Ella 2023 Benefits Enrollment Guide : simplebooklet.com

Beneﬁts Enrollment Guide | 5Beneﬁts EligibilityFull-Time Employees: Active employees working a minimum of 30 or more hours per week are eligible for certain beneﬁts following a waiting period. New Hires: New hires become eligible on the ﬁrst of the month after 60 days of full time employment.Legal Dependents: Eligibility to participate in certain coverage as a dependent is determined by law. Eligible dependents include:• A legal spouse• Children, including any you have legalguardianship of who are dependent uponyou for support and do not have othergroup insurance.Beneﬁt Election ChangesYou have 30 days from your hire date or the start of open enrollment to complete beneﬁts enrollment. Elections made now will remain until the next open enrollment unless you or your family members experience a family status change. If you experience a family status change, you must contact Human Resources within 30 days of the event to enroll or make a change to your beneﬁt elections.Family Status Change• Marriage, divorce or annulment• Birth, adoption or medical child-supportorder• Death of spouse/dependent• Start of employment for employee’s spouse• End of spouse’s employment and insurancecoverage• Employee’s spouse change from full-time topart-time employment• Dependent becomes ineligible for coverage• Signiﬁcant change in health coverage forthe employee or their spouse related toemploymentElegibilidad de BeneﬁciosEmpleados a Tiempo Completo: Los empleados activos que trabajan un mínimo de 30 horas o más por semana son elegibles para ciertosbeneﬁcios después de un período de espera.Nuevas Contrataciones: Las nuevascontrataciones se vuelven elegibles el primer día del mes después de 60 días de empleo a tiempo completo. Dependientes Legales: La elegibilidad para participar en cierta cobertura como dependiente está determinida por la ley. Los dependientes elegibles incluyen: • Un Esposo(a) legal• Hijos, incluidos los que tiene la tutelalegal de quienes dependen de usted parasustento y no tienen otro seguro grupal.Cambios de Elección de BeneﬁciosCambios en los beneﬁcios solo se permiten durante el periodo de inscripcion abierta anual y / o si experimenta un cambio en el estato familiar.Si experimenta un cambio en el estado familiar, debe comunicarse con Recursos Humanos dentro de 30 días posteriores al evento para inscribirse o realizar un cambio en sus elecciónes de beneﬁcios.Cambio de Estado Familiar• Matrimonio, divorcio o anulación• Orden de nacimiento, adopción omanutención médica para niños• Muerte del Esposo(a) / dependiente• Comienzo del empleo para el Esposo(a) delempleado• Fin de la cobertura de empleo y seguro delEsposo(a)• El Esposo(a) del empleado cambia deempleo a tiempo completo parcial• El dependiente deja de ser elegible para lacobertura• Cambio signiﬁcativo en la cobertura de saludpara el empleado o su Esposo(a) en relacióncon el empleoEnrollment and Eligibility | Inscripción y Elegibilidad

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6 | Beneﬁts Enrollment GuideOnline Beneﬁts EnrollmentEnrollment InstructionsENROLL IN YOUR BENEFITS: One step at a timeStep 1: Log InGo to www.employeenavigator.com and click Login• Returning users: Log in with the username and password you selected. Click Reset a forgotten password.• First time users: Click on your Registration Link in the email sent to you by your admin or Register as a new user. Create an account, and create your own username and password.tep 2: Welcome! fter you login click Let’s Begin to complete your required tasks.tep 3: Onboarding (For ﬁrst time users, if applicable)s before enrolling in your beneﬁts. s click Start Enrollment to begin your tep 4: Start Enrollmentsfter clicking Start Enrollment, you’ll need to complete some personal & Have dependent details handy. To enroll a dependent in coverage you will need their date of birth and Social Security number.T I Pif you hit “Dismiss, complete later” you’ll be taken to your Home Page. You’ll still be able to start enrollments again by clicking “Start Enrollments”T I PStep 1: Log InGo to www.employeenavigator.com and click Login• Returning users: Log in with the username and password you selected. Click Reset a forgotten password.• First time users: Click on your Registration Link in the email sent to you by your admin or Register as a new user. Create an account, and create your own username and password.• $PNQBOZ*EFOUJGJFS FMMBTBStep 2: Welcome! After you login click Let’s Begin to complete your required tasks.Step 3: Onboarding (For ﬁrst time users, if applicable) Complete any assigned onboarding tasks before enrolling in your beneﬁts. Once you’ve completed your tasks click Start Enrollment to begin your enrollments. Step 4: Start EnrollmentsAfter clicking Start Enrollment, you’ll need to complete some personal & dependent information before moving to your beneﬁt elections.T I PHave dependent details handy. To enroll a dependent in coverage you will need their date of birth and Social Security number.T I Pif you hit “Dismiss, complete later” you’ll be taken to your Home Page. You’ll still be able to start enrollments again by clicking “Start Enrollments”

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Beneﬁts Enrollment Guide | 7Inscripción de Beneﬁcios en LíneaPaso 1: Iniciar sesiónVaya a www.employeenavigator.com y haga clic en iniciar sesión “Login” Usuarios nuevos:• Seleccione "Register as a new user"• Ingresa tu nombre, identiﬁcador de empresa (ellasa)• Crea su propio nombre de usuario y contraseña.• Revisar y enviarPaso 2: ¡Bienvenido!Después de iniciar sesión, haga clic en "Let's Begin" para completar sus tareas requeridas.Paso 3: Onboarding (para usuarios nuevos)Complete todas las tareas asignadas antes de inscribirse en sus beneﬁcios. Una vez que haya completado sus tareas, haga clic en Start Enrollment para comenzar sus inscripciones.Paso 4: iniciar las inscripcionesDespués de hacer clic en Comenzar la inscripción, deberá completar cierta información personal y dependiente antes de pasar a las elecciones de beneﬁcios.Enrollment InstructionsENROLL IN YOUR BENEFITS: One step at a timeStep 1: Log InGo to www.employeenavigator.com and click Login• Returning users: Log in with the username and password you selected. Click Reset a forgotten password.• First time users: Click on your Registration Link in the email sent to you by your admin or Register as a new user. Create an account, and create your own username and password.Step 2: Welcome! After you login click Let’s Begin to complete your required tasks.Step 3: Onboarding (For ﬁrst time users, if applicable)Complete any assigned onboarding tasks before enrolling in your beneﬁts. Once you’ve completed your tasks click Start Enrollment to begin your enrollments. Step 4: Start EnrollmentsAfter clicking Start Enrollment, you’ll need to complete some personal & dependent information before moving to your beneﬁt elections.Have dependent details handy. To enroll a dependent in coverage you will need their date of birth and Social Security number.T I Pif you hit “Dismiss, complete later” you’ll be taken to your Home Page. You’ll still be able to start enrollments again by clicking “Start Enrollments”T I P

