County of Starr - Benefit Guide : simplebooklet.com

Starr County Term Life with Accidental Death Dismemberment AD D Insurance How does it work You keep coverage for a set period of time or term If you die during that term the money can help your family pay for basic living expenses final arrangements tuition and more AD D Insurance is also available which can pay a benefit if you survive an accident but have certain serious injuries It can pay an additional amount if you die from a covered accident Why Choose Unum Your employer is offering you this coverage at no cost to you What else is included A Living Benefit If you are diagnosed with a terminal illness with less than 12 months to live you can request 50 of your life insurance benefit up to 750 000 while you are still living This amount will be taken out of the death benefit and may be taxable Waiver of premium Your cost may be waived if you are totally disabled for a period of time Portability You may be able to keep coverage if you leave the company retire or change the number of hours you work Employees or dependents who have a sickness or injury having a material effect on life expectancy at the time their group coverage ends are not eligible for portability Who can get Term Life coverage IIff yyoouu aarree aaccttiivveellyy aatt wwoorrkk aatt lleeaasstt 3300 hhoouurrss ppeerr wweeeekk yyoouu ccaann rreecceeiivvee ccoovveerraaggee ffoorr YYoouu YYoouu ccaann rreecceeiivvee aa bbeenneeffiitt aammoouunntt ooff 1100 000000 YYoouu ccaann ggeett uupp ttoo 1100 000000 wwiitthh nnoo mmeeddiiccaall uunnddeerrwwrriittiinngg Who can get Accidental Death Dismemberment AD D coverage You You can receive an AD D benefit amount of 10 000 No medical underwriting is required for AD D coverage EN 2046 FOR EMPLOYEES 6 22 Unum Term Life Insurance 631881

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Actively at work Eligible employees must be actively at work to apply for coverage Being actively at work means on the day the employee applies for coverage the individual must be working at one of his her company s business locations or the individual must be working at a location where he she is required to represent the company If applying for coverage on a day that is not a scheduled workday the employee will be considered actively at work as of his her last scheduled workday Employees are not considered actively at work if they are on a leave of absence or lay off Employees must be U S citizens or legally authorized to work in the U S to receive coverage Employees must be actively employed in the United States with the Employer to receive coverage Employees must be insured under the plan for spouses and dependents to be eligible for coverage Exclusions and limitations Life insurance benefits will not be paid for deaths that are caused by suicide occurring within 24 months after the effective date of coverage or the date that increases to existing coverage becomes effective This exclusion standardly applies to all medically written amounts and contributory amounts that are funded by the employee including shared funding plans AD D specific exclusions and limitations Accidental death and dismemberment benefits will not be paid for losses caused by contributed to by or resulting from Disease of the body diagnostic medical or surgical treatment or mental disorder as set forth in the latest edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM Suicide self destruction while sane intentionally self inflicted injury while sane or self inflicted injury while insane War declared or undeclared or any act of war Active participation in a riot Committing or attempting to commit a crime under state or federal law The voluntary use of any prescription or non prescription drug poison fume or other chemical substance unless used according to the prescription or direction of your doctor This exclusion does not apply to you if the chemical substance is ethanol Intoxication Being intoxicated means your blood alcohol level equals or exceeds the legal limit for operating a motor vehicle in the state or jurisdiction where the accident occurred Delayed effective date of coverage Employee Insurance coverage will be delayed if you are not in active employment because of an injury sickness temporary layoff or leave of absence on the date that insurance would otherwise become effective Age reduction Coverage amounts for Life and AD D Insurance for you will reduce to 65 of the original amount when you reach age 70 40 of the original amount when you reach age 75 25 of the original amount when you reach age 80 15 of the original amount when you reach age 85 Coverage may not be increased after a reduction Termination of coverage Your coverage under the policy ends on the earliest of The date the policy or plan is cancelled The date you no longer are in an eligible group The date your eligible group is no longer covered The last day of the period for which you made any required contributions The last day you are actively employed unless coverage is continued due to a covered layoff leave of absence injury or sickness as described in the certificate of coverage This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable For complete details of coverage and availability please refer to Policy Form C FP 1 et al or contact your Unum representative Life Planning Financial Legal Resources services provided by HealthAdvocate are available with select Unum insurance offerings Terms and availability of service are subject to change Service provider does not provide legal advice please consult your attorney for guidance Services are not valid after coverage terminates Please contact your Unum representative for details Underwritten by Unum Life Insurance Company of America Portland Maine 2022 Unum Group All rights reserved Unum is a registered trademark and marketing brand of Unum Group and its insuring subsidiaries EN 2046 FOR EMPLOYEES 6 22 Unum Term Life Insurance 631881

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Starr County Seguro de Vida a T rmino Fijo y por muerte y desmembramiento accidental AD D C mo funciona Usted conserva la cobertura durante un plazo determinado o t rmino Si muere durante ese plazo el dinero puede ayudar a su familia a pagar los costos b sicos de vida los gastos funerarios los gastos escolares y m s Tambi n est disponible el Seguro de Vida y por muerte y desmembramiento accidental el cual paga un beneficio si sobrevive a un accidente pero sufre ciertas lesiones graves Paga un monto adicional si fallece debido a un accidente cubierto Por qu elegir Unum Su empleador le est ofreciendo esta cobertura sin costo alguno para usted Qu m s incluye Un beneficio en vida Si se le diagnosticara una enfermedad terminal con una expectativa de vida de menos de 12 meses se podr a solicitar el 50 de su beneficio de seguro de vida hasta los 750 000 mientras a n estuviera con vida Este monto se retirar del beneficio por muerte y puede ser sujeta a impuestos Exenci n del pago de las primas Puede que quede exento del pago de las primas si tiene una incapacidad total durante un periodo de tiempo Portabilidad Puede ser posible mantener la cobertura si deja la compa a se jubila o cambia la cantidad de horas que trabaja Un empleado o dependiente no estar cualificado para recibir la cobertura port til si su expectativa de vida se ve afectada sustancialmente a causa de una lesi n o enfermedad cuando termina su cobertura colectiva Qui n puede adquirir la cobertura del Seguro de Vida a dT erVmidinaoaFTij or mino Fijo Si est trabajando activamente al menos 30 horas por semana puede recibir cobertura para lo siguiente Usted Puede recibir un monto de beneficios de 10 000 Puede obtener hasta 10 000 sin suscripci n m dica Qui n puede recibir cobertura de Seguro de Vida y por muerte y desmembramiento accidental AD D Usted Puede recibir un monto de beneficios de cobertura de Seguro de Vida por Muerte y Desmembramiento Accidental de 10 000 No se requiere suscripci n m dica para la cobertura de AD D EN 2046 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 22 Unum Seguro de Vida a T rmino Fijo 631881

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Estar laboralmente activo Los empleados que re nan los requisitos deben estar laboralmente activos para poder solicitar cobertura Encontrarse laboralmente activo significa que el d a en que el empleado solicita cobertura debe encontrarse trabajando en uno de los establecimientos comerciales de su compa a o encontrarse trabajando en un establecimiento en el que represente a su compa a Si solicita la cobertura un d a que no sea uno de sus d as laborables programados se lo considerar laboralmente activo a partir de su ltimo d a laborable programado No se considerar n laboralmente activos los empleados que est n de licencia de ausencia o que hayan sido despedidos Para recibir cobertura los empleados deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos Los empleados deben estar empleados activamente en los Estados Unidos para recibir cobertura Deben estar asegurados en virtud del plan para c nyuges y dependientes para reunir los requisitos para recibir cobertura Exclusiones y limitaciones No se pagar n los beneficios del Seguro de Vida en caso de muerte por suicidio que ocurra en los primeros 24 meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura o la fecha que aumenta a la cobertura existente se hace efectiva Esta exclusi n se aplica de manera est ndar a todos los montos m dicamente escritos y montos contributivos financiados por el empleado incluidos los planes de financiamiento compartido Limitaciones y exclusiones espec ficas del Seguro de Vida y por muerte y desmembramiento accidental No se pagar n los beneficios por muerte y desmembramiento accidental por p rdidas que causadas indirectamente como resultado de Enfermedad f sica tratamiento diagn stico m dico o quir rgico o trastorno mental seg n se establece en la ltima edici n del Manual de estad sticas y diagn stico de trastornos mentales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en ingl s Suicidio autodestrucci n mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales autolesiones infligidas intencionadamente mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales o autolesiones infligidas mientras est enajenado Guerra declarada o no o cualquier otro acto de guerra Participaci n activa en disturbios Cometer o intentar cometer un delito en virtud de la ley estatal o federal El uso voluntario de cualquier medicamento recetado o no veneno gas u otra sustancia qu mica a menos que se haya usado siguiendo la receta o las indicaciones de su m dico esta exclusi n no se aplica a usted si la sustancia qu mica es etanol Embriaguez estar en estado de embriaguez significa que su nivel de alcohol en sangre o es igual o superior al l mite legal para conducir un veh culo motorizado en el estado o en la jurisdicci n donde ocurri el accidente Fecha de vigencia retrasada de la cobertura Empleado se atrasar la cobertura del seguro si usted no trabaja como empleado activo a causa de una lesi n enfermedad despido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que de lo contrario el seguro habr a entrado en vigencia Reducci n por edad Los montos de cobertura del Seguro de Vida Life y por Muerte y Desmembramiento Accidental para usted se reducir n a 65 del monto original cuando cumpla 70 a os 40 del monto original cuando cumpla 75 a os 25 del monto original cuando cumpla 80 a os 15 del monto original cuando cumpla 85 a os No se puede aumentar la cobertura despu s de una reducci n Terminaci n de cobertura Su cobertura bajo la p liza terminar en una de las fechas enumeradas a continuaci n la que suceda primero La fecha en que se cancele la p liza o el plan La fecha en que deje de pertenecer a un grupo que re na los requisitos necesarios La fecha en que su grupo cualificado deje de estar cubierto El ltimo d a del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribuci n obligatoria El ltimo d a en que trabaje como empleado activo a menos que la cobertura contin e a causa de un despido de trabajo licencia de ausencia lesi n o enfermedad seg n se describe en el certificado de cobertura Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible Es posible que la p liza o sus disposiciones var en o no est n disponibles en algunos estados La p liza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad consulte el formulario de p liza C FP 1 et al o comun quese con su representante de Unum Los servicios de Recursos Legales y Financieros para la Planificaci n de la Vida provistos por HealthAdvocate est n disponibles con determinadas ofertas de seguro de Unum Los t rminos y la disponibilidad del servicio est n sujetos a cambios Los proveedores de servicios no proporcionan asesoramiento jur dico por favor consulte a su abogado para recibir orientaci n Los servicios no son v lidos despu s de que termine la cobertura Para conocer los detalles por favor comun quese con su representante de Unum Suscrito por Unum Life Insurance Company of America Portland Maine 2022 Unum Group Todos los derechos reservados Unum es una marca registrada y una marca de comercializaci n de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras EN 2046 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 22 Unum Seguro de Vida a T rmino Fijo 631881

