoncia p ej tratamiento de conducto Mantenimiento periodontal en combinaci n con profilaxis Periodoncia no quir rgica Periodoncia quir rgica tratamientos de enc as Anestesia sujeta a revisi n cubierta con cirug a oral compleja Tipo 3 Servicios mayores Incrustaciones Revestimientos Coronas puentes dentaduras postizas e implantes Reparaciones coronas dentaduras postizas y puentes Per odos de espera Solicitantes oportunos Servicios preventivos Servicios b sicos Servicios mayores Criterios Monto de Traspaso Anual L mite M ximo de Arrastre Reclamaciones Reclamaciones pagadas DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED 50 150 1 000 0 no aplica deducible 0 no aplica deducible 20 despu s del deducible 20 despu s del deducible 50 despu s del deducible 50 despu s del deducible Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Debe estar inscrito en el plan durante 12 meses y luego se agrega la transferencia en la pr xima fecha de aniversario 250 1 000 Lista de tarifas Lista de cargos dentro de la red 5

Beneficios de la vista El cuidado de la vista tambi n es una parte importante de su salud f sica y la de su familia Por lo tanto tendr la posibilidad de inscribirse con UNUM Aunque tiene beneficios fuera de la red es mejor que permanezca dentro de la red para recibir menos gastos de bolsillo para usted y su familia El Plan de Cuidado de la Vista de UNUM usa la red EyeMed Vision Care que tiene una amplia red de proveedores que ofrecen copagos o reembolsos para ex menes de la vista lentes y monturas Para encontrar un proveedor participante en su rea visite www EyeMedVisionCare com UNUM BENEFICIO Examen de la vista una vez cada 12 meses Lentes para anteojos una vez cada 12 meses Monofocales Bifocales Trifocales Lenticulares Monturas para anteojos cada 12 meses Lentes de contacto m dicamente necesarios en lugar de anteojos cada 12 meses Lentes de contacto electivos en lugar de anteojos cada 12 meses Descuento en cirug a correctiva Lasik DENTRO DE LA RED Copago de 10 Copago de 10 Copago de 10 Copago de 10 Copago de 10 Asignaci n de 130 Totalmente cubierto Asignaci n de 130 Acceso a descuentos en todo el pa s para cirug a correctiva LASIK mediante una alianza con TLC Vision Tambi n hay descuentos disponibles con proveedores locales participantes FUERA DE LA RED Hasta 40 Hasta 30 Hasta 50 Hasta 70 Hasta 70 Hasta 91 Hasta 210 Hasta 130 N A 6

Seguro basico de vida y muerte accidental y desmembramiento BENEFICIOS DE SEGURO DE VIDA BASICA Y AD D El seguro de vida es una parte importante de su bienestar financiero especialmente si otras personas dependen de usted para su sustento La cobertura contra muerte y desmembramiento accidental AD D tambi n es importante en caso de que sufra un accidente que le cause la muerte o en el que sufra un desmembramiento Su empleador ofrecer un seguro de vida b sico y de AD D SIN COSTO a todos los empleados elegibles que se inscriban en un uno de los tres planes m dicos ofrecidos Este beneficio solo est disponible para empleados de tiempo completo activos PAGADO POR LA COMPA A PARA LOS EMPLEADOS INSCRITOS EN EL SEGURO M DICO Monto del beneficio de vida 25 000 Monto del beneficio de AD D 25 000 Reducciones de beneficios 35 a los 65 a os y 50 a los 70 a os Seguro voluntario de vida y muerte accidental y desmembramiento Puede elegir un seguro de vida voluntario y de AD D para usted su c nyuge y sus dependientes legales hasta el Monto de la cobertura garantizada Esta es la cantidad de cobertura a la que puede calificar sin proporcionar evidencia de asegurabilidad EOI Adem s cualquier monto superior al monto de cobertura garantizada requerir una evidencia de asegurabilidad EOI Por qu esta cobertura es tan valiosa Si usted compra una cobertura m nima de 10 000 ahora puede aumentar su cobertura en el futuro hasta por 100 000 para satisfacer sus necesidades a medida que aumenten No se requiere ninguna evaluaci n m dica de riesgo para calificar para la cobertura Los costos se basan en la edad y en el monto de la cobertura aprobada Las deducciones por pago se mostrar n cuando se inscribaa trav s de Paycom COBERTURA M nimo M ximo Incrementos Cobertura garantizada SEGURO VOLUNTARIO DE VIDA Y DE AD D EMPLEADO C NYUGE HIJOS Puede elegir un m ximo de 500 000 hasta un m ximo de 5 veces el salario anual Puede elegir una cobertura hasta Puede elegir una cobertura hasta por 10 000 El beneficio m ximo por 150 000 sin superar el 100 para hijos desde nacimiento hasta del monto del empleado los 6 meses es de 1 000 10 000 5 000 2 000 500 000 150 000 10 000 10 000 5 000 2 000 100 000 25 000 10 000 Las tarifas del empleado y de su c nyuge se calculan seg n la edad actual del Empleado en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura y seg n el importe de la cobertura Reducciones por edad 65 a los 65 a os de edad 50 a los 70 a os de edad Las tarifas del empleado y de su c nyuge se ajustan una vez por a o en la fecha de aniversario del plan para los empleados que pasen al siguiente rango de edades Puede encontrar informaci n adicional EOI y formularios de reclamaciones est n disponibles en www paycom com en Beneficios Formularios y enlaces de beneficios Designaci n de beneficiario Al recibir un seguro colectivo de vida y de AD D o elegir un seguro de vida voluntario y de AD D tiene la oportunidad de seleccionar un beneficiario por si alguna vez se debe tener que pagar este beneficio Es su responsabilidad actualizar los registros cada vez que ocurra un cambio de beneficiario Para actualizar esta informaci n comun quese con su Departamento de Recursos Humanos 7

Seguro voluntario por discapacidad a corto plazo El seguro por discapacidad es una seguridad financiera adicional que le ayuda a protegerse y proteger a su familia por un determinado tiempo y puede reemplazar parte de sus ingresos si una discapacidad no le permite trabajar Es una parte importante de su bienestar financiero especialmente si otras personas dependen de usted para su sustento Todos los empleados pueden inscribirse durante esta inscripci n y no se debe completar una Evidencia de asegurabilidad EOI SEGURO VOLUNTARIO POR DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO Monto de la cobertura Periodo de eliminaci n accidente o enfermedad Duraci n del beneficio 60 de los ingresos b sicos semanales hasta 1 500 7 d as 7 d as 25 semanas Condiciones preexistentes 3 meses antes 12 meses de seguro Los costos de seguros voluntarios por discapacidad a corto plazo se basan en la edad y en cada 10 de beneficio semanal Las deducciones por per odo de pago se mostrar n cuando se inscriba mediante Paycom SEGURO VOLUNTARIO POR DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO Monto de la cobertura 60 de sus ingresos mensuales hasta 6 000 Periodo de eliminaci n accidente o enfermedad Duraci n del beneficio Condiciones preexistentes 180 d as Puede recibir beneficios hasta la edad normal de jubilaci n del Seguro Social SS Sin cobertura Los costos de seguros voluntarios por discapacidad a largo plazo se basan en la edad y en cada 100 de beneficio mensual Las deducciones por per odo de pago se mostrar n cuando se inscriba mediante Paycom 8