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10 | Beneﬁts Enrollment GuideMedical BenefitsUnitedHealthcare | Group Number: V4899 | Effective: October 1, 2023- September 30, 2024 In-Network BeneﬁtsPlan 1 - HMO Plan 2 - HMO Plan 3 - HMO Plan 4 - HMOPlan 5 - PPOPlan Name DD1WHDHP BCXD BCXM BCXG BCX9Network Name Navigate HMO Navigate HMO Navigate HMO Navigate HMOChoice Plus PPODeductible Individual / Family$6,750 / $13,500$4,000 / $12,000 $5,000 / $10,000$0 / $0$3,000 / $6,000Coinsurance Plan / Member 100% / 0% 100% / 0% 100% / 0% 100% / 0% 100% / 0%Out of Pocket Individual / Family$6,750 / $13,500 $6,350 / $12,700$6,500 / $13,000$2,500 / $5,000$4,500 / $9,000PCP & Referrals Required Yes Yes Yes Yes NoHSA Compatible Ye s No No No NoPHYSICIAN COPAYS (No PCP copay for dependent children under age 19 for Plans 2-5) *Designated NetworkPreventive Services No Charge No Charge No Charge No Charge No ChargePhysicians / Specialist Visits 100% after ded. $25 / $75 $25 / $75 $10 / $30$30 / *$30 or $60Designated Network Virtual Visits $0 Cost$0 $0 $0$0Diagnostic Lab & Xray 100% after ded. 100% after ded. No Charge No Charge No ChargeHOSPITAL SERVICESInpatient Hospital Expenses 100% after ded. 100% after ded. 100% after ded. No Charge 100% after ded.Outpatient Surgery Facility 100% after ded. 100% after ded. 100% after ded. No Charge 100% after ded.Adv. Imaging (MRI, CT, PET) 100% after ded. $500 copay $500 copay $500 copay 100% after ded.EMERGENCY MEDICAL CAREUrgent Care Facility 100% after ded. $50 copay $100 copay $50 copay $75 copayEmergency Room Care 100% after ded. $650 copay $500 copay $500 copay $300 copayPRESCRIPTION SERVICESRetail Drug Coverage 100% after ded. $10 / $35 / $85 $10 / $35 / $85 $10 / $35 / $85 $10 / $35 / $85Specialty Drug 100% after ded.$150-$500 copay $150-$500 copay $150-$500 copay $150-$500 copayMail Order 100% after ded. 2.5X copay 2.5X copay 2.5X copay 2.5X copayOut-of-Network BeneﬁtsBSDK HDHP BCXD HMO BCXM HMO BCXG HMO BCX9 PPODeductible Individual / Family Not Covered Not Covered Not Covered Not Covered$5,000 / $10,000Coinsurance Plan / Member Not Covered Not Covered Not Covered Not Covered 70% / 30%Out of Pocket Individual / FamilyNot Covered Not Covered Not Covered Not Covered$10,000 / $20,000Payroll DeductionPlan 1 - HMO Plan 2 - HMO Plan 3 - HMO Plan 4 - HMOPlan 5 - PPOWeeklyBSDK HDHP BCXD BCXM BCXG BCX9Employee Only$23.04 $46.14 $51.44$74.75$78.03Employee & Spouse$46.08$92.28$102.87 $149.51 $156.06Employee & Child(ren)$46.08$92.28$102.87 $149.51$156.06Employee & Family$69.12$138.42 $154.31 $224.26$234.09

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Beneﬁts Enrollment Guide | 11Beneﬁcios Medicos UnitedHealthcare | Numero de Grupo: TBD | Efectivo: Octubre 1, 2022 - Septiembre 30, 2023Beneﬁcios Dentro la RedPlan 1 - HMO Plan 2 - HMO Plan 3 - HMO Plan 4 - HMOPlan 5 - PPONombre de Plan DD1WHDHP BCXD BCXM BCXG BCX9Nombre de Red Navigate HMO Navigate HMO Navigate HMO Navigate HMOChoice Plus PPODeducible Individual / Familia$6,750 / $13,500$4,000 / $12,000 $5,000 / $10,000$0 / $0$3,000 / $6,000Co-seguro Plan / Miembro 100% / 0% 100% / 0% 100% / 0% 100% / 0% 100% / 0%Maximo Individual / Familia$6,750 / $13,500 $6,350 / $12,700$6,500 / $13,000$2,500 / $5,000$4,500 / $9,000Doctor de Primaria/Referencias RequeridoSi Si Si Si NoCompatible con Cuenta de AhorroSi No No No NoCOPAGOS MÉDICOS (Sin copago de PCP para hijos dependientes menores de 19 años para los Planes 2-5)*Red DesignadaServicios Preventivos Sin Cargo Sin Cargo Sin Cargo Sin Cargo Sin CargoMédicos / Especialista100% después de ded$25 / $75 $25 / $75 $10 / $30$30 / $30 or *$60Visitas Virtuales en Red Designada$0 Cost$0 $0 $0 $0Diagnóstico y Radiografía100% después de ded 100% después de dedSin Cargo Sin Cargo Sin CargoSERVICIOS DE HOSPITALServicios de Hospitalización100% después de ded 100% después de ded 100% después de dedSin Cargo100% después de dedServicios Ambulatorios100% después de ded 100% después de ded 100% después de dedSin Cargo100% después de dedRadiología Completa100% después de ded$500 copago $500 copago $500 copago100% después de dedATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIACuidado Urgente100% después de ded$50 copago $100 copago $50 copago $75 copagoCuidado en Emergencias100% después de ded$650 copago $500 copago $500 copago $300 copagoPRESCRIPCIÓNRecetas Médicas100% después de ded$10 / $35 / $85 $10 / $35 / $85 $10 / $35 / $85 $10 / $35 / $85Eedicamentos Especiales100% después de ded$150-$500 $150-$500 $150-$500 $150-$500Compra por Correo100% después de ded2.5X copago 2.5X copago 2.5X copago 2.5X copagoBeneﬁcios Afuera la RedBSDK HMO BCXD HMO BCXM HMO BCXG HMO BCX9 PPODeducible Individual / Familia No Incluido No Incluido No Incluido No Incluido$5,000 / $10,000Co-seguro Plan / Miembro No Incluido No Incluido No Incluido No Incluido 70% / 30%Maximo Individual / Familia No Incluido No Incluido No Incluido No Incluido$10,000 / $20,000Deduccion de NóminaPlan 1 - HMO Plan 2 - HMO Plan 3 - HMO Plan 4 - HMOPlan 5 - PPOSemanalmenteBSDK HDHP BCXD BCXM BCXG BCX9Empleado Solamente$23.04 $46.14 $51.44 $74.75 $78.03Employee y Esposa(o)$46.08 $92.28 $102.87 $149.51 $156.06Employee y Hijo(s)$46.08 $92.28 $102.87 $149.51 $156.06Employee y Familia$69.12 $138.42 $154.31 $224.26 $234.09

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Beneﬁts Enrollment Guide | 19Seguro de Vida y MA&DBeneﬁcio $15,000Calendario de Reducción de EdadReducción del 35% a los 65 años, con un adicional; 15% de reducción a los 7 añosSeguro de Vida y MA&DEmpleadoIncrementos de $10,000, hasta un máximo de $300,000Esposa(o)Incrementos de $5,000, hasta un máximo de $100,000 sin exceder el 100 % del beneﬁcio de vida suplementario del empleadoHijo(s)$5,000 o $10,000Emisión de garantía (nueva contratación)Empleado-$100,000 ($10,000 si la edad es mas de 70) / Esposa(o)-$25,000 ($10,000 si la edad es mas de 70) / Hijo(s)-$10,000Seguro de Vida básico y MA&DEl seguro de vida puede ayudar a mantener a sus seres queridos si algo le sucediera. Ella S.A. Contracting ofrece a los empleados de tiempo completo un seguro colectivo de vida y muerte accidental y desmembramiento (MA&D). Este beneﬁcio se brinda sin costo para el empleado y no requiere evidencia médica de asegurabilidad.Seguro de Vida Voluntario y MA&DLos empleados que deseen complementar los beneﬁcios de su seguro de vida pueden comprar cobertura adicional. Cualquier compra o aumento de los beneﬁcios que no se realice dentro de los 31 días posteriores a la fecha de entrada en vigencia de la elegibilidad del empleado o dependiente está sujeta a evidencia de asegurabilidad (EDA).Usted es responsable de pagar el costo total de la cobertura voluntaria de vida/AD&D a través de deducciones de nómina. Los empleados que están asegurados pueden aumentar su beneﬁcio de empleado en $10,000 durante inscripción abierta sin completar EDA. La tasa de empleado y esposa(o) se basa en la edad del empleado a la fecha de comienzo de planRevise la información de su beneﬁciario para asegurarse de que esté actualizada.Seguro de Vida y MA&DPrincipal | Numero de Grupo: 1100527-10001 | Efectivo: Noviembre 1, 2023 - Septiembre 30, 2024Seguro de Vida Voluntario/MA&D Tasas Mensuales de Edad por $1,000Edad <29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+Empleado/Esposa(o)$0.145 $0.155 $0.185 $0.265 $0.405 $0.595 $0.985 $1.565 $2.525 $4.105Hijo(s) Vida/MA&D: $0.20 + $.049 = $0.249