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Starr County Term Life and Accidental Death Dismemberment AD D Insurance How does it work You choose the amount of coverage that s right for you and you keep coverage for a set period of time or term If you die during that term the money can help your family pay for basic living expenses final arrangements tuition and more AD D Insurance is also available which pays a benefit if you survive an accident but have certain serious injuries It pays an additional amount if you die from a covered accident Why is this coverage so valuable If you previously purchased coverage you can increase it up to 150 000 to meet your growing needs with no medical underwriting What else is included A Living Benefit If you are diagnosed with a terminal illness with less than 12 months to live you can request 50 of your life insurance benefit up to 750 000 while you are still living This amount will be taken out of the death benefit and may be taxable These benefit payments may adversely affect the recipient s eligibility for Medicaid or other government benefits or entitlements and may be taxable Recipients should consult their tax attorney or advisor before utilizing living benefit payments Waiver of premium Your cost may be waived if you are totally disabled for a period of time Portability You may be able to keep coverage if you leave the company retire or change the number of hours you work Employees or dependents who have a sickness or injury having a material effect on life expectancy at the time their group coverage ends are not eligible for portability Who can get Term Life coverage If you are actively at work at least 30 hours per week you may apply for coverage for You Choooosseeffrroomm 11 0 000toto 5 0500 0 0000i0ni n1 010 000 iinnccrreemmeennttss uupptoto55titmimesesyoyuorueraeranrinngins gs If you previously purchased coverage you can iInf cyroeuaspereitvuioputsoly 1p5u0r c0h0a0swedithconvoemraegdeic aylou can uinncdrerawseritiitnugp Iftoyo u1p5r0e 0vi0o0uswlyitdhencolinmededical cuonvdeerarwger ityinogu mIfayyohuapveretvoioaunsslwyedrescolimneedhealth qcouveestriaognes you may have to answer some Your spouse Your spouse Gheeat luthp tqou e5s0ti0o n00s 0 of coverage in 1 000 increments Spouse coverage cannot exceed 1G0e0t upoftoth e5c0o0v e0r0a0geoaf mcoovuenrtaygoeuinpu r1c h0a0s0e for yinocurresmelfe nts Spouse coverage cannot exceed I1f0y0o u porfetvhioeucsolyvepruargcheaasmedocuonvteyroaguepfuorrcyhoausre spouse they can increase their coverage up to fo2r5 y0o0u0rwseitlhf no medical underwriting if eligible Isf eyeoudeplareyevdioeufsfelyctpivuercdhaates e dIf cyoovuepraregveiofuosrlyyour dqspeucoelsuintsieoedn stshpmeoyauysceabnecorinveecqrruaeigraeesd es tohmeeirhceoavlethrage up to 25 000 with no medical underwriting if Your children Geleigtiubpleto s e1e0d 0e0la0yoefdcoefvfeercatgiveeinda t1e 0 0I0f you ipnrcerveimouesnltys difeeclliignibelde s speoeudseelacyoevdereaffgeec tisvoemdeate O2h6entaehltpbhoirqltichuydecasoytiv oenrss amllaoyf byoeurrecqhuilidreredn until their Your children TmGheoetnmuthpasxtioism u11m 00 00b00e n0eofiftcfoorvecrhailgdereinn l iv1e 0b0ir0th to 6 increments if eligible see delayed effective date One policy covers all of your children Who can getuAncticl tihdeeirn2ta6tlhDbeiratthhda y Dismemberment AD D coveTrhaegme aximum benefit for children live birth to You G6emt oupntthos i5s0 01 0 00000o f AD D coverage for yourself in 1 000 increments to a maximum of 5 times your earnings No medical underwriting is required for AD D coverage EN 1976 FOR EMPLOYEES 6 22 Unum Term Life Insurance 631882

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How much coverage can I get Calculate your costs 1 Enter the coverage amount you want 2 Divide by the amount shown 3 Multiply by the rate Use the rate table at right to find the rate based on age Choose the age you will be when your coverage becomes effective on 09 01 2023 To determine your spouse rate choose the age the employee will be when coverage becomes effective on 09 01 2023 4 Enter your cost Employee Spouse Child 1 ______ 000 ______ 000 ______ 000 Age 15 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 Employee semi monthly rate Per 1 000 of coverage Cost 0 040 0 040 0 050 0 060 0 100 0 180 0 270 0 520 0 650 1 080 1 860 3 250 2 1 000 ________ 1 000 ________ 1 000 ________ 3 X ______ X ______ X ______ Total cost 4 _______ _______ _______ Spouse semi monthly rate Per 1 000 of coverage Cost 0 040 0 040 0 050 0 060 0 100 0 180 0 270 0 520 0 650 1 080 1 860 3 250 Child semi monthly rate 0 265 per 1 000 of coverage 1 Enter the AD D coverage amount you want 2 Divide by the amount shown 3 Multiply by the rate Use the AD D rate table at right to find the rate 4 Enter your cost Employee 1 ______ 000 AD D 2 1 000 ________ 3 X 0 028 Total cost 4 _______ Employee AD D semi monthly rates Coverage amount per 1 000 of coverage Rate 0 028 Billed amount may vary slightly If you apply for coverage above the guaranteed issue amount you may be subject to medical underwriting which may affect your ability to get the larger coverage amount In order to purchase coverage for your dependents you must buy coverage for yourself Coverage amounts cannot exceed 100 of your coverage amounts EN 1976 FOR EMPLOYEES 6 22 Unum Term Life Insurance 631882

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Exclusions and limitations Actively at work Eligible employees must be actively at work to apply for coverage Being actively at work means on the day the employee applies for coverage the individual must be working at one of his her company s business locations or the individual must be working at a location where he she is required to represent the company If applying for coverage on a day that is not a scheduled workday the employee will be considered actively at work as of his her last scheduled workday Employees are not considered actively at work if they are on a leave of absence or lay off An unmarried handicapped dependent child who becomes handicapped prior to the child s attainment age of 26 may be eligible for benefits Please see your plan administrator for details on eligibility Employees must be U S citizens or legally authorized to work in the U S to receive coverage Employees must be actively employed in the United States with the Employer to receive coverage Employees must be insured under the plan for spouses and dependents to be eligible for coverage Exclusions and limitations Life insurance benefits will not be paid for deaths caused by suicide occurring within 24 months after the effective date of coverage The same applies for increased or additional benefits AD D specific exclusions and limitations Accidental death and dismemberment benefits will not be paid for losses caused by contributed to by or resulting from Disease of the body diagnostic medical or surgical treatment or mental disorder as set forth in the latest edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM Suicide self destruction while sane intentionally self inflicted injury while sane or self inflicted injury while insane War declared or undeclared or any act of war Active participation in a riot Committing or attempting to commit a crime under state or federal law The voluntary use of any prescription or non prescription drug poison fume or other chemical substance unless used according to the prescription or direction of your or your dependent s doctor This exclusion does not apply to you or your dependent if the chemical substance is ethanol Intoxication Being intoxicated means your or your dependent s blood alcohol level equals or exceeds the legal limit for operating a motor vehicle in the state or jurisdiction where the accident occurred Delayed effective date of coverage Insurance coverage will be delayed if you are not an active employee because of an injury sickness temporary layoff or leave of absence on the date that insurance would otherwise become effective Delayed Effective Date if your spouse or child has a serious injury sickness or disorder or is confined their coverage may not take effect Payment of premium does not guarantee coverage Please refer to your policy contract or see your plan administrator for an explanation of the delayed effective date provision that applies to your plan Age Reduction Coverage amounts for Life and AD D Insurance for you will reduce to 65 of the original amount when you reach age 65 and will reduce to 50 of the original amount when you reach age 75 Coverage may not be increased after a reduction Termination of coverage Your coverage and your dependents coverage under the policy ends on the earliest of The date the policy or plan is cancelled The date you no longer are in an eligible group The date your eligible group is no longer covered The last day of the period for which you made any required contributions The last day you are actively employed unless coverage is continued due to a covered layoff leave of absence injury or sickness as described in the certificate of coverage In addition coverage for any one dependent will end on the earliest of The date your coverage under a plan ends The date your dependent ceases to be an eligible dependent For a spouse the date of a divorce or annulment For dependents the date of your death Unum will provide coverage for a payable claim that occurs while you and your dependents are covered under the policy or plan This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable For complete details of coverage and availability please refer to Policy Form C FP 1 et al or contact your Unum representative Life Planning Financial Legal Resources services provided by HealthAdvocate are available with select Unum insurance offerings Terms and availability of service are subject to change Service provider does not provide legal advice please consult your attorney for guidance Services are not valid after coverage terminates Please contact your Unum representative for details Unum complies with state civil union and domestic partner laws when applicable Underwritten by Unum Life Insurance Company of America Portland Maine 2022 Unum Group All rights reserved Unum is a registered trademark and marketing brand of Unum Group and its insuring subsidiaries EN 1976 FOR EMPLOYEES 6 22 Unum Term Life Insurance 631882