Productos en el lugar de trabajo Tambi n puede solicitar las siguientes coberturas en el lugar de trabajo para usted y su familia si es un empleado elegible Los beneficios se le pagan directamente a usted y puede usarlos para cubrir los gastos que considere adecuados SEGURO CONTRA ACCIDENTES C mo funciona El seguro contra accidentes ofrece un monto de beneficios establecido seg n el tipo de lesi n que sufra y el tipo de tratamiento que usted necesite Cubre accidentes ocurridos dentro y fuera del trabajo Incluye una variedad de accidentes desde lesiones comunes hasta incidentes m s graves BENEFICIO Cobertura de accidentes Beneficio por fallecimiento empleado c nyuge hijos Ambulancia por tierra por via a rea Sala de emergencias Atenci n de urgencia Consulta m dica de seguimiento Admisi n hospitalaria Hospitalizaci n Beneficio de bienestar Dentro y fuera del trabajo 50 000 25 000 12 500 200 1 500 150 150 75 por consulta hasta 2 consultas 1 200 250 por d a hasta 365 d as 50 ENFERMEDADES CR TICAS C mo funciona Si recibe un diagn stico de una enfermedad que sea cubierta por este seguro puede recibir un pago de beneficio total Puede usar ese dinero como desee BENEFICIO Beneficio por enfermedades cr ticas para empleados Cobertura garantizada por enfermedades cr ticas para empleados Beneficio por enfermedades cr ticas para c nyuges Cobertura garantizada por enfermedades cr ticas para c nyuges Beneficios por enfermedades cr ticas para hijos Limitaci n por condiciones preexistentes Beneficio de bienestar Condiciones cubiertas 10 000 10 000 50 del monto del beneficio del empleado 50 del monto del beneficio del empleado Los hijos desde el nacimiento hasta los 26 a os de edad est n cubiertos autom ticamente sin costo adicional 50 del monto del beneficio del empleado retrospectiva de 12 meses per odo de exclusi n de 12 meses 50 por a o calendario para cada miembro de la familia C ncer Ataque al coraz n Accidente cerebrovascular Coma etc 9

Productos en el lugar de trabajo Cont SEGURO DE HOSPITAL COLECTIVO C mo funciona El seguro de hospital colectivo ayuda a los empleados cubiertos y a sus familias a enfrentar el impacto financiero de una hospitalizaci n Puede recibir beneficios por la admisi n en el hospital debido a un accidente enfermedad o parto cubiertos BENEFICIO Admisi n hospitalaria Admisi n en la UCI Hospitalizaci n diaria Se pagar un m ximo de 1 d a por a o Se pagar un m ximo de 1 d a por a o Se pagar por d a hasta 365 d as Unidad de Cuidados Intensivos Se pagar por d a hasta 30 d as diaria Estancia breve Se pagar un m ximo de 1 d a por a o 1 000 1 000 100 100 250 10

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Deducciones m dicas mensuales PLAN B SICO HDHP HSA SOLO EL EMPLEADO 30 00 PLAN MEDIO PPO EMPLEADO C NYUGE 452 11 EMPLEADO HIJO S 346 58 EMPLEADO FAMILIA 768 70 SOLO EL EMPLEADO 101 92 EMPLEADO C NYUGE 568 19 PLAN MEJORADO PPO SOLO EL EMPLEADO EMPLEADO C NYUGE 114 26 589 90 El costo se deducir n antes de impuestos EMPLEADO HIJO S 440 53 EMPLEADO FAMILIA 951 17 EMPLEADO HIJO S 459 30 EMPLEADO FAMILIA 981 79 Deducciones mensuales dentales y de la vista PLAN DENTAL SOLO EL EMPLEADO 6 33 EMPLEADO C NYUGE 37 27 EMPLEADO HIJO S 44 29 EMPLEADO FAMILIA 68 16 PLAN DE CUIDADO DE LA VISTA SOLO EL EMPLEADO 1 68 EMPLEADO C NYUGE 7 70 El costo se deducir n antes de impuestos EMPLEADO HIJO S 8 39 EMPLEADO FAMILIA 14 68 La cobertura de COBRA para empleados y sus dependientes cubiertos termina el ltimo d a de trabajo o el ltimo d a del mes en el que ocurra el cese de la relaci n laboral sin pr rrogas ni per odos de gracia A los empleados que dejen la compa a se les enviar una notificaci n por escrito sobre sus derechos y las opciones para continuar con su seguro m dico odontol gico y oftalmol gico con COBRA Los procedimientos y pagos a COBRA se gestionar n entre el exempleado y el administrador de reclamaciones del plan 13

Deducciones de seguro voluntario por discapacidad a corto plazo TARIFAS DEL SEGURO VOLUNTARIO DE DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO 0 80 por cada 10 de cobertura Ejemplo un empleado con un salario anual de 40 000 y un beneficio semanal de 461 54 60 del salario semanal 461 54 10 x 0 80 36 92 por mes o 8 52 semanal El costo se deducir n despu s de impuestos Deducciones del seguro voluntario por discapacidad a largo plazo Rango de edades Menos de 25 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 o m s Tarifas por 100 de n mina cubierta mensual 0 12 0 17 0 30 0 51 0 83 1 14 1 34 1 79 1 68 1 49 1 00 El costo se deducir n despu s de impuestos 14

Deducciones mensuales del seguro voluntario de vida y de AD D Rango de edades 15 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 o m s Seguro de vida para empleado Tarifas mensuales por cada 1 000 0 080 0 080 0 100 0 150 0 210 0 350 0 540 0 780 1 030 1 320 2 420 8 140 Seguro de vida para c nyuge Tarifas mensuales por cada 1 000 Seguro de vida para hijo Tarifas mensuales Por cada 1 000 0 080 0 200 0 080 0 100 0 150 0 210 0 350 0 540 0 780 1 030 1 320 2 420 8 140 Nota El costo que se paga para la cobertura de los hijos se basa en el costo de cobertura para un hijo independientemente de cu ntos hijos tenga Los hijos son elegibles hasta los 26 a os 15

