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Carolina Custom Tank Benefit Booklet 2023

Carolina Custom Tank Colonial Life provides benefits that employees want for the unexpected moments in life Whether planning for retirement growing their families or saving for college they know an injury or illness won t derail their dreams LearKnimttyorMeeollnolninee at KmellConoelo nciaolloLnifieal lcifoemnc com 704 907 3944 Life is anything but expected That s why we re here Products Disability Insurance Provides financial protection to cover income loss from a covered disability Hospital Confinement Indemnity Insurance Medical Bridge Provides benefits to help cover the cost of a hospital stay and other medical procedures for a covered accident or sickness regardless of what health insurance pays Accident Insurance From a fall to a car accident this coverage offers a range of benefits to help cover medical or non medical related expenses due to a covered accident Critical Illness Insurance Provides lumpsum benefits for a covered critical illness such as a heart attack stroke or cancer Dental Insurance Provides coverage for a wide range of dental services from routine cleanings to root canals There are no waiting periods for preventive or basic services such as fillings and simple extractions Offers additional savings through a large national network of providers A Network Access Plan is available 10 22 NS 1017472

Individual Short Term Disability Insurance ColonialLife com You never know when a disability could impact your way of life Fortunately there s a way to help protect your income If a covered accident or sickness prevents you from earning a paycheck disability insurance can provide a monthly benefit to help you cover your ongoing expenses Can you afford to not protect your income You don t have the same lifestyle expenses as the next person That s why you need disability coverage that can be customized to fit your specific needs After calculating your monthly expenses your benefits counselor can help you complete the benefits worksheet MONTHLY EXPENSES Round to the nearest hundred 1 Rent or mortgage 2 Transportation 3 Utilities phone internet electricity gas water etc 4 Food and necessities 5 Other expenses Total monthly expenses add lines 1 5 together Benefits worksheet How much coverage do I need Monthly benefit amount for off job accident and off job sickness ______________ Choose a monthly benefit amount between 400 and 6 500 If your plan includes on job accident sickness benefits the benefit is 50 of the off job amount What is the benefit period Benefit period _______ months The partial disability benefit period is three months When may my total disability benefits start After an accident _______ days After a sickness _______ days Subject to income requirements ISTD3000 BASE

Product information Total disability definition Totally disabled or total disability means you are unable to perform the material and substantial duties of your job not working at any job and under the regular and appropriate care of a physician How partial disability works If you are able to return to work part time after at least 14 days of being paid for a total disability you may be able to still receive 50 of your total disability benefit Waiver of premium We will waive your premium payments after 90 consecutive days of a covered disability Geographical limitations If you are disabled while outside of the United States Canada or Mexico you may receive benefits for up to 60 days before you have to return to the U S in order to continue receiving benefits Issue age Coverage is available from ages 17 to 74 Keep your coverage You can keep your coverage to age 75 at no additional cost even if you change jobs as long as you pay your premiums when they are due For more information talk with your benefits counselor EXCLUSIONS AND LIMITATIONS We will not pay benefits for losses that are caused by contributed to by or occur as the result of cosmetic surgery felonies or illegal occupations flying hazardous avocations intoxicants and narcotics psychiatric or psychological conditions racing semi professional or professional sports substance abuse suicide or injuries which you intentionally do to yourself war or armed conflict We will not pay for benefits due to being pregnant before the policy coverage effective date shown in the policy schedule if medical advice diagnosis care or treatment was received or recommended within the one year period immediately preceding the policy coverage effective date shown on the policy schedule We will not pay for loss when the disability is a pre existing condition as described in the policy Pre existing condition means those conditions for which medical advice diagnosis care or treatment was received or recommended with the one year period immediately preceding the Policy Coverage Effective Date shown on the Policy Schedule If you are age 65 or older when this policy is issued pre existing conditions will include only conditions specifically eliminated by rider After this policy has been in force for 12 months from the policy coverage effective date shown on the policy schedule we will pay benefits for any pre existing condition not excluded by name or specific description if the covered disability began at least 12 months after the policy coverage effective date and the elimination period has been satisfied For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy form ISTD3000 NC and rider form ISTD3000 ADIB NC This is not an insurance contract and only the actual policy and rider provisions will control Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2018 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 1 18 101629 2 NC

ESPA OL Seguro Individual por Incapacidad a Corto Plazo Si un accidente o una enfermedad cubiertos te impiden ganar tu sueldo el Seguro por Incapacidad a Corto Plazo puede proporcionarte beneficios mensuales para ayudarte a cubrir tus gastos continuos Utiliza la hoja de trabajo de esta p gina para ver c mo esta cobertura puede ayudarte a llenar los vac os para que puedas concentrarte en la recuperaci n Hoja de Trabajo del Seguro por Incapacidad Puedes adaptar la cobertura por incapacidad para satisfacer tus necesidades espec ficas Habla con tu consejero de beneficios sobre tus gastos y otros beneficios de licencia remunerada como la licencia m dica remunerada del estado para ayudar a determinar la cobertura adecuada para ti GASTOS MENSUALES Renta o hipoteca seguro reparaciones m nimas en el hogar Transporte pago del pr stamo automotriz tarifa de autob s seguro gasolina mantenimiento Servicios p blicos tel fono m vil Wifi electricidad gas agua Alimentos y art culos del hogar art culos de tocador y de limpieza Cuidado de ni os guarder a cuidado despu s de clases Salud necesidades m dicas y medicamentos recetados Otros gimnasio acondicionamiento f sico servicio de streaming cable extraescolares Gastos mensuales totales suma de las l neas 1 a 7 REDONDEA A LA CENTENA M S CERCANA Beneficios aproximados de las licencias m dicas remuneradas de su estado si corresponde Beneficio mensual _____________ Per odo de beneficios hasta ______ ______ SEGURO POR INCAPACIDAD QU ES LO ADECUADO PARA M 1 Cu nta cobertura por incapacidad necesito Monto del beneficio mensual por lesiones y enfermedad fuera del trabajo Elige un monto de beneficio mensual entre 400 y 6 500 Sujeto a requisitos de ingresos Si tu plan incluye beneficios por accidente enfermedad en el trabajo el beneficio en el trabajo es del 50 del monto fuera del trabajo 2 Por cu nto tiempo quiero la cobertura de beneficios Per odo de beneficios meses 3 Cu ndo me gustar a que comenzaran mis beneficios totales por incapacidad Despu s de una lesi n d as Despu s de una enfermedad d as ISTD 3000 DISABILITY INSURANCE

Preguntas frecuentes Cu l es la definici n de incapacidad total Totalmente incapacitado o incapacidad total significan que no puedes realizar las tareas significativas y sustanciales de tu ocupaci n no trabajas en ninguna ocupaci n y que recibes la atenci n peri dica y adecuada de un m dico C mo funcionan los beneficios por incapacidad parcial Si puedes volver a trabajar media jornada despu s de por lo menos 14 d as de haber recibido un pago por una incapacidad total es posible que a n puedas recibir el 50 de tu beneficio por incapacidad total Qu es la exenci n del pago de primas Los pagos de la prima ser n eximidos despu s de 90 d as consecutivos de una incapacidad cubierta Cu les son los lineamientos de edad para calificar para esta cobertura La cobertura est disponible para personas de entre 17 y 74 a os Puedo mantener mi cobertura si cambio de trabajo o de empleador Puedes mantener la cobertura hasta los 75 a os incluso si cambias de trabajo siempre y cuando contin es pagando las primas en las fechas correspondientes Qu sucede si estoy incapacitado mientras viajo fuera del pa s Si sufres una incapacidad mientras te encuentras fuera de los Estados Unidos Canad o M xico puedes recibir los beneficios por hasta 60 d as antes de tener que regresar a los Estados Unidos para seguir recibiendo beneficios ESPA OL Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios ColonialLife com Los beneficios de la licencia m dica remunerada PML del estado pueden tener nombres de programas espec ficos del estado Por ejemplo en Nueva Jersey puede denominarse Seguro por Incapacidad Temporal TDI No disponibles en todos los estados EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES No pagaremos beneficios por p rdidas que sean causadas deriven u ocurran como resultado de cirug a est tica delitos graves u ocupaciones ilegales viajes a reos pasatiempos peligrosos intoxicantes y narc ticos afecciones psiqui tricas o psicol gicas carreras deportes profesionales o semiprofesionales abuso de sustancias suicidio o lesiones autoinfligidas guerra o conflicto armado No pagaremos por p rdidas en caso de que d a luz dentro de los primeros nueve meses posteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura en la p liza No pagaremos por p rdidas cuando la incapacidad sea una afecci n preexistente de acuerdo con lo descrito en la p liza Afecci n preexistente se define como una enfermedad o una afecci n f sica diagnosticada o no por las que usted recibi tratamiento se hizo ex menes m dicos tuvo asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de esta cobertura de la p liza seg n consta en el programa de la p liza Luego de que esta p liza haya estado vigente durante 12 meses a partir de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura indicada en el plan de la p liza pagaremos beneficios por toda afecci n preexistente que no est excluida por denominaci n o descripci n espec fica si la incapacidad cubierta comenz al menos 12 meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la p liza y si se ha cumplido el per odo de eliminaci n Para las p lizas emitidas o entregadas en el Estado de Virginia ESTA ES UNA P LIZA DE BENEFICIOS CON EXCEPCI N BRINDA COBERTURA SOLO PARA LOS BENEFICIOS O SERVICIOS LIMITADOS ESPECIFICADOS EN LA P LIZA Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza ISTD3000 y al formulario de cl usula adicional ISTD3000 ADIB incluidas las abreviaturas estatales cuando se utilicen por ejemplo ISTD3000 TX y ISTD3000 ADIB TX Este formulario no est completo sin el formulario n mero 1498879 en los estados aplicables Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Un vendedor de seguros podr a contactarlo Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 7 23 101629 2 SP