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20 | Beneﬁts Enrollment GuideImportant Information Premium Assistance Under Medicaid and the Children’s Health Insurance Program (CHIP)If you or your children are eligible for Medicaid or CHIP and you’re eligible for health coverage from your employer, your state may have a premium assistance program that can help pay for coverage, using funds from their Medicaid or CHIP programs. If you or your children aren’t eligible for Medicaid or CHIP, you won’t be eligible for these premium assistance programs but you may be able to buy individual insurance coverage through the Health Insurance Marketplace. For more information, visit www.healthcare.gov. If you or your dependents are already enrolled in Medicaid or CHIP and you live in a State listed below, contact your State Medicaid or CHIP oce to ﬁnd out if premium assistance is available.If you or your dependents are NOT currently enrolled in Medicaid or CHIP, and you think you or any of your dependents might be eligible for either of these programs, contact your State Medicaid or CHIP oce or dial 1-877-KIDS NOW or www.insurekidsnow.gov to ﬁnd out how to apply. If you qualify, ask your state if it has a program that might help you pay the premiums for an employer-sponsored plan.If you or your dependents are eligible for premium assistance under Medicaid or CHIP, as well as eligible under your employer plan, your employer must allow you to enroll in your employer plan if you aren’t already enrolled. This is called a “special enrollment” opportunity, and you must request coverage within 60 days of being determined eligible for premium assistance. If you have questions about enrolling in your employer plan, contact the Department of Labor at www.askebsa.dol.gov or call 1-866-444-EBSA (3272).If you live in one of the following states, you may be eligible for assistance paying your employer health plan premiums. The following list is current as of 7/31/2021. Contact your State for more information on eligibility–To see if any other states have added a program since July 31, 2021, or for more information on special enrollment rights, contact either: U.S. Department of Labor | Employee Security Administration | www.dol.gov/agencies/ebsa | 866-444-EBSA (3272) or U.S. Department of Health and Human Services Center for Medicare & Medicaid Services | www.cms.hhs.gov | 877-267-2323, Menu Option 4, Ext. 61565Paperwork Reduction Act StatementAccording to the Paperwork Reduction Act of 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA), no persons are required to respond to a collection of information unless such collection displays a valid Oce of Management and Budget (OMB) control number. The Department notes that a Federal agency cannot conduct or sponsor a collection of information unless it is approved by OMB under the PRA, and displays a currently valid OMB control number, and the public is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3507. Also, notwithstanding any other provisions of law, no person shall be subject to penalty for failing to comply with a collection of information if the collection of information does not display a currently valid OMB control number. See 44 U.S.C. 3512.The public reporting burden for this collection of information is estimated to average approximately seven minutes per respondent. Interested parties are encouraged to send comments regarding the burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to the U.S. Department of Labor, Employee Beneﬁts Security Administration, Oce of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Ocer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210 or email ebsa.opr@dol.gov and reference the OMB Control Number 1210-0137.Newborns' and Mothers' Health Protection Act NoticeGroup health plans and health insurance issuers generally may not, under federal law, restrict beneﬁts for any hospital length of stay in connection with childbirth for the mother or newborn child to less than 48 hours following a vaginal delivery, or less than 96 hours following a cesarean section. However, federal law generally does not prohibit the mother’s or newborn’s attending provider, after consulting with the mother, from discharging the mother or her newborn earlier than 48 hours (or 96 hours as applicable). In any case, plans and issuers may not, under federal law, require that a provider obtain authorization from the plan or the insurance issuer for prescribing a length of stay not in excess of 48 hours (or 96 hours).ALABAMA – Medicaid: Website: http://myalhipp.com/ Phone: 1-855-692-5447ALASKA – Medicaid: The AK Health Insurance Premium Payment Program Website: myakhipp.com/ Phone: 1-866-251-4861 Email: CustomerService@MyAKHIPP.com Medicaid Eligibility: http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspxARKANSAS – Medicaid: Website: http://myarhipp.com/ Phone: 1-855-692-7447CALIFORNIA – Medicaid: Website: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program http://dhcs.ca.gov/hipp Phone: 916-445-8322 Email: hipp@dhcs.ca.govCOLORADO – Health First Colorado (Colorado’s Medicaid Program) & Child Health Plan Plus (CHP+): Health First Colorado Website: www.healthﬁrstcolorado.com/ Health First Colorado Member Contact Center: 1-800-221-3943/ State Relay 711 | CHP+: www.colorado.gov/paciﬁc/hcpf/child-health-plan-plus CHP+ Customer Service: 1-800-359-1991/ State Relay 711 Health Insurance Buy-In Program (HIBI): www.colorado.gov/paciﬁc/hcpf/health-insurance-buy-program HIBI Customer Service: 1-855-692-6442FLORIDA – Medicaid: Website: www.ﬂmedicaidtplrecovery.com/ﬂmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html Phone: 1-877-357-3268GEORGIA – Medicaid: Website: medicaid.georgia.gov/health-insurance-premium-payment-program-hipp Phone: 678-564-1162 ext 2131INDIANA – Medicaid: Healthy Indiana Plan for low-income adults 19-64 Website: www.in.gov/fssa/hip/ Phone: 1-877-438-4479 other: www.in.gov/medicaid/ Phone 1-800-457-4584IOWA – Medicaid: Website: https://dhs.iowa.gov/ime/members Phone: 1-800-338-8366 Hawki Website: dhs.iowa.gov/Hawki Hawki Phone: 1-800-257-8563 HIPP Website: dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp HIPP Phone: 1-888-346-9562MONTANA – Medicaid: Website: dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP Phone: 1-800-694-3084KENTUCKY – Medicaid: Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program Website: chfs.ky.gov/agencies/dms member/Pages/kihipp.aspx Phone: 1-855-459-6328 Email: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov KCHIP Website: kidshealth.ky.gov/Pages/index.aspx Phone: 1-877-524-4718 Medicaid Website: chfs.ky.govNEVADA – Medicaid: Website: dhcfp.nv.gov Phone: 1-800-992-0900LOUISIANA – Medicaid: www.medicaid.la.gov or www.ldh.la.gov/lahipp Phone: 1-888-342-6207 (Medicaid hotline) or 1-855-618-5488 (LaHIPP)NEW HAMPSHIRE – Medicaid: Website: www.dhhs.nh.gov/oii/hipp.htm Phone: 603-271-5218 Toll free number for the HIPP program: 1-800-852-3345, ext 5218MAINE – Medicaid: Website: www.maine.gov/dhhs/oﬁ/applications-forms Phone: 800-442-6003 TTY: Maine relay 711 Private Health Insurance Premium Webpage: www.maine.gov/dhhs/oﬁ/applications-forms Phone: 800-977-6740. TTY: Maine relay 711NEW JERSEY – Medicaid: Website: www.state.nj.us/humanservices/ dmahs/clients/medicaid/ Phone: 609-631-2392 CHIP Website: www.njfamilycare.org/index.html CHIP Phone: 1-800-701-0710MASSACHUSETTS – Medicaid and CHIP: Website: www.mass.gov/info-details/masshealth-premium-assistance-pa Phone: 1-800-862-4840NEW YORK – Medicaid: Website: www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Phone: 1-800-541-2831MINNESOTA – Medicaid: Website: https://mn.gov/dhs/people-we-serve/children-and-families/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jsp Phone: 1-800-657-3739 NORTH CAROLINA – Medicaid: Website: https://medicaid.ncdhhs.gov/ Phone: 919-855-4100MISSOURI – Medicaid: Website: www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm Phone: 573-751-2005OKLAHOMA– Medicaid and CHIP: Website: www.insureoklahoma.org Phone: 1-888-365-3742UTAH – Medicaid and CHIP: Medicaid Website: https://medicaid.utah.gov/ CHIP Website: http://health.utah.gov/chip Phone: 1-877-543-7669OREGON – Medicaid: Website: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx www.oregonhealthcare.gov/index-es.html Phone: 1-800-699-9075PENNSYLVANIA – Medicaid: Website: https://www.dhs.pa.gov/providers/Providers/Pages/Medical/HIPP-Program.aspx Phone: 1-800-692-7462VIRGINIA – Medicaid & CHIP: Website: www.coverva.org/en/famis-select www.coverva.org/en/hipp Medicaid Phone: 1-800-432-5924 CHIP Phone: 1-800-432-5924RHODE ISLAND – Medicaid and CHIP: Website: http://www.eohhs.ri.gov/ Phone: 1-855-697-4347, or 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)SOUTH CAROLINA – Medicaid: Website: www.scdhhs.gov Phone: 1-888-549-0820WEST VIRGINIA – Medicaid: Website: http://mywvhipp.com/ Toll-free phone: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)SOUTH DAKOTA – Medicaid: Website: http://dss.sd.gov Phone: 1-888-828-0059WISCONSIN – Medicaid and CHIP: Website: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm Phone: 1-800-362-3002TEXAS – Medicaid: Website: http://gethipptexas.com/ Phone: 1-800-440-0493WYOMING – Medicaid: Website: https://health.wyo.gov/healthcareﬁn/medicaid/programs-and-eligibility/ Phone: 1-800-251-1269

