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CVSNote 2019

CVS Note
(for PGY and Clerk)
心外科見實習講義 武孟餘
0
目錄
冠狀動脈解剖P2
主動脈環解剖P5
冠狀動脈繞道手術適應症 P6
人工瓣膜的選擇 P8
心內膜炎的治療與手術適應症 P9
成人主動脈瓣膜疾病及手術適應症 P10
成人二尖瓣膜疾病及手術適應症 P11
成人三尖瓣膜疾病及手術適應症 P12
主動脈氣球幫浦(IABP) P13
體外膜式氧合器 (ECMO) P15
心肺機(CPB) P16
心臟移植 P18
主動脈剝離 P21
腹主動脈瘤 P24
末端主動脈狹窄 P25
周邊動脈狹窄 P26
腔室症候群 P28
常用心血管藥物 P30
開心術後常見管路照顧 P33
心外科見實習講義 武孟餘
1
interventricular groove.
atrioventricular groove.
artery.
(A) L’t main coronary artery
(B) LAD
(C) RCA
(D) LCX
心外科見實習講義 武孟餘
2
正常心導管影像:左側
心外科見實習講義 武孟餘
3
正常心導管影像:右側
心外科見實習講義 武孟餘
4
RCC=R’t coronary cusp, LCC= L’t coronary cusp, NCC= Non-coronary cusp,
junction)
心外科見實習講義 武孟餘
5
CoronaryArtery Bypass Surgery
CABG
2. Indication Of CABG :
Failure of medical therapy, Unstable angina,
Left main coronary artery disease,
Symptomatic 3 vessel CAD with depressed
LV function, Postinfarction angina, AMI with
cardiogenic shock ( including mitral
regurgitation due to papillary muscle rupture
or VSD due to septal rupture) , Failed PTCA,
Reoperation for recurrent symptoms,
Congenital anomalies of coronary arteries,
Coronary aneurysm after Kawasakis disease
off-pump CAB)
心外科見實習講義 武孟餘
6
(B)Anterior wall AMI + postinfarct VSD
(C)Anterior wall AMI + acute mitral regurgitation
AHA Guideline for carotid endarterectomy : Symptomatic carotid stensosis
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Prosthesis Selection
INR Level (Mechanical valve)
Aortic Valve : 1.5 ~ 2.0 x
Mitral Valve : 2.0 ~ 2.5 x
Tricuspid Valve : 2.5 ~3.0 x
Ampicillin 1gm ivf st + GM 80 ~ 60
心外科見實習講義 武孟餘
8
(3) Cyanotic congenital heart dx
(4) Valvular heart dx
(5) VSD
(6) PDA
(7) Coarctation of aorta
(2) Valvular obstruction
(3) Periannular/myocardial abscess,
(4) Prosthetic valve
dehiscence,Persistent
bacteremia despite appropriate
Abx,
(5) Fungal infection.
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CVS Q & A 15
Mild AS :AVA >1.5 cm2
Very severe AS : AVA < 0.75 cm2
( Braunwald 5E : Critical AS : AVA < 0.8
and transvalvular pressure gradient >
50 mmHg )
OP indication :
(1) Symptomatic (Angina, syncope,
heart failure ) patients with or
without LV dysfunction
insufficiency; AI
LVESD > 45~ 50mm, or LVESV > 55
ml/m2, the operation should be
carried out.)
(1) Severe AI with NYHA class III-IV
symptoms and normal EF
(2) Severe AI with Canadian heart
Association Class II or greater
angina with or without coronary
artery dx
(3) Severe AI with EF of 25 49%
(4) Severe AI with NYHA class II
symptoms and normal EF but
with progressive LV dilatation on
serial testing
心外科見實習講義 武孟餘
10
CVS Q & A 16
placement
Indication for Percutaneous mitral balloon
valvotomy
(1) Suitable mitral valve morphology
(2) MVA < 1.5 cm2
(3) No atrial thrombus
(4) No moderate to severe MR
(5) NYHA class II or more
(6) Pulmonary HTN ( Systolic PAP >50
mmHg at rest and > 60 mmHg at
exercise )
(7) High risk of surgery
(8) New onset of Af
Indication for mitral valve
replacement
(1) MVA < 1.5 cm2
(2) NYHA class II or more
(3) Not suitable for
Percutaneous mitral balloon
valvotom or mitral valve
repair
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11
CVS Q & A 17
e
ricuspid valve replacement
(20%),
anomalies, carcinoid or infectiv
Tricuspid repair
or tricuspid annulus diameter >
T
pulmonary HTN, RV failure,
number of valves operated, previous
Tricuspid infective endocarditis :
uncontrolled sepsis (2) recurrent
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Intra-aortic Balloon Pump (IABP)
pulsation.