Individual Short Term Disability Insurance First Day Hospital Benefit For more information talk with your benefits counselor If a disability sent you to the hospital you would want to get the best treatment possible But with hospital costs increasing nearly every year paying your bills could be a concern Even with health insurance you could still have out of pocket expenses The first day hospital benefit from Colonial Life enables you to receive your disability benefits the first day you are admitted to a hospital You can use your benefits to help pay for your medical bills or any other expenses you choose How it works Waiver of elimination period from the first day of hospital confinement If you select a plan with an elimination period of 30 days or less you ll begin receiving disability benefits from the first day you are confined to a hospital for a total disability due to a covered accident or covered sickness Disability benefits will continue even after you are discharged as long as you continue to have a covered disability Confinement means you are admitted to a hospital and confined as a resident inpatient including intensive care on the advice of a physician ColonialLife com This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The insurance or its provisions may vary or be unavailable in some states The insurance has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form ISTD3000 and rider form ISTD3000 ADIB including state abbreviations where used for example ISTD3000 TX and ISTD3000 ADIB TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company ISTD3000 FIRST DAY HOSPITAL BENEFIT 9 21 101631 3

For more information talk with your benefits counselor Hospital Confinement Indemnity Insurance Plan 2 Our Individual Medical BridgeSM insurance can help with medical costs that your health insurance may not cover These benefits are available for you your spouse and eligible dependent children Hospital confinement _1 500______________ Maximum of one benefit per covered person per calendar year Observation room 100 per visit Maximum of two visits per covered person per calendar year Rehabilitation unit confinement 100 per day Maximum of 15 days per confinement with a 30 day maximum per covered person per calendar year Waiver of premium Available after 30 continuous days of a covered hospital confinement of the named insured Outpatient surgical procedure Tier 1 ___500____________ Tier 2 ___1000____________ Maximum of ___1500_____________ per covered person per calendar year for all covered outpatient surgical procedures combined The surgeries listed below are only a sampling of the surgeries that may be covered Surgeries must be performed by a doctor in a hospital or ambulatory surgical center For complete details and definitions please refer to your policy Tier 1 outpatient surgical procedures Breast Axillary node dissection Breast capsulotomy Lumpectomy Cardiac Pacemaker insertion Digestive Colonoscopy Fistulotomy Hemorrhoidectomy Lysis of adhesions Skin Laparoscopic hernia repair Skin grafting Ear nose throat mouth Adenoidectomy Removal of oral lesions Myringotomy Tonsillectomy Tracheostomy Tympanotomy Gynecological Dilation and curettage D C Endometrial ablation Lysis of adhesions Liver Paracentesis Musculoskeletal system Carpal cubital repair or release Foot surgery bunionectomy exostectomy arthroplasty hammertoe repair Removal of orthopedic hardware Removal of tendon lesion IMB7000 PLAN 2

Tier 2 outpatient surgical procedures Breast Breast reconstruction Breast reduction Cardiac Angioplasty Cardiac catheterization Digestive Exploratory laparoscopy Laparoscopic appendectomy Laparoscopic cholecystectomy Ear nose throat mouth Ethmoidectomy Mastoidectomy Septoplasty Stapedectomy Tympanoplasty Eye Cataract surgery Corneal surgery penetrating keratoplasty Glaucoma surgery trabeculectomy Vitrectomy Gynecological Hysterectomy Myomectomy Musculoskeletal system Arthroscopic knee surgery with meniscectomy knee cartilage repair Arthroscopic shoulder surgery Clavicle resection Dislocations open reduction with internal fixation Fracture open reduction with internal fixation Removal or implantation of cartilage Tendon ligament repair Thyroid Excision of a mass Urologic Lithotripsy ColonialLife com THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS EXCLUSIONS We will not pay benefits for losses which are caused by alcoholism or drug addiction dental procedures elective procedures and cosmetic surgery felonies or illegal occupations mental or emotional disorders pregnancy of a dependent child suicide or injuries which any covered person intentionally does to himself or herself war or giving birth within the first nine months after the effective date of the policy We will not pay benefits for hospital confinement of a newborn who is neither injured nor sick We will not pay benefits for loss during the first 12 months after the effective date due to a pre existing condition A preexisting condition is a sickness or physical condition for which a covered person was treated had medical testing received medical advice or had taken medication within the 12 months before the effective date of the policy For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy number IMB7000 SC This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control 2016 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 1 16 101578 SC

ESPA OL Seguro Individual por Incapacidad a Corto Plazo Beneficio de Primer D a de Hospitalizaci n El beneficio del primer d a de hospitalizaci n te permite recibir los beneficios por incapacidad desde el primer d a de tu hospitalizaci n Este beneficio puede ayudarte a pagar tus facturas m dicas y otros gastos para que puedas concentrarte en tu atenci n y recuperaci n C mo funciona Si escoges un plan con un periodo de eliminaci n de 30 d as o menos este beneficio exime ese per odo de eliminaci n a partir del primer d a de hospitalizaci n debido a una incapacidad total por accidente o enfermedad cubiertos Esto significa que comenzar s a recibir beneficios por incapacidad desde el primer d a de hospitalizaci n Los beneficios por incapacidad continuar n incluso despu s del alta siempre que persista la incapacidad cubierta Hospitalizaci n significa que se te admite en un hospital y permaneces all como residente hospitalizado incluye terapia intensiva de acuerdo con el asesoramiento de un m dico Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life Para las p lizas emitidas o entregadas en el Estado de Virginia ESTA ES UNA P LIZA DE BENEFICIOS CON EXCEPCI N BRINDA COBERTURA SOLO PARA LOS BENEFICIOS O SERVICIOS LIMITADOS ESPECIFICADOS EN LA P LIZA Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza ISTD3000 y al formulario de cl usula adicional ISTD3000 ADIB incluidas las abreviaturas estatales cuando se utilicen por ejemplo ISTD3000 TX y ISTD3000 ADIB TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba a su consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company ColonialLife com ISTD3000 FIRST DAY HOSPITAL BENEFIT 7 23 101631 3 SP

Seguro de Indemnizaci n por Hospitalizaci n Plan 2 Nuestro Seguro Individual Medical BridgeSM puede ayudarte con los costos m dicos que tu seguro m dico no cubra Estos beneficios est n disponibles para ti tu c nyuge y tus hijos dependientes elegibles Hospitalizaci n 1500_______________ M ximo de un beneficio por asegurado cubierto por a o calendario Sala de observaci n 100 por visita M ximo de dos visitas por asegurado cubierto por a o calendario Hospitalizaci n en la unidad de rehabilitaci n 100 por d a M ximo de 15 d as por hospitalizaci n con un m ximo de 30 d as por asegurado cubierto por a o calendario Exenci n del pago de la prima Disponible despu s de 30 d as continuos de hospitalizaci n cubierta del asegurado mencionado Procedimiento quir rgico ambulatorio Nivel 1 _500______________ Nivel 2 1000_______________ M ximo de _1500 00_______________ por asegurado cubierto por a o calendario para todos los procedimientos quir rgicos ambulatorios cubiertos combinados Para m s informaci n consulta con tu consejero de beneficios Las cirug as que se enumeran a continuaci n son solo una muestra de las cirug as que podr an cubrirse Las cirug as deben ser realizadas por un m dico en un centro de cirug as ambulatorias u hospital Para ver los detalles y las definiciones completos por favor consulta tu p liza Procedimientos quir rgicos ambulatorios del nivel 1 Seno Disecci n de ganglio axilar Capsulotom a del seno Tumorectom a Ginecol gicos Dilataci n y curetaje Ablaci n del endometrio Lisis de adhesiones Coraz n Inserci n de marcapasos H gado Paracentesis Aparato digestivo Colonoscopia Fistulotom a Hemorroidectom a Lisis de adhesiones O do nariz garganta boca Adenoidectom a Resecci n de lesiones bucales Miringotom a Amigdalectom a Traqueostom a Timpanotom a Aparato osteomuscular Reparaci n liberaci n del c bito o carpo Cirug a del pie extirpaci n de juanete exostectom a artroplastia reparaci n de dedo en martillo Extracci n de material ortop dico Resecci n de lesi n de tend n Piel Reparaci n laparosc pica de hernia Injerto de piel IMB7000 PLAN 2

Procedimientos quir rgicos ambulatorios del nivel 2 Seno Reconstrucci n del seno Reducci n del seno Ginecol gicos Histerectom a Miomectom a Coraz n Angioplastia Cateterismo card aco Aparato digestivo Laparoscop a exploratoria Apendectom a laparosc pica Colecistectom a laparosc pica O do nariz garganta boca Etmoidectom a Mastoidectom a Septoplastia Estapedectom a Timpanoplastia Aparato osteomuscular Cirug a artrosc pica de rodilla con meniscectom a reparaci n del cart lago de la rodilla Cirug a artrosc pica de hombro Resecci n de la clav cula Dislocaciones reducci n abierta con fijaci n interna Fractura reducci n abierta con fijaci n interna Extracci n o implantaci n de cart lago Reparaci n de tend n ligamento Tiroides Escisi n de una masa Urol gicos Litotripsia Ojos Cirug a de cataratas Cirug a de c rnea queratoplastia con penetraci n Cirug a de glaucoma trabeculectom a Vitrectom a ColonialLife com ESTA P LIZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS EXCLUSIONES No pagaremos beneficios por lesiones recibidas en accidentes o por enfermedades causadas por a alcoholismo o adicci n a las drogas b procedimientos dentales c procedimientos electivos y de cirug a est tica d delitos graves u ocupaciones ilegales e embarazo de una hija a cargo f afecciones psiqui tricas o psicol gicas g suicidio o lesiones que cualquier persona cubierta se haga intencionalmente a s misma o h guerra No pagaremos beneficios por internaci n en el hospital i por dar a luz dentro de los primeros nueve meses despu s de la fecha de entrada en vigencia de la p liza o j por un reci n nacido que no est lesionado ni enfermo k La p liza podr a tener exclusiones y limitaciones adicionales que podr an afectar cualquier beneficio pagadero RESTRICCIONES POR AFECCIONES PREEXISTENTES l No pagaremos beneficios por p rdida durante los primeros 12 meses posteriores a la fecha de entrada en vigencia debido a una afecci n preexistente m Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se someti a pruebas m dicas recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza n Esta limitaci n se aplica a los siguientes beneficios si corresponde Internaci n hospitalaria internaci n hospitalaria diaria internaci n mejorada en la unidad de cuidados intensivos e internaci n en la unidad de rehabilitaci n Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza IMB7000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo IMB7000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escr bale al consejero de beneficios de Colonial Life o a la compa a Este formulario no est completo sin el formulario n 562973 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y marca de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company 2 21 562911 SP