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Beneﬁts Enrollment Guide | 21Important Information Patient Protection DisclosureElla S.A. Contracting, L.P. generally requires the designation of a primary care provider. You have the right to designate any primary care provider who participates in our network and who is available to accept you or your family members. Until you make this designation, Blue Cross Blue Shield of Texas designates one for you. For information on how to select a primary care provider, and for a list of the participating primary care providers, contact Angie Salinas at 210-688-9500. For children, you may designate a pediatrician as the primary care provider. You do not need prior authorization from UnitedHealthcare or from any other person (including a PCP) to obtain access to obstetrical or gynecological care from a health care professional in our network who specializes in obstetrics or gynecology. The health care professional, however, may be required to comply with certain procedures, including obtaining prior authorization for certain services, following a pre-approved treatment plan, or procedures for making referrals. For a list of participating health care professionals who specialize in obstetrics or gynecology, contact Angie Salinas at 210-688-9500 or email ebsa.opr@dol.gov and reference the OMB Control Number 1210-0137.Women’s Health And Cancer Rights ActIf you have had or are going to have a mastectomy, you may be entitled to certain beneﬁts under the Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998 (WHCRA). For individuals receiving mastectomy-related beneﬁts, coverage will be provided in a manner determined in consultation with the attending physician and the patient, for:• All stages of reconstruction of the breast on which the mastectomy was performed;• Surgery and reconstruction of the other breast to produce a symmetrical appearance;• Prostheses; and• Treatment of physical complications of the mastectomy, including lymphedema.These beneﬁts will be provided subject to the same deductibles and coinsurance applicable to other medical and surgical beneﬁts provided under this plan. Therefore, the following deductibles and coinsurance apply: See Beneﬁts Guide. If you would like more information on WHCRA beneﬁts, call your plan administrator at 210-688-9500.Do you know that your plan, as required by the WHCRA of 1998, provides beneﬁts for mastectomy-related services, including all stages of reconstruction and surgery to achieve symmetry between the breasts, prostheses, and complications resulting from a mastectomy, including lymphedema? Call your plan administrator at 210-688-9500 for more information.Medicare Part D Creditable Coverage NoticeImportant Notice from Ella S.A. Contracting, L.P. about Your Prescription Drug Coverage and MedicarePlease read this notice carefully and keep it where you can ﬁnd it. This notice has information about your current prescription drug coverage with Ella S.A. Contracting, L.P. and about your options under Medicare’s prescription drug coverage. This information can help you decide whether or not you want to join a Medicare drug plan. If you are considering joining, you should compare your current coverage, including which drugs are covered at what cost, with the coverage and costs of the plans oering Medicare prescription drug coverage in your area. Information about where you can get help to make decisions about your prescription drug coverage is at the end of this notice. There are two important things you need to know about your current coverage and Medicare’s prescription drug coverage: 1. Medicare prescription drug coverage became available in 2006 to everyone with Medicare. You can get this coverage if you join a Medicare Prescription Drug Plan or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO) that oers prescription drug coverage. All Medicare drug plans provide at least a standard level of coverage set by Medicare. Some plans may also oer more coverage for a higher monthly premium. 2. Ella S.A. Contracting, L.P. has determined that the prescription drug coverage oered by the UnitedHealthcare Plan is, on average for all plan participants, expected to pay out as much as standard Medicare prescription drug coverage pays and is therefore considered Creditable Coverage. Because your existing coverage is Creditable Coverage, you can keep this coverage and not pay a higher premium (a penalty) if you later decide to join a Medicare drug plan. When Can You Join A Medicare Drug Plan? You can join a Medicare drug plan when you ﬁrst become eligible for Medicare and each year from October 15 to December 7. However, if you lose your current creditable prescription drug coverage, through no fault of your own, you will also be eligible for a two (2) month Special Enrollment Period (SEP) to join a Medicare drug plan. What Happens To Your Current Coverage If You Decide to Join A Medicare Drug Plan? If you decide to join a Medicare drug plan, your current Ella S.A. Contracting, L.P. coverage will not be aected. If you do decide to join a Medicare drug plan and drop your current Ella S.A. Contracting, L.P. Ella S.A. Contracting, L.P. coverage, be aware that you and your dependents will be able to get this coverage back.When Will You Pay A Higher Premium (Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?You should also know that if you drop or lose your current coverage with Ella S.A. Contracting, L.P. and don’t join a Medicare drug plan within 63 continuous days after your current coverage ends, you may pay a higher premium (a penalty) to join a Medicare drug plan later. If you go 63 continuous days or longer without creditable prescription drug coverage, your monthly premium may go up by at least 1% of the Medicare base beneﬁciary premium per month for every month that you did not have that coverage. For example, if you go nineteen months without creditable coverage, your premium may consistently be at least 19% higher than the Medicare base beneﬁciary premium. You may have to pay this higher premium (a penalty) as long as you have Medicare prescription drug coverage. In addition, you may have to wait until the following October to join. For More Information About This Notice Or Your Current Prescription Drug Coverage… Contact the person listed below for further information or call 210-688-9500. NOTE: You’ll get this notice each year. You will also get it before the next period you can join a Medicare drug plan, and if this coverage through Ella S.A. Contracting, L.P. changes. You also may request a copy of this notice at any time. For More Information About Your Options Under Medicare Prescription Drug Coverage…More detailed information about Medicare plans that oer prescription drug coverage is in the “Medicare & You” handbook. You’ll get a copy of the handbook in the mail every year from Medicare. You may also be contacted directly by Medicare drug plans. For more information about Medicare prescription drug coverage:• Visit www.medicare.gov• Call your State Health Insurance Assistance Program (see the inside back cover of your copy of the “Medicare & You” handbook for their phone number) for personalized help• Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-486-2048.If you have limited income and resources, extra help paying for Medicare prescription drug coverage is available. For information about this extra help, visit Social Security on the web at www.socialsecurity.gov, or call them at 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Remember: Keep this Creditable Coverage notice. If you decide to join one of the Medicare drug plans, you may be required to provide a copy of this notice when you join to show whether or not you have maintained creditable coverage and, therefore, whether or not you are required to pay a higher premium (a penalty).