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Starr County Seguro de Vida a T rmino Fijo y Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental AD D C mo funciona Usted elige el monto de cobertura que sea adecuado para usted y conserva la cobertura durante un plazo determinado o t rmino Si muere durante ese plazo el dinero puede ayudar a su familia a pagar los costos b sicos de vida los gastos funerarios los gastos escolares y m s Tambi n est disponible el Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental el cual paga un beneficio si sobrevive a un accidente pero sufre ciertas lesiones graves Paga un monto adicional si fallece debido a un accidente cubierto Si ha comprado cobertura antes podr aumentarla hasta en 150 000 sin suscripci n m dica Qu m s incluye Un beneficio en vida Si se le diagnosticara una enfermedad terminal con una expectativa de vida de menos de 12 meses usted podr a solicitar el 50 de su beneficio de Seguro de Vida hasta los 750 000 mientras a n est con vida Esta cantidad se deducir del beneficio por fallecimiento y puede estar sujeta a impuestos Estos pagos de beneficios pueden afectar negativamente la elegibilidad del beneficiario para Medicaid u otros beneficios o derechos gubernamentales y pueden estar sujetos a impuestos Los beneficiarios deben consultar a su abogado o asesor fiscal antes de utilizar los pagos de beneficios de vida Exenci n del pago de las primas Puede que quede exento del pago de las primas si tiene una incapacidad total durante un periodo de tiempo Portabilidad Puede ser posible guardar su cobertura si deja la compa a se jubila o cambia la cantidad de horas que trabaja Un empleado o dependiente no reunir los requisitos necesarios para recibir la cobertura port til si su expectativa de vida se ve afectada sustancialmente a causa de una lesi n o enfermedad cuando termina su cobertura colectiva Quuii nnppuueeddeeadaqduqiuriirrilar lcaocboebrteurtaudraeldSelgSuerogudreoVdidea a VT idrma ianoT Frimjo ino Fijo SSii uusstteedd ssee eennccuueennttrraa llaabboorraallmmeennttee aaccttiivvooaallmmeennooss3300hhoorraass ppoorr sseemmaannaa ppuueeddee ssoolliicciittaarr ccoobbeerrttuurraa ppaarraa Usted Usted Elija de 1 000 a 500 000 en incrementos de 1 000 Ehlaijsatade5 v1e c0e0s0saus 5in0g0r e0s0o0se n incrementos de 1 000 hSiahstaac5omvepcreasdsouscoinbgerretusoras antes podr aumentarla Shiahsataceonm p1r5a0d o00c0o bseurtmuroanatontdees epmoidsri naumentarla hgaarsatanteizna d1o5 0s i0n0c0o nstuesmtaornuton dcueeesmtioisni anrio m dico gSai hraanrteizcahdaoz asdino ccoonbteerstutarrauanntceuse sptoiodnra aritoenme rdqicuoe Srei shpaornedcehrazaalgduoncaosbperretguurantaanstedse spaoldurd a tener que responder algunas preguntas de salud Su c nyuge Su c nyuge Puede adquirir hasta 500 000 de cobertura en Pinucerdeme aednqtousirdireh a1s t0a0 05 0La0 c0o0b0edretucroabdeerltuc ranyeunge no ipnuceredme eenxctoesdedree l11 0000 0 dLaelcmoboenrttourdaedlaelcco bneyrutugreano pquueedceomexpcreadperareal 1u0s0te d del monto de la cobertura qSiuaenctoems hparacopmarparuasdtoedco bertura para su c nyuge se Spioadnrt easuhma ecnotmarprdaicdhoaccoobbeerrttuurraaphaarsatasuenc n2y5u g0e0 0s e psiondrre sapuamldoenmta rddicicoh asicroeb enretuloras rheaqsutaiseitnos 2 v5 0a0se0 la sfeinchreasdpealvdigoemnc idairceot rsaisraed an e Sloi asnrteeqsuhisaitroesc hva zaasdeola fceocbheartdueravipgaernacisaurce trnaysuagdea eSsipaonstiebslehqaureecsheaazado cnoebceesrtaurrioa rpeasrpaosnudce rnuynugcuee estsiopnoasribiolemq udeicsoe a necesario responder un cuestionario m dico Sus hijos Sus hijos Puede adquirir hasta 10 000 de cobertura en Pinucerdeme aednqtousirdireh a1s t0a0 01s0i r0e0 0ndeelocsobreeqrtuuisraitoesn v ase ilnacfreecmhaendteovsigdeen c1ia 0p0o0sspiurees tnae lUosnaresqoulaispit olsiz av ase lcaufbercehaa tdoedvoisgesnucsiahipjoosshpausetsataq u Ue ncuamsopllaanp lolisza26th cau borse a todos sus hijos hasta que cumplan los 26th aE l boes neficio m ximo que se paga por un ni o desde Esul bneanceimficieionmto cxoimn ovidqauehassetapalogsa 6pomreusnesnei soddeesde s u1 n0a0c0i miento con vida hasta los 6 meses es de 1 000 Qui n puede obtener la cobertura porpor Muerte y Desmembramiento Accidental Usted Adquiera hasta 500 000 de cobertura por muerte y desmembramiento accidental para usted mismo en incrementos de 1 000 hasta un m ximo de 5 veces sus ingresos No se requiere suscripci n m dica para la cobertura de AD D EN 1976 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 22 Unum Seguro de Vida a T rmino Fijo 631882

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Qu cantidad de cobertura puedo adquirir Calcule su costo 1 Introduzca el monto de cobertura de que desee 2 Div dalo por el monto indicado 3 Multipl quelo por la tarifa Consulte la tabla a la derecha para encontrar la tarifa que corresponda a su edad Elija la edad que tendr cuando su cobertura entre en vigencia en 01 09 2023 Para determinar la tarifa de c nyuge elija la edad que tendr el empleado cuando la cobertura entrar en vigencia el 01 09 2023 4 Introduzca su costo Empleado C nyuge Hijo 1 ______ 000 ______ 000 ______ 000 2 1 000 ________ 1 000 ________ 1 000 ________ 3 X ______ X ______ X ______ Costo total 4 _______ _______ _______ Tarifa Quincenal de la cobertura a T rmino Fijo para el empleado Edad 15 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 Por cada 1 000 de cobertura Costo 0 040 0 040 0 050 0 060 0 100 0 180 0 270 0 520 0 650 1 080 1 860 3 250 Tarifa Quincenal para el c nyuge Por cada 1 000 de cobertura Costo 0 040 0 040 0 050 0 060 0 100 0 180 0 270 0 520 0 650 1 080 1 860 3 250 Tarifa Quincenal para hijos 0 265 por cada 1 000 de cobertura 1 Introduzca el monto de cobertura por muerte y desmembramiento accidental que desee 2 Div dalo por el monto indicado 3 Multipl quelo por la tarifa Consulte la tabla de tarifas de la cobertura por muerte y desmembramiento accidental a la derecha para encontrar la tarifa 4 Introduzca su costo Empleado Muerte y Desmembramiento Accidental 1 ______ 000 2 1 000 ________ 3 X 0 028 Costo total 4 _______ Empleado Muerte y Desmembramiento Accidental Tarifa Quincenal Cantidades de cobertura por cada 1 000 de cobertura Tarifas 0 028 El monto real que se le facture puede variar ligeramente Si solicita cobertura por encima del monto de emisi n garantizada puede estar sujeto a una suscripci n m dica que puede afectar su capacidad para obtener el monto de cobertura mayor Para comprar cobertura para dependientes usted debe comprar cobertura para usted mismo Los montos de cobertura no pueden exceder el 100 de los montos de cobertura de usted EN 1976 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 22 Unum Seguro de Vida a T rmino Fijo 631882

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Exclusiones y limitaciones Estar laboralmente activo Los empleados que re nan los requisitos deben estar laboralmente activos para poder solicitar cobertura Encontrarse laboralmente activo significa que en el d a en que el empleado solicita cobertura debe encontrarse trabajando en uno de los establecimientos comerciales de su compa a o encontrarse trabajando en un establecimiento en el que represente a su compa a Si solicita la cobertura un d a que no sea uno de sus d as laborables programados se considerar laboralmente activo a partir de su ltimo d a laborable programado No se considerar n laboralmente activos los empleados que hayan tomado licencias de ausencia o hayan sido despedidos Un ni o dependiente minusv lido y soltero que se quede minusv lido antes de cumplir los 26 a os de edad puede cumplir los requisitos para recibir beneficios Consulte al administrador de su plan para conocer los requisitos en detalle Para recibir cobertura los empleados deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos Los empleados deben estar empleados en activo del empleador en los Estados Unidos para recibir cobertura Los empleados deben estar asegurados en virtud del plan para c nyuges y dependientes para reunir los requisitos para recibir cobertura Exclusiones y limitaciones No se pagar n los beneficios de Seguro de Vida en caso de muerte por suicidio que ocurra en los primeros 24 meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura Lo mismo se aplica a los beneficios aumentados o adicionales Limitaciones y exclusiones espec ficas de la cobertura por Muerte y Desmembramiento Accidental No se pagar n los beneficios por muerte y desmembramiento accidental por p rdidas que se causen por deriven de o se produzcan como resultado de lo siguiente enfermedad f sica tratamiento diagn stico m dico o quir rgico o trastorno mental seg n se establece en la ltima edici n del Manual de estad sticas y diagn stico de trastornos mentales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en ingl s suicidio autodestrucci n mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales autolesiones infligidas intencionadamente mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales o autolesiones infligidas mientras est enajenado guerra declarada o no o cualquier otro acto de guerra participaci n activa en disturbios cometer o intentar cometer un delito en virtud de la ley estatal o federal el uso voluntario de cualquier medicamento recetado o no veneno gas u otra sustancia qu mica a menos que haya sido usado siguiendo la receta o las indicaciones de su m dicoo el m dico de su dependiente Esta exclusi n no se aplica a ustedni a su dependiente si la sustancia qu mica es etanol embriaguez estar en estado de embriaguez significa que su nivel de alcohol en sangre oo el m dico de su dependiente es igual o superior al l mite legal para conducir un veh culo motorizado en el estado o en la jurisdicci n donde ocurri el accidente Fecha de vigencia retrasada de la cobertura Empleado Se atrasar la cobertura del seguro si usted no trabaja como empleado activo a causa de una lesi n enfermedad despido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que de lo contrario el seguro habr a entrado en vigencia Fecha de vigencia retrasada Si su c nyuge o hijo sufre una lesi n enfermedad o trastorno grave o est confinado es posible que su cobertura no entre en vigencia El pago de la prima no garantiza cobertura Consulte su p liza o contrato o comun quese con el administrador de su plan para m s informaci n acerca de la provisi n de fecha de vigencia pospuesta que se corresponde con su plan Los montos de cobertura del Seguro de Vida Life y por Muerte y Desmembramiento Accidental para usted se reducir n a 65 del monto original cuando cumpla 65 a os y se reducir n al 50 del monto original cuando cumpla 75 a os No se puede aumentar la cobertura despu s de una reducci n Terminaci n de cobertura Su cobertura y la cobertura de sus dependientes bajo la p liza terminar en una de las fechas enumeradas a continuaci n la que suceda primero la fecha en que se cancele la p liza o el plan la fecha en que deje de pertenecer a un grupo que re na los requisitos necesarios la fecha en que su grupo que re ne los requisitos necesarios deje de estar cubierto el ltimo d a del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribuci n obligatoria el ltimo d a en que trabaje como empleado activo a menos que la cobertura contin e a causa de un despido de trabajo licencia de ausencia lesi n o enfermedad seg n se describe en el certificado de cobertura Asimismo la cobertura de cualquier dependiente terminar en una de las fechas enumeradas a continuaci n la que suceda primero la fecha en que termine su cobertura bajo un plan la fecha en que su dependiente ya no re na los requisitos necesarios para c nyuges la fecha de divorcio o anulaci n para dependientes la fecha de su fallecimiento Unum cubrir una reclamaci n v lida que surja mientras usted y sus dependientes est n cubiertos por la p liza o el plan Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible Es posible que la p liza o sus disposiciones var en o no est n disponibles en algunos estados La p liza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad consulte el formulario de p liza C FP 1 et al o comun quese con su representante de Unum Los servicios de Recursos Legales y Financieros para la Planificaci n de la Vida provistos por HealthAdvocate est n disponibles con determinadas ofertas de seguro de Unum Los t rminos y la disponibilidad del servicio est n sujetos a cambios Los proveedores de servicios no proporcionan asesoramiento jur dico consulte a su abogado para recibir orientaci n Los servicios no son v lidos despu s de que termine la cobertura Para conocer los detalles comun quese con su representante de Unum Unum cumple con todas las leyes estatales de uni n civil de la pareja dom stica sean aplicables Suscrito por Unum Life Insurance Company of America Portland Maine 2022 Unum Group Todos los derechos reservados Unum es una marca registrada y una marca de comercializaci n de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras EN 1976 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 22 Unum Seguro de Vida a T rmino Fijo 631882