Deducciones mensuales de seguro por accidentes SOLO EL EMPLEADO 14 83 EMPLEADO C NYUGE 26 13 EMPLEADO HIJO 30 20 El costo se deducir n antes de impuestos EMPLEADO FAMILIA 41 50 Deducciones mensuales de seguro de hospital SOLO EL EMPLEADO 11 07 EMPLEADO C NYUGE 26 57 EMPLEADO HIJO 17 89 El costo se deducir n antes de impuestos EMPLEADO FAMILIA 33 39 Deducciones mensuales de seguro por enfermedad cr tica Empleados de tiempo completo Costos por enfermedades cr ticas seg n la edad cumplida 10 000 empleado y 5 000 c nyuge 50 Beneficio de bienestar Edad Menos de 25 4 16 3 01 25 29 4 96 3 41 30 34 5 86 3 86 35 39 7 06 4 46 40 44 9 26 5 56 45 49 12 96 7 41 50 54 19 16 10 51 55 59 26 16 14 01 60 64 45 56 23 71 65 69 61 56 31 71 70 74 83 66 42 76 75 79 112 56 57 21 80 84 149 16 75 51 85 o m s 215 66 108 76 El costo se deducir n despu s de impuestos Las tarifas y costos seg n la edad cumplida se basan en la edad del asegurado cada a o en la fecha de aniversario de la p liza y aumentan de acuerdo con la edad del asegurado y cuando este pasa a un nuevo rango de edades 16

N meros importantes INFORMACI N DE CONTACTO DE LA COMPA A DE SEGUROS BENEFICIO Plan m dico Cuenta de ahorros para gastos de salud MDLive Consultas virtuales Cobertura dental COMPA A DE SEGUROS N MERO DEL GRUPO CIGNA 00652128 HSA Bank N A CIGNA UNUM 00652128 958270 N MERO DE ATENCI N AL CLIENTE 1 888 806 5094 Ingl s 1 800 357 6246 Espa ol 1 866 357 6232 1 888 726 3171 1 888 400 9304 Cobertura de la vista UNUM 958270 1 888 400 9304 Seguro de vida y AD D UNUM 958267 1 800 421 0344 Seguro de vida voluntario UNUM 958268 1 800 421 0344 Seguro de discapacidad a corto y largo plazo voluntario Seguro voluntario de accidentes UNUM UNUM 958269 958271 1 800 421 0344 1 800 635 5597 Seguro voluntario de enfermedades cr ticas Seguro voluntario de hospitalizaci n UNUM UNUM 958272 958273 1 800 635 5597 1 800 635 5597 SITIO WEB www mycigna com www hsabank com www mycigna com www unumdentalcare com www unumvisioncare com www unum com employees www unum com employees www unum com employees www unum com employees www unum com employees www unum com employees 17

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Avisos Avisos de cumplimiento del plan de salud Descargo de responsabilidad Este documento contiene muchos de los avisos modelo requeridos del plan de salud y bienestar provistos por el Departamento de Trabajo y otros organismos federales La mayor a de los empleadores prefieren incluir los avisos obligatorios en su material de inscripci n abierta para facilitar su distribuci n Algunos de estos avisos pueden requerir distribuci n fuera del periodo de inscripci n abierta o tanto a los empleados como a los participantes dependientes Por ejemplo el aviso general de COBRA debe proporcionarse no solo a los empleados participantes sino tambi n a los c nyuges participantes Adem s algunos avisos pueden requerir una mayor personalizaci n seg n los t rminos espec ficos de su plan Por ejemplo si usted ofrece un plan completamente asegurado y existen requisitos de facturaci n ordenados por el estado que se apliquena su plan quiz tenga que agregar un resumen estatal o un texto modelo preparado para el estado a su aviso sobre facturas m dicas sorpresivas Los empleadores tambi n pueden estar sujetos a leyes estatales adicionales y divulgaciones federales no descritas en estos materiales Por ejemplo la Ley de Atenci n M dica Asequible Affordable Care Act ACA exige que los empleadores distribuyan un aviso sobre el mercado de seguros de salud a todos los empleados dentro de un plazo de 14 d as de la fecha en que el empleado comenz a trabajar dado que ese aviso debe distribuirse a todos los empleados cuando son contratados y no de manera anual y debe ser muy personalizado dicho aviso no se incluye en este paquete De manera similar si usted ofrece un programa de bienestar que haga a los participantes preguntas sobre su salud por ejemplo una evaluaci n de riesgos de salud o que implique un examen m dico por ejemplo pruebas biom tricas deber entregarse un aviso sobre la Ley ADA adicional que contenga informaci n personalizada sobre su plan de bienestar espec fico Para obtener una descripci n m s detallada de los avisos de cumplimiento del plan de salud que habitualmente son obligatorios p dale su equipo de cuenta de McGriff nuestra Gu a de informes y explicaciones de beneficios para empleados Si tiene preguntas sobre los avisos aqu incluidos o necesita aclaraciones consulte a su equipo de cuentas de McGriff Lo invitamos a contratar asesor a legal sobre la Ley de Seguridad de Ingresos para Empleados Jubilados ERISA por sus siglas en ingl s para analizar la personalizaci n correcta y precisi n de todos los avisos y para determinar qu divulgaciones adicionales est obligado a entregar a sus empleados y participantes del plan 21