ESPA OL OR 6 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos recetados por un m dico dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza SC 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica tergiversada o no revelada en la solicitud por la cual cualquier persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza TX 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza o seis meses si cualquier persona cubierta tiene 65 a os o m s en la Fecha de Entrada en Vigencia de la p liza UT 6 6 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza WY 6 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza Divulgaciones adicionales para Kentucky Elegibilidad para los beneficios Pagaremos el beneficio si a la persona cubierta se le diagnostica con una de las Enfermedades Graves Espec ficas que se muestran en el Plan de la P liza si la Fecha de Diagn stico ocurre mientras la p liza est vigente y no se excluya por su nombre o descripci n espec fica en la p liza P liza con garant a de renovaci n La p liza tiene una garant a de renovaci n siempre y cuando pagas las primas a su vencimiento o dentro del per odo de gracia hasta la fecha de pago del Monto M ximo del Beneficio por Enfermedad Grave Espec fica como se muestra en el Plan de la P liza La prima se puede cambiar solo si nosotros la cambiamos en todas las p lizas de este tipo vigentes en el estado donde se emiti Reducci n del beneficio Los Importes Nominales se reducir n en un 50 en el primer Aniversario de la P liza despu s de que el asegurado principal cumpla 75 a os Lo que esta p liza no cubre No pagaremos beneficios por una Enfermedad Grave Espec fica que se produzca por las siguientes afecciones de una persona cubierta delitos graves u ocupaciones ilegales intoxicantes narc ticos y alucin genos afecci n preexistente afecci n psiqui trica o psicol gica suicidio o lesiones autoinfligidas oguerra o conflicto armado Consulta la p liza para obtener informaci n completa No pagaremos beneficios por una Enfermedad Grave Espec fica que se produzca como resultado de las afecciones preexistentes de una persona cubierta como se define en esta p liza y limitada por la disposici n de L mite de Tiempo de Ciertas Defensas de esta p liza Una afecci n preexistente es una enfermedad o una afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza ColonialLife com Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas y Enfermedad Grave 1 0 son los nombres comerciales de la p liza de seguro presentadas como Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En ME y NH a la p liza se le llama Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Espec ficas En SC a la p liza se le llama P liza Individual para Enfermedades Espec ficas En VT a la p liza se le llama P liza de Seguro Individual de Beneficios Limitados En WY a la p liza se le llama Cobertura de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En CT y NJ a la p liza se le llama P liza Limitada ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener una cobertura de un seguro m dico integral antes de solicitar esta cobertura Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza CI 1 0 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CI 1 0 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios o a la empresa Este formulario no est completo sin el formulario b sico 101822 101823 101824 o 101825 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 1347052 SP

Seguro Colectivo de Indemnizaci n por Hospitalizaci n Exclusiones y limitaciones EXCLUSIONES ESPEC FICAS POR ESTADO AK a reemplazado por estupefacientes y narc ticos CA a reemplazado por estupefacientes o sustancias controladas c reemplazado por cirug a est tica CT a reemplazado por intoxicaci n o drogadicci n d reemplazado por delitos graves e no se aplican exclusiones DE a no se aplican exclusiones IL a reemplazado por alcoholismo intoxicaci n o drogadicci n e no se aplican exclusiones g no se aplican exclusiones KS a reemplazado por estupefacientes y narc ticos f no se aplican exclusiones h reemplazado por guerra o conflicto armado i no se aplican exclusiones j o requiere la atenci n y el tratamiento necesarios de defectos cong nitos diagnosticados m dicamente anomal as cong nitas o vacunaciones necesarias y de rutina KY a reemplazado por estupefacientes narc ticos y alucin genos LA a reemplazado por estupefacientes y narc ticos MI g no se aplican exclusiones MN a reemplazado por adicci n a narc ticos e no se aplican exclusiones g no se aplican exclusiones MO a reemplazado por adicci n a las drogas NC i no se aplican exclusiones O a no se aplican exclusiones d reemplazado por delito grave i reemplazar nueve meses por seis meses SC f reemplazado por trastornos ps quicos o emocionales SD a no se aplican exclusiones TN a reemplazado por estupefacientes y narc ticos e no se aplican exclusiones TX a reemplazado por estupefacientes y narc ticos WA a solo se excluyen las enfermedades causadas por el alcoholismo o la adicci n a las drogas no los accidentes RESTRICCIONES ESPEC FICAS DE CONDICIONES PREEXISTENTES POR ESTADO NV WY m aplica durante los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la p liza CT m afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la cual una persona asegurada tuvo tratamiento recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de esta p liza FL m afecci n preexistente hace referencia a cualquier persona cubierta que tenga una enfermedad o afecci n f sica que se haya manifestado durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la fecha de vigencia de esta p liza de manera tal que har a que una persona razonablemente prudente buscara asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento o en virtud de la cual se haya recibido o recomendado consejo m dico diagn stico atenci n o tratamiento La atenci n de seguimiento de rutina durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigor de esta p liza para determinar si un c ncer de mama ha reaparecido en una persona cubierta que ha sido previamente declarada como libre de c ncer de mama no constituye asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento a los efectos de determinar las afecciones preexistentes a menos que se encuentre evidencia de c ncer de mama durante o como resultado de la atenci n de seguimiento GA m afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la cual una persona asegurada tuvo tratamiento se someti a ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos recetados dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de esta p liza IL m afecci n preexistente hace referencia a una enfermedad o afecci n f sica por la cual cualquier persona cubierta fue diagnosticada tratada se someti a ex menes m dicos por un m dico legalmente calificado o recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia de esta p liza ME m afecci n preexistente hace referencia a una enfermedad o afecci n f sica por la que cualquier persona cubierta fue tratada se someti a ex menes m dicos o recibi asesoramiento m dico dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia de esta p liza NC m las afecciones preexistentes son aquellas afecciones diagnosticadas o no por las que cualquier persona cubierta busc opiniones diagn stico atenci n m dica o en virtud de las cuales un profesional de la salud recomend un tratamiento en el plazo de un a o anterior a la fecha de entrada en vigencia de esta p liza Si tiene 65 a os o m s al momento de la emisi n de esta p liza se considerar n como afecciones preexistentes solo las que se mencionen en una cl usula especial O Afecci n preexistente hace referencia a tener una enfermedad o afecci n f sica por la cual cualquier persona cubierta fue diagnosticada recibi tratamiento atenci n o asesoramiento m dico dentro del per odo de 6 meses inmediatamente anterior a la fecha de vigencia de esta p liza Los asegurados en California Oreg n y Dakota del Sur deben contar con un seguro m dico integral antes de solicitar un seguro de indemnizaci n hospitalaria Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible El seguro o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados El seguro contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios a pagar Corresponde al formulario de p liza IMB7000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo IMB7000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llame o escriba al consejero de beneficios de Colonial Life o a la compa a Este formulario no est completo sin el formulario b sico 562880 562911 o 562942 Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2022 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y marca de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company IMB7000 EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES 3 22 562973 1 SP

Accident Insurance Accidents happen in places where you and your family spend the most time at work in the home and on the playground and they re unexpected How you care for them shouldn t be In your lifetime which of these accidental injuries have happened to you or someone you know l Sports related accidental injury l Broken bone l Burn l Concussion l Laceration l Back or knee injuries l Car accidents l Falls spills l Dislocation l Accidental injuries that send you to the Emergency Room Urgent Care or doctor s office Colonial Life s Accident Insurance is designed to help you fill some of the gaps caused by increasing deductibles co payments and out of pocket costs related to an accidental injury The benefit to you is that you may not need to use your savings or secure a loan to pay expenses Plus you ll feel better knowing you can have greater financial security What additional features are included l Worldwide coverage l Portable l Compliant with Healthcare Spending Account HSA guidelines Will my accident claim payment be reduced if I have other insurance You re paid regardless of any other insurance you may have with other insurance companies and the benefits are paid directly to you unless you specify otherwise What if I change employers If you change jobs or leave your employer you can take your coverage with you at no additional cost Your coverage is guaranteed renewable as long as you pay your premiums when they are due or within the grace period Can my premium change Colonial Life can change your premium only if we change it on all policies of this kind in the state where your policy was issued How do I file a claim Visit coloniallife com or call our Customer Service Department at 1 800 325 4368 for additional information Accident 1 0 Premier with Health Screening Benefit