Cardiogenic shock on maximal
inotropic support defined by
(1) Cardiac index < 1.8 L/min/m2
(2) SBP < 90 mmHg
(3) LAP or RAP > 20 mmhg
(4) Urine output < 20 c.c/hr
(5) SVR > 2100 dynes-sec/cm5
Exclude if Bun > 100mg/L, Cr > 5
mg/dl, severe chronic lung or liver
dx, metastatic cancer, sepsis,
major neurologic deficit,
incomplete revascularization, age
> 60 y/o.
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(A) Systole
心外科見實習講義 武孟餘
14
out).
(aPTT 1.5~2x,ACT 180~220 second)
(3) VA mode : Cardiac support
(4) VV mode : Respiratory support
Taper ventilator setting to
FiO2 < 60% and PIP < 30 cmH2O
ASAP to avoid ventilator-related
lung injury.
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心肺機簡介
Cardiopulmonary bypass (CPB)
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perfusion for brain perfusion (3) Lumbar drain for CSF drainage for spinal cord
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mmHg
Heart Transplantation
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Active infection
Malignancy
gradient)
(A) Dilated cardiomyopathy with heart failure
(B) Ischemic cardiomyopathy with cardiogenic shock
(D) Complex congenital heart disease that cant be corrected
(A) < 65 y/o
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CVS Q & A 14
biopsy grading system :
Grade Finding Rejection severity
0 No rejection None
1 A= Focal ( perivascular/interstitial)
infiltrate
B= Diffuse but sparse infiltrate without
necrosis
Mild
( without necrosis)
2 One focus only with aggressive infiltrate
and/or myocyte damage
Focal moderate
3 Myocyte damage
A= Multifocal aggressive infiltrate and/or
myocyte damage
B= Diffuse inflammatory process with
necrosis
Moderate damage
4 Diffuse aggressive polymorpholeukocyte
infiltrate with edema, hemorrhage,
vasculitis and necrosis
Severe damage
(A) lymphocyte infiltrate
(B) Fibroblast present
(C) Vascular proliferation
(D) Polymorphonuclear cell infiltration
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CVS Q & A 18
+
in
aorta only
y
ey I + II)
y III )
I : Ascending aorta +arch
descending aorta
volvement
II : Ascending
III : Descending aorta onl
A : Ascending aorta
involvement ( DeBak
B : No Ascending aorta
involvement ( Debake
Type A Type B
z c tamponade (rupture in to
z mia(dissection to
z ction) :
z Rupture : hemothorax
root) :
Cardia
pericardium)
Cerebral ische
branches of aortic arch )
AMI (coronary artery disse
z End organ involvement
paraplegia, acute renal
failure, ischemic bowel,
ischemic leg
Image
Mediastinal
Intimal flap
widening
> 8cm
AsAo
DsAo
心外科見實習講義 武孟餘
21
CVS Q & A 19
Type A Type B
g,
olol) with or
on : Mortality Without operati
25% die in the first 24 hours
50% die in the first week
75% die in the first month
90% die within a year
( paraplegia, ischemic
bowel, ischemic leg,
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22
心外科見實習講義 武孟餘
23
CVS Q & A 20
(1) Aneurysectomy
(2) Endovascular stent graft
(PTCA, Coronary Stenting ,or
CABG).
renal failure or ischemic
colitis/ischemic bowel.
心外科見實習講義 武孟餘
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CVS Q & A 21
Aortoiliac occlusion disease (Leriche syndrome)
Type II- infrarenal aorta, common
infrarenal aorta, iliac, femoral,
popliteal, and tibial arteries.
occlusion
pulsation.
aortoiliac endarterectomy, aortofemoral
bypass, femoral-femoral bypass,
axillobifemoral bypass
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25
CVS Q & A 22
aniography.