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22 | Beneﬁts Enrollment GuideImportant Information Get a copy of health and claims recordsYou can ask to see or get a copy of your health and claims records and other health information we have about you. We will provide a copy or a summary of your health and claims records, usually within 30 days of your request, and we may charge a fee.Ask us to correct health and claims recordsYou can ask us to correct your health and claims records if you think they are incorrect or incomplete. We may say “no," but we’ll tell you why in writing within 60 days.Request conﬁdential communicationsYou can ask us to contact you in a speciﬁc way (ex: home phone) or to send mail to a dierent address. We will consider all reasonable requests, and must say “yes” if you tell us you would be in danger if we do not.Ask us to limit what we use or shareYou can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would aect your care.Get a list of those with whom we’ve shared informationYou can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date requested, who we shared it with, and why. We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain others (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a fee for additional ones requested within 12 months.Get a copy of this privacy noticeYou can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.Choose someone to act for youIf you've given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health info. We will make sure the person has this authority before we take any action.File a complaint if you feel your rights are violatedYou can complain if you feel we have violated your rights by contacting us.You can ﬁle a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Oce for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. We will not retaliate against you for ﬁling a complaint.For certain health information, you can tell us your choices about what we share. If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, talk to us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions. In these cases, you have both the right and choice to tell us to:• Share info with your family, friends, or others involved in payment for your care• Share information in a disaster relief situationIf you are not able to tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.In these cases we never share your information unless you give us written permission:• Marketing purposes & Sale of your informationHIPAA Privacy PracticesThis notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.Your RightsYour ChoicesWe typically use or share your health information in the following ways:Help manage the health care treatment you receiveWe can use your health information and share it with professionals who are treating you. Example: A doctor sends us information about your diagnosis and treatment plan so we can arrange additional services.Run our organizationWe can use and disclose your information to run our organization and contact you when necessary. We are not allowed to use genetic information to decide whether we will give you coverage and the price of that coverage. This does not apply to long term care plans. Example: We use health information about you to develop better services for you.Pay for your health servicesWe can use and disclose your health information as we pay for your health services. Example: We share information with your dental plan to coordinate payment for dental work.Administer your planWe may disclose your health information to your health plan sponsor for plan administration.Example: Your company contracts with us to provide a health plan, and we provide your company with certain statistics to explain the premiums we charge.How else can we use or share your health information?We are allowed or required to share your information in other ways – usually in ways that contribute to the public good, such as public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes. For more info see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.Help with public health and safety issues• Preventing disease• Helping with product recalls• Reporting adverse reactions to medications• Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence• Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safetyDo researchWe can use or share your information for health research.Comply with the lawWe will share information about you if state or federal laws require it, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that we’re complying with federal privacy law.Respond to organ and tissue donation requests and work with a medical examiner or funeral directorWe can share health information about you with organ procurement organizations, a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requestsWe can use or share health information about you:• For workers’ compensation claims• For law enforcement purposes or with a law enforcement ocial• With health oversight agencies for activities authorized by law• For special government functions such as military, national security, and presidential protective servicesRespond to lawsuits and legal actionsWe can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.Our Uses and DisclosuresOur Responsibilities• We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information.• We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.• We must follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy of it.• We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind.For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

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Beneﬁts Enrollment Guide | 23Important Information HIPAA Special Enrollment NoticeThis notice is being provided to make certain that you understand your right to apply for group health coverage. You should read this notice even if you plan to waive health coverage at this time.Loss of Other CoverageIf you are declining coverage for yourself or your dependents (including your spouse) because of other health insurance or group health plan coverage, you may be able to enroll yourself and your dependents in this Plan if you or your dependents lose eligibility for that other coverage (or if the employer stops contributing toward your or your dependents’ other coverage). However, you must request enrollment within 30 days after your or your dependents’ other coverage ends (or after the employer stops contributing toward the other coverage).Example: You waived coverage under this Plan because you were covered under a plan oered by your spouse's employer. Your spouse terminates employment. If you notify your employer within 30 days of the date coverage ends, you and your eligible dependents may apply for coverage under this Plan. Marriage, Birth or AdoptionIf you have a new dependent as a result of a marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you may be able to enroll yourself and your dependents. However, you must request enrollment within 30 days after the marriage, birth, or placement for adoption.Example: When you were hired, you were single and chose not to elect health insurance beneﬁts. One year later, you marry. You and your eligible dependents are entitled to enroll in this Plan. However, you must apply within 30 days from the date of your marriage. Medicaid or CHIPIf you or your dependents lose eligibility for coverage under Medicaid or CHIP or become eligible for a premium assistance subsidy under Medicaid or CHIP, you may be able to enroll yourself and your dependents. You must request enrollment within 60 days of the loss of Medicaid or CHIP coverage or the determination of eligibility for a premium assistance subsidy. Example: When you were hired, your children received health coverage under CHIP and you did not enroll them in this Plan. Because of changes in your income, your children are no longer eligible for CHIP coverage. You may enroll them in this Plan if you apply within 60 days of the date of their loss of CHIP coverage. For More Information or AssistanceTo request special enrollment or obtain more information, please contact Ella S.A. Contracting, L.P..- Angie C. Salinas Human Resources, 10536 FM 1560, San Antonio, TX 78254; Phone Number: 210-688-9500New Health Insurance Marketplace Coverage Options and Your Health CoveragePART A: General InformationBeginning in 2014, there is a new way to buy health insurance: the Health Insurance Marketplace. To assist you as you evaluate options for you and your family, this notice provides some basic information about the new Marketplace and employment based health coverage oered by your employer.What is the Health Insurance Marketplace?The Marketplace is designed to help you ﬁnd health insurance that meets your needs and ﬁts your budget. The Marketplace oers "one-stop shopping" to ﬁnd and compare private health insurance options. You may also be eligible for a new kind of tax credit that lowers your monthly premium right away. The open enrollment period each year for health insurance coverage through the Marketplace runs from Nov. 1 through Dec. 15 of the preceding year. After the open enrollment period ends, you can get coverage through the Marketplace only if you qualify for a special enrollment period or are applying for Medicaid or the Children’s Health Insurance Program (CHIP).Can I Save Money on my Health Insurance Premiums in the Marketplace?You may qualify to save money and lower your monthly premium, but only if your employer does not oer coverage, or oers coverage that doesn't meet certain standards. The savings on your premium that you're eligible for depends on your household income.Does Employer Health Coverage Aect Eligibility for Premium Savings through the Marketplace?Yes. If you have an oer of health coverage from your employer that meets certain standards, you will not be eligible for a tax credit through the Marketplace and may wish to enroll in your employer's health plan. However, you may be eligible for a tax credit that lowers your monthly premium, or a reduction in certain cost-sharing if your employer does not oer coverage to you at all or does not oer coverage that meets certain standards. If the cost of a plan from your employer that would cover you (and not any other members of your family) is more than 9.5% of your household income for the year (adjusted to 9.86% for 2019), or if the coverage your employer provides does not meet the "minimum value" standard set by the Aordable Care Act, you may be eligible for a tax credit1Note: If you purchase a health plan through the Marketplace instead of accepting health coverage oered by your employer, then you may lose the employer contribution (if any) to the employer-oered coverage. Also, this employer contribution -as well as your employee contribution to employer-oered coverage- is often excluded from income for Federal and State income tax purposes. Your payments for coverage through the Marketplace are made on an after-tax basis.How Can I Get More Information?For more information about your coverage oered by your employer, please check your summary plan description or contact Angie C. Salinas at 210-688-9500. The Marketplace can help you evaluate your coverage options, including your eligibility for coverage through the Marketplace and its cost. Please visit HealthCare.gov for more information, including an online application for health insurance coverage and contact information for a Health Insurance Marketplace in your area.PART B: Information About Health Coverage Oered by Your EmployerThis section contains information about any health coverage oered by your employer. If you decide to complete an application for coverage in the Marketplace, you will be asked to provide this information. This information is numbered to correspond to the Marketplace application.3. Employer Name: Ella S.A. Contracting, L.P.. | 4. Employer Identiﬁcation Number (EIN): 74-2706604 | 5. Employer Address: 10536 FM 1560 | 6. Employer Phone #: 210-688-9500 7. City: San Antonio | 8. State: Texas | 9. Zip Code: 78254 | 10. Who can we contact about employee health coverage at this job?: Angie C. Salinas / Human Resources| 11. Phone Number: 210-688-9500 | 12. Email Address: asalinas@ellasa.comAs your employer, we oer a health plan to: All Employees. Eligible employees are Full-time Employee’s regularly working 30 or more hours per week and have met the new hire waiting period.With respect to dependents:We do oer coverage. Eligible dependents are: Legal spouse or domestic partner, Children to age 26: Child(ren) to age 26; Child(ren) of any age if you support the child and he or she is incapable of selfsupport due to disability. All other dependents as deﬁned by contract.This coverage meets the minimum value standard, and the cost of this coverage to you is intended to be aordable, based on employee wages.Even if your employer intends your coverage to be aordable, you may still be eligible for a premium discount through the Marketplace. The Marketplace will use your household income, along with other factors, to determine whether you may be eligible for a premium discount. If, for example, your wages vary from week to week (perhaps you are an hourly employee or you work on a commission basis), if you are newly employed mid-year, or if you have other income losses, you may still qualify for a premium discount.