Avisos Aviso de cobertura acreditable de la parte D de Medicare Aviso importante de FABco LLC Acerca de su cobertura de medicamentos recetados y Medicare Lea este aviso detenidamente y gu rdelo en un lugar donde lo pueda encontrar con facilidad Este aviso tiene informaci n sobre su cobertura actual de medicamentos recetados que ofrecen los planes HDHPQ OAP OAP B sico OAP Mejorado de FABco LLC y sobre sus opciones bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Esta informaci n puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare o no Si usted est considerando inscribirse debe comparar su cobertura actual incluyendo qu medicamentos est n cubiertos y a qu costo con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados de Medicare en su rea La informaci n de d nde obtener ayuda para tomar una decisi n con respecto a su cobertura de medicamentos recetados se encuentra al final de este aviso Hay dos cosas importantes que debe saber acerca de su cobertura actual y de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare 1 La cobertura de medicamentos recetados de Medicare est disponible desde 2006 para todas las personas que tengan Medicare Usted puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare o en un plan Medicare Advantage por ejemplo un plan HMO o PPO que ofrezca cobertura de medicamentos recetados Todos los planes de medicamentos de Medicare ofrecen por lo menos un nivel est ndar de cobertura establecido por Medicare Algunos planes tambi n pueden ofrecer mayor cobertura con una prima mensual m s alta 2 FABco LLC ha determinado que la cobertura de medicamentos recetados ofrecida por los planes HDHPQ OAP OAP B sico OAP Mejorado pague en promedio para todos los participantes del plan lo mismo que la cobertura est ndar de medicamentos recetados de Medicare Por lo tanto es considerada una Cobertura acreditable Puesto que su cobertura actual es una cobertura acreditable puede mantenerla sin pagar una prima m s alta una multa si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare Cu ndo puede inscribirse en un plan de medicamentos Medicare Puede inscribirse en un plan de medicamentos Medicare la primera vez que se vuelva elegible para Medicare y cada a o del 15 de octubre al 7 de diciembre Sin embargo si pierde su cobertura acreditable de medicamentos recetados por motivos ajenos a su voluntad tambi n ser elegible para un per odo especial de inscripci n SEP de dos 2 meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare Qu sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos Medicare Si decide inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare su cobertura actual con FABco LLC no se ver afectada Usted puede conservar esta cobertura si elige la Parte D y este plan coordinar con la cobertura de la Parte D Si decide inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare y cancelar su cobertura m dica colectiva actual con FABco LLC debe saber que usted y sus dependientes podr n recuperar esta cobertura Si usted puede recuperar esta cobertura su reingreso al plan est sujeto a los t rminos subyacentes del mismo Cu ndo pagar una prima m s elevada multa para inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare Tambi n debe saber que si cancela o pierde su cobertura m dica colectiva actual a trav s de FABco LLC y no se inscribe en el plan de medicamentos de Medicare en un plazo de 63 d as seguidos despu s del t rmino de su cobertura actual podr a pagar una prima m s alta una multa para inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare posteriormente Si no tiene una cobertura acreditable de medicamentos recetados durante 63 d as continuos o m s su prima mensual podr a aumentar al menos en un 1 de la prima mensual base del beneficiario de Medicare por cada mes que no tenga cobertura Por ejemplo si no tiene cobertura acreditable alguna durante diecinueve meses su prima puede ser sistem ticamente por lo menos un 19 m s elevada que la prima base del beneficiario de Medicare Tendr a que pagar esta prima m s elevada multa mientras tenga una cobertura de medicamentos con receta de Medicare Adem s puede tener que esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse Para obtener m s informaci n sobre este aviso o su cobertura actual de medicamentos recetados Comun quese con el administrador del plan indicado m s adelante para obtener m s informaci n NOTA Recibir este aviso todos los a os o si hay alg n cambio en la situaci n de cobertura acreditable de este plan de FABco LLC Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento Para obtener m s informaci n sobre sus opciones bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare 22

Avisos Encontrar informaci n m s detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados en el manual Medicare y usted Cada a o Medicare le enviar por correo un ejemplar del manual Es posible que los representantes de planes de medicamentos de Medicare se comuniquen directamente con usted Para obtener m s informaci n sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare Visite www medicare gov Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros M dicos consulte el reverso de su copia del manual Medicare y usted para obtener el n mero de tel fono para recibir ayuda personalizada Llame al 1 800 MEDICARE 1 800 633 4227 Los usuarios de TTY deben llamar al 1 877 486 2048 Si tiene ingresos y recursos limitados existe ayuda adicional disponible para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Para obtener m s informaci n sobre esta ayuda adicional visite el sitio web del Seguro Social en www socialsecurity gov o ll melos al 1 800 772 1213 TTY 1 800 325 0778 Para efectos de este aviso el administrador del plan es Recuerde Guarde este aviso de cobertura acreditable Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare se le puede solicitar que proporcione una copia de este aviso al momento de la inscripci n para demostrar si ha mantenido una cobertura acreditable o no y por ende si debe pagar una prima m s elevada o no una multa Laura Butler 713 633 6500 23

Avisos Informaci n del programa de bienestar Su plan m dico se compromete a ayudarle a tener la salud ptima Las recompensas por participar en un programa de bienestar est n disponibles para todos los empleados Si usted cree que no podr cumplir alg n est ndar para recibir una recompensa de conformidad con este programa de bienestar podr a recibir la oportunidad de obtener la misma recompensa por otros medios Ll menos al 713 633 6500 y trabajaremos con usted y si usted lo desea con su m dico para encontrar un programa de bienestar con la misma recompensa que sea apropiado para usted en virtud de su estado de salud 24

Avisos Aviso de inscripci n anual de la WHCRA Aviso de inscripci n Si usted se someti o se va a someter a una mastectom a quiz tenga derecho a algunos beneficios seg n la Ley de Derechos sobre la Salud y el C ncer de la Mujer de 1998 WHCRA Para las personas que reciban beneficios relacionados con la mastectom a la cobertura se proporcionar seg n se determine en consulta con el m dico encargado y la paciente para lo siguiente Todas las etapas de reconstrucci n del seno en el cual se realiz la mastectom a La cirug a y la reconstrucci n del otro seno para dar una apariencia sim trica Pr tesis y El tratamiento de complicaciones f sicas resultantes de la mastectom a incluido un linfedema Estos beneficios se proporcionar n con los mismos deducibles y coaseguros aplicables a los otros beneficios m dicos y quir rgicos que proporciona este plan Si desea obtener m s informaci n sobre los beneficios de la WHCRA llame al administrador de su plan identificado al final de estos avisos Aviso anual Sab a que su plan seg n lo requerido por la Ley de Derechos sobre la Salud y el C ncer de la Mujer de 1998 ofrece beneficios para servicios relacionados a mastectom as incluyendo todas las etapas de reconstrucci n y cirug as para mejorar la simetr a entre los senos pr tesis y complicaciones resultantes de una mastectom a incluyendo linfedemas Llame al administrador de su plan al 713 633 6500 para obtener m s informaci n Para efectos de este aviso el administrador del plan es Laura Butler 713 633 6500 25

Avisos Explicaci n de la Ley de reci n nacidos Generalmente los planes m dicos colectivos y las aseguradoras no pueden seg n la ley federal limitar los beneficios de estancia en un hospital para una madre o su reci n nacido por motivos relacionados con el alumbramiento a un per odo menor de 48 horas despu s del parto vaginal o a un per odo menor de 96 horas despu s de una ces rea Sin embargo por lo general la ley federal no proh be que el especialista que atiende a la madre o al reci n nacido luego de dialogar con la madre d de alta a la madre o a su reci n nacido antes de transcurrir 48 horas o 96 horas seg n aplique En todo caso los planes y aseguradoras no pueden seg n las leyes federales requerir que un proveedor obtenga autorizaci n del plan o de la aseguradora para prescribir una estad a menor a 48 horas o 96 horas 26