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County of Starr Accident Insurance How does it work Accident Insurance pays a set benefit amount based on the type of injury you have and the type of treatment you need It covers accidents that occur on and off the job And it includes a range of incidents from common injuries to more serious events Why is this coverage so valuable It can help you with out of pocket costs that your medical plan doesn t cover like co pays and deductibles You ll have base coverage without medical underwriting The cost is conveniently deducted from your paycheck You can keep your coverage if you change jobs or retire You ll be billed directly Who can get coverage What s included Organized Sports Benefit Each family member that has Accident coverage is eligible for a 10 increase in payable benefits within the Injury and Treatment schedule of benefit categories See disclosures and schedule of benefits for more information You If you re actively at work Your spouse Can get coverage as long as you have purchased coverage for yourself Your children Dependent children from birth until their 26th birthday regardless of marital or student status Employees must be legally authorized to work in the United States and actively working at a U S location to receive coverage See Schedule of benefits for a complete listing of what is covered How much does it cost Your semi monthly premium You You and your spouse You and your children Family Option 1 7 22 12 64 14 28 19 70 Option 2 6 46 11 39 12 98 17 91 EN 2073 FOR EMPLOYEES 6 23 Unum Accident Insurance

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Option 1 Option 2 Accidental Death and Dismemberment AD D Employee 75 000 50 000 Spouse 37 500 25 000 Children 18 750 12 500 Common Carrier Benefit can pay if the insured individual is injured as a fare paying passenger on a common carrier examples include mass transit trains buses and planes Employee 75 000 50 000 Spouse 37 500 25 000 Children 18 750 12 500 Dismemberment Both Feet 75 000 50 000 Both Hands 75 000 50 000 One Foot 37 500 25 000 One Hand 37 500 25 000 Thumb and Index Finger of the same Hand 18 750 12 500 Coma Coma 15 000 10 000 Home Vehicle Modifications Home Vehicle Modifications 1 750 1 500 Loss of Use Hearing one ear 18 000 12 500 Hearing both ears 37 500 25 000 Sight of one Eye 37 500 25 000 Sight of both Eyes 75 000 50 000 Speech 37 500 25 000 Paralysis Uniplegia 18 750 12 500 Hemi Paraplegia 37 500 25 000 Triplegia 56 250 37 500 Quadriplegia 75 000 50 000 Hospitalization Admission 1 500 1 000 Admission Hospital ICU added to Admission 1 500 1 000 Daily Stay 365 days 300 200 Daily Stay Hospital ICU added to Daily Stay 600 400 Short Stay 200 200 Injury Injury due to felony sexual assault 150 150 Organized Sports 10 10 Burns EN 2073 FOR EMPLOYEES 6 23 SCHEDULE OF BENEFITS Option 1 Option 2 Injury 2nd Degree Burns At least 5 but less than 20 of skin surface 500 500 2nd Degree Burns 20 or greater of skin surface 1 000 1 000 3rd Degree Burns Less than 5 of skin surface 3rd Degree Burns At least 5 but less than 20 of skin surface 3rd Degree Burns 20 or greater of skin surface Concussion Concussion Connective Tissue Damage One Connective Tissue tendon ligament rotator cuff muscle Two or more Connective Tissues tendon ligament rotator cuff muscle 2 000 2 000 5 000 5 000 10 000 10 000 200 200 90 90 150 150 Dislocations Knee joint other than patella Ankle bone or bones of the foot other than toes Hip joint Collarbone sternoclavicular Elbow joint Hand other than Fingers Lower Jaw Shoulder Wrist joint Collarbone acromioclavicular and separation Finger or Toe Digit Kneecap patella Incomplete Dislocation Payable as a of the applicable Dislocations benefit Eye Injury Eye Injury Fractures Skull except bones of Face or Nose Depressed 1 650 1 650 1 650 1 650 3 375 3 375 825 825 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 325 325 150 500 150 500 25 25 200 200 4 500 4 500 Hip or Thigh femur 3 375 3 375 Skull except bones of Face or Nose Non depressed Vertebrae body of other than Vertebral Processes Leg mid to upper tibia or fibula Pelvis 2 250 2 250 1 350 1 350 1 350 1 350 1 350 1 350 Injury Bones of the Face or Nose other than Lower Jaw Mandible or Upper Jaw Maxilla Upper Arm between Elbow and Shoulder humerus Upper Jaw Maxilla other than alveolar process Ankle lower tibia or fibula Collarbone clavicle sternum or Shoulder Blade scapula Foot or Heel other than Toes Forearm olecranon radius or ulna Hand or Wrist other than Fingers Kneecap patella Lower Jaw Mandible other than alveolar process Vertebral Processes Rib Tailbone coccyx Sacrum Finger or Toe Digit Chip Fracture Payable as a of the applicable Fractures benefit Same bone maximum incurred per accident Maximum payable multiplier for multiple bones Internal Injuries Internal Injuries Lacerations No Repair Repair Less than 2 inches Repair At least 2 inches but less than 6 inches Repair 6 inches or greater Loss of a Digit One Digit other than a Thumb or Big Toe One Digit a Thumb or Big Toe Two or more Digits Knee Cartilage Knee Cartilage Meniscus Injury Ruptured or Herniated Disc One Disc Two or more Discs Recovery Acquired Brain Injury At Home Care Physician Follow Up Visits Option 1 Option 2 675 675 675 675 675 675 450 450 450 450 450 450 450 450 450 450 450 450 450 225 450 450 450 450 450 225 25 25 1 1 Fracture Fracture 2 Times 2 Times 200 200 50 150 300 600 50 150 300 600 750 750 1 125 1 125 1 500 1 500 150 150 150 250 150 250 25 100 50 25 100 50 Unum Accident Insurance

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Recovery Physician Follow Up Maximum Visits Prescription Drug Prescription Benefit Incidence per covered accident Rehabilitation or Subacute Rehabilitation Unit Behavior Health Therapy Behavior Health Therapy visits Telehealth Service Telemedicine Medical Service Therapy Services chiro speech PT occ acupuncture alternative Therapy Services Maximum Days Surgery Dislocations Dislocation Surgical Repair Payable as a of the applicable Injury benefit Anesthesia Epidural or Regional Anesthesia General Anesthesia Connective Tissue Exploratory without Repair Repair for One Connective Tissue Repair for Two or more Connective Tissues Eye Surgery Eye Surgery Requiring Anesthesia Fractures Fractures Surgical Repair Payable as a of the applicable Injury benefit Surgical Repair same bone maximum incurred per accident Surgical Repair same bone maximum payable multiplier for multiple bones General Surgery Abdominal Thoracic or Cranial Exploratory Incidence per covered accident Hernia Surgery Hernia Surgery Knee Cartilage Knee Cartilage Meniscus Exploratory without Repair Option 1 Option 2 2 2 25 25 1 Per 1 Per Insured Insured 100 20 15 25 25 100 20 15 25 25 20 20 15 15 100 100 100 100 250 250 100 800 100 800 1 200 1 200 300 300 100 100 1 1 Fracture Fracture 2 Times 2 Times 1 500 1 500 150 150 1 Per 1 Per Insured Insured 150 150 150 150 SCHEDULE OF BENEFITS Option 1 Option 2 Surgery Knee Cartilage Meniscus with Repair Outpatient Surgical Facility Outpatient Surgical Facility Ruptured or Herniated Disc Surgery Exploratory without Repair One Disc Two or more Discs Treatment Organized Sports Ambulance Air Ground Durable Medical Equipment Tier 1 arm sling cane medical ring cushion Tier 2 bedside commode cold therapy system crutches Tier 3 back brace body jacket continuous passive movement electric scooter Emergency Dental Repair Dental Crown Dental Extraction Filling or Chip Repair Imaging Tier 1 X rays or Ultrasound Tier 2 Bone Scan CAT CT EEG MR MRA or MRI Medical Imaging Incidence allowance covered accident per Tier Lodging Lodging per night Prosthetic Device One Device or Limb Two or more Devices or Limbs Skin Grafts For Burns Payable as a of the applicable Burn benefit Not Burns Less than 20 of skin surface Not Burns 20 or greater of skin surface Treatment Emergency Room Treatment 750 300 125 675 1 000 10 Treatment 750 Injections to Prevent or Limit Infection tetanus rabies antivenom immune globulin 300 Pain Management Injections epidural cortisone steroid Transfusions 125 Transportation per trip 675 Family Care 1 000 Pet Boarding per day Treatment in a Physician s Office or Urgent Care 10 Facility initial 900 300 600 200 50 50 100 100 200 200 350 115 90 350 115 90 50 50 200 200 1 Per 1 Per Insured Insured Per Tier Per Tier 150 150 750 750 1 500 1 500 50 50 250 250 500 500 100 100 Option 1 Option 2 50 50 100 100 400 100 50 30 400 100 50 30 75 50 EN 2073 FOR EMPLOYEES 6 23 Unum Accident Insurance