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24 | Beneﬁts Enrollment GuideAsistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oﬁcina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oﬁcina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 15 de octubre de 2021, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes: Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneﬁcios de los Empleados; www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/informacion-en-espanol; 1-866-444-EBSA (3272); Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid; www.cms.hhs.gov ; 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565 Declaración de la Ley de Reducción de TrámitesSegún la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control válido de la Oﬁcina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El Departamento advierte que una agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oﬁcina mencionada. El público no tiene la obligación de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Además, sin perjuicio de ninguna otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete minutos por persona. Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Beneﬁts Security Administration, Oce of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Ocer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia al número de control de la OMB 1210-0137.ALABAMA – Medicaid: myalhipp.com; Teléfono: 1-855-692-5447ALASKA – Medicaid: El Programa de Pago de Alaska primas del seguro médico–Sitio web: http://myakhipp.com; Teléfono: 1-866-251-4861; Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com; Elegibilidad de Medicaid: http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspxARKANSAS – Medicaid: myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-692-7447CALIFORNIA – Medicaid: Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program–http://dhcs.ca.gov/hipp; Teléfono: 916-445-8322; Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.govCOLORADO – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+): Sitio web de Health First Colorado: www.healthﬁrstcolorado.com/ Teléfono:1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711 | CHP+: www.colorado.gov/paciﬁc/hcpf/child-health-plan-plus Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/ retransmisor del estado: 711 Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): www.colorado.gov/paciﬁc/hcpf/health-insurance-buy-program HIBI Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442FLORIDA – Medicaid: www.ﬂmedicaidtplrecovery.com/ﬂmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html Teléfono: 1-877-357-3268GEORGIA – Medicaid: medicaid.georgia.gov/health-insurance-premium-payment-program-hipp Teléfono: 678-564-1162 ext 2131INDIANA – Medicaid: Healthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64–www.in.gov/fssa/hip/; Teléfono: 1-877-438-4479; Todos los demás Medicaid; Sitio web: www.in.gov/medicaid/; Telefono: 1-800-457-4584IOWA – Medicaid: Sdhs.iowa.gov/ime/members Teléfono: 1-800-338-8366 Sitio web de Hawki: dhs.iowa.gov/Hawki Hawki Teléfono: 1-800-257-8563 Sitio web de HIPP: dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562MONTANA – Medicaid: dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP Teléfono: 1-800-694-3084KENTUCKY – Medicaid: Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms member/Pages/kihipp.aspx Teléfono: 1-855-459-6328 Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov Sitio web de KCHIP: kidshealth.ky.gov/Pages/index.aspx Teléfono: 1-877-524-4718 Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.govNEVADA – Medicaid: Sitio web: http://dhcfp.nv.gov Teléfono: 1-800-992-0900LOUISIANA – Medicaid: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahippTeléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)NEW HAMPSHIRE – Medicaid: www.dhhs.nh.gov/oii/hipp.htm; Teléfono: 603-271-5218; Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 5218MAINE – Medicaid: www.maine.gov/dhhs/oﬁ/applications-forms Teléfono: 800-442-6003 TTY: Página Web por primos de seguro de salud privado: www.maine.gov/dhhs/oﬁ/applications-forms Teléfono: 800-977-6740. TTY: Maine relay 711NEW JERSEY – Medicaid: www.state.nj.us/humanservices/ dmahs/clients/medicaid/ Teléfono: 609-631-2392 CHIP Sitio web: www.njfamilycare.org/index.html CHIP Teléfono: 1-800-701-0710MASSACHUSETTS – Medicaid and CHIP: www.mass.gov/info-details/masshealth-premium-assistance-pa Teléfono: 1-800-862-4840NEW YORK – Medicaid: www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831MINNESOTA – Medicaid: mn.gov/dhs/people-we-serve/children-and-families/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jsp Teléfono: 1-800-657-3739 NORTH CAROLINA – Medicaid: medicaid.ncdhhs.gov/ Teléfono: 919-855-4100MISSOURI – Medicaid: www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm Teléfono: 573-751-2005OKLAHOMA– Medicaid and CHIP: www.insureoklahoma.org Teléfono: 1-888-365-3742UTAH – Medicaid and CHIP: Medicaid Sitio web: medicaid.utah.gov/ CHIP Sitio web: health.utah.gov/chip Teléfono: 1-877-543-7669OREGON – Medicaid: healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx www.oregonhealthcare.gov/index-es.html Teléfono: 1-800-699-9075PENNSYLVANIA – Medicaid: www.dhs.pa.gov/providers/Providers/Pages/Medical/HIPP-Program.aspx Teléfono: 1-800-692-7462VIRGINIA – Medicaid & CHIP: www.coverva.org/en/famis-select www.coverva.org/en/hipp Medicaid Teléfono: 1-800-432-5924 CHIP Teléfono: 1-800-432-5924RHODE ISLAND – Medicaid and CHIP: www.eohhs.ri.gov/ Teléfono: 1-855-697-4347, or 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)SOUTH CAROLINA – Medicaid: www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820WEST VIRGINIA – Medicaid: mywvhipp.com/ Toll-free Teléfono: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)SOUTH DAKOTA – Medicaid: Sitio web: http://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059WISCONSIN – Medicaid and CHIP: www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm Teléfono: 1-800-362-3002TEXAS – Medicaid: Sitio web: http://gethipptexas.com/ Teléfono: 1-800-440-0493WYOMING – Medicaid: health.wyo.gov/healthcareﬁn/medicaid/programs-and-eligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269Información ImportanteActa de Proctección Para La Salud de Madres y Recién NacidosSegún la ley federal, los planes de salud colectivos y los emisores de seguros de salud que ofrecen cobertura médica por lo general no pueden limitar los beneﬁcios para estadías en hospitales relacionadas con nacimientos para la madre o el recién nacido a menos de 48 horas tras un parto natural o menos de 96 horas tras un parto por cesárea. Sin embargo, el plan o el emisor puede pagar una estadía de menor duración si el proveedor al cual se acude (por ej. su médico, enfermera, partera o asistente médico) tras ser consultado con la madre, da de alta a la madre o al recién nacido antes. Además, según la ley federal, el plan o los emisores no pueden determinar el nivel de beneﬁcios o gastos por cuenta propia para que la porción posterior de la estadía de 48 horas (o 96 horas).