Avisos Aviso general de los derechos de continuaci n de cobertura por COBRA Para uso en planes m dicos colectivos de un solo empleador Derechos de continuaci n de cobertura en virtud de COBRA Introducci n Usted recibi este aviso porque recientemente obtuvo cobertura en un plan m dico colectivo el plan Este aviso tiene informaci n importante sobre sus derechos de continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA que es una extensi n temporal de la cobertura del plan Este aviso explica la continuaci n de cobertura por COBRA cu ndo puede estar disponible para usted y su familia y qu necesita hacer para proteger su derecho de obtenci n de la cobertura Cuando se vuelve elegible para la ley COBRA tambi n puede ser elegible para otras opciones de cobertura que pueden costar menos que la continuaci n de cobertura que establece esta ley El derecho a la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA fue creado por una ley federal la Ley de Reconciliaci n Presupuestaria Consolidada de 1985 COBRA La continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA puede estar disponible para usted y sus familiares aun cuando la cobertura m dica colectiva llegue a su fin en otras circunstancias Para obtener m s informaci n sobre sus derechos y obligaciones de conformidad con el plan y con la ley federal debe revisar la descripci n resumida del plan o comunicarse con el administrador del plan Usted podr a tener otras opciones disponibles cuando pierde la cobertura m dica colectiva Por ejemplo puede ser elegible para adquirir un plan individual en Health Insurance Marketplace Al inscribirse en una cobertura a trav s del Mercado puede ser elegible para costos m s bajos en sus primas mensuales y en su desembolso personal Adem s puede ser elegible para un periodo de inscripci n especial de 30 d as para otro plan m dico colectivo para el cual sea elegible como el plan del c nyuge incluso si ese plan por lo general no acepta inscripciones tard as Qu es la continuaci n de cobertura por COBRA La continuaci n de cobertura por COBRA es la continuaci n del plan de cobertura cuando esta habr a terminado de otra forma debido a un evento de vida Tambi n se llama evento habilitante Mas adelante en este aviso se mencionan los eventos habilitantes espec ficos Despu s de que suceda un evento habilitante la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA debe ofrecerse a todas las personas que sean beneficiarias calificadas Usted su c nyuge y sus hijos dependientes pueden ser beneficiarios calificados si la cobertura bajo el plan se pierde debido a un evento habilitante De acuerdo con el Plan los beneficiarios calificados que elijan la continuaci n de la cobertura por COBRA deben pagar por la continuaci n de la cobertura COBRA Si usted es empleado ser beneficiario calificado si pierde su cobertura del plan debido a que ocurran los siguientes eventos habilitantes Se reducen sus horas de empleo Su empleo termina por cualquier raz n que no sea por su mala conducta Si usted es el c nyuge de un empleado ser beneficiario calificado si pierde su cobertura del plan debido a que ocurre alguno de los siguientes eventos habilitantes Su c nyuge fallece Se reducen las horas de empleo de su c nyuge El empleo de su c nyuge termina por cualquier raz n que no sea por su mala conducta Su c nyuge adquiere derecho a los beneficios de Medicare de la parte A parte B o ambas Usted se divorcia o se separa legalmente de su c nyuge Sus hijos dependientes ser n beneficiarios calificados si pierden su cobertura bajo el plan debido a los siguientes eventos habilitantes 27

Avisos El padre empleado fallece Se reducen las horas de empleo de su padre empleado El empleo de su padre empleado termina por cualquier raz n que no sea por su mala conducta El padre empleado adquiere el derecho a beneficios de Medicare Parte A Parte B o ambas Los padres se divorcian o se separan legalmente o El hijo deja de ser elegible para cobertura bajo el plan como hijo dependiente Si el Plan ofrece cobertura m dica para jubilados a veces iniciar un procedimiento de bancarrota en virtud del t tulo 11 del C digo de los Estados Unidos puede ser un evento habilitante Si se inicia un procedimiento de bancarrota con respecto a FABco LLC y esa bancarrota causa la p rdida de cobertura de cualquier empleado jubilado cubierto por el plan el empleado jubilado se convertir en beneficiario calificado El c nyuge del empleado jubilado el c nyuge sobreviviente y los hijos dependientes tambi n se convertir n en beneficiarios calificados si la bancarrota causa la p rdida de la cobertura del plan Cu ndo est disponible la continuaci n de cobertura por COBRA El Plan ofrecer la continuidad de cobertura de conformidad con la ley COBRA a los beneficiarios calificados solamente despu s de que el administrador del plan haya sido notificado de que ocurri un evento habilitante El empleador debe notificarle al administrador del plan si ocurren los siguientes eventos habilitantes El fin del empleo o la reducci n de horas de empleo Muerte del empleado Si el plan estipula cobertura para el jubilado el comienzo de un procedimiento de bancarrota respecto del empleador o Que el empleado sea elegible para recibir beneficios de Medicare bajo la Parte A Parte B o ambas Para todos los eventos habilitantes divorcio o separaci n legal del empleado y su c nyuge o cuando un hijo dependiente pierde elegibilidad para recibir cobertura como un hijo dependiente debe notificar por escrito al administrador del plan dentro de un plazo de 60 d as Debe enviar este aviso por escrito a Laura Butler a 13835 Beaumont Hwy Houston TX 77049 C mo se brinda la continuaci n de cobertura COBRA Una vez que el administrador del plan recibe el aviso de que ocurri un evento habilitante se ofrecer la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA a cada uno de los beneficiarios calificados Cada beneficiario calificado tendr un derecho independiente para elegir la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA Los empleados cubiertos pueden elegir la continuaci n de la cobertura de conformidad con la ley COBRA en nombre de sus c nyuges y los padres pueden elegir la continuaci n de cobertura COBRA en nombre de sus hijos La continuaci n de cobertura por COBRA es una continuaci n temporal que generalmente dura 18 meses debido a la finalizaci n de la relaci n laboral o la reducci n de las horas de trabajo Ciertos eventos habilitantes o un segundo evento habilitante durante el per odo inicial de cobertura pueden permitir que un beneficiario reciba un m ximo de 36 meses de cobertura Tambi n hay otras formas por las cuales este per odo de 18 meses de continuaci n de cobertura COBRA puede extenderse Extensi n del per odo de 18 meses por discapacidad de la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA Si la Administraci n del Seguro Social SSA por sus siglas en ingl s determina que usted o alg n familiar cubierto por el plan se encuentra discapacitado y usted lo notifica oportunamente al administrador del plan por escrito usted y sus dependientes cubiertos 28