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Organized Sports Benefit This increased benefit payment will be applied if the covered Accident occurs while playing an organized sport that required formal registration to participate and is officiated by someone certified to act in that capacity Active employment You are considered in active employment if on the day you apply for coverage you are being paid regularly for the required minimum 20 hours each week and you are performing the material and substantial duties of your regular occupation Insurance coverage will be delayed if you are not in active employment because of an injury sickness temporary layoff or leave of absence on the date that insurance would otherwise become effective New employees have a 1st of the month following 60 day waiting period to be eligible for coverage Please contact your plan administrator to confirm your eligibility date If enrolling and eligible for Medicare age 65 or disabled the Guide to Health Insurance for People with Medicare is available at https www medicare gov publications 02110 medigap guide health insurance pdf Effective date of coverage Coverage becomes effective on the first day of the month in which payroll deductions begin Exclusions and limitations We will not pay benefits for a claim that is caused by contributed to by or occurs as the result any of the following committing or attempting to commit a felony being engaged in an illegal occupation or activity injuring oneself intentionally or attempting or committing suicide whether sane or not active participation in a riot insurrection or terrorist activity This does not include civil commotion or disorder Injury as an innocent bystander or Injury for self defense participating in war or any act of war whether declared or undeclared combat or training for combat while serving in the armed forces of any nation or authority including the National Guard or similar government organizations a Covered Loss that occurs while an Insured is legally incarcerated in a penal or correctional institution elective procedures cosmetic surgery or reconstructive surgery unless it is a result of trauma infection or other diseases any Sickness bodily infirmity or other abnormal physical condition or Mental or Nervous Disorders including diagnosis treatment or surgery for it Infection This exclusion does not apply when the infection is due directly to a cut or wound sustained in a Covered Accident experimental or investigational procedures operating any motorized vehicle while intoxicated operating learning to operate serving as a crew member of any aircraft or hot air balloon including those which are not motor driven unless flying as a fare paying passenger jumping parachuting or falling from any aircraft or hot air balloon including those which are not motor driven travel or flight in any aircraft or hot air balloon including those which are not motor driven if it is being used for testing or experimental purposes used by or for any military authority or used for travel beyond the earth s atmosphere practicing for or participating in any semi professional or professional competitive athletic contests for which any type of compensation or remuneration is received riding or driving an air land or water vehicle in a race speed or endurance contest and engaging in hang gliding bungee jumping sail gliding parasailing parakiting or BASE jumping The Accidental Death and Dismemberment Benefits are also subject to the following Exclusions We will not pay benefits for a claim that is caused by contributed to by or resulting from any of the following being intoxicated and voluntary use of or treatment for voluntary use of any prescription or non prescription drug intoxicant poison fume or other chemical substance unless taken as prescribed or directed by the Insured s Physician Additionally no benefits will be paid for a Covered Loss that occurs prior to the Coverage Effective Date Termination of employee coverage If you choose to cancel your coverage your coverage ends on the first of the month following the date you provide notification to your employer Otherwise your coverage ends on the earliest of the the date this policy is canceled by Unum or your employer the date you are no longer in an eligible group the date your eligible group is no longer covered the date of your death the last day of the period any required premium contributions are made the last day you are in active employment However as long as premium is paid as required coverage will continue in accordance with the Continuation of your Coverage during Absences provision or if you elect to continue coverage for you your Spouse and Children under Portability of Accident Insurance We will provide coverage for a Payable Claim that occurs while you are covered under this certificate Accident Insurance THIS IS A LIMITED BENEFITS POLICY This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable For complete details of coverage and availability please refer to certificate form GAC16 1 et al and GAC16 2 GAC16 2 IL GAC16 3 NH GAC16 2 OH and GAC162 UT Policy Form GAP16 1 et al in all states GAP16 3 NH in New Hampshire or contact your Unum representative Unum complies with state civil union and domestic partner laws when applicable Underwritten by Unum Insurance Company Portland Maine EN 2073 FOR EMPLOYEES 6 23 2023 Unum Group All rights reserved Unum is a registered trademark and marketing brand of Unum Group and its insuring subsidiaries Unum Accident Insurance

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County of Starr El Seguro de Accidentes C mo funciona El Seguro de Accidentes provee un pago de beneficio fijo basado en el tipo de lesi n sufrida o el tipo de tratamiento que necesite Cubre los accidentes que sucedan en y fuera del trabajo Adem s incluye una variedad de incidentes desde lesiones comunes hasta eventos m s graves Por qu es tan valiosa esta cobertura Puede ayudarle con los gastos por cuenta propia que no cubra su plan m dico tales como los copagos y deducibles Se le garantiza recibir cobertura base sin tener que responder un cuestionario m dico El costo se paga mediante c modas deducciones de su cheque de sueldo Puede conservar su cobertura si cambia de trabajo o se jubila Se le facturar directamente a usted Qu incluye Beneficio de deporte organizado Cada miembro de la familia que tiene una cobertura por accidente es elegible a un 10 de aumento en beneficios a pagar dentro de las categor as de beneficios del cuadro de Lesiones y Tratamiento Consulte las divulgaciones y el programa de beneficios para obtener m s informaci n Qui n puede obtener esta cobertura Usted Si tiene una relaci n laboral activa Su c nyuge Los c nyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo Sus hijos Hijos dependientes desde su nacimiento hasta los 26 a os independientemente de su estado civil o de que sean o no estudiantes Los empleados deben estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos y estar trabajando activamente en un establecimiento en los Estados Unidos para recibir cobertura Consulte el Programa de beneficios para obtener una lista completa de lo que est cubierto Cu nto costar Su prima semestral Usted Usted y su c nyuge Usted y sus hijos Familia Opti n 1 7 22 12 64 14 28 19 70 Opti n 2 6 46 11 39 12 98 17 91 EN 2073 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 23 Unum El Seguro de Accidentes

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SEGURO DE ACCIDENTES PROGRAMA DE BENEFICIOS Opci n 1 Opci n 2 Opci n 1 Opci n 2 Opci n 1 Opci n 2 Muerte Accidental y Desmembramiento AD D Empleado 75 000 50 000 C nyuge 37 500 25 000 Hijos 18 750 12 500 Transporte p blico El beneficio se paga si la persona asegurada sufre una lesi n al ser un pasajero que paga un pasaje en un transporte p blico p ej trenes colectivos y aviones de transporte masivo Empleado 75 000 50 000 C nyuge 37 500 25 000 Hijos 18 750 12 500 Desmembramiento Ambos pies 75 000 50 000 Ambas manos 75 000 50 000 Un pie 37 500 25 000 Una mano 37 500 25 000 Pulgar y dedo ndice de la misma mano 18 750 12 500 Coma Coma 15 000 10 000 Modificaciones para el hogar y el veh culo Modificaciones para el hogar y el veh culo 1 750 1 500 P rdida de uso Audici n un o do 18 000 12 500 Audici n ambas orejas 37 500 25 000 Vista de un ojo 37 500 25 000 Vista de ambos ojos 75 000 50 000 Habla 37 500 25 000 Par lisis Monoplej a 18 750 12 500 Paraplej a hemiplej a 37 500 25 000 Triplej a 56 250 37 500 Cuadriplej a 75 000 50 000 Hospitalizaci n Ingreso 1 500 1 000 Ingreso UCI del Hospital a adido a la admisi n 1 500 1 000 Estad a diaria 365 d as 300 200 Estad a diaria UCI del Hospital a adido a Estancia Diaria 600 400 Estad a breve 200 200 Lesi n Lesi n debido a un delito grave y agresi n sexual 150 150 Deportes organizados 10 10 Quemaduras Lesi n Quemaduras de segundo grado un 5 como m nimo pero menos del 20 de la superficie de la piel Quemaduras de segundo grado un 20 o m s de la superficie de la piel Quemaduras de tercer grado menos de un 5 de la superficie de la piel Quemaduras de tercer grado un 5 como m nimo pero menos del 20 de la superficie de la piel Quemaduras de tercer grado un 20 o m s de la superficie de la piel Concusi n Concusi n Da o en tejido conectivo Un tejido conectivo tend n ligamento manguito rotador m sculo Dos o m s tejidos conectivos tend n ligamento manguito rotador m sculo Dislocaciones Articulaci n de la rodilla excepto la r tula Hueso del tobillo o huesos del pie excepto los dedos Articulaci n de la cadera Clav cula esternoclavicular Articulaci n del codo Mano excepto los dedos Mand bula inferior Hombro Articulaci n de la mu eca Clav cula acromioclavicula y separaci n Dedo de la mano o el pie R tula Dislocaci n incompleta pagadero como un del beneficio de dislocaci n aplicable Lesi n ocular Lesi n ocular Fracturas Cr neo excepto huesos del rostro o la nariz deprimido Cadera o muslo f mur Cr neo excepto huesos del rostro o la nariz no deprimido 500 500 1 000 1 000 2 000 2 000 5 000 5 000 10 000 10 000 200 200 90 90 150 150 1 650 1 650 1 650 1 650 3 375 825 3 375 825 500 500 500 500 500 325 500 500 500 500 500 325 150 500 25 150 500 25 200 200 4 500 4 500 3 375 2 250 3 375 2 250 Lesi n V rtebra cuerpo de excepto procesos vertebrales Pierna mitad a parte superior de tibia o peron Pelvis Huesos del rostro o la nariz excepto mand bula inferior mand bula superior Parte superior del brazo entre el codo y el hombro h mero Mand bula superior excepto proceso alveolar Tobillo parte inferior de la tibia o peron Clav cula clav cula y estern n u om plato esc pula Pie o tal n excepto los dedos del pies Antebrazo ol cranon radio o c bito mano o mu eca excepto los dedos de la mano R tula Mand bula inferior excepto proceso alveolar Procesos vertebrales Costilla C xis sacro Dedo de la mano o el pie Fractura conminuta pagadero como un del beneficio de fracturas aplicable Mismo m ximo por huesos incurrido por accidente Multiplicador pagadero m ximo por huesos m ltiples Lesiones internas Lesiones internas Laceraciones Sin reparaci n Reparaci n de menos de 2 pulgadas Reparaci n de entre 2 pulgadas y 6 pulgadas Reparaci n de 6 pulgadas o m s P rdida de un dedo Un dedo que no sea un pulgar o dedo gordo Un dedo un pulgar o dedo gordo Dos o m s dedos Cart lago de la rodilla 1 350 1 350 1 350 1 350 1 350 675 1 350 675 675 675 675 450 450 675 450 450 450 450 450 450 450 450 450 450 450 225 25 450 450 450 450 450 225 25 1 Fractura 1 Fractura 2 Veces 2 Veces 200 200 50 150 300 600 50 150 300 600 750 750 1 125 1 125 1 500 1 500 EN 2073 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 23 Unum El Seguro de Accidentes