femoropopliteal segment (including the
profunda femoris artery), and
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26
CVS Q & A 23
心外科見實習講義 武孟餘
27
CVS Q & A 24
Compartment syndrome
compartment
心外科見實習講義 武孟餘
28
CVS Q & A 25
心外科見實習講義 武孟餘
29
Name Unit Frequency Limit Full Effect
Carvedilol 25 & 6.25mg/tab 6.25~25mg bid 25mg/d 2wks
Propranolol(inderol) 10 & 40mg/tab 40mg bid 640mg/d
Amlodipine(Norvasc) 5mg/tab 1# qd ~bid
Diltiazem(herbesser) 30 & 90 mg/tab 60 ~ 120 mg bid 360mg/d 2wks
Nicardipine 20mg/tab 1# tid
Nifedipine(adalat) 10 & 30mg/tab 30 ~60mg qd 120mg/d 2wks
Verapamil (isoptin) 40 & 120mg/tab 240mg qd 480mg/d 1wk
Captopril(capoten) 25mg/tab 1# bid to tid 150mg/d 2wks
Enapril 5 & 20 mg/tab 5~10mg qd 40mg/d 2wks
Losartan 50mg/tab 1# qd 100mg/d
Valsartan 80mg/tab 1# qd 320mg/d
Minoxidil 10mg/tab 5mg qd or bid 100mg/d
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1mg/c.c/amp
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心外科見實習講義 武孟餘
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Appendix: Procedure 1
Epicardial pacemaker
心臟外科術後常見的引流管主要是指於術中置放的 chest tube or pericardial tube. 下圖是表示開心
術後 pericardial tubes(PT)放置的位置. PTI 是放在 diaphragm heart 之間, PTII 是放 heart sternum
. 若術中有打開 pleural cavity 則要在該側置放胸管. 術後出血時可依各管(PTI, PT II)流出血之多寡
來研判大概出血的位置.
Pacemaker wire 的正極縫在 sternotomy傷口下端的腹直肌上, 負極縫在右心室的前表. Bradycardia
要用 pacemaker wire 接在 pacemaker 上時, leads 要安裝對.
一小段距離, 可能可改善其功能. 有殘餘氣胸時也可給予 15-20 cm H2O low pressure suction 以利
氣胸排除.
2. 拔胸管時要先將胸管夾, 請病人練習深呼, 吸飽氣後閉氣 30 秒左, 將固定胸管的線解開, 欲拔
胸管時請助手將胸管入口附近皮膚捏緊, 請病人吸飽氣後閉 30 秒左右,且告知拔胸管時儘量不要
呼吸或張口叫喊, 左右轉動胸管無阻力後拔出, 快速將傷口 tie 好蓋上布膠. 而後 CXR 看有無殘餘
氣胸或積液. 請病人常做深吸氣( triflow)可加速肺部擴張.
開以降低管內負壓。 遇阻力時不可硬拔, 尤其 CABG 病人身上, venous graft 可能會吸附在 PT
side holes, 硬將 PT 扯出可能會導 graft 斷裂而出血.
心外科見實習講義 武孟餘
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Appendix: Procedure 2
原則上,中央靜脈導管有兩大功用
(1)長期及大型靜脈輸液通路(約可 7-14 )
(2) For central venous pressure monitoring (放置於 femoral vein
處則不能monitor CVP).
中央靜脈導管可放置 internal jugular vein, subclavian vein, femoral vein, subclavian vein 穿刺來放
置中央靜脈導管最為迅速但也最危,較易造成氣/血胸, femoral vein 較為安全但只能作輸液用,
長期置放較易感染.所以在放置中央靜脈導管前要先考慮病人的需要來挑選適合的血.且置放時一
定要注重無菌原則.若不小心穿刺到相鄰的動脈時,一定要施以 5-10 分鐘的壓迫,以免 pseudoaneurysm
之形成.此時最好換位置打或 call for help.
下針前, 病人採頭低腳高之姿勢, (Trendelenburg),
肩膀墊高, 頭稍轉向對側, 暴露出欲下針部位來.
小針偵側 subclavian ,再換 puncture 針循原路徑去穿 subclavian vein, 有時位置太深小針找不
, 就以 puncture 針朝 suprasternal notch 方向小心深入, 一路上都要 keep negative pressure.當穿刺到
vein 時會有大量回血. 當未有回血但回抽阻力變得極小,一直抽到空氣時, 可能已造成氣胸.
此為 internal jugular vein anatomy, vein artery 靠外側. 事前述之
局部麻醉及小針探測原則均相同. 下針處在 SCM 肌的兩頭之間,
cricoid cartilage同一 level, carotid pulsation 1 0.5 cm , 針尖朝
向同側之 nipple 緩緩推進. 一路上都要 keep negative pressure, 當穿刺
vein 時會有大量回血.
心外科見實習講義 武孟餘
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Appendix: Procedure 3
此為 femoral vein anatomy, 由外項內排是
N(nerve)A(artery)V(vein),前述之局部麻醉及小針探測原則均相
. 下針處在 inguinal crease 下方, femoral pulse 內側 1 0.5 cm ,
45 , 當穿刺到 vein 時會有大量回血.
導管置入的原則
不管 pucture 哪條血管, puncture 針打到 VEIN 後就
要將 guidewire 放入, subclavian 處在將針筒
disconnect後要先用左手拇指輕蓋住針頭, 以防大量空
氣隨病人呼吸進入 central vein 造成 air emboli, 其他地
方則不用如此.