Avisos tienen derecho de recibir hasta 11 meses adicionales de continuaci n de cobertura COBRA hasta por un total m ximo de 29 meses La discapacidad tiene que haber comenzado en alg n momento antes del 60 o d a de la continuaci n de cobertura de COBRA y debe durar por lo menos hasta el final del periodo de 18 meses de continuaci n de cobertura de COBRA Para que se aplique esta extensi n por discapacidad debe notificar oportunamente al administrador del plan por escrito la determinaci n de discapacidad de la SSA antes de que finalice el per odo de 18 meses de continuaci n de cobertura y dentro de los 60 d as posteriores a i la fecha del evento habilitante inicial ii la fecha en la que se perder a la cobertura debido al evento habilitante inicial o iii la fecha de la determinaci n de discapacidad de la SSA Debe enviar este aviso por correo a Laura Butler a 13835 Beaumont Hwy Houston TX 77049 No se aceptan avisos verbales incluidos los avisos por tel fono El aviso por escrito debe incluir el nombre y la direcci n del empleado cubierto por el plan el nombre del beneficiario calificado discapacitado la fecha en que el beneficiario calificado qued incapacitado y la fecha en que la SSA tom su determinaci n de discapacidad Su notificaci n tambi n debe incluir una copia de la determinaci n de discapacidad de la SSA Si no se siguen estos procedimientos o si no se proporciona un aviso por escrito al Administrador del Plan dentro del per odo de tiempo requerido no habr extensi n por discapacidad de la continuaci n de la cobertura de COBRA Tambi n debe notificar al Administrador del Plan dentro de un plazo de 30 d as de cualquier revocaci n de los beneficios por discapacidad del Seguro Social Extensi n por segundo evento habilitante del periodo de 18 meses de la continuaci n de cobertura Si su familia tiene otro evento habilitante durante los 18 meses de continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA el c nyuge y los hijos dependientes de su familia pueden obtener hasta 18 meses adicionales de esta continuaci n de cobertura hasta un m ximo de 36 meses si el plan fue notificado apropiadamente sobre el segundo evento habilitante Esta extensi n puede estar disponible para el c nyuge y cualquier hijo dependiente que obtenga la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA si el empleado o el exempleado fallece pasa a tener derecho a los beneficios de Medicare de la Parte A Parte B o ambas se divorcia o se separa legalmente o si el hijo dependiente deja de ser elegible bajo el plan como un hijo dependiente Esta extensi n solo est disponible si el segundo evento habilitante hubiera causado que el c nyuge o el hijo dependiente perdiera la cobertura con el plan si el primer evento habilitante no hubiera ocurrido Hay otras opciones de cobertura adem s de la continuaci n de cobertura COBRA S En lugar de inscribirse en la continuaci n de cobertura por COBRA puede haber otras opciones de cobertura para usted y su familia en el Mercado de Seguros de Salud Medicaid Programa de Seguro M dico para Ni os CHIP u otra opci n de cobertura de plan m dico colectivo como puede ser el plan del c nyuge a trav s de lo que se denomina per odo de inscripci n especial Algunas de estas opciones pueden costar menos que la continuaci n de cobertura de conformidad con la ley COBRA Usted puede obtener m s informaci n sobre muchas de estas opciones en www healthcare gov Puedo inscribirme en Medicare en vez de la continuaci n de cobertura COBRA despu s de que termine mi cobertura del plan m dico colectivo En general si no se inscribe en la Parte A ni B de Medicare cuando es elegible por primera vez debido a que a n est empleado despu s del per odo de inscripci n inicial de Medicare tendr un per odo de inscripci n especial de 8 meses para inscribirse en la Parte A o B de Medicare que comenzar en la primera de las siguientes fechas El mes despu s de que termine su empleo o El mes despu s de que termine la cobertura del plan m dico colectivo de su empleo actual Consulte https www medicare gov sign up change plans how do i get parts a b part a part b sign up periods Si no se inscribe en Medicare y en su lugar selecciona la continuaci n de cobertura de COBRA es posible que deba pagar una multa por inscripci n tard a en la Parte B y puede haber un periodo sin cobertura si en el futuro decide que quiere la Parte B Si selecciona la continuaci n de cobertura COBRA y despu s se inscribe en la Parte A o B de Medicare antes de que termine la continuaci n de cobertura COBRA el Plan puede cancelar su continuaci n de cobertura Sin embargo si la Parte A o B de Medicare 29

Avisos entra en vigor en la fecha de su elecci n de la ley COBRA o antes la cobertura de la ley COBRA no puede cancelarse debido a su derecho a Medicare incluso si se inscribi en la otra parte de Medicare despu s de la fecha en que seleccion la cobertura de la ley COBRA Si est inscrito tanto en la continuaci n de cobertura COBRA como en Medicare por lo general Medicare pagar primero pagador primario y la continuaci n de cobertura COBRA pagar en segundo lugar Determinados planes pueden pagar como si fueran secundarios a Medicare incluso si usted no est inscrito en Medicare Para m s informaci n visite https www medicare gov medicare and you Si tiene preguntas Las preguntas en relaci n con su plan o sus derechos de continuaci n de cobertura de COBRA deben dirigirse a los contactos identificados m s abajo Para obtener m s informaci n sobre sus derechos en virtud de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilaci n para Empleados ERISA incluyendo COBRA la Ley de Protecci n al Paciente y Cuidado de Salud Asequible y otras leyes aplicables a los planes m dicos colectivos comun quese con la oficina distrital o regional m s cercana de la Administraci n de Seguridad de Beneficios del Empleado EBSA del Departamento de Trabajo de los EE UU en su zona o visite www dol gov ebsa Las direcciones y los n meros de tel fono de las Oficinas regionales y distritales de EBSA est n disponibles a trav s del sitio web de EBSA Para obtener m s informaci n sobre el Mercado visite www HealthCare gov Mantenga informado a su plan sobre sus cambios de direcci n Para proteger los derechos de su familia informe al administrador del plan sobre cualquier cambio en las direcciones de sus familiares Usted tambi n debe conservar para sus archivos una copia de todos los avisos que le env e al administrador del plan Informaci n de contacto del plan CIGNA N de grupo 00652128 HDHPQ OAP OAP B sico y OAP Mejorado FABco LLC 13835 Beaumont Hwy Houston TX 77049 713 633 6500 30

Avisos Aviso de inscripci n especial Si rechaza su inscripci n o la de sus dependientes incluido su c nyuge debido a que ya tiene otros seguros o coberturas de un plan m dico colectivo puede inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura o si su empleador deja de contribuir para su cobertura o la de sus dependientes Sin embargo debe solicitar la inscripci n en un plazo de 30 d as de la finalizaci n de su otra cobertura o la de sus dependientes o a partir de que su empleador deje de contribuir la otra cobertura Adem s si usted tiene un dependiente nuevo como resultado de un matrimonio nacimiento adopci n o colocaci n en adopci n quiz pueda inscribirse a s mismo y a sus dependientes Sin embargo debe solicitar la inscripci n en un plazo de 30 d as siguientes al matrimonio nacimiento adopci n o colocaci n en adopci n Por ltimo si usted o un dependiente elegible cuenta con cobertura dentro de un programa estatal de Medicaid o de seguro m dico para ni os y esa cobertura se cancela debido a la p rdida de su elegibilidad o si usted o un dependiente elegible adquieren elegibilidad para asistencia estatal con las primas dentro de uno de estos programas es posible que usted pueda inscribirse as como a sus familiares elegibles en el plan Sin embargo debe solicitar su inscripci n a m s tardar 60 d as despu s de la fecha en la que se cancele la cobertura del programa estatal de Medicaid o del seguro m dico infantil o de la fecha en que se determine su elegibilidad o la de su dependiente para recibir asistencia estatal para el pago de las primas Para solicitar la inscripci n especial o para obtener m s informaci n comun quese con el administrador del plan que se menciona a continuaci n Laura Butler 713 633 6500 31