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SEGURO DE ACCIDENTES PROGRAMA DE BENEFICIOS Opci n 1 Opci n 2 Opci n 1 Opci n 2 Lesi n Cirug ao Tratamiento Lesi n en el cart lago de la rodilla menisco Ruptura o hernia de disco Un disco Dos o m s discos Recuperaci n Lesi n cerebral adquirida Atenci n domiciliaria Visitas de seguimiento del m dico Visitas m ximas de seguimiento del m dico F rmaco con receta Incidencia de beneficio de recetas por accidente cubierto Unidad de rehabilitaci n o rehabilitaci n de subagudos Terapia conductual Consultas de terapia conductual Servicio de telesalud Servicio M dico de Telemedicina Servicios terap uticos quiropr ctica habla kinesiolog a ocupacional acupuntura alternativa D as m ximos de servicios terap uticos Cirug ao Dislocaciones Dislocaci n reparaci n quir rgica pagadero como un del beneficio de lesi n aplicable Anestesia Anestesia Anestesia general Tejido conectivo Exploraci n sin reparaci n Reparaci n de un tejido conectivo Reparaci n de dos o m s tejidos conectivos 150 150 150 250 150 250 25 100 50 2 25 1 Por 25 100 50 2 25 1 Por 100 100 20 20 15 15 25 25 25 25 20 20 15 15 100 100 100 250 100 250 100 800 100 800 1 200 1 200 Reparaci n quir rgica multiplicadores m ximos pagables para m ltiples huesos Cirug a general Abdominal tor cica o craneal Exploratoria Incidencia por accidente cubierto Cirug a de hernia Cirug a de hernia Cart lago de la rodilla Cart lago de la rodilla menisco exploratoria sin reparaci n Cart lago de la rodilla menisco con reparaci n Instalaci n quir rgica ambulatoria Instalaci n quir rgica ambulatoria Cirug a de ruptura o hernia de disco Exploraci n sin reparaci n Un disco Dos o m s discos Tratamiento Deportes organizados Ambulancia A rea Terrestre Equipo m dico duradero Nivel 1 cabestrillo bast n coj n m dico en forma de anillo Nivel 2 cajonera junto a la cama sistema de terapia fr a muletas Nivel 3 corset lumbar corset ortop dico movimiento pasivo continuo carrito el ctrico Reparaci n odontol gica de emergencia Corona dental 2 Veces 2 Veces 1 500 1 500 150 1 Por 150 1 Por 150 150 150 150 750 750 300 300 125 675 1 000 125 675 1 000 10 10 900 300 600 200 Hospedaje Hospedaje por noche Dispositivo prost tico Un dispositivo o una extremidad Dos o m s dispositivos o extremidades Injertos de piel Por quemaduras pagadero como un del beneficio de quemaduras aplicable No por quemaduras menos de un 20 de la superficie de la piel No por quemaduras un 20 o m s de la superficie de la piel Tratamiento Tratamiento en Urgencias Inyecci n para prevenir o limitar infecciones t tano rabia antisuero inmunoglobulina Inyecci n para el manejo del dolor epidural cortisona esteroide Transfusiones Transporte por viaje Cuidado de la familia Alojamiento de mascotas por d a Tratamiento en el consultorio de un m dico o instalaci n de urgencias inicial 50 50 100 100 200 200 350 350 Cirug a ocular Extracci n dental 115 115 Cirug a ocular que requiera anestesia 300 300 Relleno o reparaci n de diente astillado 90 90 Fracturas Im genes Fracturas reparaci n quir rgica pagadero como un del beneficio de lesi n aplicable Reparaci n quir rgica del mismo m ximo por huesos incurrido por accidente 100 100 1 Fractura 1 Fractura Nivel 1 Radiograf as o ultrasonido Nivel 2 Escaneo seo TAC TC EEG RM ARM IRM Asignaci n por incidencia de im genes m dicas cubiertas por accidente por nivel 50 200 1 Por 50 200 1 Por Opci n 1 Opci n 2 150 150 750 750 1 500 1 500 50 50 250 250 500 500 100 50 100 50 100 100 400 100 50 30 75 400 100 50 30 50 EN 2073 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 23 Unum El Seguro de Accidentes

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Beneficio de deporte organizado Este aumento del pago de beneficios se aplicar si el accidente cubierto ocurre mientras se realiza un deporte organizado que requiere una inscripci n formal para participar y es oficiado por alguien certificado para actuar como tal Relaci n laboral activa Se considera que tiene una relaci n laboral activa si el d a en que solicita la cobertura recibe un pago regular por el m nimo requerido de 20 horas cada semana y realiza las tareas materiales y sustanciales de su ocupaci n regular La cobertura del seguro se retrasar si no forma parte de una relaci n laboral activa debido a una lesi n una enfermedad un despido temporario o una licencia en la fecha en que hubiera entrado en efecto el seguro Los nuevos empleados tienen un per odo de gracia de primero del mes siguiente a 60 dias para ser elegibles para recibir la cobertura Comun quese con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad Si se inscribe y es elegible para recibir Medicare tiene m s de 65 a os o es discapacitado la Gu a sobre Seguro M dico para Personas con Medicare est disponible en https es medicare gov publications 02110 medigap guide health insurance pdf Fecha de vigencia de la cobertura La cobertura entra en vigencia el primer d a del mes en que comiencen las deducciones del cheque de n mina Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por un reclamo que suceda como resultado de lo siguiente o por causa de esto o para el cual lo siguiente haya contribuido cometer o intentar cometer un crimen participar de una actividad u ocupaci n ilegal lesionarse de manera intencional o intentar o cometer suicidio se est o no sano participaci n activa en un mot n una rebeli n o actividad terrorista Esto no incluye conmociones o des rdenes civiles lesi n por ser un transe nte inocente o lesi n por defensa propia participar en una guerra o cualquier acto de guerra ya sea declarado o no declarado combatir o entrenar para combate mientras se es parte de las fuerzas armadas de cualquier naci n o autoridad incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares una P rdida Cubierta que sucede mientras un Asegurado es encarcelado legalmente en una instituci n penal o correccional procedimientos electivos cirug as cosm ticas o reconstructivas a menos que sean el resultado de una lesi n traum tica una infecci n u otra enfermedad cualquier enfermedad dolencia corporal u otra enfermedad f sica anormal o enfermedad mental o nerviosa incluidos el diagn stico el tratamiento o la cirug a correspondiente Infecci n Esta exclusi n no aplica cuando la infecci n se debe directamente a un corte o a una herida sufrida en un Accidente Cubierto procedimientos experimentales o de investigaci n operar cualquier veh culo motorizado mientras se est embriagado operar aprender a operar desempe arse como miembro del personal de una aeronave o un globo aerost tico incluidos los que no son a motor a menos que se viaje como pasajero habiendo pagado un pasaje saltar tirarse en paraca das o caerse de una aeronave o un globo aerost tico incluidos los que no son a motor viajar o volar en una aeronave o un globo aerost tico incluidos los que no son a motor si se est usando para pruebas o con fines experimentales en relaci n con una autoridad militar o para viajes m s all de la atm sfera de la tierra practicar para una competencia atl tica competitiva profesional o semiprofesional o entrenar para esta por la cual se reciba una remuneraci n o compensaci n usar o conducir un veh culo a reo terrestre o acu tico en una carrera o concurso de velocidad o resistencia y participar de ala delta bungee jumping planeador de vela paravela parapente o salto desde una base Los Beneficios por Muerte Accidental y Desmembramiento tambi n est n sujetos a las siguientes exclusiones No pagaremos beneficios por un reclamo que suceda como resultado de lo siguiente o por causa de esto o para el cual lo siguiente haya contribuido estar embriagado y uso voluntario o tratamiento por uso voluntario de cualquier f rmaco con receta o de venta libre alcohol veneno gas u otra sustancia qu mica a menos que se tome seg n receta o indicaci n del M dico del Asegurado Asimismo no se pagar ning n beneficio por una P rdida Cubierta que ocurra antes de la Fecha Efectiva de la Cobertura Terminaci n de la cobertura del empleado Si elige cancelar su cobertura en relaci n con este certificado esta finalizar el primer d a del mes siguiente en el que le haya proporcionado la notificaci n a su Empleador De lo contrario su cobertura en relaci n con este certificado finaliza seg n lo que suceda primero de lo siguiente la fecha en que Unum o su empleador cancele esta p liza la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible la fecha en que su grupo elegible ya no recaiga dentro de la cobertura la fecha de su muerte el ltimo d a del per odo en que se realiza cualquier contribuci n de prima requerida el ltimo d a de relaci n laboral activa No obstante siempre y cuando la prima se pague como corresponde la cobertura continuar de acuerdo con la disposici n Continuaci n de su Cobertura durante Ausencias o si elige continuar su cobertura para usted su c nyuge e hijos de acuerdo con la Portabilidad de Seguro de Accidentes Proporcionaremos cobertura para una Solicitud Pagadera que ocurra mientras est cubierto por este certificado El seguro de accidentes ESTO ES UNA P LIZA DE BENEFICIOS LIMITADOS Esta informaci n no tiene la finalidad de describir completamente la cobertura de seguro disponible Es posible que la p liza o sus provisiones var en o no est n disponibles en algunos estados La p liza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos Para conocer los detalles completos de la cobertura y su disponibilidad consulte el formulario de certificado GAC16 1 et al and GAC16 2 GAC16 2 IL GAC16 3 NH GAC16 2 OH and GAC16 2 UT Formulario de p liza GAP16 1 et al in all states GAP16 3 NH in New Hampshire o comun quese con su representante de Unum Unum cumple con todas las leyes estatales de uni n civil de parejas y de parejas de hecho cuando sean aplicables Suscrito por Unum Insurance Company Portland Maine 2023 Unum Group Todos los derechos reservados Unum es una marca registrada y una marca de comercializaci n de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras EN 2073 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 23 Unum El Seguro de Accidentes

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County of Starr Accident Insurance How does it work Accident Insurance pays a set benefit amount based on the type of injury you have and the type of treatment you need It covers accidents that occur on and off the job And it includes a range of incidents from common injuries to more serious events Why is this coverage so valuable It can help you with out of pocket costs that your medical plan doesn t cover like co pays and deductibles You ll have base coverage without medical underwriting The cost is conveniently deducted from your paycheck You can keep your coverage if you change jobs or retire You ll be billed directly Who can get coverage What s included Organized Sports Benefit Each family member that has Accident coverage is eligible for a 10 increase in payable benefits within the Injury and Treatment schedule of benefit categories See disclosures and schedule of benefits for more information You If you re actively at work Your spouse Can get coverage as long as you have purchased coverage for yourself Your children Dependent children from birth until their 26th birthday regardless of marital or student status Employees must be legally authorized to work in the United States and actively working at a U S location to receive coverage See Schedule of benefits for a complete listing of what is covered How much does it cost Your monthly premium You You and your spouse You and your children Family Option 1 14 44 25 28 28 55 39 39 Option 2 12 92 22 77 25 96 35 81 EN 2073 FOR EMPLOYEES 6 23 Unum Accident Insurance