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Beneﬁts Enrollment Guide | 25Información ImportanteDivulgación de Protección del PacienteElla S.A. Contracting, L.P. generalmente requiere la designación de un proveedor de atención primaria. Tiene derecho a designar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en nuestra red y que esté disponible para aceptarlo a usted oa los miembros de su familia. Hasta que haga esta designación, Blue Cross Blue Shield of Texas designará una para usted. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y para obtener una lista de los proveedores de atención primaria participantes, comuníquese con Angie Salinas al 210-688-9500. Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria. No necesita autorización previa de UnitedHealthcare ni de ninguna otra persona (incluido un PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un profesional de atención médica de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que se requiera que el profesional de la salud cumpla con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, el seguimiento de un plan de tratamiento aprobado previamente o los procedimientos para hacer referencias. Para obtener una lista de los profesionales de la salud participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comuníquese con Angie Salinas al 210-688-9500 o envíe un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y haga referencia al número de control de la OMB 1210-0137.Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la MujerSi se ha sometido o se va a someter a una mastectomía, es posible que tenga derecho a ciertos beneﬁcios en virtud de la Ley de derechos sobre la salud y el cáncer de la mujer de 1998 (WHCRA). Para las personas que reciben beneﬁcios relacionados con la mastectomía, la cobertura se brindará de la manera determinada en consulta con el médico tratante y el paciente, para:• Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó la mastectomía;• Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica;• prótesis; y• Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedemaEstos beneﬁcios se brindarán sujetos a los mismos deducibles y coseguro aplicables a otros beneﬁcios médicos y quirúrgicos que se brindan en virtud de este plan. Por lo tanto, se aplican los siguientes deducibles y coseguros: Consulte la Guía de beneﬁcios. Si desea obtener más información sobre los beneﬁcios de WHCRA, llame al administrador de su plan al 210-688-9500.¿Sabe que su plan, según lo exige la WHCRA de 1998, brinda beneﬁcios para los servicios relacionados con la mastectomía, incluidas todas las etapas de reconstrucción y cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis y las complicaciones derivadas de una mastectomía, incluido el linfedema? Llame al administrador de su plan al 210-688-9500 para obtener más información.Aviso de Cobertura Acreditable de la Parte D de MedicareAviso importante de Ella S.A. Contracting, L.P. Sobre su Cobertura de Medicamentos Recetados y MedicareLea atentamente este aviso y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso tiene información sobre su cobertura actual de medicamentos recetados con Ella S.A. Contracting, L.P. y sobre sus opciones bajo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea o no inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando inscribirse, debe comparar su cobertura actual, incluso qué medicamentos están cubiertos a qué costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados de Medicare en su área. La información sobre dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados se encuentra al ﬁnal de este aviso.There are two important things you need to know about your current coverage and Medicare’s prescription drug coverage: 1. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare estuvo disponible en 2006 para todos los que tienen Medicare. Puede obtener esta cobertura si se une a un plan de medicamentos recetados de Medicare o se une a un plan Medicare Advantage (como un HMO o PPO) que ofrece cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan al menos un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.2. Ella S.A. Contracting, L.P. ha determinado que, en promedio, para todos los participantes del plan, se espera que la cobertura de medicamentos recetados que ofrece UnitedHealthcare pague tanto como paga la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare y, por lo tanto, se considera Cobertura Acreditable. Debido a que su cobertura actual es Cobertura acreditable, puede mantener esta cobertura y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.¿Cuándo Puede Inscribirse en un Plan de Medicamentos de Medicare? Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando sea elegible por primera vez para Medicare y cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Sin embargo, si pierde su actual cobertura acreditable de medicamentos recetados, sin culpa propia, también será elegible para un Período Especial de Inscripción (SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.¿Qué Sucede Con Su Cobertura Actual Si Decide Inscribirse En Un Plan De Medicamentos de Medicare?Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura actual de Ella S.A. Contracting, L.P. no se verá afectada. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y cancelar su cobertura actual de Ella S.A. Contracting, L.P. Ella S.A. Contracting, L.P., tenga en cuenta que usted y sus dependientes podrán recuperar esta cobertura.¿Cuándo Pagará Una Prima Más Alta (Multa) Para Inscribirse En Un Plan De Medicamentos de Medicare?También debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual con Ella S.A. Contracting, L.P. y no se une a un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días continuos posteriores a la ﬁnalización de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa) para unirse. un plan de medicamentos de Medicare más adelante.Si pasa 63 días continuos o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima mensual puede aumentar al menos un 1 % de la prima base del beneﬁciario de Medicare por cada mes que no tuvo esa cobertura. Por ejemplo, si pasa diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima puede ser constantemente al menos un 19 % más alta que la prima básica del beneﬁciario de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (una multa) siempre que tenga cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Además, es posible que tengas que esperar hasta el próximo mes de octubre para unirte.Para Obtener Más información sobre este aviso o su cobertura actual de medicamentos recetados...Póngase en contacto con la persona que se indica a continuación para obtener más información o llame al 210-688-9500. NOTA: Recibirá este aviso cada año. También lo obtendrá antes del próximo período en que pueda unirse a un plan de medicamentos de Medicare, y si esta cobertura a través de Ella S.A. Contracting, L.P. cambia. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.Para Obtener Más Información Sobre Sus Opciones Bajo la Cobertura De Medicamentos Recetados de Medicare...Hay información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados en el manual "Medicare y usted". Recibirá una copia del manual por correo todos los años de Medicare. Los planes de medicamentos de Medicare también pueden contactarlo directamente. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:• Visite www.medicare.gov• Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (consulte el interior de la contraportada de su copia del manual "Medicare y usted" para obtener su número de teléfono) para obtener ayuda personalizada.• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Si tiene ingresos y recursos limitados, hay disponible ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o llámelos al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).Recuerde: Guarde este aviso de Cobertura Acreditable. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le solicite que proporcione una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar si ha mantenido o no una cobertura acreditable y, por lo tanto, si debe o no pagar una tarifa más alta. prima (una sanción).

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26 | Beneﬁts Enrollment GuideInformación ImportanteRecibir una copia de su historial médico y de reclamos• Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia de su historial médico y reclamos y otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo. • Le entregaremos una copia o un resumen de su historial médico y de reclamos, generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable en base al costo.Solicitarnos que corrijamos el historial médico y de reclamos• Puede solicitarnos que corrijamos su historial médico y de reclamos si piensa que dichos historiales son incorrectos o están incompletos. Pregúntenos cómo hacerlo. • Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro de 60 días.Solicitar comunicaciones conﬁdenciales• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera especíﬁca (por ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que enviemos la correspondencia a una dirección diferente.• Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir “sí” si nos dice que estaría en peligro si no lo hacemos.Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos• Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica para el tratamiento, pago o para nuestras operaciones. • No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectara su atención.Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido información• Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué. • Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera de las que usted nos haya solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por año pero cobraremos un cargo razonable en base al costo si usted solicita otro dentro de los 12 meses.Obtener una copia de esta notiﬁcación de privacidad• Puede solicitar una copia en papel de esta notiﬁcación en cualquier momento, incluso si acordó recibir la notiﬁcación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel de inmediato. Elegir a alguien para que actúe en su nombre• Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal, aquella persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos• Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja comunicándose con nosotros por medio de la información de la página • Puede presentar una queja en la Oﬁcina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800-368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, los últimos dos disponibles en español. • No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos. Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que:• Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en el pago de su atención. • Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe. Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es para beneﬁcio propio. También podemos compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos entregue un permiso por escrito: Propósitos de mercadeo y Venta de su información.Prácticas de Privacidad de HIPAAEsta notiﬁcación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. Revísela con cuidado.Sus derechosSus opcionesPor lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.Ayudar a administrar el tratamiento de atención médica que usted recibe• Podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo estén tratando. Ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos organizar los servicios adicionales.Dirigir nuestra organización• Podemos utilizar y divulgar su información para dirigir nuestra organización y comunicarnos con usted cuando sea necesario. • No se nos permite utilizar información genética para decidir si le proveemos cobertura y el precio de dicha cobertura. Esto no se aplica a los planes de atención a largo plazo.Ejemplo: Utilizamos su información médica para ofrecerle mejores servicios.Pagar por sus servicios medicos• Podemos utilizar y divulgar su información médica cuando pagamos por sus servicios médicos. Ejemplo: Compartimos su información con su plan dental para coordinar el pago por su trabajo dental.Administrar su plan• Podemos divulgar su información médica a su patrocinador del plan médico para la administración del plan. Ejemplo: Su compañía nos contrata para proveer un plan médico, y nosotros le proporcionamos a su compañía determinadas estadísticas para explicar las primas que cobramos.¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad• Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:• Prevención de enfermedades.• Ayuda con el retiro de productos del mercado.• Informe de reacciones adversas a los medicamentos.• Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.• Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.Realizar investigaciones médicas• Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.Cumplir con la ley• Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren, incluyendo compartir la información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos y trabajar con un médico forense o director funerario• Podemos compartir su información médica con las organizaciones de procuración de órganos. • Podemos compartir información médica con un oﬁcial de investigación forense, médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales• Podemos utilizar o compartir su información médica:  En reclamos de compensación de trabajadores.  A los ﬁnes de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.  Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.  En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de protección presidencial, seguridad nacional y servicios militares.Responder a demandas y acciones legales• Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.Nuestros usos y divulgaciones• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida. • Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información. • Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notiﬁcación y entregarle una copia de la misma. • No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer. Nuestras responsabilidades