Benefits listed are for each covered person per covered accident unless otherwise specified Initial Care l Accident Emergency Treatment 200 l X ray Benefit 60 l Ambulance 600 l Air Ambulance 2 000 Common Accidental Injuries Dislocations Separated Joint Hip Knee except patella Ankle Bone or Bones of the Foot other than Toes Collarbone Sternoclavicular Lower Jaw Shoulder Elbow Wrist Bone or Bones of the Hand Collarbone Acromioclavicular and Separation One Toe or Finger Non Surgical 9 600 4 800 3 840 2 400 1 440 1 440 480 480 Surgical 19 200 9 600 7 680 4 800 2 880 2 880 960 960 Fractures Depressed Skull Non Depressed Skull Hip Thigh Body of Vertebrae Pelvis Leg Bones of Face or Nose except mandible or maxilla Upper Jaw Maxilla Upper Arm between Elbow and Shoulder Lower Jaw Mandible Kneecap Ankle Foot Shoulder Blade Collarbone Vertebral Process Forearm Wrist Hand Rib Coccyx Finger Toe Non Surgical 9 000 3 600 5 400 2 700 1 260 1 260 1 260 1 080 1 080 1 080 900 720 360 Surgical 18 000 7 200 10 800 5 400 2 520 2 520 2 520 2 160 2 160 2 160 1 800 1 440 720 Your Colonial Life policy also provides benefits for the following injuries received as a result of a covered accident l Burn based on size and degree 1 000 to 12 000 l Coma 12 500 l Concussion 150 l Emergency Dental Work 100 Extraction 400 Crown Implant or Denture l Lacerations based on size 50 to 800 Requires Surgery l Eye Injury 300 l Tendon Ligament Rotator Cuff 750 one 1 500 two or more l Ruptured Disc 750 l Torn Knee Cartilage 750 Surgical Care l Surgery cranial open abdominal or thoracic 1 500 l Surgery hernia 150 l Surgery arthroscopic or exploratory 300 l Blood Plasma Platelets 300

Transportation Lodging Assistance If injured covered person must travel more than 50 miles from residence to receive special treatment and confinement in a hospital l Transportation 600 per round trip up to 3 round trips l Lodging family member or companion 150 per night up to 30 days for a hotel motel lodging costs Accident Hospital Care l Hospital Admission 2 000 per accident l Hospital ICU Admission 4 000 per accident We will pay either the Hospital Admission or Hospital Intensive Care Unit ICU Admission but not both l Hospital Confinement 300 per day up to 365 days per accident l Hospital ICU Confinement 600 per day up to 15 days per accident Accident Follow Up Care l Accident Follow Up Doctor Visit 50 up to 4 visits per accident l Medical Imaging Study 300 per accident limit 1 per covered accident and 1 per calendar year l Occupational or Physical Therapy 35 per treatment up to 10 days l Appliances 125 such as wheelchair crutches l Prosthetic Devices Artificial Limb 750 one 1 500 more than 1 l Rehabilitation Unit 150 per day up to 15 days per covered accident and 30 days per calendar year Maximum of 30 days per calendar year Accidental Dismemberment l Loss of Finger Toe 1 250 one 2 400 two or more l Loss or Loss of Use of Hand Foot Sight of Eye 12 000 one 24 000 two or more Catastrophic Accident For severe injuries that result in the total and irrecoverable l Loss of one hand and one foot l Loss of both hands or both feet l Loss or loss of use of one arm and one leg or l Loss or loss of use of both arms or both legs l Loss of the sight of both eyes l Loss of the hearing of both ears l Loss of the ability to speak Named Insured 25 000 Spouse 25 000 Child ren 12 500 365 day elimination period Amounts reduced for covered persons age 65 and over Payable once per lifetime for each covered person Accidental Death l Named Insured l Spouse l Child ren Accidental Death 50 000 50 000 10 000 Common Carrier 200 000 200 000 40 000

Health Screening Benefit l 50 per covered person per calendar year Provides a benefit if the covered person has one of the health screening tests performed This benefit is payable once per calendar year per person and is subject to a 30 day waiting period Tests include l Blood test for triglycerides l Bone marrow testing l Breast ultrasound l CA 15 3 blood test for breast cancer l CA125 blood test for ovarian cancer l Carotid doppler l CEA blood test for colon cancer l Chest x ray l Colonoscopy l Echocardiogram ECHO l Electrocardiogram EKG ECG l Fasting blood glucose test l Flexible sigmoidoscopy l Hemoccult stool analysis l Mammography l Pap smear l PSA blood test for prostate cancer l Serum cholesterol test to determine level of HDL and LDL l Serum protein electrophoresis blood test for myeloma l Stress test on a bicycle or treadmill l Skin cancer biopsy l Thermography l ThinPrep pap test l Virtual colonoscopy My Coverage Worksheet For use with your Colonial Life benefits counselor Who will be covered check one Employee Only Spouse Only One Child Only Employee Spouse One Parent Family with Employee One Parent Family with Spouse Two Parent Family When are covered accident benefits available check one On and Off Job Benefits Off Job Only Benefits EXCLUSIONS We will not pay benefits for losses that are caused by or are the result of hazardous avocations felonies or illegal occupations racing semi professional or professional sports sickness suicide or self inflicted injuries war or armed conflict in addition to the exclusions listed above we also will not pay the Catastrophic Accident benefit for injuries that are caused by or are the result of birth intoxication For cost and complete details see your Colonial Life benefits counselor Applicable to policy form Accident 1 0 HS NC This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control Accident 1 0 Premier with Health Screening Benefit Colonial Life 1200 Colonial Life Boulevard Columbia South Carolina 29210 coloniallife com 2014 Colonial Life Accident Insurance Company Colonial Life insurance products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 6 14 71741 NC

Seguro de Accidente 1 0 No se deje tumbar por los gastos de un accidente Sabe que los hispanos americanos son los que m s carecen de seguro m dico y la mayor a son trabajadores como usted Un accidente puede romper el balance de su vida con gastos inesperados Prep rese para esas ca das imprevistas con el Seguro de Accidente de Colonial Life Lo m s probable es que su empleador tiene un plan para usted y su familia Tome el tiempo de averiguar y col quese de nuevo en su vida con la confianza de saber que est asegurado Cu les son los beneficios que m s necesita despu s de un accidente l Pago de gastos de ambulancia tratamiento en sala de emergencia y atenci n m dica de seguimiento l Costo de radiograf as fracturas y reparaciones quir rgicas y quemaduras l Ayuda para pagar los deducibles y copagos que su seguro m dico no cubre en estos casos Cu l es el caso de Jorge Jorge se cay cuando tropez con una caja durante la mudanza y se fractur la mano Su esposa llam la ambulancia para que lo atendieran en la sala de emergencia En el hospital le hicieron radiograf as a la mano de Jorge y la fractura fue reparada Como Jorge ten a un plan de Seguro de Accidente 1 0 de Colonial Life pudo recibir la atenci n m dica que necesitaba y seguir el tratamiento con su m dico en la consulta

Cu nto se ahorr Jorge en gastos que no tuvo que pagar de su bolsillo 120 100 20 320 50 Transporte en Ambulancia Tratamiento en Sala de Emergencia Radiograf as Reparaci n de fractura de la mano Consulta m dica de seguimiento En este ejemplo el Seguro de Accidente 1 0 le ayud a Jorge a pagar 610 d lares del costo total de la atenci n m dica que necesit despu s de su accidente Jorge pudo levantarse m s pronto sabiendo que estos gastos adicionales fueron pagados por su plan de seguro Jorge regres al trabajo y su vida diaria sin preocupaci n Mantenga el equilibrio en su vida Aproveche de las ventajas del Seguro de Accidente 1 0 de Colonial Life l Primas mensuales a precios accesibles l Conveniencia de pago de las primas por medio de descuentos del cheque de pago o cuenta bancaria l El beneficio es pagado directamente a usted l P liza individual que le paga beneficios a n tenga otros seguros l Paga gastos de un accidente que su seguro m dico no cubre l Cobertura disponible para usted y su familia garantizada hasta los 80 a os l Puede escoger el plan con el mejor precio y cobertura para usted BASIC PREFERRED o PREMIER l Paga accidentes cubiertos que ocurren cuando viaja fuera del pa s l Cobertura que mantiene aunque se retire o cambie de trabajo Con las opciones de disponibles solamente en algunos estados l Pago de una prueba m dica preventiva por a o como la mamograf a y prueba de c ncer de la pr stata y l de a adir cobertura para los accidentes dentro y fuera del trabajo C mo obtiene m s informaci n l Llame al 1 800 325 4368 al Centro de Servicio al Cliente para hablar con un representante en espa ol y revisar sus beneficios y opciones l Pase por la oficina de recursos humanos para hacer cita individual con un Gu a de Beneficios de Colonial Life Colonial Life entiende su idioma Tome el tiempo de informarse y escoger el plan que le da m s valor a su vida Colonial Life 1200 Colonial Life Boulevard Columbia South Carolina 29210 coloniallife com Los productos de Colonial Life son suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company y comercializados bajo la marca Colonial Life Las p lizas de Colonial Life son remitidas en ingl s 12 09 71772