Avisos Aviso de pr cticas de privacidad Patrocinador del plan FABco LLC 13835 Beaumont Hwy Houston TX 7 7 0 4 9 713 633 6500 Encargado de privacidad Laura Butler 713 633 6500 Laura Butler fabcous com Fecha de entrada en vigor 01 01 2024 Su informaci n Sus derechos Nuestras responsabilidades Este aviso describe c mo puede usarse y divulgarse la informaci n m dica referente a usted y c mo puede obtener acceso a esa informaci n Por favor l alo detenidamente Sus derechos Usted tiene derecho a Obtener una copia de sus registros de salud y reclamaciones Corregir sus registros de salud y reclamaciones Solicitar comunicaciones confidenciales Pedirnos que limitemos la informaci n que proporcionamos Recibir una lista de las personas a quienes hemos proporcionado su informaci n Obtener una copia de este aviso de privacidad Elegir a una persona para que act e en su nombre Presentar una queja si cree que se han infringido sus derechos de privacidad Sus opciones Usted tiene varias opciones respecto a la manera en que usamos y entregamos su informaci n cuando Contestamos preguntas sobre su cobertura a sus familiares y amigos Brindamos asistencia en caso de desastres Promovemos nuestros servicios y vendemos su informaci n Nuestros usos y divulgaciones Podemos usar y divulgar su informaci n para Ayudar a administrar el tratamiento de atenci n m dica que recibe Dirigir nuestra organizaci n Pagar sus servicios de salud Administrar su plan de salud Ayudar con la salud p blica y problemas de seguridad Hacer una investigaci n Cumplir con la ley Responder a las solicitudes de donaci n de rganos y tejidos y trabajar con el examinador m dico o el director del funeral Contestar consultas del seguro de incapacidad laboral agencias policiales y otras solicitudes del gobierno Responder a juicios y acciones legales Sus derechos Cuando se trata de su informaci n de salud usted tiene ciertos derechos Esta secci n explica sus derechos y algunas de sus responsabilidades para ayudarlo Obtener una copia de sus registros de salud y reclamaciones 32

Avisos Usted puede solicitar ver u obtener una copia de sus registros de salud y reclamaciones y dem s informaci n de salud que tengamos sobre usted Preg ntenos c mo hacerlo Proveeremos una copia o un resumen de sus registros de salud y reclamaciones por lo general dentro de los 30 d as posteriores a su solicitud Podemos cobrar una tarifa razonable en base al costo Pedirnos que corrijamos registros de salud y reclamaciones Usted puede pedirnos que corrijamos sus registros de salud y reclamaciones si cree que son incorrectos o que est n incompletos Preg ntenos c mo hacerlo Podemos denegar su solicitud pero le informaremos los motivos por escrito en un plazo de 60 d as Solicitar comunicados confidenciales Usted puede pedirnos que nos contactemos con usted de una manera espec fica por ejemplo al tel fono de su hogar o de la oficina o que le enviemos el correo a una direcci n diferente Consideraremos todas las solicitudes razonables y las aceptaremos si usted nos informa que estar a en peligro si no lo hacemos Solicitar que limitemos qu usamos o compartimos Usted puede pedirnos que no usemos ni compartamos cierta informaci n de salud para fines de tratamiento pago o nuestras operaciones No estamos obligados a aceptar su solicitud y podemos denegarnos si ello afectar a su atenci n Obtener una lista de las personas con quienes hemos compartido informaci n Puede solicitarnos una lista un recuento de las veces que hemos compartido su informaci n de salud durante los seis a os previos a la fecha en la que realiza la solicitud a qui n se la compartimos y el motivo Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento el pago y las operaciones de atenci n m dica y ciertas divulgaciones tales como aquellas que usted nos pidi que hagamos Proveeremos un informe por a o de manera gratuita pero cobraremos una tarifa razonable en base al costo si solicita otro informe dentro de los 12 meses Obtener una copia de este aviso de privacidad Usted puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento incluso si usted ha aceptado recibir el aviso electr nicamente Le proveeremos una copia en papel inmediatamente Elegir a una persona para que act e en su nombre Si le ha dado a una persona un poder para decisiones de atenci n m dica o si alguien es su tutor legal esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su informaci n de salud Nos aseguraremos de que esa persona tenga esta facultad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida Presentar una queja si considera que se han violado sus derechos Usted puede presentar una queja si considera que hemos violado sus derechos contact ndonos mediante la informaci n en la p gina 1 Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU enviando una carta a 200 Independence Avenue S W Washington D C 20201 llamando al 1 877 696 6775 o visitando www hhs gov ocr privacy hipaa complaints No tomaremos acciones en su contra por presentar una queja Sus opciones 33

Avisos Para cierta informaci n de salud usted puede decirnos sus opciones sobre qu podemos compartir Si usted tiene una preferencia clara sobre c mo compartimos su informaci n en las situaciones descritas a continuaci n hable con nosotros D ganos qu desea que hagamos y nosotros seguiremos sus instrucciones En estos casos usted tiene el derecho y la opci n de decirnos lo siguiente Que compartamos su informaci n con su familia amigos cercanos y otros involucrados en el pago de su atenci n Que compartamos su informaci n en una situaci n de ayuda en caso de cat strofe Si no puede informarnos cu les son sus preferencias por ejemplo si no est consciente podemos proceder y compartir la informaci n si consideramos que es para su mejor inter s Tambi n podemos compartir su informaci n cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad Jam s compartimos su informaci n por las siguientes razones a menos que nos d su autorizaci n por escrito Fines de comercializaci n Venta de su informaci n Nuestros usos y divulgaciones De qu manera usamos o compartimos su informaci n de salud generalmente Por lo general usamos o compartimos su informaci n de salud para lo siguiente Ayudar a administrar el tratamiento de atenci n m dica que recibe Podemos usar su informaci n de salud y compartirla con profesionales que lo est n atendiendo Ejemplo Un m dico nos env a informaci n sobre su diagn stico y plan de tratamiento para que podamos coordinar servicios adicionales Dirigir nuestra organizaci n Podemos usar y divulgar su informaci n para dirigir nuestra organizaci n y contactarlo cuando sea necesario No estamos autorizados a usar informaci n gen tica para decidir si le daremos cobertura y el precio de esa cobertura Esto no aplica a los planes de atenci n a largo plazo Ejemplo Usamos informaci n de salud sobre usted para desarrollar mejores servicios para usted Pagar sus servicios de salud Podemos usar y divulgar su informaci n de salud cuando pagamos sus servicios de salud Ejemplo Compartimos informaci n sobre usted con el plan odontol gico para coordinar el pago del trabajo dental Administrar su plan Podemos divulgar su informaci n de salud al patrocinador de su plan de salud para la administraci n del plan Ejemplo Su compa a realiza un contrato con nosotros para proveerle un plan m dico y nosotros le proveemos a la compa a ciertas estad sticas para explicar las primas que cobramos De qu otra manera usamos o compartimos su informaci n de salud Estamos autorizados u obligados a compartir su informaci n de otras maneras por lo general para contribuir con el bien p blico tal como la salud p blica o una investigaci n Tenemos que reunir muchas condiciones de la ley antes de que podamos compartir su informaci n por estos motivos Para m s informaci n consulte www hhs gov ocr privacy hipaa understanding consumers index html Ayudar con la salud p blica y problemas de seguridad 34