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County of Starr El Seguro de Accidentes C mo funciona El Seguro de Accidentes provee un pago de beneficio fijo basado en el tipo de lesi n sufrida o el tipo de tratamiento que necesite Cubre los accidentes que sucedan en y fuera del trabajo Adem s incluye una variedad de incidentes desde lesiones comunes hasta eventos m s graves Por qu es tan valiosa esta cobertura Puede ayudarle con los gastos por cuenta propia que no cubra su plan m dico tales como los copagos y deducibles Se le garantiza recibir cobertura base sin tener que responder un cuestionario m dico El costo se paga mediante c modas deducciones de su cheque de sueldo Puede conservar su cobertura si cambia de trabajo o se jubila Se le facturar directamente a usted Qu incluye Beneficio de deporte organizado Cada miembro de la familia que tiene una cobertura por accidente es elegible a un 10 de aumento en beneficios a pagar dentro de las categor as de beneficios del cuadro de Lesiones y Tratamiento Consulte las divulgaciones y el programa de beneficios para obtener m s informaci n Qui n puede obtener esta cobertura Usted Si tiene una relaci n laboral activa Su c nyuge Los c nyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo Sus hijos Hijos dependientes desde su nacimiento hasta los 26 a os independientemente de su estado civil o de que sean o no estudiantes Los empleados deben estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos y estar trabajando activamente en un establecimiento en los Estados Unidos para recibir cobertura Consulte el Programa de beneficios para obtener una lista completa de lo que est cubierto Cu nto costar Su prima mensual Usted Usted y su c nyuge Usted y sus hijos Familia Opti n 1 14 44 25 28 28 55 39 39 Opti n 2 12 92 22 77 25 96 35 81 EN 2073 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 6 23 Unum El Seguro de Accidentes

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County of Starr Hospital Insurance How does it work Hospital Insurance helps covered employees and their families cope with the financial impacts of a hospitalization You can receive benefits when you re admitted to the hospital for a covered accident illness or childbirth Why is this coverage so valuable The money is paid directly to you not to a hospital or care provider The money can also help you pay the out of pocket expenses your medical plan may not cover such as co insurance co pays and deductibles You get affordable rates when you buy this coverage at work The cost is conveniently deducted from your paycheck The benefits in this plan are compatible with a Health Savings Account HSA You may take the coverage with you if you leave the company or retire without having to answer new health questions You ll be billed directly Be Well Benefit Every year each family member who has Hospital coverage can also receive 50 for getting a covered Be Well screening test such as Annual exams by a physician include sports physicals wellchild visits dental and vision exams Screenings for cancer including pap smear colonoscopy Cardiovascular function screenings Screenings for cholesterol and diabetes Imaging studies including chest X ray mammography Immunizations including HPV MMR tetanus influenza Hospital Insurance can pay benefits that help you with the costs of a covered hospital visit Who can get coverage You If you re actively at work Your spouse Can get coverage as long as you have purchased coverage for yourself Your children Dependent children newborn until their 26th birthday regardless of marital or student status Employee must purchase coverage for themselves in order to purchase spouse or child coverage Employees must be legally authorized to work in the United States and actively working at a U S location to receive coverage How much does it cost Your semi monthly premium Option 1 Option 2 You 14 47 7 64 Since our founding in 1848 You and Uyonurusmpouhseas been a l3e4a 6d2er in the 18 11 employee benefits business You and your children 18 52 9 87 Innovation integrity and an unwavering Fcaommilymitment to our c3u8s 6t7omers ha s20 35 helped us become a global leader in financial protection benefits EN 372230 FOR EMPLOYEES 10 22 Please refer to the certificate for complete definitions about these covered conditions Coverage may vary by state See exclusions and limitations This plan has a childbirth limitation See disclosures for more information If enrolling and eligible for Medicare age 65 or disabled the Guide to Health Insurance for People with Medicare is available at www medicare gov sites default files 2022 03 02110 medigap guide healthinsurance pdf Unum Hospital Insurance

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Hospital Admission ICU Admission Hospital Daily Stay ICU Daily Stay Hospital Option 1 benefits Payable for a maximum of 1 day per year Payable for a maximum of 1 day per year Payable per day up to 365 days Payable per day up to 30 days Option 2 benefits 2 000 Payable for a maximum of 1 day per year 1 000 Payable for a maximum of 1 day per year 200 Payable per day up to 365 days 100 Payable per day up to 30 days 1 000 1 000 100 100 Exclusions and Limitations Hospital insurance filed policy name is Group Hospital Indemnity Insurance Policy Active employment You are considered in active employment if on the day you apply for coverage you are being paid regularly for the required minimum 20 hours per week and you are performing the material and substantial duties of your regular occupation Insurance coverage will be delayed if you are not in active employment because of an injury sickness temporary layoff or leave of absence on the date that insurance would otherwise become effective New employees have a 1st of the month following 60 day waiting period to be eligible for coverage Please contact your plan administrator to confirm your eligibility date Continuity of coverage We will provide coverage for an Insured if the Insured was covered by a similar prior policy on the day before the Policy Effective Date of this certificate Coverage is subject to payment of premium and all other terms of the certificate If an employee is on a temporary Layoff or Leave of Absence on the Policy Effective Date of this certificate we will consider your temporary Layoff or Leave of Absence to have started on that date and coverage will continue for the period provided temporary Layoff or Leave of Absence under Continuation of your Coverage During Extended Absences in the certificate If you have not returned to Active Employment before any Insured s covered loss any benefits payable will be limited to what would have been paid by the prior carrier Exclusions and limitations We will not pay benefits for a claim that is caused by contributed to by or resulting from any of the following participation in a felony being engaged in an illegal occupation injuring oneself intentionally or attempting or committing suicide whether sane or not participation in a riot or insurrection This does not include civil commotion or disorder Injury as an innocent bystander or Injury for self defense participating in war or any act of war whether declared or undeclared combat while serving in the armed forces of any nation or authority including the National Guard or similar government organizations while coverage is suspended and no premiums are collected being legally intoxicated a Covered Loss that occurs while an Insured is legally incarcerated in a penal or correctional institution elective procedures cosmetic surgery or reconstructive surgery unless it is a result of organ donation trauma infection gender identity disorders or other diseases treatment for dental care or dental procedures unless treatment is the result of a Covered Accident any Admission of a newborn Child immediately following Childbirth unless the newborn is Injured or Sick voluntary use of illegal drugs and Mental or Nervous Disorders This exclusion does not include dementia if it is a result of stroke Alzheimer s disease trauma viral infection or other conditions which are not usually treated by a mental health provider or other qualified provider using psychotherapy psychotropic drugs or other similar methods of treatment Additionally no benefits will be paid for a Covered Loss that occurs prior to the Coverage Effective Date End of employee coverage If you choose to cancel your coverage under this certificate your coverage will end on the first of the month following the date you provide notification to your Employer Otherwise your coverage under this certificate ends on the earliest of the date the Policy is cancelled by us or your Employer the date you are no longer in an Eligible Group the date your Eligible Group is no longer covered the date of your death the last day of the period any required premium contributions are made or the last day you are in Active Employment However as long as premium is paid as required coverage will continue in accordance with the Continuation of your Coverage During Absences provision or if you elect to continue coverage for you under Portability of Hospital Indemnity Insurance We will provide coverage for a Payable Claim that occurs while you are covered under this certificate THIS INSURANCE PROVIDES LIMITED BENEFITS This coverage is a supplement to health insurance It is not a substitute for comprehensive health insurance and does not qualify as minimum essential health coverage as defined in federal law Some states may require individuals to have comprehensive medical coverage before purchasing hospital insurance This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable For complete definitions of coverage and availability please refer to Certificate Form GHIC16 1 and policy form GHIP16 1 or contact your Unum representative Unum complies with all state civil union and domestic partner laws when applicable Underwritten by Unum Insurance Company Portland Maine 2022 Unum Group All rights reserved Unum is a registered trademark and marketing brand of Unum Group and its insuring subsidiaries EN 372230 FOR EMPLOYEES 10 22 Unum Hospital Insurance

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County of Starr Hospital El seguro C mo funciona Hospital El seguro ayuda a los empleados cubiertos y a sus familias a hacer frente a los impactos econ micos de una hospitalizaci n Puede recibir beneficios cuando lo admitan en el hospital por accidente enfermedad o parto cubiertos Hospital El seguro puede pagar beneficios que lo ayuden con los costos de una visita cubierta al hospital Por qu es tan valiosa esta cobertura El dinero se le paga directamente a usted no a un hospital o proveedor de cuidados El dinero tambi n puede ayudarlo a pagar los gastos de bolsillo que su plan m dico puede no cubrir como el coseguro los copagos y los deducibles Cuando compra esta cobertura en el trabajo obtiene tarifas asequibles El costo se deduce de manera c moda de su cheque de pago Los beneficios de este plan son compatibles con la cuenta de ahorros de salud HSA Puede llevarse la cobertura si deja la empresa o se jubila sin tener que responder nuevas preguntas de salud Se le facturar directamente Beneficio de Be Well Todos los a os los miembros de la familia que tiene cobertura hospitalaria tambi n pueden recibir 50 para hacerse una prueba de detecci n Be Well cubierta como Los ex menes anuales realizados por un m dico incluyen ex menes f sicos para deportes visitas de ni o sano ex menes dentales y de la vista Ex menes para la detecci n de c ncer incluidos Papanicolaou y colonoscopia Ex menes de la funci n cardiovascular An lisis de colesterol y diabetes Estudios de im genes incluidos radiograf a de t rax y mamograf a Vacunas que incluyen VPH MMR t tanos e influenza Qui n puede tenerla Usted Si se desempe a de manera activa en el trabajo Su c nyuge Los c nyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo Sus hijos Dependientes reci n nacidos hasta los 26 a os independientemente de su estado civil o de estudiante El empleado debe adquirir la cobertura para s mismo para poder adquirirla para su c nyuge o hijo Los empleados deben estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos y estar trabajando activamente en un establecimiento en los Estados Unidos para recibir cobertura Cuanto cuesta Su prima semestral Opci n 1 Opci n 2 Usted 14 47 7 64 Desde nuestra fundaci n en 1848 Usted y suUc nnuyumgeha sido un l3 4d e62r en el 18 11 negocio Usted y sus de beneficios hijos p a18r a52empleado s9 87 Innovaci n integridad e inquebrantable Familia 38 67 20 35 el compromiso con nuestros clientes ha nos ayud a convertirnos en un l der global en beneficios de protecci n financiera EN 372230 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 10 22 Consulte el certificado para obtener las definiciones completas sobre estas afecciones cubiertas La cobertura puede variar seg n el estado Consulte exclusiones y limitaciones Este plan incluye una limitaci n de parto Consulte las divulgaciones para obtener m s informaci n Si se inscribe y es elegible para recibir Medicare tiene m s de 65 a os o es discapacitado la Gu a sobre Seguro M dico para Personas con Medicare est disponible en www medicare gov sites default files 2022 03 02110 medigap guide health insurance pdf Unum Hospital El seguro