SEGURO DE ACCIDENTE 1 0 Premier con Pruebas M dicas Preventivas Resumen de Cobertura y Lista de Beneficios Descripci n de la Cobertura El Seguro de Accidente es un seguro adicional al seguro m dico El seguro cubre a la persona asegurada por solo las p rdidas sufridas por un accidente cubierto y ayuda con los gastos que NO est n cubiertos por el seguro m dico El beneficio pagado puede ser usado para los gastos m dicos de bolsillo debido a un accidente cubierto El monto del beneficio depende de la clase de herida sufrida o tratamiento que reciba La p liza garantiza renovaci n de su seguro mientras la prima sea pagada a tiempo Lo que NO cubre el seguro gastos m dicos por hospitalizaci n gastos por cirug a m dica o gastos m dicos mayores Qui n puede participar Empleado entre 0 y 80 a os de edad C nyuge entre 0 y 80 a os de edad Hijos entre 0 y 25 a os de edad Caracter sticas del Seguro de Accidente El beneficio es pagado directamente a usted a menos que indique lo contrario La prima que usted paga cambia seg n el nivel de cobertura de accidente que escoja Flexibilidad de a adir cobertura para su familia o para cubrir accidentes espec ficos La cobertura se mantiene aunque se retire o cambie de trabajo Conveniencia de pago de las primas por medio de descuentos de cheque de pago o de la cuenta bancaria Ayuda a cubrir algunos gastos de heridas sufridas por el asegurado por accidentes cubiertos en la p liza solamente C mo usar el beneficio para algunos de los gastos NO cubiertos por los seguros m dicos como deducibles copagos por visitas m dicas transporte y alojamiento Beneficios que puede necesitar despu s de un accidente Ambulancia 600 Tratamiento de Emergencia por Accidente 200 Radiograf as 60 Ambulancia A rea 2 000 Consulta M dica despu s de Accidente 50 Exclusiones y Limitaciones de los Beneficios para una lista completa consulte el Outline of Coverage en ingl s Aplicable a toda persona asegurada NO pagaremos por p rdidas causadas por o atribuibles a volar con ala delta hang gliding bungee jumping paracaidismo sailgliding parasailing parakiting o participar en cualquier actividad extrema parecida participar o intento de cometer una felon a o en una actividad il cita viajar en o conducir cualquier veh culo motorizado en carreras espect culos acrob ticos o en pruebas de velocidad entrenamiento para o participaci n en competencias atl ticas profesionales o semiprofesional por concepto de las cuales se recibiera alg n tipo de compensaci n o remuneraci n el padecer de cualquier enfermedad o los procesos moribundos causados por una enfermedad entre los cuales figuran cualquier trastorno f sico o mental Tampoco pagaremos beneficio alguno por diagn sticos o tratamiento de enfermedades Enfermedad se refiere a una infecci n padecimiento as como cualquier otra condici n f sica anormal que no fuere atribuible a una herida suicidio o intento de suicidio o heridas autoinfligidas intencionalmente estando o no en pleno uso de sus facultades mentales expuesto a una guerra o cualquier acto b lico declarados o no o servir en las fuerzas armadas de cualquier pa s o poder P rdidas debidas a actos de terrorismo o accidentes nucleares cometidos por individuos o grupos no ser n excluidas de la cobertura a menos que el asegurado haya cometido el acto de terrorismo o accidente nuclear Adem s de estas exclusiones nosotros tampoco pagamos el beneficio por Accidente Catastr fico por las siguientes heridas de un dependiente reci n nacido sufridas durante el parto encontrarse intoxicado o bajo la influencia de cualquier narc tico a menos que fuere administrado bajo la recomendaci n de un m dico Pruebas M dicas Preventivas 50 por prueba por a o calendario y 30 d as de espera despu s de la fecha de vigencia Mamograf a Prueba de Papanicolau o citolog a en medio l quido Colonoscop a y o Colonoscop a virtual Ecograf a del seno An lisis de sangre para detectar el c ncer del seno CA 15 3 An lisis de sangre para detectar el c ncer de colon CEA An lisis de sangre para detectar el c ncer de los ovarios CA 125 An lisis de sangre para detectar el c ncer de pr stata PSA An lisis de triglic ridos en la sangre An lisis para detectar sangre oculta en las heces Hemocultivo An lisis de colesterol s rico para detectar niveles de HDL y LDL Biopsia de la piel para c ncer Eco cardiograma ECHO Electro cardiograma EKG ECG Electroforesis de prote nas en suero an lisis para detectar mielomas Prueba de esfuerzo con bicicleta o banda sin fin An lisis de la glucemia en ayunas Sigmoidoscop a flexible An lisis de la m dula Radiograf a del t rax Termograf a Diagn stico Doppler de la Car tida arteria principal en el cuello 2014 Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC Los productos de seguro de Colonial Life son suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company de la cual Colonial Life es una marca de comercializaci n 7 14 101545 NC SP

Lista de Beneficios Premier con Pruebas Luxaci n Cadera Rodilla menos la Patella Tobillo Hueso o huesos del pie menos los Dedos Clav cula Esternoclavicular Mand bula Hombro Codo Mu eca Hueso o huesos de la Mano menos los Dedos Clav cula Un Dedo del Pie o de la Mano Reducci n Cerrada 9 600 4 800 3 840 2 400 1 440 1 440 480 480 Reducci n Abierta 19 200 9 600 7 680 4 800 2 880 2 880 960 960 Fracturas Cr neo Fractura con Hundimiento del Cr neo Cr neo Fractura simple sin Hundimiento del Cr neo Cadera Muslo Cuerpo de la v rtebra Pelvis Pierna Huesos de la Cara o Nariz Maxilar Brazo superior entre el Codo y el Hombro Mand bula Inferior Paletilla Clav cula Ap fisis vertebral Antebrazo Mano Mu eca R tula Pie Tobillo Costilla C ccix Dedo de la Mano del Pie Reducci n Cerrada 9 000 3 600 5 400 2 700 1 260 1 260 1 080 1 080 1 080 1 080 900 720 360 Reducci n Abierta 18 000 7 200 10 800 5 400 2 520 2 520 2 160 2 160 2 160 2 160 1 800 1 440 720 Otras Heridas Cubiertas Quemaduras Golpes Conmoci n Cerebral Herida de los Ojos Trabajo Dental de Emergencia Ruptura de Disco Vertebral Beneficio Explicaci n Basado en tama o 1 000 a 12 000 y grado 50 a 800 150 300 100 Extracci n 400 Corona Implante o Puente 750 Dentro de 60 d as Tendones Ligamento Manguita del Hombro Desgarro de Cart lago de Rodilla Coma 750 1 500 750 12 500 Por Uno Dos o m s Dentro de 60 d as Intervenci n Quir rgica Cirug a Cirug a Cirug a Sangre Plasma y Plaquetas Transporte Alojamiento Transporte Alojamiento Compa ero Atenci n Hospitalaria Admisi n a un Hospital Hospitalizaci n Admisi n a Unidad de Cuido Intensivo Internamiento en la Unidad de Cuido Intensivo Tratamiento de Seguimiento por Accidente Consulta M dica despu s de Accidente Estudios M dicos de Im genes Terapia Beneficio de la Fisioterapia y Laboral Aparatos M dicos Pr tesis Extremidad Artificial Beneficio 1 500 150 300 300 Beneficio 600 150 Beneficio 2 000 300 4 000 600 Beneficio 50 300 35 125 750 1 500 Explicaci n Cr neo Tor cica Abdominal Hernia Exploratoria Explicaci n Por viaje ida y vuelta hasta 3 viajes Por d a hasta 30 d as Explicaci n Por accidente Por d a hasta 365 d as Por accidente Hasta 15 d as Explicaci n Hasta 4 visitas por accidente Uno por a o calendario Por d a Hasta 10 d as Silla de Ruedas Muletas Una pr tesis M ltiples pr tesis Internamiento en Unidad de Rehabilitaci n Desmembramiento Accidental P rdida de uno o m s Dedo s de la Mano o del Pie P rdida de una o dos Mano s Pie s o la Visi n en uno o dos Ojo s P rdida Catastr fica P rdida de una o ambas Manos o Pies Brazos o Piernas de la Capacidad del Habla o del O r Asegurado Pareja Hijos Despu s de los 70 a os 150 Por d a Uno Dos o m s 1 250 2 400 12 000 24 000 Antes de los 65 a os Entre 65 69 25 000 12 500 25 000 12 500 12 500 6 250 Beneficios Reducidos Muerte Accidental Asegurado Pareja Hijos Accidente 50 000 50 000 10 000 Transporte P blico 200 000 200 000 40 000 La lista completa de los beneficios est incluida en el Outline of Coverage y o la p liza en ingl s Lea la p liza detenidamente Este documento es un resumen de cobertura y beneficios y representa una breve descripci n de las disposiciones importantes de la p liza Esto no es un contrato y el seguro se regir exclusivamente por las disposiciones acordadas en la p liza Este documento no est completo sin el Outline of Coverage No 72865 en ingl s que recibir junto a este Resumen de Cobertura y Lista de Beneficios El Outline of Coverage en ingl s detalla las estipulaciones legales de los derechos responsabilidades y u obligaciones de la p liza de Colonial Life Por lo tanto es importante que LEA LA P LIZA Y EL OUTLINE OF COVERAGE DETENIDAMENTE Para informaci n adicional de este u otros seguros individuales de Colonial Life comun quese con su consejero de beneficios de Colonial Life Los productos de Colonial Life son suscritos por Colonial Life Accident Insurance Company y comercializados con la marca de Colonial Life Las p lizas de Colonial Life son expedidas en ingl s Colonial Life 1200 Colonial Life Boulevard Columbia SC 29210 7 14 101545 NC SP

ESPA OL Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas Exclusiones restricciones y divulgaciones adicionales Variaciones sobre las exclusiones por estado AK No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n CT La Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se sustituye por Intoxicaci n o Drogadicci n la Exclusi n por Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Delitos Graves DE No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n FL No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas ID No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas se sustituye por Trastorno Mental o Emocional IN Se a ade la Exclusi n por Accidentes o Enfermedades que se Producen cuando la P liza no est Vigente KY No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se a ade Alucin genos a la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos MD No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos la Exclusi n por Suicidio o Lesiones Autoinfligidas se sustituye por Lesiones Autoinfligidas o Autodestructivas MO La Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se sustituye por Drogadicci n la Exclusi n por Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Actividades Ilegales NH No se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos NJ Alcoholismo y Drogadicci n se sustituye por Drogadicci n Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Delitos Graves o Trabajos Ilegales la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas se sustituye por Trastorno o Enfermedad Mental o Emocional OR No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos no se aplica la Exclusi n por Suicido o Lesiones Autoinfligidas Delitos Graves u Ocupaciones Ilegales se sustituye por Delitos Graves SC No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas se sustituye por Trastornos Mentales o Emocionales SD No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos TX No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n UT La Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n se sustituye por Alcoholismo VT No se aplica la Exclusi n por Alcoholismo o Drogadicci n no se aplica la Exclusi n por Intoxicantes y Narc ticos no se aplica la Exclusi n por Afecciones Psicol gicas o Psiqui tricas la Exclusi n por Guerra o Conflicto Armado se sustituye por Guerra Restricciones espec ficas de afecciones preexistentes por estado FL 12 12 Una afecci n preexistente se refiere a cualquier enfermedad o afecci n f sica que se haya manifestado durante los 12 meses inmediatamente anteriores a la Fecha de Vigencia de la Cobertura de esta P liza de manera tal que har a que una persona con un nivel normal de prudencia buscara asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento o en virtud de la cual se haya recibido o recomendado asesoramiento m dico diagn stico atenci n o tratamiento IA 12 12 Una enfermedad preexistente se define como una afecci n para la cual un m dico recomend o brind asesoramiento o tratamiento m dico o medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de esta P liza MD 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza Se cubrir n las afecciones reconocidas o manifestadas en la solicitud a menos que las enfermedades o afecciones est n excluidas por su nombre o descripci n espec fica en vigencia cuando ocurre la p rdida NC 12 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los 12 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza Si el afiliado tiene 65 a os o m s cuando se emite esta p liza las afecciones preexistentes para la persona cubierta incluir n solo las afecciones espec ficamente eliminadas por la cl usula adicional NH 6 6 Una afecci n preexistente se refiere a una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos o recibi asesoramiento m dico dentro de los 6 meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza NJ 6 6 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza NV 6 12 Una afecci n preexistente es una enfermedad o afecci n f sica por la que una persona cubierta fue tratada se le realizaron ex menes m dicos recibi asesoramiento m dico o tom medicamentos dentro de los seis meses anteriores a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de la P liza