Avisos Podemos compartir informaci n de salud sobre usted para determinadas situaciones tales como Evitar enfermedades Ayudar con retiros de productos del mercado Reportar reacciones adversas a medicamentos Reportar sospecha de abuso negligencia o violencia dom stica Evitar o reducir una amenaza grave a la salud o seguridad de una persona Hacer una investigaci n Podemos usar o compartir su informaci n para una investigaci n de salud Cumplir con la ley Compartiremos informaci n sobre usted si las leyes federales o estatales lo requieren incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si desea verificar que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad Responder a las solicitudes de donaci n de rganos y tejidos y trabajar con el examinador m dico o el director del funeral Podemos compartir informaci n de salud sobre usted con las organizaciones de obtenci n de rganos Podemos compartir informaci n con un m dico forense un examinador m dico o el director del funeral cuando una persona muere Contestar consultas del seguro de incapacidad laboral agencias policiales y otras solicitudes del gobierno Podemos usar o compartir informaci n de salud sobre usted Para reclamaciones de compensaciones por accidentes de trabajo Para los fines del cumplimiento de la ley o con funcionarios encargados del cumplimiento de la ley Con agencias de supervisi n de salud para actividades autorizadas por ley Para funciones gubernamentales especiales tales como actividades militares seguridad nacional y servicios de protecci n presidencial Responder a juicios y acciones legales Podemos compartir informaci n de salud sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa o para responder a una citaci n judicial Nuestras responsabilidades Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su informaci n de salud protegida Le informaremos de inmediato si se produce una violaci n que puede haber comprometido la privacidad o seguridad de su informaci n Debemos cumplir con las obligaciones y pr cticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una copia No usaremos ni compartiremos su informaci n a excepci n de lo descrito aqu a menos que usted nos autorice por escrito Si usted nos da su autorizaci n puede cambiar de opini n en cualquier momento Inf rmenos por escrito si cambia de opini n Para m s informaci n consulte www hhs gov ocr privacy hipaa understanding consumers noticepp html Cambios a los t rminos de este aviso Podemos cambiar los t rminos de este aviso y los cambios se aplicar n a toda la informaci n que tengamos sobre usted El nuevo aviso estar disponible cuando usted lo solicite en nuestro sitio web y le enviaremos una copia por correo 35

Avisos Sus derechos y protecciones contra facturas m dicas sorpresivas Cuando recibe atenci n de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro de cirug a ambulatoria dentro de la red est protegido contra la facturaci n de saldos En esos casos no deben cobrarle una cantidad mayor a los copagos coaseguros y deducible de su plan Qu es la facturaci n del saldo a veces llamada facturaci n sorpresiva Cuando consulta a un m dico o a otro proveedor de atenci n m dica es posible que deba ciertos costos de desembolso personal como un copago un coaseguro o un deducible Es posible que usted tenga costos adicionales o que tenga que pagar la factura en su totalidad si acude a un proveedor o visita un centro de atenci n m dica que no pertenezca a la red de su plan de salud Fuera de la red se refiere a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindarle servicios Los proveedores fuera de la red pueden tener permitido facturarle la diferencia entre lo que su plan paga y el importe total que cobran por un servicio Eso se llama facturaci n del saldo Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible de su plan ni para su l mite anual de desembolso personal La facturaci n sorpresiva es una facturaci n del saldo inesperada Esto puede suceder cuando uno no puede controlar qui n est involucrado en su atenci n como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red Las facturas sorpresivas por servicios m dicos podr an costarle miles de d lares dependiendo del procedimiento o servicio Usted est protegido contra la facturaci n de saldos para Servicios de emergencia Si usted tiene una afecci n m dica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red lo m ximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan como copagos coaseguros y deducibles No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia Esto incluye los servicios que puede recibir despu s de que usted se encuentre en una condici n estable a menos que d su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilizaci n Ciertos servicios en un hospital o centro quir rgico ambulatorio dentro de la red Cuando uno recibe servicios de un hospital o centro de cirug a ambulatoria dentro de la red es posible que ciertos proveedores no pertenezcan a la red En estos casos lo m ximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia anestesia patolog a radiolog a laboratorio neonatolog a cirujanos asistentes hospitalistas e intensivistas Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red los proveedores que no pertenecen a la red no pueden facturarle el saldo a menos que usted d su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones Nunca tendr la obligaci n de renunciar a sus protecciones contra la facturaci n del saldo Tampoco est obligado a recibir atenci n fuera de la red Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan 36

Avisos Cuando no se permite la facturaci n del saldo tambi n tiene estas protecciones Usted es responsable nicamente de pagar su parte del costo como los copagos el coaseguro y el deducible que pagar a si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red Su plan de salud se encargar de pagarle directamente a los proveedores y centros externos a la red todos los costos adicionales En general su plan de salud debe o Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de que obtenga la aprobaci n de los servicios por adelantado lo que se conoce como una autorizaci n previa o Cubrir los servicios de emergencia de proveedores que no pertenecen a la red o Basar lo que usted le debe al proveedor o centro costo compartido en lo que le pagar a a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicaci n de beneficios o Contar cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red contra su deducible y l mite de desembolso personal dentro de la red Si cree que le han facturado incorrectamente comun quese con el Servicio de Asistencia contra la Facturaci n Sorpresiva operado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1 800 985 3059 Visite www cms gov nosurprises consumers para obtener m s informaci n sobre sus derechos en virtud de la ley federal 37

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