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Hospital Beneficios de la opci n 1 Admisi n hospitalaria Pagadero por un m ximo de 1 d a por a o Admisi n a ICU Pagadero por un m ximo de 1 d a por a o Estad a diaria en el hospital Pagadero por d a hasta 365 d as Estad a diaria en ICU Pagadero por d a hasta 30 d as Beneficios de la opci n 2 2 000 Pagadero por un m ximo de 1 d a por a o 1 000 Pagadero por un m ximo de 1 d a por a o 200 Pagadero por d a hasta 365 d as 100 Pagadero por d a hasta 30 d as 1 000 1 000 100 100 Exclusiones y limitaciones El nombre de la p liza registrada del seguro hospitalario es la p liza del Seguro de indemnizaci n para la agrupaci n hospitalaria Empleado activo Se considera que posee un empleo activo si el d a que solicita la cobertura recibe un pago regular por el m nimo requerido de 20 horas por semana y realiza las tareas materiales y sustanciales de su ocupaci n habitual La cobertura del seguro se retrasar si no tiene un empleo activo por una lesi n enfermedad despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entrar a en vigor Los empleados nuevos tienen un per odo de espera de primero del mes siguiente a 60 dias para ser elegibles para la cobertura P ngase en contacto con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad Continuidad de cobertura Proporcionaremos cobertura para un asegurado si el asegurado estaba cubierto por una p liza anterior similar el d a previo a la fecha de entrada en vigor de la p liza La cobertura est sujeta al pago de la prima y todos los dem s t rminos del certificado Si un empleado se encuentra en un despido temporal o con licencia en la fecha de entrada en vigor de la p liza de este certificado consideraremos que su despido temporal o licencia comenz en esa fecha y la cobertura continuar durante el per odo provisto de ausencia bajo continuaci n de su cobertura durante ausencias prolongadas en el certificado Si no regres al empleo activo antes de la p rdida cubierta de un asegurado los beneficios pagaderos se limitar n a lo que hubiera pagado la aseguradora anterior Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por una reclamaci n que sea causada por a la que contribuya o que resulte de cualquiera de los siguientes participaci n en un delito grave estar involucrado en una ocupaci n ilegal lesionarse intencionalmente o intentar o cometer suicidio ya sea en su sano juicio o no participaci n en un mot n o insurrecci n Esto no incluye conmoci n o desorden civil lesiones como un transe nte inocente o lesiones por defensa propia participar en la guerra o cualquier acto de guerra ya sea declarada o no combate mientras presta servicio en las fuerzas armadas de cualquier naci n o autoridad incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares mientras la cobertura est suspendida y no se cobren primas estar legalmente intoxicado una P rdida Cubierta que ocurre mientras un Asegurado est legalmente encarcelado en una instituci n penal o correccional procedimientos electivos cirug a est tica o cirug a reconstructiva a menos que sea el resultado de una donaci n de rganos trauma infecci n trastornos de identidad de g nero u otras enfermedades tratamiento para atenci n dental o procedimientos dentales a menos que el tratamiento sea el resultado de un Accidente Cubierto cualquier Admisi n de un Ni o reci n nacido inmediatamente despu s del Parto a menos que el reci n nacido est Lesionado o Enfermo uso voluntario de drogas ilegales y Trastornos mentales o nerviosos Esta exclusi n no incluye la demencia si es el resultado de accidente cerebrovascular enfermedad de Alzheimer trauma infecci n viral o otras condiciones que generalmente no son tratadas por un proveedor de salud mental u otro proveedor calificado mediante psicoterapia medicamentos psicotr picos u otros m todos de tratamiento similares Adem s no se pagar n beneficios por una P rdida cubierta que ocurra antes de la Fecha de vigencia de la cobertura Terminaci n de la cobertura del empleado Si elige cancelar la cobertura bajo este certificado la cobertura finalizar el primer d a del mes siguiente a la fecha en que facilite la notificaci n a su empleador De lo contrario su cobertura conforme con este certificado finaliza el primero de los siguientes la fecha en que nosotros o su Empleador cancelamos la P liza la fecha en que ya no se encuentra en un grupo elegible la fecha en que su grupo elegible ya no est cubierto la fecha de su muerte el ltimo d a del per odo en que se realizan las contribuciones de primas necesarias o el ltimo d a que est en empleo activo Sin embargo siempre que se pague la prima seg n lo necesario la cobertura continuar en conformidad con la disposici n de Continuaci n de cobertura durante ausencias o si elige continuar con la cobertura para usted seg n la portabilidad del seguro de indemnizaci n hospitalaria Brindaremos cobertura por reclamaciones pagaderas que ocurran mientras est cubierto por este certificado ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento del seguro m dico No sustituye el seguro m dico integral y no califica como cobertura m dica esencial m nima seg n lo define la ley federal Algunos estados pueden exigir que las personas tengan una cobertura m dica completa antes de comprar un seguro hospitalario Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura de seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados La p liza tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos Para obtener las definiciones completas de cobertura y disponibilidad consulte el formulario de certificado GHIC16 1 e p liza GHIP16 1 o comun quese con su representante de Unum Unum cumple con todas las leyes estatales de uni n civil de la pareja dom stica sean aplicables Suscrito por Unum Insurance Company Portland Maine 2022 Unum Group Todos los derechos reservados Unum es una marca registrada y marca de comercializaci n de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras EN 372230 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 10 22 Unum Hospital El seguro

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County of Starr Hospital Insurance How does it work Hospital Insurance helps covered employees and their families cope with the financial impacts of a hospitalization You can receive benefits when you re admitted to the hospital for a covered accident illness or childbirth Why is this coverage so valuable The money is paid directly to you not to a hospital or care provider The money can also help you pay the out of pocket expenses your medical plan may not cover such as co insurance co pays and deductibles You get affordable rates when you buy this coverage at work The cost is conveniently deducted from your paycheck The benefits in this plan are compatible with a Health Savings Account HSA You may take the coverage with you if you leave the company or retire without having to answer new health questions You ll be billed directly Be Well Benefit Every year each family member who has Hospital coverage can also receive 50 for getting a covered Be Well screening test such as Annual exams by a physician include sports physicals wellchild visits dental and vision exams Screenings for cancer including pap smear colonoscopy Cardiovascular function screenings Screenings for cholesterol and diabetes Imaging studies including chest X ray mammography Immunizations including HPV MMR tetanus influenza Hospital Insurance can pay benefits that help you with the costs of a covered hospital visit Who can get coverage You If you re actively at work Your spouse Can get coverage as long as you have purchased coverage for yourself Your children Dependent children newborn until their 26th birthday regardless of marital or student status Employee must purchase coverage for themselves in order to purchase spouse or child coverage Employees must be legally authorized to work in the United States and actively working at a U S location to receive coverage How much does it cost Your monthly premium Option 1 Option 2 You 28 94 15 27 Since our fo 4 You and Uyonurusmpouhseas be 69 23 n 36 22 employee benefits business You and your children 37 04 19 74 Innovation integrity and an unwavering Fcaommilymitment to 77 33 40 69 helped us become a global leader in financial protection benefits EN 372230 FOR EMPLOYEES 10 22 Please refer to the certificate for complete definitions about these covered conditions Coverage may vary by state See exclusions and limitations This plan has a childbirth limitation See disclosures for more information If enrolling and eligible for Medicare age 65 or disabled the Guide to Health Insurance for People with Medicare is available at www medicare gov sites default files 2022 03 02110 medigap guide healthinsurance pdf Unum Hospital Insurance

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County of Starr Hospital El seguro C mo funciona Hospital El seguro ayuda a los empleados cubiertos y a sus familias a hacer frente a los impactos econ micos de una hospitalizaci n Puede recibir beneficios cuando lo admitan en el hospital por accidente enfermedad o parto cubiertos Hospital El seguro puede pagar beneficios que lo ayuden con los costos de una visita cubierta al hospital Por qu es tan valiosa esta cobertura El dinero se le paga directamente a usted no a un hospital o proveedor de cuidados El dinero tambi n puede ayudarlo a pagar los gastos de bolsillo que su plan m dico puede no cubrir como el coseguro los copagos y los deducibles Cuando compra esta cobertura en el trabajo obtiene tarifas asequibles El costo se deduce de manera c moda de su cheque de pago Los beneficios de este plan son compatibles con la cuenta de ahorros de salud HSA Puede llevarse la cobertura si deja la empresa o se jubila sin tener que responder nuevas preguntas de salud Se le facturar directamente Beneficio de Be Well Todos los a os los miembros de la familia que tiene cobertura hospitalaria tambi n pueden recibir 50 para hacerse una prueba de detecci n Be Well cubierta como Los ex menes anuales realizados por un m dico incluyen ex menes f sicos para deportes visitas de ni o sano ex menes dentales y de la vista Ex menes para la detecci n de c ncer incluidos Papanicolaou y colonoscopia Ex menes de la funci n cardiovascular An lisis de colesterol y diabetes Estudios de im genes incluidos radiograf a de t rax y mamograf a Vacunas que incluyen VPH MMR t tanos e influenza Qui n puede tenerla Usted Si se desempe a de manera activa en el trabajo Su c nyuge Los c nyuges pueden obtener cobertura siempre que usted haya comprado la cobertura para usted mismo Sus hijos Dependientes reci n nacidos hasta los 26 a os independientemente de su estado civil o de estudiante El empleado debe adquirir la cobertura para s mismo para poder adquirirla para su c nyuge o hijo Los empleados deben estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos y estar trabajando activamente en un establecimiento en los Estados Unidos para recibir cobertura Cuanto cuesta Su prima mensual Opci n 1 Opci n 2 Usted 28 94 15 27 Desde nuestra fundaci n en 1848 Usted y suUc nnuyumgeha sid 69 23 el 36 22 negocio Usted y sus de beneficios hijos p a37r a04empleado s1 9 74 Innovaci n integridad e inquebrantable Familia 77 33 40 69 el compromiso con nuestros clientes ha nos ayud a convertirnos en un l der global en beneficios de protecci n financiera EN 372230 SP FOR EMPLOYEES PARA EMPLEADOS 10 22 Consulte el certificado para obtener las definiciones completas sobre estas afecciones cubiertas La cobertura puede variar seg n el estado Consulte exclusiones y limitaciones Este plan incluye una limitaci n de parto Consulte las divulgaciones para obtener m s informaci n Si se inscribe y es elegible para recibir Medicare tiene m s de 65 a os o es discapacitado la Gu a sobre Seguro M dico para Personas con Medicare est disponible en www medicare gov sites default files 2022 03 02110 medigap guide health insurance pdf Unum Hospital El seguro

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County of Starr - Benefit Guide

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