Specified Critical Illness Insurance For more information talk with your benefits counselor ColonialLife com If you re diagnosed with a covered critical illness or cancer specified critical illness insurance from Colonial Life can help with your expenses so you can concentrate on what s most important your treatment care and recovery Face amount 10K 15K 20K Critical illness benefit For the diagnosis of this covered critical illness condition 1 Cancer Heart attack myocardial infarction Stroke End stage renal kidney failure Major organ failure Permanent paralysis due to a covered accident Coma Blindness Occupational infectious HIV or occupational infectious hepatitis B C or D Coronary artery bypass graft surgery disease2 Carcinoma in situ This percentage of the face amount is payable 100 100 100 100 100 100 100 100 100 25 25 The maximum benefit amount for this policy is 3x the face amount for the named insured for all covered persons combined The policy will terminate when the maximum benefit amount for specified critical illness has been paid Subsequent diagnosis of a different critical illness3 If you receive a benefit for a specified critical illness and later you are diagnosed with a different specified critical illness the original percentage of the face amount is payable for that particular specified critical illness Subsequent diagnosis of the same critical illness3 If you receive a benefit for a specified critical illness and later you are diagnosed with the same specified critical illness 25 of the original face amount is payable Critical illness conditions that do not qualify are cancer coronary artery bypass graft surgery disease 2 carcinoma in situ and occupational infectious HIV or occupational infectious hepatitis B C or D CRITICAL ILLNESS 1 0 WITH CANCER AND SUBSEQUENT DIAGNOSIS

Cancer vaccine benefit 50 This benefit is payable if you or your covered family members incur a charge for any FDA approved cancer vaccine while your policy is inforce ColonialLife com 1 Please refer to the policy for complete definitions of covered conditions 2 Benefit for coronary artery disease applicable in lieu of benefit for coronary artery bypass graft surgery when health savings account HSA compliant plan is selected 3 Dates of diagnoses of a covered specified critical illness must be separated by at least 180 days THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS EXCLUSIONS AND LIMITATIONS FOR SPECIFIED CRITICAL ILLNESS We will not pay benefits for a specified critical illness that occurs as a result of a covered person s alcoholism or drug addiction felonies or illegal occupations intoxicants and narcotics pre existing condition psychiatric or psychological condition suicide or self inflicted injuries or war or armed conflict This is not an insurance contract and only the actual policy provisions will control Applicable to policy form CI 1 0 CI 1 0 PL7 CI 1 0 PL8 or CI 1 0 PL10 including state abbreviations where used for example CI 1 0 TX The policy or its provisions may vary or be unavailable in some states Please see your Colonial Life benefits counselor for details Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2019 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 4 19 101825 1

ESPA OL Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas Si se te diagnostica una enfermedad grave cubierta o c ncer el seguro para enfermedades graves espec ficas de Colonial Life puede ayudarte con tus gastos para que puedas concentrarte en lo m s importante tu tratamiento atenci n y recuperaci n Importe nominal 10K 15K 20K Beneficio por enfermedad grave POR EL DIAGN STICO DE ESTA ENFERMEDAD GRAVE CUBIERTA C ncer Ataque al coraz n infarto de miocardio Accidente cerebrovascular2 Insuficiencia renal de ri n en fase terminal Insuficiencia de un rgano vital Par lisis permanente por accidente cubierto Coma Ceguera VIH o hepatitis B C o D por infecci n laboral Cirug a enfermedad de injerto de derivaci n de las arterias coronarias3 Carcinoma in situ SE PAGAR EL SIGUIENTE PORCENTAJE DEL IMPORTE NOMINAL 100 100 100 100 100 100 100 100 100 25 25 El monto m ximo del beneficio para esta p liza es 3 veces el importe nominal para el asegurado principal y todas las personas cubiertas combinadas La p liza finalizar cuando el monto m ximo del beneficio para la enfermedad grave espec fica se haya pagado CRITICAL ILLNESS 1 0

Diagn stico posterior de otra enfermedad grave4 Si recibes un beneficio por una enfermedad grave espec fica y posteriormente se te diagnostica otra enfermedad grave espec fica se abonar el porcentaje original del importe nominal para esa enfermedad grave espec fica en particular Para obtener m s informaci n habla con tu consejero de beneficios de Colonial Life ESPA OL Diagn stico posterior de la misma enfermedad grave4 Si recibes un beneficio por una enfermedad grave espec fica y posteriormente se te diagnostica la misma enfermedad grave espec fica se abonar el 25 del importe nominal original Las enfermedades graves que no califican son las siguientes c ncer enfermedad cirug a de injerto de derivaci n de las arterias coronarias carcinoma in situ y VIH o hepatitis B C o D por infecci n laboral Beneficio de vacuna contra el c ncer 50 Este beneficio se paga si tu o tus familiares cubiertos incurren en gastos por cualquier vacuna contra el c ncer aprobada por la FDA mientras tu p liza est en vigencia ColonialLife com Seguro para Enfermedades Graves Espec ficas y Enfermedad Grave 1 0 son los nombres comerciales de la p liza de seguro presentada como Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Graves Espec ficas En ME y NH a la p liza se le llama Cobertura M dica de Beneficios Limitados para Enfermedades Espec ficas En SC a la p liza se le llama p liza Individual para Enfermedades Espec ficas En VT a la p liza se le llama p liza de Seguro Individual de Beneficios Limitados 1 Consulte la p liza para obtener las definiciones completas de las afecciones cubiertas 2 En NH al Accidente Cerebrovascular se le denomina Accidente Cerebrovascular Grave 3 Beneficio por arteriopat a coronaria que se aplica en lugar del beneficio por la cirug a de injerto de derivaci n de las arterias coronarias cuando se selecciona un plan compatible con la cuenta de ahorros de salud HSA 4 Las fechas de los diagn sticos de una enfermedad grave espec fica cubierta deben tener una diferencia de al menos 180 d as entre s ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS Esta cobertura es un complemento de un seguro de salud No sustituye a los beneficios de salud esenciales ni a la cobertura m nima esencial definida en la ley federal Los asegurados en algunos estados deben tener cobertura de un seguro de salud integral antes de solicitar este seguro EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES PARA ENFERMEDADES GRAVES ESPEC FICAS No pagaremos beneficios por una enfermedad grave espec fica que se produzca por las siguientes afecciones de una persona cubierta alcoholismo o drogadicci n delitos graves u ocupaciones ilegales intoxicantes y narc ticos afecci n preexistente afecci n psiqui trica o psicol gica suicidio o lesiones autoinfligidas o guerra o conflicto armado Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza su nombre o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza CI 1 0 CI 1 0 PL7 CI 1 0 PL8 o CI 1 0 PL10 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se utilicen por ejemplo CI 1 0 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 101825 5 SP

Critical Illness Insurance Health Screening Benefit The optional health screening benefit can help you reduce the risk of serious illness through early detection Health screening benefit __50 00_____________ Maximum of one screening test per covered person per calendar year Blood test for triglycerides Pap smear Bone marrow testing PSA blood test for prostate cancer Breast ultrasound Serum cholesterol test for HDL and LDL levels CA 15 3 blood test for breast cancer CA 125 blood test for ovarian cancer Carotid Doppler CEA blood test for colon cancer Chest X ray Colonoscopy Echocardiogram ECHO Electrocardiogram EKG ECG For more information talk with your benefits counselor Fasting blood glucose test Serum protein electrophoresis blood test for myeloma Skin cancer biopsy Stress test on a bicycle or treadmill Thermography ThinPrep pap test Virtual colonoscopy Flexible sigmoidoscopy Hemoccult stool analysis Mammography ColonialLife com THIS POLICY INSURANCE PROVIDES LIMITED BENEFITS Insureds in GA MA MN and VT must be covered by comprehensive health insurance before applying for critical illness or cancer insurance This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The policy insurance or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy insurance has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form CI 1 0 P and GCC1 0 P and certificate form GCC1 0 C including state abbreviations where used for example CI 1 0 P TX GCC1 0 P TX and GCC1 0 C TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company GROUP CRITICAL CARE CRITICAL ILLNESS 1 0 HEALTH SCREENING BENEFIT 5 21 100355 4