Guidewire 插入, 針頭拔出, dilator 再循 guidewire 插入
血管(主要 dilate skin vessel 間的 soft tissue,
造一 tract, 以利 catheter 放入). Dilator 再抽出,
catheter 再循 guidewire 插入血管, 注意要等到 wire
catheter 尾部穿出後 ( wire 已貫穿整條
catheter) 才能將 catheter 放入體內. 否則 guidewire
能會進入血管跑至右心,引起極大的危險. 所以, 要將
wire的深度控制在適當長度, 既不會滑出血管, 留在體
外的部份也要較 catheter 長一點. 當循此原則將
catheter 置入體內時便可將 guidewire 完全抽掉,
catheter 深度在右邊 jugular and subclavian vein 約放 15
cm, 然後再測回血, 通順即.
心外科見實習講義 武孟餘
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Femoral Cannulation
Appendix: Procedure 4
放置胸管(Chest tube )
前言:
當肋膜腔因任何原因有空氣或液體留滯時, 便不能維持負壓的狀態, 而會壓迫到同側
lung, 不利其換氣, 嚴重者會快速的造成 respiratory failure, 此時便需放置胸管. 一般而
, 在純 pneumothorax 的病人身上, 用管徑較細 ( Fr. 28 or less) 的胸管, 朝前放置在肺尖
處即可. 若伴隨有 pleural effusion or hemothorax, 則要用管徑較大 ( Fr. 32 or more) 的胸
, 朝後放置, angled chest tube 理論上更能放置在 lung base . 若病人為 tension
pneumothorax, 則可先用 20 or 18 號針頭於患側第二肋間插入先 decompression 再插胸管.
在開完刀者, 可能因 poor cough function 造成 lung atelectases 或因厲害 pneumonia
segmental consolidation, 照了 CXR 後發現有些地方 white out, 類似有 pleural effusion. 但除
非病人連日來 I/O positive 很多, 或是躺著照片子整 lung white out (fluid density),
是連日來的 CXRs pleural effusion 越來越多的傾向, 否則還是 lung atelectases 作為第一
考量, 要加強 chest care 而非插胸管引流.
病人稍微側臥, 患側朝上, 該側的手屈區放於頭, 如圖所示.插胸管非常疼痛, 病人若強烈掙扎,
間肌緊縮, 放置胸管會很困難.故局部麻醉及些微的 sedation 是相當重要的. 但要視病人的狀況來給
, sedatives 可能會造成 respiratory failure. 切口 (thoracostomy) 約在第 4 6 肋間的前腋線上, 在所
選定欲進入的肋間約 3 分下. 沿著肋骨的上緣 (下緣有 intercostal vessels) . 無菌措施及鋪單完成
, 先以 10 c.c 空針抽取 10 c.c 1% Lidocaine 將切口附近的 skin 及欲進入的肋間其下肋骨上緣之
periostium parietal pleura 麻醉.
心外科見實習講義 武孟餘
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Appendix: Procedure 5
p l e u r a , 刺破後再以 kelly 撐開肋間肌及 parietal pleura.
再來就用手指去感覺有無進入 pleural cavity (可摸到 respiratory lung) dilate 整個 tract. 再將胸管朝前
或後徐徐放入, 遇阻力要調整角度, 不要硬放, 以免插 vital organ最後將 mattress 縫線 tie , chest
tube 固定.
chest tube 接在 chest bottle . Chest bottle 的頂部有三個孔洞, 一個是接病患端, 其管下端伸入水中
2-3 cm (water seal), 一個是與大氣連通以排出由 pleural cavity 來的 air, 此管有蓋, 要打開. 另一個是
chest bottle 加水的孔洞, 平時保持蓋上的狀態. Chest bottle 使用前要先加約 500c.c 的水, 使接病人端的
管子在水下 2-3 cm. 當一切都按此原則安裝好後,要審視接病人端的管子中的液面( water seal 差不多
的高度)有無隨呼吸起伏, 若無表可能安裝有誤 chest tube 未在 pleural cavity ,要再調整.
此為當 pleural cavity 中有 air and fluid , bottle 1 用來收集 fluid, bottle 2 用來收集 air, bottle 3 用來接
low pressure suction (來吸氣), 保持整個 system negative pressure ( than pleural cavity)的狀態.
心外科見實習講義 武孟餘
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用刀切開已麻醉的皮膚, 切口約為管徑的 1.5 , 再以 No.3 silk 在傷口處縫一個 mattress 縫線但先不
tie. kelly 撐開皮下的 soft tissue, 向上跨過一個肋間, 扺住上一個肋骨的上緣, 稍施力刺破 parietal