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Beneﬁts Enrollment Guide | 27Información ImportanteAviso de Inscripción Especial de HIPAAEste aviso se proporciona para asegurarnos de que comprenda su derecho a solicitar cobertura de salud grupal. Debe leer este aviso incluso si planea renunciar a la cobertura de salud en este momento.Pérdida de Otra CoberturaSi rechaza la cobertura para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o cobertura de un plan de salud grupal, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes en este Plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura. (o si el empleador deja de contribuir para su otra cobertura o la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la ﬁnalización de su otra cobertura o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).Ejemplo: Renunció a la cobertura de este Plan porque estaba cubierto por un plan ofrecido por el empleador de su cónyuge. Su cónyuge termina el empleo. Si notiﬁca a su empleador dentro de los 30 días posteriores a la fecha de ﬁnalización de la cobertura, usted y sus dependientes elegibles pueden solicitar cobertura bajo este Plan.Matrimonio, Nacimiento o AdopciónSi tiene un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento o entrega en adopción.Ejemplo: Cuando lo contrataron, era soltero y optó por no elegir los beneﬁcios del seguro de salud. Un año después, te casas. Usted y sus dependientes elegibles tienen derecho a inscribirse en este Plan. Sin embargo, debe presentar su solicitud dentro de los 30 días a partir de la fecha de su matrimonio.Medicaid o CHIPSi usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o CHIP o pasan a ser elegibles para un subsidio de asistencia con la prima de Medicaid o CHIP, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes. Debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP o la determinación de elegibilidad para un subsidio de asistencia con la prima.Ejemplo: Cuando lo contrataron, sus hijos recibieron cobertura de salud bajo CHIP y usted no los inscribió en este Plan. Debido a cambios en sus ingresos, sus hijos ya no son elegibles para la cobertura de CHIP. Puede inscribirlos en este Plan si presenta la solicitud dentro de los 60 días posteriores a la fecha de pérdida de la cobertura de CHIP.Para Obtener Más Información o AsistenciaPara solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con Ella S.A. Contracting, L.P..- Angie C. Salinas Human Resources, 10536 FM 1560, San Antonio, TX 78254; Número de teléfono: 210-688-9500Nuevas Opciones de Cobertura del Mercado de Seguros Médicos y Su Cobertura MédicaPARTE A: Información GeneralA partir de 2014, existe una nueva forma de comprar un seguro médico: el Mercado de Seguros Médicos. Para ayudarlo a evaluar las opciones para usted y su familia, este aviso proporciona información básica sobre el nuevo Mercado y la cobertura de salud basada en el empleo que ofrece su empleador.¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?El Mercado está diseñado para ayudarlo a encontrar un seguro de salud que satisfaga sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece "compras integrales" para encontrar y comparar opciones de seguro médico privado. También puede ser elegible para un nuevo tipo de crédito ﬁscal que reduce su prima mensual de inmediato. El período de inscripción abierta cada año para la cobertura de seguro médico a través del Mercado se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre del año anterior. Después de que ﬁnalice el período de inscripción abierta, puede obtener cobertura a través del Mercado solo si caliﬁca para un período de inscripción especial o está solicitando Medicaid o el Programa de seguro médico para niños (CHIP).¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?Puede caliﬁcar para ahorrar dinero y reducir su prima mensual, pero solo si su empleador no ofrece cobertura u ofrece cobertura que no cumple con ciertos estándares. Los ahorros en su prima para los que es elegible dependen de los ingresos de su hogar.¿La cobertura de salud del empleador afecta la elegibilidad para los ahorros de primas a través del Mercado?Sí. Si tiene una oferta de cobertura de salud de su empleador que cumple con ciertos estándares, no será elegible para un crédito ﬁscal a través del Mercado y es posible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador. Sin embargo, puede ser elegible para un crédito ﬁscal que reduzca su prima mensual o una reducción en ciertos costos compartidos si su empleador no le ofrece cobertura en absoluto o no ofrece cobertura que cumpla con ciertos estándares. Si el costo de un plan de su empleador que lo cubriría a usted (y no a ningún otro miembro de su familia) es más del 9.5 % de los ingresos de su hogar para el año (ajustado al 9.86 % para 2019), o si la cobertura de su empleador proporciona no cumple con el estándar de "valor mínimo" establecido por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, puede ser elegible para un crédito ﬁscal1Nota: Si compra un plan de salud a través del Mercado en lugar de aceptar la cobertura de salud ofrecida por su empleador, entonces puede perder la contribución del empleador (si corresponde) a la cobertura ofrecida por el empleador. Además, esta contribución del empleador, así como la contribución de su empleado a la cobertura ofrecida por el empleador, a menudo se excluye de los ingresos para ﬁnes de impuestos sobre la renta federales y estatales. Sus pagos de cobertura a través del Mercado se realizan después de impuestos.¿Cómo puedo obtener más información?Para obtener más información sobre la cobertura que ofrece su empleador, consulte la descripción resumida del plan o comuníquese con Angie C. Salinas al 210-688-9500. El Mercado puede ayudarlo a evaluar sus opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para la cobertura a través del Mercado y su costo. Visite HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro médico e información de contacto para un Mercado de Seguros Médicos en su área.PARTE B: Información Sobre la Cobertura de Salud Que frece u mpleadorEsta sección contiene información sobre cualquier cobertura de salud que ofrezca su empleador. Si decide completar una solicitud de cobertura en el Mercado, se le pedirá que proporcione esta información. Esta información está numerada para corresponder a la aplicación del Mercado.3. Nombre del Empleador: Ella S.A. Contracting, L.P.. | 4. Número de dentiﬁcación del Empleador (EIN): 74-2706604 | 5. Direccion de Emplador: 10536 FM 1560 | 6. Numero de Telefono de Empleador: 210-688-9500 7. Cidudad: San Antonio | 8. Estado: Texas | 9. Codigo Postal: 78254 | 10. ¿A quién podemos contactar acerca de la cobertura de salud de los empleados en este trabajo?: Angie C. Salinas / Human Resources | 11. Numero de Contacto: 210-688-9500 | 12. Correo Electronico asalinas@ellasa.com Como su empleador, ofrecemos un plan de salud paraTodos los empleados. Los empleados elegibles son empleados de tiempo completo que trabajan regularmente 30 o más horas por semana y han cumplido con el período de espera para nuevos empleados.Con respecto a las dependientes:Ofrecemos cobertura. Los dependientes elegibles son: Cónyuge legal o pareja de hecho, Hijos hasta los 26 años: Hijo(s) hasta los 26 años; Hijo(s) de cualquier edad si usted mantiene al hijo y él o ella es incapaz de mantenerse por sí mismo debido a una discapacidad. Todos los demás dependientes según lo deﬁnido por contrato.Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo, y el costo de esta cobertura para usted está destinado a ser asequible, en función de los salarios de los empleados.Incluso si su empleador tiene la intención de que su cobertura sea asequible, aún puede ser elegible para un descuento en la prima a través del Mercado. El Mercado utilizará los ingresos de su hogar, junto con otros factores, para determinar si puede ser elegible para un descuento en la prima. Si, por ejemplo, su salario varía de una semana a otra (tal vez es un empleado por hora o trabaja a comisión), si acaba de trabajar a mitad de año o si tiene otras pérdidas de ingresos, aún puede caliﬁcar para un descuento de prima.

Ella 2023 Benefits Enrollment Guide

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