Dental PPO Insurance Plan 3 1 500 100 80 50 Life is full of unexpected smiles and good oral health helps maintain them Colonial Life dental insurance helps you pay for routine and costly dental care for you and your family so you can focus on what s important POLICY DETAILS The policy year maximum benefit for this policy is 1 500 per person Class A B and C services apply toward the maximum This policy has a deductible of 50 per person per policy year for class B and C services Each covered family member pays a deductible up to a maximum of three members each policy year The co insurance for this policy is CLASS Class A Class B Class C TYPE OF SERVICE Preventive Services Basic Services Major Services INSURANCE PAYS 100 80 50 LARGE NATIONAL NETWORK Save more with 117 000 unique providers Claims filed for members by providers Easy provider search on ColonialLifeDental com In house recruiting team dedicated to expanding the network 101838 2 How does this policy pay benefits for network and out of network care NETWORK BENEFITS Network providers have agreed to charge discounted rates for covered services You receive the benefit of discounted services and pay only your co insurance portion and any applicable deductible Plus network providers will file your claim for you so you don t have to deal with the paperwork OUT OF NETWORK BENEFITS Out of network providers haven t agreed to discounted rates and their fees may vary significantly Your policy s coinsurance may not cover the total costs of dental care and in addition to any deductible you are responsible for any remaining balance This is referred to as balance billing and only happens when you go out of network IDN8000 PLAN 3

Covered procedures and waiting periods PREVENTIVE SERVICES CLASS A NO WAITING PERIOD Routine exams and cleanings twice every 12 months One additional cleaning per 12 months if member is in second or third trimester of pregnancy1 X rays Bitewing x rays up to four films once every 12 months Children s services up to age 14 Fluoride treatment once every 12 months Sealants once every 36 months Space maintainers up to age 14 once every 24 months Oral cancer screening for age 40 once every 12 months BASIC SERVICES CLASS B NO WAITING PERIOD Full mouth panoramic x rays once every five years Fillings Simple extractions Emergency treatment MAJOR SERVICES CLASS C 12 MONTH WAITING PERIOD2 3 Oral surgery extractions and impacted teeth Anesthesia covered with complex oral surgery Repair of crowns dentures or bridges Periodontics gum treatments Endodontics root canals Inlays and onlays Crowns Bridges Dentures Endosteal implants in place of a three unit bridge Oral wellness is an essential component of our overall health Based on experience with my own patients people who actively seek regular dental care have a greater chance to be healthier and happier than people who don t Jim Di Marino DMD Dental Director for Colonial Life For more information about this dental policy talk with your benefits counselor ColonialLifeDental com 101838 2 1 Member may have one additional periodontal maintenance in place of an additional cleaning 2 Waiting periods may be waived if takeover applies 3 No waiting periods in Maine Six month waiting period in Vermont THIS POLICY PROVIDES LIMITED BENEFITS This policy is not available in ZIP codes beginning with 025 This information is not intended to be a complete description of the insurance coverage available The insurance or its provisions may vary or be unavailable in some states The policy has exclusions and limitations which may affect any benefits payable Applicable to policy form IDN8000 including state abbreviations where used for example IDN8000TX For cost and complete details of coverage call or write your Colonial Life benefits counselor or the company Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company 2 21 101838 2

ESPA OL Seguro Dental PPO Plan 3 1 500 100 80 50 La vida est llena de sonrisas inesperadas y una buena salud bucal ayuda a mantenerlas El seguro dental de Colonial Life te ayuda a pagar la costosa atenci n dental de rutina para ti y tu familia para que puedas concentrarte en lo que es importante Detalles de la p liza El beneficio m ximo por a o de p liza para esta p liza es de 1 500 por persona Los servicios de clase A B y C son aplicables para el m ximo Esta p liza tiene un deducible de 50 por persona por a o de p liza para los servicios de las clases B y C Cada miembro cubierto de la familia paga un deducible hasta un m ximo de tres miembros por a o de p liza El coseguro para esta p liza es CLASE TIPO DE SERVICIO PAGOS DEL SEGURO Clase A Servicios preventivos 100 Clase B Servicios b sicos 80 Clase C Servicios especiales 50 Gran red nacional Ahorra m s con m s de 120 000 proveedores nicos Reclamaciones presentadas por los proveedores en nombre de los miembros B squeda f cil de proveedores en ColonialLifeDental com Equipo de reclutamiento interno dedicado a expandir la red C mo paga esta p liza los beneficios por la atenci n dentro y fuera de la red Beneficios dentro de la red Los proveedores dentro de la red acordaron cobrar tarifas con descuento por los servicios cubiertos Recibes el beneficio de los servicios con descuento y pagas solo tu parte del coseguro y cualquier deducible aplicable Adem s los proveedores dentro de la red presentar n la reclamaci n en tu nombre por lo que no tendr s que lidiar con tr mites administrativos Beneficios fuera de la red Los proveedores fuera de la red no acordaron tarifas con descuento por ello estas podr an variar significativamente El coseguro de la p liza podr a no cubrir los costos totales de la atenci n dental y adem s de cualquier deducible t ser s responsable del saldo restante Esto se conoce como facturaci n de saldo y solo se produce cuando sales de la red IDN8000 Plan 3

Procedimientos cubiertos y per odos de espera Servicios preventivos Clase A sin per odo de espera Ex menes de rutina y limpiezas dos veces cada 12 meses Una limpieza adicional en 12 meses si el miembro se encuentra en el segundo o tercer trimestre de su embarazo2 Radiograf as Radiograf as interproximales hasta cuatro placas una vez cada 12 meses Servicios pedi tricos hasta los 14 a os Tratamiento con fl or una vez cada 12 meses Selladores una vez cada 36 meses Espaciadores hasta los 14 a os una vez cada 24 meses Examen de detecci n de c ncer bucal para mayores de 40 a os una vez cada 12 meses Consultas odontol gicas virtuales mediante TeleDentistry com3 Servicios b sicos Clase B sin per odo de espera Radiograf a de toda la boca panor mica una vez cada cinco a os Empastes Extracciones simples Tratamiento de emergencia Servicios especiales Clase C Per odo de espera de 12 meses4 5 Cirug a bucal extracciones y dientes impactados Anestesia cubierta con cirug a oral mayor Reparaci n de coronas pr tesis dental o puentes Periodoncia tratamiento de enc as Endodoncia tratamientos de conducto Incrustaci n y recubrimiento Coronas Puentes Pr tesis dental Implantes endo seos en lugar de un puente de tres unidades Exclusi n de Dientes Faltantes No pagaremos beneficios por el reemplazo de dientes faltantes antes de la fecha de vigencia de la cobertura ESPA OL Consultas Odontol gicas Virtuales mediante TeleDentistry com Cuidado dental las 24 horas los 7 d as de la semana para emergencias dentales cuando una visita presencial no es una opci n Un odont logo virtual puede Evaluar los s ntomas del paciente dolor de mand bula diente astillado o roto sensibilidad Identificar las necesidades y determinar si se requiere tratamiento de emergencia Recetar antibi ticos o analg sicos si corresponde6 Visita ColonialLifeDental com y haz clic en Virtual Dental Visits o llama al 866 256 2261 para comenzar Para obtener m s informaci n sobre esta p liza dental habla con tu consejero de beneficios 1 Network360 Diciembre de 2021 2 Los miembros pueden realizar un mantenimiento periodontal adicional en lugar de una limpieza adicional 3 Las cl usulas y la disponibilidad de los servicios de TeleDentistry com est n sujetas a cambios Los servicios no son v lidos despu s de terminada la p liza 4 Los per odos de espera podr an no aplicarse si corresponde la adquisici n 5 Sin per odo de espera en Maine Per odo de espera de seis meses en Vermont 6 Los dentistas de TeleDentistry com no recetan sustancias controladas ni prescriben fuera de los Estados Unidos ColonialLifeDental com ESTA P LIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS EXISTE UN PLAN DE ACCESO A LA RED Esta p liza no est disponible en zonas con c digos postales que comiencen con 025 Para California El Resumen de Beneficios Odontol gicos y Divulgaci n de Cobertura SDBC est disponible en ColonialLifeDental com Esta informaci n no pretende ser una descripci n completa de la cobertura del seguro disponible La p liza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en ciertos estados La p liza contiene exclusiones y restricciones que pueden afectar los beneficios a pagar Aplicable al formulario de p liza IDN8000 incluidas las abreviaturas de los estados cuando se usen por ejemplo IDN8000 TX Para conocer el costo y los detalles completos de la cobertura llama o escribe a tu consejero de beneficios de Colonial Life o a la empresa Suscrito por Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Todos los derechos reservados Colonial Life es una marca registrada y de comercializaci n de Colonial Life Accident Insurance Company FOR EMPLOYEES 2 23 101838 4 SP

CLAIMS Pre treatment Estimates We recommend that your provider submits this when treatment is expected to exceed 300 A claims examiner will review the treatment plan in advance and advise how the plan will pay so you know what your cost will be CUSTOMER SERVICE Our dental customer service team is available to answer your questions Claim Forms Most providers will file claims on your behalf but if you do need to submit your own claim you can find the forms you need on ColonialLifeDental com Monday Friday 8 a m 8 p m ET Saturdays 10 a m 4 p m ET Their phone number is 888 400 9304 Need assistance not related to dental Visit ColonialLife com 24 7 or call customer service at 800 325 4368 1 In Louisiana and Mississippi the name of the dental network is DenteMax AlwaysCare No benefits will be paid for replacement of teeth missing prior to the effective date of coverage Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 2021 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company ColonialLifeDental com FOR EMPLOYEES 9 21 818100

Dental Network More choices greater savings Save more by visiting a network dentist With dental insurance from Colonial Life you ll have access to a nationwide network of more than 323 000 access points1 You can visit any dentist but you ll stretch your benefits by selecting from our DenteMax Plus AlwaysCare network of dental professionals 323 000 dental access points1 How much can you save Dental costs vary from region to region but our dental members everywhere benefit two ways Discounted fees for in network services Insurance coverage of up to 50 80 or even 100 For more information talk with your Colonial Life benefits counselor Our members also receive in network discounts to help offset dental expenses like routine cleanings and X rays as well as major expenses such as implants crowns and oral surgery In network savings2 DENTAL PROCEDURE ColonialLife com AVERAGE COST RANGE MEMBER OUT OF POCKET COST Periodic oral exam3 40 50 0 Adult cleaning3 74 87 0 Four bitewing X rays3 50 62 0 Crown porcelain ceramic 1 000 1 195 425 508 Root canal therapy back tooth 1 015 1 095 432 465 IDN8000 DENTEMAX ALWAYSCARE NETWORK

95 Overall dental and vision member satisfaction4 Using our dental network is easy Our DenteMax Plus AlwaysCare network gives you access to top dental professionals in your area making it easy to locate a dentist who s right for you Refer to the document that came with your Colonial Life dental ID card to see a list of dentists closest to you Click on the dental provider search tool on ColonialLife com Consult the AlwaysAssist mobile app Confirm that your dentist is in network by having the office verify participation in the DenteMax Plus AlwaysCare network prior to your appointment Remember claims forms are not needed for in network dentists Extended customer service hours ET Monday Friday 8 a m 8 p m Saturday 10 a m 4 p m ColonialLife com Online self service is available 24 7 at ColonialLife com We welcome provider referrals Email ReferAProvider ColonialLife com to request that your dentist be added to our network 1 Internal data 2017 Access points are sites where network dentists see patients Some dentists may be available at more than one access point 2 Savings based on in network discounts and covered benefits This is just an illustration Eligibility for entitlement to and amount of actual benefits will be determined according to the terms of your dental policy Based on Colonial Life internal data 2016 and average cost ranges from one ZIP code 70806 After enrollment use the Dental Cost Estimator on AlwaysAssist com for information specific to your ZIP code 3 Dental insurance usually pays 100 for these services Plans and benefits may vary 4 Starmount AlwaysCare Benefits 2017 Customer Satisfaction Survey 2017 2018 Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Colonial Life is a registered trademark and marketing brand of Colonial Life Accident Insurance Company Dental plans are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company Columbia SC 1 18 101841

Dental PPO Member Guide Dental insurance coverage provides valuable protection for both your smile and your wallet Below is information to help use the plan USING THE DENTAL VISION NETWORKS The name of the dental network is DenteMax Plus AlwaysCare 1 The name of the vision network if applicable to your coverage is First Look Find a network provider by visiting ColonialLifeDental com ID CARDS ID cards are mailed to your home address within 10 business days of enrolling Only the main insured s name will be listed Included with your ID card is a list of the eight nearest network providers based on your home address Vision coverage if purchased includes a separate ID card Below are samples of ID cards and the mailing envelope they are sent in 8485 Goodwood Boulevard Baton Rouge LA 70806 7878 DOWNLOAD THE ALWAYSASSIST MOBILE APP AlwaysAssist makes it simple to access your dental and vision benefits information You can View benefits claim status ID cards and more Find the app in the App Store or Google Play or visit the website ColonialLifeDental com Register using your Social Security number or member ID which can be found on your ID card IMPORTANT Your insurance documents are enclosed CLA OE WIN 9 18 DENTAL ID Card E L P M SA Policyholder Name Member Claims No XXXXXXX Cov Code D Policy No XXXXXX Eff Date 02 01 2022 Plan SCA Network PPO DenteMax Plus AlwaysCare Deductible 50 per benefit year Payor ID STR01 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company HOW TO USE YOUR DENTAL BENEFITS Scan this code or go directly to ColonialLifeDental com to access AlwaysAssist E L P AM Register and manage your account at AlwaysAssist com Request pre treatment estimates for all services over 300 Member Customer Service 888 400 9304 Provider Services 855 400 9330 Faster claims processing is available for network providers at AlwaysAssist com S Mail claims to Dental Claims Department P O Box 80139 Baton Rouge LA 70898 0139 10 18 NS 15928 1

Deductions per year 52 These rates were prepared on 8 21 2023 and are valid for 90 days Individual Disability ISTD3000 for NC AAA Risk Class l Off Job Accident Off Job Sickness with First Day Hospital 3 Month Benefit Period ELIMINATION PERIOD ISSUE AGE 800 1 000 0 days Accident 7 days Sickness monthly benefit amount 17 49 50 64 65 74 5 58 6 37 9 30 6 97 7 96 11 63 Applicable to policy form Individual Disability 1 300 9 06 10 35 15 12 1 500 10 45 11 94 17 45 Individual Medical Bridge for NC Applicable to policy form Individual Medical Bridge l 1500 Hospital Confinement Benefit and Outpatient Surgical Procedure Benefit with a calendar year maximum of 1500 Daily Hospital Confinement benefit Enhanced Intensive Care Unit Confinement benefit ISSUE AGE EMPLOYEE EMPLOYEE AND SPOUSE EMPLOYEE AND DEPENDENT CHILDREN EMPLOYEE SPOUSE AND DEPENDENT CHILDREN 17 49 50 59 60 64 65 75 8 13 10 93 14 87 21 60 15 46 20 77 28 25 41 01 11 07 13 87 17 81 24 83 18 40 23 71 31 20 44 23 Accident 1 0 for NC l On Off Job Accident Coverage Premier with health screening Applicable to policy forms ACCIDENT 1 0 HS and ACCIDENT 1 0 NS ISSUE AGE 17 80 NAMED INSURED 6 12 EMPLOYEE SPOUSE ONE PARENT FAMILY TWO PARENT FAMILY 8 38 9 16 11 42 Critical Illness 1 0 for NC l with Subsequent Diagnosis Coverage Health Screening Benefit Cancer Benefit Non Tobacco Rates ISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE SPOUSE ONE PARENT FAMILY 10 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 1 45 1 91 2 39 3 11 3 73 4 86 6 73 8 28 10 95 13 01 2 19 2 91 3 64 4 75 5 70 7 48 10 34 12 71 16 82 19 98 1 82 2 28 2 76 3 48 4 10 5 25 7 10 8 67 11 35 13 42 Applicable to policy form CI 1 0 TWO PARENT FAMILY 2 58 3 30 4 04 5 14 6 09 7 84 10 71 13 11 17 21 20 40 Page 1 of 3 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company See page 3 for Important Notice

Continued Critical Illness 1 0 for NC l with Subsequent Diagnosis Coverage Health Screening Benefit Cancer Benefit Non Tobacco Rates ISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE SPOUSE ONE PARENT FAMILY 15 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 1 92 2 61 3 34 4 41 5 35 7 04 9 85 12 17 16 18 19 26 2 91 3 98 5 09 6 75 8 17 10 83 15 13 18 69 24 85 29 59 2 47 3 17 3 89 4 97 5 90 7 63 10 40 12 75 16 77 19 88 20 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 2 39 3 32 4 28 5 72 6 96 9 22 12 96 16 05 21 41 25 52 3 62 5 05 6 53 8 74 10 64 14 19 19 91 24 67 32 88 39 21 3 13 4 05 5 02 6 45 7 70 10 01 13 70 16 84 22 19 26 35 Tobacco Rates ISSUE AGE 10 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 NAMED INSURED 1 84 2 60 3 55 4 68 5 85 7 52 10 22 12 98 16 56 19 86 EMPLOYEE SPOUSE 2 81 3 99 5 44 7 18 9 00 11 56 15 69 19 94 25 43 30 51 ONE PARENT FAMILY 2 23 2 99 3 94 5 07 6 25 7 91 10 61 13 35 16 95 20 28 Applicable to policy form CI 1 0 TWO PARENT FAMILY 3 49 4 57 5 68 7 34 8 76 11 39 15 68 19 28 25 44 30 22 4 41 5 84 7 31 9 53 11 42 14 93 20 65 25 45 33 67 40 04 TWO PARENT FAMILY 3 21 4 36 5 84 7 57 9 39 11 93 16 08 20 31 25 82 30 92 Page 2 of 3 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company See page 3 for Important Notice

Continued Critical Illness 1 0 for NC l with Subsequent Diagnosis Coverage Health Screening Benefit Cancer Benefit Tobacco Rates ISSUE AGE NAMED INSURED EMPLOYEE SPOUSE ONE PARENT FAMILY 15 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 2 51 3 65 5 07 6 77 8 53 11 02 15 07 19 23 24 59 29 54 3 84 5 61 7 79 10 38 13 12 16 96 23 16 29 53 37 76 45 38 3 10 4 24 5 66 7 35 9 12 11 61 15 66 19 78 25 18 30 17 20 000 17 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 70 3 18 4 70 6 59 8 85 11 21 14 53 19 93 25 47 32 62 39 22 4 87 7 22 10 13 13 59 17 24 22 36 30 62 39 11 50 10 60 25 3 96 5 48 7 38 9 64 11 99 15 32 20 72 26 21 33 41 40 05 Applicable to policy form CI 1 0 TWO PARENT FAMILY 4 43 6 16 8 38 10 97 13 71 17 51 23 74 30 08 38 35 46 00 5 65 7 96 10 91 14 38 18 02 23 10 31 41 39 85 50 88 61 08 Individual Dental PPO IDN8000 for NC Applicable to policy form Individual Dental PPO IDN8000 Zip Codes 270 271 272 273 274 275 276 277 278 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 COVERAGE LEVEL INDIVIDUAL INDIVIDUAL AND SPOUSE INDIVIDUAL AND CHILDREN Plan 3 100 80 50 1 500 MAC 8 27 15 69 19 87 INDIVIDUAL AND FAMILY 29 44 Important Notice Insurance coverage has exclusions and limitations that may affect benefits payable For a complete description of benefits limitations and exclusions please refer to an outline of coverage sample policy certificate proposal description or see your Colonial Life benefits counselor Coverage type benefits and rates vary by state Coverage may not be available in all states Rates provided are illustrative and your actual premium may be different depending on your particular situation and plan choices Colonial Life products are underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company for which Colonial Life is the marketing brand 2023 Colonial Life Accident Insurance Company Colonial Life and the Colonial Life logo separately and in combination are service marks of Colonial Life Accident Insurance Company All rights reserved Rich Mellone Richmellone gmail com 704 907 3997 Page 3 of 3 Underwritten by Colonial Life Accident Insurance Company See page 3 for Important Notice

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